Задачи / Онкология ответы

Ответы к задачам по онкологии

Задача №1

Ответы:

1. Необходимо взять мазки с поверхности шейки матки и из цервикального канала и направить их на цитологическое исследование; необходимо произвести осмотр молочных желез и регионарных лимфатических узлов.

2. В случае отсутствия поражения молочных желез пациентку необходимо направить на скрининговую маммографию. В случае обнаружения признаков патологии в молочных железах пациентка должна быть направлена к маммологу или онкологу.

Задача №2

Ответы:

1. Рак кожи лица

2. Проведение эксцизионной (ножевой) биопсии из края опухоли. При гистологическом подтверждении рака кожи – близкофокусная рентгенотерапия по 2 Гр., суммарная очаговая доза -45-40 Гр.

Задача №3.

Ответы:

1. Меланома кожи. Рост пигментного пятна при отсутствии на нём пушковых волос, появление зуда и покалывания в последние 3 месяца подозрительны на его озлокачествление. Синюшно-черный цвет и изъязвление образования, наличие венчика гиперемии по окружности опухоли характерны для меланомы.

2. У лиц со светлой кожей меланома развивается чаще, чем у людей с темной кожей. Способствовала возникновению опухоли избыточная инсоляция в истории жизни.

3. Цитологическое исследование мазка-отпечатка с изъязвленной поверхности опухоли.

4. Лечение хирургическое - иссечение новообразования. От видимых границ следует отступить не менее З см., а в глубину - включая в удаляемый препарат подлежащую фасцию. Поскольку лимфатические узлы не увеличены, удаление регионарных узлов не показано.

Задача №4

Ответы:

1. Рак щитовидной железы

2. Показаны УЗИ щитовидной железы, рентгенография грудной клетки, пункционная биопсия образования.

3. Внекапсулярная резекция правой доли щитовидной железы с перешейком

Задача №5

Ответы:

1. Причиной отека может явиться инфильтративно-отечная форма рака, нагноившаяся гематома, обострение хронического мастита, нагноившаяся киста.

2. Инфильтративно-отечная форма рака молочной железы.

Светлый двухмесячный промежуток после травмы, во время которого в железе не было никаких изменений, отсутствие боли и других проявлений воспа­лительного процесса, а также наличие увеличенных плотных, но безболез­ненных подмышечных лимфатических узлов позволяют исключить предпо­ложение о нагноившейся гематоме. По этим же основаниям, а также в связи с отсутствием предшествующей ушибу патологии молочных желез, следует исключить обострение хронического мастита и нагноившуюся кисту.

3. Маммографию, УЗИ молочных желез и клетчатки подмышечной области, а также пункционную биопсию подмышечных л/у.

4. Лечение – химиотерапевтическое. Проводятся 4 -6 курсов химиотерапии по схеме FAC – 5-фторурацил + адриамицин(МНН – доксорубицин) + цисплатин После ликвидации отека и инфильтрации кожи - радикальная мастэктомия. По показаниям – гормональная терапия: антиэстрогены, агонисты рилизинг-гормона, ингибиторы ароматазы.

Задача №6

Ответы:

1. Рак Педжета.

2. Дифференциальный диагноз проводят с экземой соска. При раке Педжета процесс односторонний, края валикообразные подрытые, консистенция плотноватая. Процесс постепенно прогрессирует, без ремиссий и обостре­ний. Опухоль возникает обычно у женщин старше 40 лет. Экзема соска чаще двусторонняя, возникает у молодых женщин, имеет ремитирующее течение со сменой ремиссий и обострений. Зона поражения мягкая, валикообразных краев нет, сопровождается выраженной воспалительной реакцией. Опухолевидных уплотнений в толще железы и увеличенных плотных безболезненных лимфатических узлов не бывает.

3. Мазок-отпечаток с эрозированной поверхности для цитологического исследо­вания, маммография и УЗИ для выявления опухолевой формы рака Педжета.

4. Радикальная мастэктомия с последующей химиотерапией по схеме FAC – 5-фторурацил + адриамицин(МНН – доксорубицин) + цисплатин. По показаниям – гормональная терапия: антиэстрогены, агонисты рилизинг-гормона, ингибиторы ароматазы.

Задача №7

Ответы:

1. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия.

2. Можно предполагать, что основная причина высокий эстрогенный фон организма. О вероятности повышенной продукции эстрогенов заставляет думать раннее (11 лет) начало менструаций, хроническое воспаление придатков матки, единственная беременность, закончившаяся абортом. Перенесенный гепатит мог привести к нарушению функции печени по утилизации эстрогенов.

3. Больной необходимо произвести маммографию.

4. Лечение консервативное. Снизить потребление кофе, чая, шоколада, какао, т.к. кофеин и теофиллин способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Поскольку больная раньше не лечилась, можно начать лечение с негормональной терапии. Лечение, как правило, начинают с гомеопатических препаратов – мастодинон или циклодинон, косвенно нормализующих дисбаланс женских половых гормонов. Показаны также йодсодержащие препараты в профилактической дозе (100-150 mg), витаминотерапию (витрум, три-ви-плюс, триовит), гепатотропные средства, улучшающие функции печени и способствующие связыванию и инактивации избытка эстрогенов (легалон, эссенциале, карсил), биологически активные добавки к пище (маммолептин, кламин, йотрин и т.д.). При отсутствии эффекта в дальнейшем - перейти к гормонотерапии(учитывая возраст-28 лет, по согласованию с врачом-гинекологом – возможно назначение гормональных контрацептивов или гестагенов.

Задача №8

Ответы:

1. Узловая мастопатия на фоне аденоматоза. В пользу такого диагноза свидетельствует отрицательный симптом Кенига, но с уверенностью исключить рак на фоне аденоматоза невозможно. Отсутствие кожных симптомов, увеличенных лимфатических узлов и изменений со стороны соска диагностического значения не имеют из-за малых размеров уплотнения.

2. Больной необходима маммография, УЗИ молочных желез, пункционная биопсия уплотнения в молочной железе.

3. При подтверждении диагноза мастопатии должна быть проведена секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. При обнаружении рака - радикальная мастэктомия или радикальная секторальная резекция с последующей лучевой терапией.

Задача №9

Ответы:

1. Рак молочной железы 2а стадия, T2N0M0

2. Быстро увеличивающееся плотное безболезненное образование характерно для рака.

3. Значительные размеры и положительный симптом Кенига позволяют исключить узловую мастопатию.

- Плотная консистенция, бугристая поверхность, смещаемость вместе с тканью железы, постепенное, но быстрое увеличение размеров нехарактерны для фиброаденомы.

- Плотная консистенция и бугристая поверхность свидетельствуют против кисты молочной железы.

4. Симптомы морщинистости, площадки, втяжения, лимонной корки.

5. Следует произвести маммографию и пункционную биопсию.

6. Показана радикальная мастэктомия, возможна радикальная секторальная резекция с последующей лучевой терапией.

Задача №10

Ответы:

1. Дообследование больного обязательно. Динамическое наблюдение недопустимо.

2. Для дообследования больного следует направить в лечебное учреждение по месту жительства.

3. Вид круглой тени может иметь рак легкого, туберкулома, паразитарные кисты, абсцессы и метастазы в легкое опухолей дру­гих органов.

4. Круглая тень характерна для периферического рака легкого. Тень имеет резкие очертания, часто - неровные контуры. Окружающая легочная ткань обычно не изменена. Иногда видна «дорожка» к корню легкого.

5. Вероятность рака у пациента повышена из-за продолжительного стажа интенсивного курения сигарет без фильтра и длительной работы каменщи­ком. В пользу рака говорит отсутствие тени на флюорограммах за предыду­щие годы.

6. Больному необходима рентгенография легких в двух проекциях, легко осуществима трансторакальная пункция образования т.к. тень расположена близко к грудной стенке. Показаны компьютерная томография для обнаружения ме­тастазов в лимфатические узлы и УЗИ для исключения метастазов в печени.

7. Больному необходимо хирургическое вмешательство, при раке - в объеме лобэктомии.

Задача №11

Ответы:

1. Для центрального эндобронхиального рака легкого характерны повторные пневмонии с остаточными явлениями после излечения воспаления.

2. Основной причиной запущенности являются врачебные ошибки.

3. На снимках - картина ателектаза сегмента верхней доли. Для ателектаза на боковой рентгенограмме характерно треугольное затемнение с вершиной в корне легкого. На прямой рентгенограмме тень средостения смещается в больную сторону. Тени опухолевидного образования часто не видно.

4. Не следовало ограничиваться рентгенографией в двух проекциях. Нужно было сразу выполнить томографию и бронхоскопию. Другой грубой ошибкой явля­ется недооценка остаточных явлений после лечения. Наличие сохранивше­гося после лечения участка пониженной прозрачности требовало проведения бронхоскопии.

5. Радикальное излечение больного с подобной распространенностью рака легкого невозможно. С паллиативной целью возможна химиотерапия с включе­нием препаратов платины. Стандартной схемой считается сочетание этопозида с цисплатином(EP) или паклитаксела с цисплатином(PP).

Задача №12

Ответы:

1. Рак Панкоста слева.

1. Жалобы пациента (постоянные боли в правой руке, иррадиирующие в плечо и надплечье, птоз, миоз и энофтальм (западение глазного яблока). История заболевания и жизни (появление триады Горнера на фоне трехмесячного болевого синдрома, 17-летний стаж работы в шахте).

2. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции + КТ. Бронхоскопия с катетеризацией бронхов.

3. Хирургическое: в объеме верхней лобэктомии правого легкого.

Задача №13

Ответы:

1. Центральный рак левого легкого.

1. Жалобы на сухой, надсадный кашель, кровохарканье и одышку. Данные анамнеза заболевания: дважды за последние 6 мес. перенес левостороннюю пневмонию. Данные объективного исследования: ослабление дыхания, притупление перкуторного звука в проекции верхней доли левого легкого.

2. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях + томография. Бронхоскопия с биопсией.

3. Лечение хирургическое. Объем – верхняя лобэктомия левого лёгкого.

Задача № 14

Ответы:

1. Рак пищевода. Возникновение без явных причин (ожоги пищевода) и постепенное развитие дисфагии характерно для рака пищевода. Рак - наиболее частая причина дисфагии. Вероятность опухоли выше у людей пожилого возраста.

2. Возникновению опухоли способствовало курение, злоупотребление алкоголем. Нельзя исключить роль избыточного потребления жирной пищи, как стиму­лятора продукции желчных кислот.

3. Больной в течение 20 лет страдает хроническим гастритом с частым забросом в пищевод желудочного содержимого (изжога, срыгивания кислым), содер­жащим желчные кислоты (срыгивания горьким). При таких условиях весьма вероятно возникновение хронического эзофагита с изменениями слизистой типа пищевода Барретта. На такой почве в нижней трети пищевода опухоль часто имеет структуру аденокарциномы.

4. Для установления точного диагноза больному показано рентгенологическое исследование и эзофагоскопия с взятием материала на гистологическое и цитологическое исследование. При подтверждении диагноза рака должно быть проведено УЗИ брюшной полости для выявления возможных метаста­зов в печени и забрюшинном пространстве.

5. Имеются рентгенологические признаки – циркулярное сужение пищевода в средней трети с супрастенотическим расширением.

6. При отсутствии отдаленных метастазов больному будет проведено оперативное лечение - в объеме экстирпации пищево­да.

Задача № 15

Ответы:

1. Рак кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пи­щевода.

- Беспричинное возникновение постепенно прогрессирующей дисфагии характерно для рака.

- Задержка пищи на уровне мечевидного отростка грудины указывает на рас­положение опухоли в кардиальном отделе желудка и сужение абдоминаль­ного отрезка пищевода.

2. Фиброэзофагоскопия с биопсией из очага поражения позволит установить диагноз и получить гистологическое подтверждение.

- Рентгеноскопия грудной клетки и желудка даст возможность определить протяженность процесса по пищеводу и желудку, обнаружить или исключить метастазы в легкие.

- УЗИ и КТ дадут возможность обнаружить или исключить метастазы в печень.

3. У больного рак кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отрезок пищевода.

4. Больной нуждается в хирургическом лечении. Опухоль экзофитная небольших размеров. Радикальной операцией является резекция кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода.

5. В момент установления диагноза больной относился ко II-ой клинической группе, после излечения - к III-ей.

6. После излечения больной подлежит пожизненному диспансерному наблюдению у онколога.

Задача №16

Ответы:

1. Обосновано. Ощущение быстрого насыщения и полноты в желудке после приема небольших порций пищи свидетельствует о потере эластичности стенки желудка или о наличии образования, уменьшающего его просвет. У пожилых людей следует заподозрить рак. Малая выраженность клинических проявлений может наблюдаться даже при опухолях значительных размеров. Отсутствие положительной динамики на протяжении 2-х месяцев характер­но для рака.

2. На рентгенограммах (тугое заполнение барием и двойное контрастирование) видно сужение просвета желудка с неровными контурами на значительном протяжении. Такая картина характерна для инфильтративной формы рака желудка.

3. Больная нуждается в специальном лечении. Радикальный метод лечения рака желудка - оперативный.

4. При инфильтративной форме рака желудка показана гастрэктомия. Пожилой возраст не служит противопоказанием к операции. При отсутствии наруше­ний со стороны сердечно-сосудистой системы перенесенный в прошлом инфаркт миокарда не является препятствием к операции.

5. Больная должна быть взята на учет как онкологическая больная. Подлежит пожизненному диспансерному наблюдению онколога. На контрольные ос­мотры после излечения она должна являться

• в первый год -1 раз в 3 мес.,

• во втором году -1 раз в 6 мес.,

• начиная с третьего года -1 раз в год.

Задача №17

Ответы:

1. Рак пилорического отдела желудка.

2. Чувство тяжести в эпигастральной области, переполнение желудка после еды, периодическая рвота плохо переваренной пищей, шум плеска натощак сви­детельствуют о стенозе выходного отдела желудка. Быстрое прогрессирование заболевания, значительное похудание за ко­роткий промежуток времени, слабость, снижение аппетита, пожилой возраст и отсутствие язвенного анамнеза позволяют думать о раке.

3. Рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия с биопсией из очага поражения, УЗИ печени и других органов брюшной полости.

4. Циркулярное сужение антрального отдела желудка с неровными контурами характерно для инфильтративного рака желудка.

5. При инфильтративном раке желудка показана гастрэктомия.

6. При невозможности радикального лечения для восстановления эвакуации из желудка необходимо наложение гастроэнтероанастомоза.

Задача №18

Ответы:

1. Ирригоскопия, рентгенологическое исследование легких, УЗИ брюшной полости.

2. Дефект наполнения с депо бария в центре сигмовидной кишки. Блюдцеобразный рак.

3. Питание преимущественно жирной пищей, недостаточное потребление грубой клетчатки, полип кишечника в анамнезе.

4. Допущены ошибки. Рентгенолог не имел права обследовать кишечник путем досмотра после рентгеноскопии желудка. Терапевт недооценила жалобы и не обратила внимание на то, что барий не достиг левой половины толстой кишки.

5. Оперативное лечение – резекция сигмовидной кишки.

Задача №19

Ответы:

1. Обтурационная. Учитывая возраст, постепенное развитие заболевания (кишечные жалобы в течение полугода), наличие крови в каловых массах, за­поры наиболее вероятной причиной является рак.

2. В вертикальном. На рентгенограммах, сделанных в горизонтальном положении, чаши Клойбера не видны.

3. Ирригоскопия. Колоноскопия чревата опасностью разрыва измененной стенки

4. кишки при инсуфляции воздуха.

5. Комплекс декомпрессивных мероприятий включает сифонные клизмы, назогастральную декомпрессию верхнего отдела пищеварительного тракта, спаз­молитики. Принимают меры по борьбе с интоксикацией, коррекции волемических нарушений, нормализации функций сердечно-сосудистой системы, печени и почек. В случае ликвидации непроходимости необходимость в экс­тренной операции отпадает. При неэффективности интенсивной терапии, проводимой на протяжении 2-х, но не более 6 часов, выполняют оператив­ное вмешательство.

6. При непроходимости на почве опухоли правой половины толстой кишки должна быть выполнена правосторонняя гемиколэктомия.

7. При непроходимости на почве опухоли левой половины толстой кишки должна быть выполнена операция Гартмана.

Задача №20

Ответы:

1. Рак слепой кишки. За данный диагноз - пожилой возраст больной, наличие полипа ободочной кишки в анамнезе, появление и быстрое прогрессирование симптомов общей интоксикации, наличие тупых болей в правой подвздошной области. Данные объективного исследования: бледность кожных покровов, наличие пальпируемой плотной, бугристой, ограничено подвижной опухоли - также подтверждают данный диагноз.

2. Общий анализ крови, рентгенография грудной клетки, ирригоскопия.

3. Дефект наполнения в проекции слепой кишки, соответствующий экзофитной форме рака.

4. Правосторонняя гемиколэктомия.

Задача №21

Ответы:

1. Пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия. Затем - ирригоскопия, УЗИ печени и брюшной полости.

2. Рак прямой кишки.

3. Рак прямой кишки. Гистологическим исследованием материала из участка поражения.

4. Врач допустила грубые тактические ошибки. Не обследовав кишечник и не установив причину кровотечения, она не имела права давать разрешение на санаторно-курортное лечение. Последнее ускорило развитие опухоли.

5. Больному показано хирургическое лечение. Нижняя граница опухоли находится на расстоянии 7 см от заднего прохода, поэтому должна быть выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением.

Задача №22

Ответы:

1. Первичный рак печени.

2. За данный диагноз свидетельствуют клинические признаки заболевания, данные пальпации и УЗИ печени.

3. Хронический описторхоз.

4. Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, обзорная рентгенография грудной клетки, рентгеноскопия желудка, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Анатомическая резекция печени

6. Проведение системной химиотерапии: 5-фторурацил + гемцитабин + кальция фолинат(лейковерин).

7. Да, нуждается в течение всей жизни.

Задача №23

Ответы:

1. Рак головки поджелудочной железы. Об этом свидетельствует быстрое развитие подпеченочной желтухи, отсутствие приступообразных болей и положительный симптом Курвуазье.

2. Клинический и биохимические анализы крови, исследование мочи и кала, рентгенография легких, зондовая дуоденография. УЗИ и компьютерная томография верхнего этажа брюшной полости.

3. Имеется дефект наполнения в нисходящем отделе 12-ти перстной кишки.

4. Курение и злоупотребление жирной пищей способствуют возникновению рака поджелудочной железы.

5. Радикальное лечение – оперативное (панкреатодуоденальная резекция). При невозможности ее выполнения – один из вариантов желчеотводящего анастомоза с последующей химиотерапией гемзаром(МНН – гемцитабин) или 5-фторурацилом.

Задача №24

Ответы:

1. Саркома мягких тканей правого плеча. За данный диагноз свидетельствуют наличие травмы правого плеча за 2 года до появления клинических признаков. Также характерными симптомами саркомы являются жалобы на упорные, постепенно усиливающиеся боли в области образования, не уменьшающиеся при лечении анальгетиками, а также определяемая при пальпации в толще мышц опухоль плотной консистенции.

2. Рентгенография и УЗИ правого плеча, при возможности – компьютерная томография. Пункционная биопсия образования. Рентгенография грудной клетки.

3. Лечение комплексное – предоперационная лучевая терапия до 60 Гр., широкое иссечение опухоли в целостном мышечно-фасциальном футляре и адьювантная химиотерапия адриамицином(МНН – доксорубицин), цисплатином или ифосфамидом.

Задача № 25

Ответы:

1. Саркома Юинга. Об этом диагнозе можно думать на основании жалоб больного (повышение температуры тела, слабость, боли и отёчность внутренней поверхности верхней трети правой голени), а также отрицательной динамики данных клинических признаков.

2. Рентгенография костей правой голени в 2-х проекциях.

3. На рентгенограмме определяется муфтообразное утолщение верхней трети правой малоберцовой кости, уплотнение костной структуры и наличие мягкотканого компонента, имеющего слоистый рисунок в виде «луковичного» периостита.

4. Химиолучевая терапия, затем оперативное лечение и повторные курсы адьювантной полихимиотерапии(комбинация доксорубицина с ифосфамидом, этопозидом, циклофосамидом)

Задача №26

Ответы:

1. Остеогенная саркома. О данном диагнозе говорит наличие травмы коленного сустава в анамнезе, наличие припухлости коленного сустава, а в последующем обнаружение опухолевидного образования нижней трети левого бедра, каменистой плотности, неподвижного, больших размеров. Характерным для остеогенной саркомы является постоянная, даже в ночное время, боль в области образования.

2. Рентгенография левой бедренной кости и коленного сустава в 2-х проекциях, рентгенография лёгких, при возможности – трепанобиопсия.

3. В нижней трети левой бедренной кости определяется уплотнение костной ткани, а также утолщение и отслойка надкостницы в виде козырька Кодмана.

4. Неоадьювантная полихимиотерапия с включением доксорубицина и цисплатина, резекция бедренной кости с костной пластикой и адьювантная полихимиотерапия в течение 1,5-2 лет.

Задача №27

Ответы:

1. Как видно, решение подобных задач требует знания особенностей проявления и течения лимфомы Ходжкина, умения правильно, с учетом онкологической настороженности, оценить ситуацию и вовремя провести диагностические методы, входящие в диагностический минимум, чтобы с уточненным диагнозом своевременно направить больного в специализированное лечебное учреждение (или онкодиспансер).

2. На основании развившейся через 2 года от начала заболевания картины можно предположить лимфому Ходжкина, хотя в начале болезни увеличенные л/у с одинаковой вероятностью можно было отнести и к другим лимфопролиферативным заболеваниям.

3. Основной диагностический метод – биопсия л/у с последующим иммуногистохимическим исследованием опухолевой ткани. Дополнительные методы исследования – рентгенография органов грудной клетки, КТ органов грудной и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, радиоизотопное исследование лимфатической системы, трепанобиопсия подвздошной кости и пр.

4. Описанный случай демонстрирует динамику болезни от IA стадии (начальной) до IIIБ (генерализованной, с интоксикацией) в течение 2 лет. Лечение больной 2 года назад могло, несомненно, привести к длительной ремиссии (если не к полному излечению), лечение в IIIБ стадии может иметь определенный успех, но не гарантирует полного излечения от опухоли.

5. Полихимиотерапия(схема ABVD: доксорубицин + блеомицин + винбластин + дакарбазин) и лучевая терапия.

Задача № 28