Задачи / Кардиология

ОАМ: отн. плотность — 1,022, белок — 0,15 %, лейкоциты 2— 3 в поле зрения, эритроциты 0—1 в поле зрения, цилиндров нет.

Биохимический анализ крови — без особенностей.

Глазное дно: гипертоническая нейроангиоретинопатия с отеком дисков зрительных нервов.

Экскреторная урография: левая почка уменьшена в размерах; отмечается задержка контрастирования чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и замедление выведения контрастного вещества слева.

1. Сформулируйте клинический диагноз и назовите вероятную причину заболевания.

2. Какие дополнительные исследования следует провести для окончательного установления диагноза?

3. Какие уровни ренина и альдостерона ожидаете получить?

4. Тактика ведения пациента?

5. Медикаментозное лечение?

Проректор

по учебной работе

Профессор О. И. Фролова

А-41. Ответы

1. Стеноз левой почечной артерии. Реноваскулярная гипертония (злокачественное течение). Наиболее вероятной причиной развития реноваскулярной гипертонии у молодой женщины является фибромускулярная дисплазия почечной артерии

2. Брюшная аортография, из неинвазивных методов информативными могут быть МР-томография и дуплексное сканирование почечных артерий. Исследование активности ренина плазмы, альдостерона.

3. Ренин повышен, альдостерон снижен

4. При подтверждении диагноза- имеются показания к оперативному лечению (ангиопластика почечной артерии со стентированием)

5. До оперативного лечения применяются 2-3 (до 4-х) гипотензивных препарата в оптимальных комбинациях и максимальных дозах. Противопоказано применение ингибиторов АПФ. Возможно предложить: амлодипин 10 мг/сут (дигидропиридиновый антагонист кальция), метопролол до 200 мг/сут (бета-блокатор), гипотиазид 25-50 мг/сут (диуретик)

А-45

У больной 52 лет, поступившей с жалобами на боли в грудной клетки в течении 12 часов, диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне которого раз­вилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе периодически появляются ранние экстрасистолы типа «R» на «Т». В отведениях I, aVL, V1-3 регистрируются зубцы QS и подъем ST выше изолинии.

1)Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда?

2)Развитие какого вида аритмий возможно у больной?

3)Тактика лечения больной?

4) Какая группа препаратов из входящих в стандарт лечения –предотвращает развитие аритмий?

5) Показан ли тромболизис?

Проректор

по учебной работе

Профессор О. И. Фролова

А-45

Ответы:

1)Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда?– Трансмуральный переднее-перегородочный инфаркт миокарда.

2)Развитие какого вида аритмий возможно у больной?- Пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

3)Тактика лечения больной?- Госпитализация в БИТ. Аспирин, Гепарин. Возможно-тромболизис. Бета-блокаторы. Инфузия нитратов.

4) Бета-блокаторы

5) Нет. Т.к. появление зубцов QS говорит о сформировавшимся некрозе и о том, что время для тромболизиса уже упущено

А-46

Мужчина 37 лет жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности), сердцебиение, приступы удушья по ночам, купирующиеся в положении сидя и после приема 2 таблеток нитроглицерина. Жалобы появились полгода назад.

Объективно: Состояние средней тяжести; акроцианоз, кожные покровы бедные; ЧД — 20 в минуту, АД — 110/70 мм рт.ст.; границы сердца расширены влево на 3 см; тоны сердца глухие, ритмичные (ритм галопа). В легких на фоне ослабленного дыхания мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах; печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, слегка болезненная при пальпации; пастозность голеней и стоп.

ЭКГ: ритм синусовый — 97 в минуту; одиночная желудочковая экстрасистолия; блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; признаки гипертрофии ЛЖ.

1. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

3. Тактика лечения пациента

4. С чем проводится дифференциальный диагноз?

5. Какие методы обследования нужны для верификации диагноза??

Проректор

по учебной работе

Профессор О. И. Фролова

А-46 Ответы:

1. ЭхоКГ (расширение камер сердца, диффузное снижение насосной и сократительной функции ЛЖ, увеличение митрально-септальной сепарации, митральный клапан в виде "рыбьего зева", митральная регургитация). Рентгенография грудной клетки (расширение тени сердца с увеличением КТИ более 50%, признаки венозного застоя).

2. Дилатационная кардиомиопатия. Желудочковая экстрасистолия. Приступы кардиальной астмы. Нарушение кровообращения II Б стадии (III функционального кдасса no NYHA).

3. Ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, спиронолактон, небольшие дозы бета-блокаторов, при необходимости — небольшие дозы сердечных гликозидов. Радикальный метод лечения — трансплантация сердца.

4. С другими причинами дилатации сердца: хронический миокардит, ИЬС (ПИКС), пороки сердца

5. ЭХОКГ ( поможет выявить нет ли органического поражения клапанного аппарата сердца, аневризмы), оценить связь развития симптоматики с перенесенной инфекцией (верификация с миокардитом), маркеры поражения кардиомиоцитов: КФК, МВ КФК (верификация миокардита), острофазовые показатели ( СОЭ, фибриноген, серомукоид, гаптоглобин, С-реактивный белок, сиаловые кислоты) - верификация миокардита, каронароангиография (верификация ИБС). Для окончательной верификации миокардита, с учетом давности заболевания –биопсия миокарда (некроз кардиомиоцитов и прилегающая воспалительная клеточная инфильтрация)

А-54

Больной 49 лет, доставлен в приемное отделение в бессознательном состоянии. Со слов родствен­ников около 2 часов до поступления у больного возник приступ резких загрудинных болей, без эффекта от приема нитроглицерина. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100/мин. АД 60/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1) Какой диагноз наиболее вероятен?

2) Какие исследования необходимы?

3) Что ожидается на ЭКГ?

4) Какое лечение показано?

Проректор

по учебной работе

Профессор О. И. Фролова

А-54. Ответы

1. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок

2. ЭКГ, миоглобин, КФК МВ-фракция, Тропонин Т, АЧТВ, МНО

3. Подъем сегмента ST, скорее всего в нескольких последовательных грудных отведениях, возможно уже формируются зубцы Q, QS.

4. Госпитализация в отделение реанимации или палату интенсивной терапии. Обеспечение венозного доступа (катеризация подключичных или периферических вен). Все препараты вводятся инфузионно. Адекватное обезболивание- в\в наркотические анальгетики. Ограничение зоны некроза- тромболизис (стрептокиназой, алтеплазой, проурокиназой), гепарин инфузионно, аспирин. Повышение сократимости миокарда- допамин 5мг\кг\мин повышая постепенно дозу до 20-50 мкг\кг\мин при повышении АД-возможно применение добутамина 2.5-5 мкг\кг\мин (максимально-40мкг\кг\мин), возможно добавление инфузии норадреналина. Оксигенотерапия. Препараты снижающие преднагрузку-диуретики, нитроглицерин. В\в плазмозамещающие растворы-200мл (при низком давлении заклинивания). При технической возможности- проведение баллонной контрпульсации, реваскуляризации.