1244

3)задержкой дефекации;

4)аноректальнымизаболеваниямиидр.

Клиника.

Наличие кишечного дискомфорта у пожилых нередко является прояв-

лением толстокишечного дивертикулеза, но при этом прежде всего надлежит исключитьрактолстойкишки.

ОсновнымисимптомамиДТБявляются:

1.Регулярно возникающие боли в левой подвздошной области, исчезающие после акта дефекации и продолжающиеся в течение нескольких недель, а иногда и нескольких месяцев. Аналогичная боль иногда может локализоваться вмезогастриуме ивправойподвздошнойобласти.

2.Запоры, связанные с дивертикулезом, обычно характеризуются наличиемкаловых массввидешариковспримесью слизи.

3.Вздутиеживотаиобильноеотделениегаза(флатуленция).

4.Диспепсические расстройства, связанные с сопутствующей грыжейпищеводногоотверстиядиафрагмы ихолецистолитиазом.

5.Ректальные кровотечения и появление другой кишечной симптоматики (болей в эпигастральной области, диареи, тенезмов) нельзя объяснить толькодивертикулезомбезисключения другихпричин.

Для диагностики дивертикулеза осуществляют RRS, ирригоскопию, а при наличии анемии – обязательна колоноскопия с тотальным исследованием толстой кишки. Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Крона, ишемическим колитом, опухолью, туберкулезом, дивертикулитом, осложненнымабсцедированием).

Лечение.

1.Включение в диету пищевых волокон уменьшает боли у больных

сналичиемзапоров, носуществующиедивертикулынерегрессируют.

2.Спазмолитики и прокинетики (цизаприд по 10 мг или дебридат по 1-2 таб., или метеоспазмил по 1 капсуле, или масло перечной мяты по 2 капсулы3 разавдень) могутуменьшитьболь.

3.Приема стимулирующих слабительных средств необходимо избегать, так как они могут повышать давление в кишке и провоцировать боль. Необходимо с этой целью использовать осмотические слабительные средстватипалактулозы(нормазе) – по30-60 млвдень.

Осложненный дивертикулез.

Основными осложнениями дивертикулеза являются воспаление (дивертикулит), нагноение (абсцедирование), перфорация, кровотечение и обструкция(сужениепросветакишки).

Дивертикулит характеризуется наличием болей, лихорадки, лейкоцитоза и увеличения СОЭ. Предшествующие симптомы дивертикулеза нередко отсутствуют. В острую стадию от колоноскопии следует воздержаться, ее проводят только после купирования симптомов дивертикулита и при наличииподозрениянакарциному илиболезньКрона.

Абсцесс, осложнивший дивертикулит, можно предполагать, когда в брюшной полости у больных с дивертикулитом пальпируется болезненное

64

опухолевидное образование. При абсцессе могут выявиться симптомы кишечнойнепроходимости(обструкция).

Перфорация, возникшая при наличии дивертикулеза толстой кишки, может проявиться перитонитом, абсцедированием с локализацией гнойника в межкишечных петлях, в тазу и под диафрагмой. У старых и умственно неполноценных больных возможно развитие портальной пиемии с образованием абсцессов в печени, формирование пузырно-толстокишечных и тонкотолстокишечныхсвищей.

Ректальное кровотечение, особенно рецидивирующее, редко возникает притолстокишечномдивертикулезе, небывает массивным.

Ведение. Больные с дивертикулитом нуждаются в госпитализации в хирургический (проктологический) стационар. Им показано в/в введение антибиотиков, плазмозамещающих и дезинтоксикационных растворов, обезболивание, для лечения запора используется лактулоза по 30 мл в день. Хирургическое вмешательство показано при абсцедировании, перфорации и свищах.

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности.

65

Ситуационные задачи Задача №1. У больного 63 лет последние полгода наблюдаются запо-

ры до 2-3 дней. Ранее никогда запорами не страдал. Появились боли в левой гипогастральной области, вскорепосле любойеды.

1.Окакомдиагнозеследуетподуматьвпервуюочередь?

2.Каковпланобследованияданногобольного.

Задача №2. Больной Л, 58 лет в течение года отмечает периодически кровь в кале, никуда не обращался. За месяц до поступления в больницу кровь в кале стала появляться при каждом акте дефекации. Стул ежедневный, оформленный, кровьввиде«малиновогожеле».

1.Предварительныйдиагноз?

2.Планобследования?

3.Окончательныйдиагноз?

Задача № 3. Больная И., 52 лет поступила в отделение на обследование по поводу упорных запоров в течение нескольких лет. Практически стул появляется только после приема больших доз слабительных. В последние 3 месяца стали появляться ноющие практически постоянные боли по ходу толстой кишки, больше в левой половине живота. После акта дефекации интенсивность болей снижается, но полностью не проходит. При ирригографии удлинение и снижение тонуса сигмовидной кишки, на всем ее протяжении определяются мешотчатые выпячивания разных размеров, после опорожнениякишкивнихостаютсяследы бария.

1. Вашдиагноз?

Задача №4. Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение многих лет. Оправляется с трудом 1 раз в 3-4 дня, каловые массы твердые, без примеси слизи и крови. В течение 2 месяцев принимает слабительные.

Объективно: без особенностей, за исключением снижения тонуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологическихизменений.

1.Вероятнаяпричиназапоров?

2.Вашемнениеоприемеслабительных?

3.Ваширекомендациипомедикаментозному лечению?

4.Ваши советыподиете?

Задача №5. В поликлинику к терапевту обратился больной 61 года с жалобами на слабость, снижение аппетита и работоспособности, запоры, сменяющиеся поносами, запоследние 4 месяцапохуделна6кг.

Ванализахкровигипохромнаяанемия(гемоглобин-85г/л).

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологииневыявлено.

66

Прифиброгастроскопиивыявленакартинаатрофическогогастрита.

1.Окакой патологииможноподумать?

2.Какиеметоды обследования необходимопровестибольному? Задача№6. Больная В., 56 лет, страдает аутоиммунными тиреоидитом

сявлениями выраженного гипотиреоза. В течение года стала отмечать нарушение стула – запоры. Практически опорожнение кишечника и происходит только после клизмы или больших доз слабительных. При осмотре живот немного вздут, перистальтика кишечника снижена, пальпируется нисходящаясигмовиднаякишка. Приосмотрекалсухой, пробкообразный.

1.Вашпредварительныйдиагноз?

Задача №7. Больная К., 36 лет, перенесла пневмонию. В течение 2-х недель получала антибиотики. После выписки из стационара в течение полугода стала отмечать боли в животе, вздутие живота, запоры, «овечий» кал. Припальпацииживотаопределяется спазмированная сигма.

1. Вашпредварительныйдиагноз?

Задача №8. Больной А, 22-х лет, в течение 3-х месяцев отмечает боли по ходу толстой кишки, уменьшающиеся после акта дефекации, редкий стул 1 раз в неделю. Обследован: со стороны желудочно-кишечного тракта патологииневыявлены.

1. Вашпредварительныйдиагноз?

Задача №9. В стационар направлен больной 58 лет с жалобами на слабость, резкое похудание (за последние 3 месяца похудел на 5 кг), снижение аппетита и работоспособности, запоры, сменяющиеся поносами. При дообследовании выявлено следующее: гипохромная анемия (гемоглобин90г/л), при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки без патологии, при фиброгастроскопии выявлена картина атрофического гастрита.

1.Какие обследования необходимо дополнительно провести, для постановки окончательногодиагноза?

2.Окакой патологииможноподумать?

Задача №10. Больная 40 лет, жалуется на периодические боли в животе, редкий стул (1-2 раза в неделю), кал сухой, по типу «овечьего». Настоящее жалобы беспокоят в течение 1,5 лет после перенесенного стресса. Объективно: кожные покровы чистые. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Ванализах кровибезособенностей.

1.Наиболеевероятныйдиагноз?

2.Какиедополнительныеметодыобследованиянеобходимо провести?

7.Список тем по УИРС.

1.Патогенетические вариантыразвитиязапоров

2.Клиникаидиагностикаколоректальногорака

3.Клиническая картина осложненных форм дивертикулеза толстой

кишки

4.Механизмдействия слабительныхсредств

5.Диетапризаболеваниях, сопровождающихсясиндромомзапора

67

Выписать рецепты: фталазол, тетрациклин, стрептомицин, фуразолидон, интетрикс, интестопан, бисептол, имодиум, бактисубтил, бифидумбактерин, лактобактерин, гутталакс, энтерол, хилак-форте, лактулеза, цизаприд, метеоспазмил, ламинарид, бисакодил, форлакс.

Тема 6. Дифференциальная диагностика и лечение желудочнокишечных кровотечений.

2. Значение изучаемой темы:

Желудочно-кишечные кровотечения – грозное осложнение различных заболеваний органов пищеварения, представляющее непосредственную угрозу жизни больного, требующее быстроты принятия решения: диагностироватьисточниккровотеченияиоказатьэкстреннуюпомощьбольному.

3.Цель занятия: Подготовить высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики и экстренной помощи, так как от компетентности врача и его действий, направленных на остановку кровотечения и коррекцию острой кровопотери зависит исход лечения. Студент должен изучить причины, клинику, диагностику кровотечений, защитно-приспособительные реакции организма на острую кровопотерю, методы оценки степени кровопотери, современные методы остановки кровотечения.

4.План изучения темы:

4.1. Самостоятельнаяработа -курация больных – 60 мин с различной патологией желудочно-

кишечноготракта, осложненнойкровотечением- подконтролемпреподавателя-30 мин.

4.2.Исходныйконтрользнаний(тесты)- 1- мин.

4.3.Клиническийразборбольных30 мин.

-заслушиваниерефератовидр.-10 мин. 4.4. Итоговыйконтрользнаний: -решение ситуационныхзадач20 мин. -подведениеитогов- 5 мин.

5. Основные понятия и положения темы.

Острые желудочно-кишечные кровотечения представляют собой грозные, а иногда смертельные осложнения многих заболеваний пищеварительнойсистемы.

Причины острых кровотечений пищеварительного такта разнообразные- ихболее100.

Условноихможноразделитьна4 основныегруппы:

1. Кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, же- лудочно-кишечноготракта, печени, поджелудочнойжелезы;

68

2.Обусловленные первичным поражением стенки артериальных, венозных кровеносных сосудов (либо системным, либо имеющим отношение именнокорганампищеварения);

3.Обусловленныенарушениемвсистеме свертываниякрови;

4.Травматическиеповреждения.

Кровотечения могут быть внутрипросветные – в просвет полых органов пищеварительного тракта (с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями), внутриорганные – в ткани печени, поджелудочной железы и полостные в полость брюшины, плевры, перикарда, при которыхвыделениякровинаружунепроисходит.

Наиболее частыми источниками массивных кровотечений является желудок и двенадцатиперстная кишка, пищевод, толстая кишка, реже - все другиеорганы пищеварительнойсистемы.

1. БолезнижелудкаиДПК:

-язвеннаяболезньжелудкаДПК(до15%),

-эрозивныйгастритидуоденит(10%),

-острыеэрозиии язвы,

-болезньОсмерга,

-дивертикулит,

-лекарственныепоражения,

-травмы,

-опухоли(15%).

2. Болезнипищевода:

-пептическийэзофагит

-язвапищевода

-опухольпищевода

-разрывслизистойпищевода(синдромМеллори-Вейса)

-разрыврасширенныхвенпищевода

-грыжапищеводногоотверстиядиафрагмы

3.Болезникишечника:

-поражениетощейиподвздошнойкишки:

-тромбозбрыжеечных артерий

-болезньКрона

-опухоли(лимфоиретикулосаркома, лимфогранулематоз)

-полипоз

-туберкулез.

4.Поражениетолстойкишки:

-язвенныйколит

-гранулематозный колит

-рак

-дизентерия

-амебиаз

-балантидиоз

-гемморой

-дивертикулит

69

5. Системныезаболевания:

-геморрагическийваскулит

-болезньВельгофа

-гемофилия

-лейкоз

-цинга

-узелковыйпериартериит

К любому кровотечению пищеварительного тракта следует относится крайне серьезно и рассматривать его как уже случившуюся катастрофу или как грозный предвестник более серьезных осложнений, поскольку не всегда известно, когда кровотечение началось, сколько времени будет продолжаться, прекратилось ли оно или в ближайшие минуты или часы вновь возникнетсеще большей интенсивностьюипрекратитьсяливообще.

При острых кровотечениях основную угрозу для жизни больного не только потеря гемоглобина - переносчика кислорода, но и потеря массы циркулирующейкровиивозникновениегиповолемии. Возникаетнесоответствие между емкостью сосудистого русла и количеством циркулирующей крови. Из-за падения артериального давления, уменьшения массы циркулирующей крови, «запустевания» мелких периферических сосудов происходит микротромбирование артериол и вен, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В различных органах могут развиться необратимыеизменения.

Клиническаякартина.

В значительной мере зависит от количества излившейся крови. Небольшое по объему (150-200мл) кровотечение может пройти незаметно для больного или вызвать не серьезную кратковременную слабость, затем – черный стул. Обильное кровотечение сопровождается внезапной слабостью, головокружением, сухостью во рту, «мельканием мушек» перед глазами, шумом в ушах, сердцебиением, пошатыванием, сонливостью, холодным липкимпотом, падением АД, бледностью лица, тахикардией, тахипноэ.

Степень кровопотери можно оценить методом Альговера – это частное от деления частоты пульса на величину систолического давления. В норме «индекс шока» равен 0,5. Повышение его до 1 соответствует потере крови до 30% ОЦК с развитием состояния «угрожаемого шока»; при возрастании до1,5- потере40% ОЦКиразвитии«выраженногошока».

Оценка степени кровопотери по индексу шока Allgower

Для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

(желудка, ДПК, желчевыводящих путей) характерно рвота типа «кофейной

70

гущи» (hematemesis) и черный дегтеобразный стул(melaena). При массивной кровопотере рвотные массы ярко-красные. Решающим выявлении источника кровотечения является эндоскопическое исследование - ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия; определенное значение – R-скопия желудка, зондированиежелудка, УЗИ исследованиебрюшнойполости, ангиография.

Кровотечения из разорвавшихся варикозных узлов пищевода при портальной гипертензии бывают внезапными, профузными, но ( в отличие от язвенных) кровь обычно не содержит остатков пищи, бывает темно-красной, неуспеваетподвергнутсядействиюжелудочного шока.

Кишечные кровотечения встречаются намного реже, чем желудочныеи, как правило, небывают стольобильные. Приэтомвкалеопределяется малиновая, вишневая или алая кровь. Частой их причиной является изьязвившаяся опухоль и язвенный колит. В диагностике используется пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, УЗИ органовбрюшнойполости.

Геммороидальные кровотечения редко бывают обильными, однако часто являются причиной анемизации больных. Они характеризуются выделением струи крови при дефекации обычно еще до опорожнения прямой кишки Диагноз ставится при выпадении геморроидальных узлов во время натуживания в положении больного на боку с приведенными к животу ногамиилинакорточках.

Важнейшую роль в диагностике желудочно–кишечных кровотечений играют лабораторные методы. Но в первые часы после кровотечения содержание гемоглобина нормальное и отражает его содержание в «ставшейся» крови больного. Спустя 6-12ч или суток с момента кровотечения, даже при остановившемся, наступает «разжижение» ее, и показатели гемоглобина и эритроцитов постепенно снижаются, цветовой показатель остается в норме (0,8-1). С 3-4 дня активизируется эритропоэз, в периферической крови появляются ретикулоциты, запасы железа в организме снижаются, анемия становитсягипохромной.

Дифференциальныйдиагноз.

Нредко желудочное кровотечение приходится дифференцировать от легочного, иногда наступающего внезапно при кавернозном туберкулезе, бронхоэктазах, пороках сердца. При этом кровь из легких поступает не при рвотных движениях, а при кашле. Она ярко красная, не содержит остатков пищииимеет щелочнуюреакцию.

В отличие от кровотечений в свободную брюшную полость (при разрывах брюшных органов, нарушеннной трубной беременности, сопровождающихся симптомами острой кровопотери, при желудочном кровотечении нет болей, явлений раздражения брюшины и симптомов скопления жидкости в свободной брюшной полости). При пальпации живота отмечается лишь болезненность в эпигастральной области. Исключения составляют редкие случаи одновременного возникновения кровотечения из язвы и ее перфорации, когдаразвиваютсяисимптомы перитонита.

71

При постановки диагноза «желудочно-кишечного кровотечения» необходимо срочная госпитализация больного в хирургическое отделение, больного надо уложить и провести неотложные мероприятия - триада холод, голод, покой.

Лечебные мероприятия определяются степенью и скоростью кровопотери, возможностью выявить источник кровотечения, наличием и характеромсопутствующих заболеваний.

Цельлечебныхмероприятий:

1.Остановкакровотечения;

2.Борьбасолигемией путемзаместительнойтерапии;

3.БорьбасДВС-синдромом;

4.Борьбасшокомиколлапсом;

5.При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта подавитьжелудочнуюсекрецию.

Экстренныемероприятия:

Переливание плазмы и кровезамещающих средств: полиглюкин в/в капельно до 1000мл, пока систолическое давление не достигнет 100мм.рт.ст., эритроцитарнуюмассудовосстановлениянормальногообъема крови.

При первой степени тяжести вводят препараты, повышающие коагулянтныесвойствакрови:

-аминокаприновая кислота 10г внутрь или 2% - 100мл в/в капельно со скоростью20-25 капельвминуту;

-амбенилипамба1% 5-10 млв/вкапельно;

-викасол1% 5-10млв/м;

-дицинон12,5% р-р1-2млв/милив/в;

-фибриноген1-4гр. 0,3% р-рв/в;

ДляснижениясекрецииНСL назначается:

-омепразол-40-80 мг/сутв/в;

-квамател (фамотидин) 20мг в 5-10мл 0,9% физ р-ра в/в струйно каж- дые6-8 часовилив/вкапельнов100млр-раглюкозы5%;

-антациды, адсорбенты(альмагель, фосфалюгель идр.)

Эндоскопическиеметодыостановкикровотечения:

-орошение кровоточащего участка охлажденными жидкостями: аминокаприновая кислота 5% р-р; хлористы кальций 10% р-р новокаина с 0,1% р-ром

-адреналина; обработкаязвыпленкообразующими препаратами,

-электрокоагуляция илазерная фотокоагуляция.

При кровотечении второй и третей степени кровь и кровезамените-

ли вводят в соотнашении 1:1 (II степень) и 3:1 (III степень). Свежезамороженная плазма (500-1000мл в/в млм 100кап в минуту). ( Поддерживать ЦВД науровне+5 см.в.ст.)

При недоступности экстренной эндоскопии в зависимости от клиническойситуациивводят:

- соматостатин 6мг в 500мл солевого раствора в/в в течение24 часов (илиоктреотид);

72

-термепрессин2 мгв/вкаждые4 часа;

-этамзилат250 мгв/в.

Прикровотечении изварикознорасширенных венпищевода:

1.Соматостатин 6мг в 500мл физ р-ра в течение 24 часов на протяжении5 днейилиоктреотид500 мкгв50 млфизр-расоскоростью5мл/час;

2.Вазопрессин120 ЕДв250 мл5% р-раглюкозы;

3.Пропранолол или изосорбид мононитрат 60 мг/сут для снижения портальногодавления;

4.Баллонная тампонада (зонд Сенгстейкена-Блейкмора) при продолжающемся кровотечении.

5.Эндоскопическое лигирование или склеротерапия в течении6 ча-

сов.

6.Трансюгулярноевнутрипеченочноешунтирование;

7.Противоязвенная терапия.

СиндромМэллори-Вейса

1.Блокаторы протонно-помпового насоса, Н2-рецепторов гистами-

на.

2.Припродолжающемся кровотечении:

-Операцияспрошиваниемместакровотечения.

-Тампонадаспомощью зондаСенгстейкена-Блейкмора

-Ангиографическое вмешательство: селективная инфузия вазопрессинавлевуюжелудочнуюартериюилиэмболизация.

Эзофагитиязвапищевода

1.Париет(рабепразол) 20 мг/сут, омепразол40 20 мг/сут

2.Антациды.

3.Комплексная медикаментознаятерапия эзофагитов

При геморрое характер кровотечения может быть самый разнообразный: от едва заметных следов крови до истечения ее сильной струей. Оно может закончиться с прекращением акта дефекации самостоятельно, либо необходимо наложить давящую повязку, наложенную на наружный кровоточащийузел, либоприменяется оперативноелечение.

Профилактика.

Желудочно-кишечное кровотечение – это синдром, осложняющий течениемногихзаболеванийинередкоприводящийклетальнымисходам.

В связи с этим первичной профилактикой этого осложнения являются все мероприятия, профилактирующие возникновение заболеваний желудоч- но-кишечноготракта, печени, сосудов.

Прежде всего, это здоровый образ жизни: отказ от курения, употребления алкоголя, занятия физической культурой и спортом. Необходимо соблюдение режима питания и физиологических отправлений. Исключение стрессов.

Вторичнаяпрофилактика.

Это совместное наблюдение больных, перенесших кровотечение, терапевтом, гастроэнтерологом и хирургом; остальных больных с патологией органов пищеварения наблюдают терапевт и гастроэнтеролог. Они входят в

73