МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА N 26 (для студентов)

Тема занятия: Остеомиелит

Значение темы: Учебно-профессиональное.

Гематогенный остеомиелит представляет собой весьма тяжелое заболевание, которым, как правило, заболевают дети и подростки, причем мальчики, приблизительно втрое чаще девочек. По различным статистическим данным больные гематогенным остеомиелитом составляют от 3 до 10% всех пациентов детских хирургических отделений. Поскольку в ряде случаев заболевание переходит в хроническую форму и тянется долгие годы, а иногда и десятки лет, больные гематогенным остеомиелитом нередко встречаются среди взрослых и даже пожилых людей.

Цели обучения: изучить этиологию, патогенез острого и хронического остеомиелита, клинические формы заболеваний, современные принципы диагностики и лечения.

Студент должен знать:

• этиологию патогенез острого гематогенного остеомиелита;

• симптомалогию и клиническую картину острого гематогенного остеомиелита;

• лабораторные и инструментальные методы диагностики острого остеомиелита;

• современные принципы лечения острого гематогенного остеомиелита;

• клинические формы, диагностику хронического остеомиелита;

• консервативные и оперативные методы лечения хронического остеомиелита.

Студент должен уметь:

• собрать жалобы, анамнез заболевания и жизни пациента, провести объективное исследование, выявить наиболее характерные клинические симптомы, характерные для острого и хронического остеомиелита;

• составить план обследования пациента;

• интерпретировать результаты дополнительных лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований;

• составить план лечения пациента;

• назначить этиопатогенетическую медикаментозную терапию;

• определить и обосновать показания к хирургическому лечению, выбору объема операции;

• выполнять основные виды перевязок у пациентов с острым и хроническим остеомиелитом.

Структура содержания темы:

Остеомиелит

По этиологическому признаку: неспецифический; специфический.

В зависимости от путей проникновения инфекции: гематогенный; травматический; огнестрельный; возникающий при переходе воспаления на кость с прилегающих органов и тканей.

Острый: токсическая (адинамическая) форма; септикопиемическая (тяжелая) форма; местная (легкая) форма.

Хронический: как исход острого; первично-хронический остеомиелит: а) склерозирующий остеомиелит Гарре; б) альбуминозный остеомиелит Оллье; в) абсцесс Броди.

Острый остеомиелит

Этиология: стафилококк (60-80%); стрептококк (5-30%); грамотрицательные бактерии (протей, синегнойная палочка); неклостридиальные анаэробы; смешанная микрофлора (10-15%)

Патогенез: сосудистая теория А.А. Боброва; тромбоэмболическая теория Лексера; аллергическая теория С.М. Дерижанова; нервно-рефлекторная теория.

Специальные методы диагностики: реовазография; УЗИ; кожная термометрия; термография; тепловидение; пункция кости и внутрикостная термометрия; остетонометрия; цитологические методы диагностики.

Рентгенологические методы диагностики: обзорная рентгенография; электрорентгенография; денситометрия; остеофлебография; остеомедуллография; радиоизотопное сканирование.

Лечение: воздействие на макроорганизм; воздействие на микроорганизм (антибактериальная терапия); местное лечение (пункционный метод, метод декомпрессивной остеоперфорации, севетрэктомия).

Хронический остеомиелит

Диагностика: клиническая картина; рентгенологические методы диагностики (обзорная рентгенография, фитстулография, томография).

Показания к операции: повторные рецидивы заболевания; длительно существующие свищи; остеомиелитические полости; сформированные секвестры; абсцесс Броди; гнойные затеки в мягких тканях.

Радикальные операции: секвестрнекр- экомия; резекция кости в пределах здоровых тканей (у детей не применяется).

Паллиативные операции: секвестрэктомия; вскрытие остеомиелитической флегмоны; иссечение свища.

Вопросы для самостоятельной подготовки студентов

1. Что называется остеомиелитом?

2. Что такое гематогенный остеомиелит?

3. Что такое вторичный остеомиелит?

4. Какая микрофлора и как часто вызывает остеомиелит?

5. В каком возрасте наиболее часто возникает остеомиелит?

6. Какие кости и какой их отдел наиболее часто поражаются при гематогенном остеомиелите?

7. Назовите наиболее частый источник инфекции при гематогенном остеомиелите?

8. Какие факторы влияют на развитие остеомиелита?

9. Каковы особенности кровоснабжения длинных трубчатых костей?

10. В чем сущность теории возникновения остеомиелита по С.М. Дерижанову?

11. В чем сущность теории возникновения остеомиелита по Лексеру?

12. Назовите предрасполагающие факторы в возникновении гематогенного остеомиелита?

13. Что такое секвестр?

14. Назовите 5 этапов распространения остеомиелитического процесса в тканях?

15. Причины образования секвестра?

16. Назовите виды секвестров в зависимости от величины и расположения?

17. Что такое тотальный секвестр?

18. Что такое корковый секвестр?

19. Что такое компактный секвестр?

20. Назовите возможные положения секвестров?

21. Чем ограничен секвестр от остальной полости?

22. Чем заполнена секвестральная полость?

23. Назовите разновидности первично-хронического остеомиелита?

24. Дате патолого-анатомическую характеристику абсцесса Броди?

25. В чем сущность развития альбуминозного остеомиелита?

26. Каковы особенности клинического течения альбуминозного остеомиелита?

27. Какие участки кости поражаются при остеомиелите Оллье и каковы его последствия?

28. В чем сущность развития остеомиелита Гарре?

29. Происходит ли образование секвестров при остеомиелите Гарре?

30. Каковы последствия остеомиелита Гарре?

31. Назовите формы острого гематогенного остеомиелита по особенностям клинического течения?

32. Какие изменения наблюдаются в крови при остром гематогенном остеомиелите?

33. Какое положение занимают конечности при расположении остеомиелитического очага вблизи сустава?

34. Назовите местные признаки гематогенного остеомиелита?

35. Назовите примерный срок образования межмышечной флегмоны и ее местные признаки?

36. Назовите основные признаки септической формы гематогенного остеомиелита?

37. Можно ли практически выявить местные признаки при септической форме острого гематогенного остеомиелита? Какой прогноз?

38. С какими заболеваниями дифференцируют септическую форму гематогенного остеомиелита?

39. С какого дня от начала заболевания появляются первые рентгенологические симптомы?

40. Назовите ранние рентгенологические признаки гематогенного остеомиелита длинной трубчатой кости?

41. Какую форму имеют очаги разрежения?

42. В какой срок выявляется полная рентгенологическая картина?

43. Что такое фистулография?

44. Какое диагностическое значение имеет фистулография?

45. В чем заключается метод консервативного лечения остеомиелита?

46. С какой целью применяют внутриартериальное, внутрикостное, поднодкостное введение антибиотиков?

47. Назовите виды оперативных вмешательств при гематогенном остеомиелите?

48. Какое показание к трепанации костно-мозговой полости?

49. В чем заключается трепанация костно-мозговой полости при остром гематогенном остеомиелите?

50. Когда выполняется секвестрэктомия?

51. В чем заключается секветрэктомия?

Ситуационные задачи:

Задача 1.

В клинику доставлен мальчик 7 лет, состояние тяжелое, температура тела 39⁰С. Жалобы на сильную боль в правом плече. Заболел остро 2 дня назад. При осмотре: бледность кожного покрова, дыхание учащено, АД 80/40 мм.рт.ст., пульс 140 ударов в минуту, ритмичный. Правое плечо отечное, при пальпации резкая болезненность в верхней трети плеча, при легком покалывании по локтю – сильная боль в средней части плеча. Из анамнеза известно, что 3 недели назад у мальчика была ангина.

Какой диагноз Вы поставите больному? Какое назначите лечение?

Ответ: 1. Острый гематогенный остеомиелит.

2. Антибиотикотерапия, покой, дезинтоксикационная терапия.

Задача 2.

В клинику доставлен мальчик 10 лет. Состояние тяжелое, температура тела 40⁰С, АД 90/50 мм.рт.ст., пульс 112 уд., ритмичный. При осмотре: левая голень отечная, гиперемия, местное повышение температуры, пальпация резко болезненна в верхней трети голени. Из анамнеза известно: у мальчика кариозные зубы, 10 дней назад занимаясь в спортзале получил ушиб голени.

Какой диагноз Вы поставите больному? Какое лечение назначите?

Ответ: 1. Острый гематогенный остеомиелит.

2. Антибактериальная терапия, покой, дезинтоксикационная терапия, общеукрепляющая терапия.

Задача 3.

В клинике находится на лечении мальчик 14 лет. Состояние средней степени тяжести, температура 38⁰С, АД 100/80 мм.рт.ст., пульс 92 уд., ритмичный. Отек левого предплечья, гиперемия. Из анамнеза известно, болеет 18 дней.

Назовите предполагаемый диагноз. Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

Ответ: 1. Острый гематогенный остеомиелит.

2. Анализ крови, рентгенография левого предплечья.

Задача 4.

В поликлинику обратился мальчик 9 лет с жалобами на боль в правой кисти. При осмотре: отек тыльной поверхности правой кисти, легкая гиперемия, при пальпации болезненность, уплотнение. Из анамнеза известно, что 3 дня назад, мальчик уколол гвоздем в области тыла правой кисти.

Какой диагноз Вы поставите больному? Какое назначите лечение?

Ответ: 1. Колотая рана, осложняющаяся флегмоной кисти.

2. Антибиотики, физиолечение, вскрытие.

Задача 5.

В клинику поступил больной 32 лет с жалобами на боль в левом бедре, по вечерам повышение температуры тела до 37,6⁰С. При осмотре: в области левого бедра, в средней трети, два старых неправильной формы рубца, здесь же незначительная припухлость, болезненность. Из анамнеза известно, Что 8 лет назад перенес открытый перелом левого бедра.

Какой диагноз Вы поставите больному? Какие дополнительные методы исследования следует провести у данного больного?

Ответ: 1. Хронический травматический остеомиелит в фазе обострения.

2. Анализ крови, рентгенография левого бедра.

Задача 6.

В клинику поступил больной 10 лет с жалобами на открытие свища с гнойным отделяемым, на латеральной поверхности в нижней трети левого плеча. Из анамнеза известно, что болеет 5 месяцев, заболевание началось остро, длительно лечился в стационаре.

Какой диагноз Вы поставите больному? Какие дополнительные методы исследования следует провести? Каков дальнейший план лечения?

Ответ: 1. Хронический гематогенный остеомиелит.

2. Фистулография.

3. Оперативное лечение, секвестрэктомия.

Задача 7.

В клинику поступил мальчик 15 лет с жалобами на сильную боль в правом бедре. Болеет 7 дней. При осмотре: на медиальной поверхности правого бедра в средней трети гиперемия, припухлость, при пальпации уплотнение с размягчением в центре. Из анамнеза известно, что у мальчика была инфицированна мозоль в области правой пятки.

Какой диагноз Вы поставите больному? Какое лечение необходимо назначить?

Ответ: 1. Аденофлегмона плеча.

2. Вскрытие гнойника.

Задача 8.

Для уточнения предполагаемого диагноза – острого гематогенного остеомиелита, на 7 день заболевания были проведены дополнительные исследования (общий анализ крови, мочи, бактериологические).

Как вы думаете, правильно ли были назначены исследования и почему?

Ответ: Рентгенологические исследования нецелесообразно назначать, т.к. изменения в кости определяются на 10-14 день.

Задача 9.

В поликлинику обратился больной 26 лет, с жалобами на сильную боль в первом пальце правой кисти, из-за болей ночью не спал. При осмотре: колбовидное утолщение ногтевой фаланги I пальца правой кисти, гиперемия, при пальпации пальца резкая болезненность, температура 38,6⁰С. Из анамнеза известно, что 5 дней назад на работе уколол палец стальной проволокой.

Какой диагноз? Какова лечебная тактика?

Ответ: 1. Костный панариций.

2. Оперативное лечение.

Задача 10.

В клинику обратился больной 46 лет с жалобами на общее недомогание, слабость, потливость, боль в левом коленном суставе. При осмотре: левый коленный сустав несколько отечный, видны старые, неправильной формы рубцы, на медиальной поверхности сустава свищ с незначительным гнойным отделяемым. Из анамнеза известно, что болеет 6 лет, за этот период 3 раза открывался свищ. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, страдает гипертонической болезнью, очаговым туберкулезом легких. Ваш диагноз? Какие исследования необходимо провести у данного больного?

Ответ: 1. Костно-суставной туберкулез левого коленного сустава.

2. Рентгенография коленного сустава. Бактериологическое исследование отделяемого из свища.

Задача 11.

В клинике в течение 25 дней находится на лечение мальчик 16 лет. Поступил в экстренном порядке, с жалобами на сильную боль в области правого плеча, озноб, температура тела 39,2⁰С. В передней трети плеча припухлость, гиперемия, флюктуация. Был поставлен диагноз: флегмона плеча, вскрытие флегмоны, дренирование. Состояние улучшилось, но рана длительно не заживает, скудное гнойное отделяемое. Анализ крови, мочи в пределах нормы.

Какое заболевание Вы заподозрили у больного? Какие дополнительные исследования следует провести?

Ответ: 1. У больного вероятно, острый гематогенный остеомиелит.

2. Рентгенологическое.