Клінічна класифікація

Характер перебігу хвороби	Гострий Підгострий Хронічний Рецидивуючий поліартрит Синдром дискоїдного вовчака Синдром Рейно Синдром Верльгофа Синдром Шегрена Антифосфоліпідний синдром
Ступінь активності процесу	Відсутня (0) Мінімальна (I) Помірна (II) Висока (III)
Клініко-морфологічна характеристика уражень	шкіри	Симптом "метелика" Капілярити Ексудативна еритема, пурпура Дискоїдний вовчак Ретикулярне ліведо
	суглобів	Артралгії Поліартрит (гострий, підгострий, хронічний)
	Серозних оболонок	Плеврит, перикардит (випітний, сухий, адгезивний), пери гепатит, периспленіт, полісерозит
	серця	Міокардит, ендокардит, недостатність мітрального клапану, міокардіофіброз, міокардіодистрофія
	легень	Пневмоніт (гострий, хронічний) пневмосклероз
	нирок	Люпус-нефрит нефротичного або змішаного типу, пієлонефротичний синдром, сечовий синдром
	Нервової системи	Менінгоенцефалополірадикулоневрит, поліневрит, інсульти, інфаркт мозку Васкуліт судин головного мозку

Діагностичні критерії СЧВ Американської Ревматологічної Асоціації (1997)

1. Еритема - "метелик". Фіксована еритема, плоска або така, що піднімається над поверхнею шкіри, на вилицях, з тенденцією до поширення на назолабіальні складки.

2. Дискоїдний вовчак. Еритематозні плями, що піднімаються, з щільно прилягаючими роговими лусочками і закупореними волосяними фолікулами; згодом на місці висипань формується рубцева атрофія.

3. Фотосенсибілізація. Поява висипки після надмірної інсоляції (дані анамнезу або спостереження лікаря).

4. Виразки порожнини рота. Ульцерація ротової, носової порожнин, глотки.

5. Артрит. Неерозивний артрит, що уражає 2 і більше периферичних суглобів, що характеризується хворобливістю, припухлістю і випотом.

6. Серозити:

а) Плеврит: переконливі дані анамнезу про плевритичний біль або шум тертя плеври, зафіксований лікарем, або наявність плеврального випоту;

або

б) Перикардит: зафіксовані на ЕКГ ознаки перикардиту або шум тертя перикарда чи наявність перикардіального випоту.

7. Ураження нирок:

а) Персистуюча протеінурія: більше 0,5 г на добу або більше +++, якщо підрахунок не проводиться;

б) Циліндрурія: еритроцитарні, гемоглобінові, зернисті, восковидні, чи змішані циліндри.

8. Ураження нервової системи: судоми або психоз (під час відсутності провокуючих ліків або метаболічних порушень, таких як уремія, кетоацидоз або електролітний дисбаланс).

9. Гематологічні зміни:

а) Гемолітична анемія, з ретикулоцитозом,

або

б) Лейкопенія, менше 4000/куб. мм у двох і більше дослідженнях,

або

в) Лімфопенія, менше 1500/куб. мм, у двох і більше дослідженнях,

або

г) Тромбоцитопенія, менше 100000/куб. мм під час відсутності провокуючих ліків.

10. Імунологічні порушення:

а) Анти-нДНК: антитіла до нативної ДНК у високому титрі,

або

б) Анти-Sm: присутність антитіл до Sm (smooth muscle – гладком'язові клітини) ядерного антигену,

або

в) Виявлення антифосфоліпідних антитіл на підставі:

- високого рівня Ig або Ig антикардіоліпінових антитіл;

- виявлення вовчакового антикоагулянту з використанням стандартної методики;

- Хибно-позитивна серологічна реакція на сифіліс протягом не менше 6 місяців, підтверджена РІБТ або РІФ.

11. Антиядерні антитіла. Високі титри антиядерних антитіл у РІФ або еквівалентній реакції в будь-який момент часу, при відсутності ліків, здатних викликати медикаментозний червоний вовчак.

Примітка. За наявності 4 або більше з 11 вищеперерахованих критеріїв можна поставити діагноз СЧВ. Чутливість становить 96%, специфічність - 96%.

План обстеження.

1. ЗАК: підвищення ШОЕ, лейкопенія зі зсувом формули до про мієлоцитів, мієлоцитів, юних в поєднані з лімфопенією, гіпохромна анемія, LЕ-клітини.

2. ЗАС: при люпус-нефриті – протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія.

3. БАК: гіперпротеїнемія та диспротеїнемія, переважно за рахунок гіпергамаглобулінемії; підвищення рівня сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, гаптоглобуліну, СРБ.

4. Імунологічне дослідження крові: антитіла до ДНК, антинуклеарний фактор, зниження активності Т-лімфоцитів та гіперфункція В-лімфоцитів.

5. Серологічне дослідження: можливо позитивна реакція Васермана.

6. ЕКГ, ФКГ, Ехо-КГ, Ro-графія серця та легень.

7. Ro-графія суглобів: епіфізарний остеопороз, витончення субхондральних пластинок, дрібні узури суглобових кісток з підвивихами.

8. Біопсія шкіри, м’язів, лімфатичних вузлів, нирок.

9. Спинномозкова пункція: підвищений вміст білка 0,5-1 г/л, плеоцитоз, підвищений тиск, зниження концентрації глюкози, підвищення вмісту IgG (вище 6 г/л).

10. Дослідження синовіальної рідини: гострий чи підгострий синовіт з "бідною" клітинною реакцією, значною ядерною патологією, виявлення гематоксилінових тілець.

11. Комп’ютерна томографія головного мозку: невелику зони інфаркту, геморагій, церебральна атрофія, кісти головного мозку.

Диференційний діагноз проводиться з:

1. первинним ревматизмом, для якого характерно раннє формування вади серця, мігруючий асиметричний поліартрит великих суглобів, ефект від лікування НПЗЗ і якому не властиво зниження ваги тіла, поліаденопатія, дерматит, лейкопенія, анемія, наявність LЕ-клітин.

2. ревматоїдним артритом, який на відміну від СЧВ характеризується стійким суглобовим синдромом з ранньою прогресуючою деформацією суглобів, порівняно нечасте враження внутрішніх органів і шкіри, наявністю ревматоїдного фактору в крові і синовіальній рідині.

3. хронічним гломерулонефритом, який не супроводжується лихоманкою та похудінням, для якого не типові поліаденопатія, поліартрит, полісерозит та ураження шкіри, відсутність LЕ-клітин та стійкого підвищення ШОЕ.

4. полісиндромність та висока лихоманка можуть спостерігатись при бактеріальному сепсисі, проте септичний процес характеризується наявністю вхідних воріт інфекції, лихоманкою з пропасницею і заливними потами, септикопіємією чи септицемією, значним нейтрофільним лейкоцитозом, відсутністю LЕ-клітин.

Приклади формулювання діагнозу.

1. Системний червоний вовчак: гострий перебіг, активна фаза, активність III ступеню, з ураженням шкіри - "метелик"; суглобів – поліартрит; серця - ендокардит Лібмана-Сакса, СН II_A.

2. Системний червоний вовчак: підгострий перебіг, активна фаза, активність III ступеню, з ураженням нирок – люпус-нефрит нефротичного типу, суглобів - артралгії, серця - міокардит, СН II_A, серозних оболонок - правобічний адгезивний плеврит.

3. СЧВ: активна фаза, активність III ступеню, з ураженням шкіри - "метелик"; суглобів – поліартрит; серозних оболонок – ексудативний плеврит, перикардит; нервової системи – церебральний васкуліт з епілептиформним синдромом.

4. Системний червоний вовчак: підгострий перебіг, активна фаза, активність II ступеню, антифосфоліпідний синдром з ураженням шкіри – ретикулярне ліведо, капілярити з явищами дигітального некрозу; суглобів – поліартрит, асептичний некроз голівки правої стегнової кістки; серця - ендокардит Лібмана-Сакса, недостатність мітрального клапана, СН I ст.; нервової системи – дисциркуляторна енцефалопатія.

5. СЧВ: хронічний перебіг, активна фаза, активність I ступеню, синдром дискоїдного вовчака, рецидивуючий поліартрит (синдром Жаку); з ураженням серозних оболонок – адгезивний плеврит.

Лікування СЧВ.

Лікування хворих на СЧВ має бути максимально індивідуалізованим в залежності від клінічних проявів та активності захворювання. Перед початком лікування необхідно провести навчання пацієнта, переконати в необхідності тривалої терапії з дотриманням рекомендацій, навчити якомога раніше виявляти побічну дію лікарських засобів чи загострення захворювання.

Немедикаментозне лікування:

Загальні рекомендації:

• виключити психоемоційні перевантаження;

• зменшити перебування на сонці;

• в період загострення захворювання та на тлі лікування цитостатичними препаратами необхідна ефективна контрацепція (окрім пероральних контрацептивів з високим вмістом естрогеном, оскільки, вони можуть викликати загострення СЧВ);

• з метою профілактики остеопорозу необхідно відмовитись від паління, вживати їжу з високим вмістом кальцію та вітаміну Д, виконувати фізичні вправи, отримувати лікування бісфосфанатами;

• з метою профілактики атеросклерозу слід дотримуватись дієти з низьким вмістом жирів та холестерину, контролювати масу тіла, додаткове призначення фолієвої кислоти;

Медикаментозне лікування.

За рекомендаціями EULAR (2007) основними препаратами для лікування СЧВ є глюкокортикостероїди, цитостатичні препарати, гідроксіхлорохін, НПЗП.

1. Глюкокортикостероїди (ГКС). Показами для призначення ГКС у хворих на СЧВ є висока активність патологічного процесу, люпус-нефрит, психози. При низькій активності захворювання призначають невисокі дози ГКС (преднізолон <10 мг/добу), при помірній – середні дози 20-40 мг/добу протягом 4 тижнів з поступовим зниженням дози до підтримуючої дози. При недостатній ефективності в дозі 1 мг/кг може бути застосована пульс-терапія метилпреднізолоном (в/в 1000 мг протягом 3 днів).

2. Цитостатичні імуносупресори. Показами до призначення цитостатиків є висока активність СЧВ, швидке його прогресування, виразне ураження нирок, недостатня ефективність ГКС, необхідність швидко зменшити терапевтичну чи підтримуючу дози преднізолону при розвитку ускладнень його дії. Циклофосфамід є препаратом вибору при вовчаковому нефриті та уражені ЦНС, вводять в/в крапельно по 0,5-1,0 г/м2 протягом 6 місяців, далі кожні 3 місяці протягом 2 років на фоні пульс-терапії метилпреднізолоном (по 1,0 г/добу протягом 3 днів) та перорального прийому ГКС (преднізолон 40-60 мг/добу) низьких доз преднізолону 1 раз на місяць в дозі 1000 мг протягом півроку, потім 1 раз на 3 місяці упродовж ще 1,5 року.

Для пульс-терапії цитостатики використовують в комбінації з метилпреднізолоном: в перший день в/в крапельно вводять 1000 мг циклофосфану і 1000 мг преднізолону, в наступні 2 дні вводять по 1000 мг метилпреднізолону.

Побічні ефекти циклофосфаміду:

• пригнічення кістково-мозкового кровотворення (лейкопенія, тромбоцитопенія, панцитопенія);

• шлунково-кишкові розлади (нудота, блювота, болі в животі, діарея. Для профілактики нудоти/блювоти рекомендовано за 15 хвилин до інфузії циклофосфаміду в/в введення метоклопраміду;

• алопеція;

• інфекційні ускладнення;

• аменорея, азооспермія, безплідність.

• геморагічний цистіт, для профілактики якого слід вживати велику кількість рідини в день інфузії (не менше 2-2,5 л)

• гепатотоксичність. При підвищені активності трансаміназ та/чи рівня білірубіну в 2 рази і більше рекомендовано тимчасово припинити введення циклофосфаміду;

3. Амінохінолонові препарати при низькій активності процесу на тлі фотосенсибілізації і помірного ураження шкіри та суглобів, можливо в поєднанні з глюкокортикостероїдами. При застосуванні амінохінолінових препаратів необхідно проводити повне офтальмонологічне обстеження 1 раз на рік у зв’язку з ризиком розвитком ретинопатії.

4. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) при стійких артритах, бурситах, поліміалгіях, лихоманці, помірно виразних серозитах.

5. Екстракорпоральні методи (на тлі прийому глюкокортикостероїдів і цитостатиків) - плазмаферез, імуносорбція, селективна імуносорбція.

6. Антикоагулянти, антиагреганти і простагландини.

Диференційна терапія СЧВ:

Вовчаковий нефрит.

За рекомендаціями ACR (2010) всім хворим на СЧВ з ознаками люпус-нефриту рекомендовано:

1.призначення гідроксіхлорохіну (рівень доказовості С);

2. при наявності протеїнурії >0,5 г/д – застосування інгібіторів АПФ чи блокаторів рецепторів ангіотензину II (рівень доказовості А);

3. контролювати артеріальну гіпертензію, рівень АТ має бути <130/80 мм рт.ст. (рівень доказовості А);

4. призначення статинів при рівні ЛПНЩ вище 1,7 ммоль/л (рівень доказовості С).

Лікування хворих на СЧВ з люпус-нефритом III/IV класу проводять двома варіантами: перший - з мікофенолату мофетіла (ММФ) (селективний імуносупресант з цитостатичною дією), другий – із цитотоксичного препарату циклофосфаміду.

Перший варіант. ММФ призначають в дозі 2-3 г/д протягом 6 місяців на тлі 3-денної пульс-терапії ГКС з подальшим переходом на преднізолон 0,5-1 мг/кг/д. При покращенні через 6 місяців переходять на підтримуючу дозу ММФ 1-2 г/д чи застосовують азатіоприн 2 мг/кг/день з/без низькими дозами ГКС. При відсутності ефекту ММФ в дозі 2-3 г/д призначають циклофосфамід в низьких (500 мг в/в кожні 2 тижні №6) чи високих дозах (500-1000 мг/м2 площі тіла в/в 1 раз на місяць №6) на тлі пульс-терапії ГКС з подальшим переходом на пероральний їх прийом. При позитивному ефекті даної схеми слід перейти на прийом ММФ в підтримуючій дозі 1-2 г/д чи азатіоприну 2 мг/кг/день з/без низькими дозами ГКС. При відсутності ефекту – переходять на ритуксимаб.

Другий варіант. Лікування розпочинають із циклофосфаміду в низьких (500 мг в/в кожні 2 тижні №6) чи високих дозах (500-1000 мг/м2 площі тіла в/в 1 раз на місяць №6) на тлі пульс-терапії ГКС з подальшим переходом на пероральний їх прийом. При позитивному ефекті через 6 місяців лікування переходять на підтримуючу ММФ 1-2 г/д чи застосовують азатіоприн 2 мг/кг/день з/без низькими дозами ГКС. При відсутності ефекту – призначають ММФ в дозі 2-3 г/д на тлі 3-денної пульс-терапії ГКС з подальшим переходом на преднізолон 0,5-1 мг/кг/д. При покращенні через 6 місяців переходять на підтримуючу дозу ММФ 1-2 г/д чи застосовують азатіоприн 2 мг/кг/день з/без низькими дозами ГКС. При відсутності ефекту – переходять на ритуксимаб.

Лікування хворих на СЧВ з люпус-нефритом V класу розпочинають з ММФ в дозі 2-3 г/д разом з преднізолоном 0,5 мг/кг/д протягом 6 місяців. При покращені – переходять на підтримуючу дозу ММФ 1-2 г/д чи азатіоприн 2 мг/кг/день. При відсутності ефекту ММФ в дозі 2-3 г/д слід терапію продовжити циклофосфамідом 500-1000 мг/м2 на місяць №6 разом з пульс-терапією ГКС з подальшим переходом на їх пероральний прийом в дозі 0,5-1,0 мг/кг/д.

Ураження шкіри:

1. низькі дози ГКС (преднізолон 7,5-10 мг/д);

2. гідроксіхлорохін 400 мг/добу;

3. сонцезахисні креми;

4. при генералізованому уражені шкіри, резистентному до комбінованої терапії ГКС та гіроксіхлорохіном, призначається азатіопрін 2-3 мг/кг або метотрексат 7,5-15 мг/тиж.

Арталгії/артрити

1. низькі дози ГКС (преднізолон до10 мг/д);

2. гідроксіхлорохін 200-400 мг/добу;

3. НПЗП в стандартних дозах

4. при рефрактерності до вищезазначеної терапії – метотрексат 7,5-15 мг/тиж.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

1. Відсутність або зворотній розвиток клінічних ознак загострення.

2. Нормалізація або зниження показників запалення і нормалізація імунного статусу.

3. Нормальна або незначно знижена функція нирок.

4. Поліпшення і стабілізація гематологічних порушень.

Список препаратів:

1. Преднізолон (prednisoloni) – tab. 0,005g, sol. 3% - 1 ml;

2. Метилпреднізолон (methylprednisolonum) tab. 0,004g, fl. 0,250g;

3. Азатіоприн (імуран, azathioprinum) tab. 0,05g;

4. Циклофосфамід (Cyclophosphamidum) dragee 0,05; pulv.1,0g in amp, 0,2g;

5. Гідроксихлорохін (плаквеніл - hydroxychloroquinum) – tab. 0,2g;

6. Діпірідамол (курантіл, Dipiridamoli) tab. 0,025 g; 0,075 g; sol. 0,5%-2ml;

7. Пентоксіфіллін (трентал, pentoxifyllinum) – tab. 0,1 g;

8. Гепарин (Heparini natricum) 500 ME – 1ml;

9. Діклофенак (Diclofenacum) – tab. 0,025g ; 0,05g; 0,075g; sol. 2,5%-3ml;

10. Німесулід (Nimesulidum) - tab. 0,1g;

11. Алпростаділ (вазапростан, alprostadilum) pulv. 20 mkg in amp №10;