Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

1244

.pdf
Скачиваний:
95
Добавлен:
10.03.2016
Размер:
2.11 Mб
Скачать

трансферазы. Проявляется периодической легкой желтушностью после физического и психического напряжения, астеническим синдромом. Реже наблюдаются диспептические расстройства. Трудоспособность не нарушена. Печень не увеличивается. Нарушений других функций не наблюдается. Увеличение билирубина - за счет свободной (непрямой) фракции. Уробилин в моченеизменен.

Для уточнения диагноза проводят пробу с фенобарбиталом: прием 0,05

х3 разав деньнормализуетбилирубинемиювтечение5 -7 дней.

2.Болезнь Дабина-Джонсона - наследственное, редко встречающее-

ся заболевание. В его основе лежит нарушение процессов выведения билируби-

на из печеночных клеток. Важным морфологическим признаком данного заболеванияявляется обнаружениепигментавгепатоцитах.

Клинически больные отмечают слабость, боль в правом подреберье. В крови - умеренная билирубинемия за счет связанной фракции. Кроме пигментной, другиепробыпечениненарушены.

3.Синдром Ротора- наследственное заболевание, клинически близкое болезни Дабина-Джонсона. Характерны повышенная утомляемость, боли в правом подреберье, диспептические расстройства. Билирубин повышается

периодически до 200 ммоль/л, в основном связанный.

В основе заболевания, как считают, лежит нарушение процессов внутриклеточного транспорта билирубина при сохраненной функции его выделения.

4. Синдром Криглера-Наджара - редкое наследственное заболевание детей. Наблюдается резко выраженная желтуха с тяжелыми неврологическими поражениями. В основе - неполноценность глюкуронилтрансферазной системыв печени.

Билиарныйциррозпечени

Первичный билиарный цирроз печени – аутоиммунное заболевание печени, начинающееся как хронический деструктивный негнойный холангит, длительно протекающее без выраженной симптоматики, приводящее к развитию длительного холестаза и лишь на поздних стадиях к формированиюциррозапечени. Встречается у23-25 больныхна1 млн.

Морфологическаякартина:

1.Стадия негнойного деструктивного холангита – воспалительная инфильтрация и деструкция междольковых и септальных желчных протоков (инфильтрация портальных трактов лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, эозинофилами);

2.Стадия пролиферации холангиол и перидуктального фиброза – очагипролиферирующегобилиарногоэпителия.

3.Фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации печени. Появляютсяпорто-кавальныеипорто-центральныесепты.

4.Стадияцирроза– крупноузловойилисмешанный.

144

Клиническая картина. Болеют женщины в возрасте 35-55 лет (чаще после 45). Единственным симптомом в течение многих лет может быть кожныйзуд. Основныеклиническиепроявления:

1.Интенсивный кожный зуд, внепеченочные проявления (синдром Шегрена, ревматоидныйартрит);

2.Повышение активности ферментов холестаза (щелочная фосфатаза- ЩФ, гаммаглутамилтранспептидаза - ГГТ) всывороткев2-3 раза;

3.Нормальные внепеченочные желчные пути при УЗИ и рентгенографическомисследовании– ЭРХПГ)

4.Обнаружение антимитохондриальных антител (АМА) в сывороткекровивтитреболее1:40.

5.ПоявлениеIgM всыворотке;

6.Характерныеизменениявпунктатепечени.

Диагноз ПБЦ достоверен при наличии 4-го и 6-го критериев или 3-4 указанныыыыых признаков при отсутствии маркеров вирусных гепатитов В иС.

Лечениебилиарногоцирроза– урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк) – пожизненный прием препарата 10-15 мг/сут., будесонид (глюкокортикоид2 поколения), трансплантацияпечени.

Первичныйсклерозирующийхолангит Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое холе-

статическое заболевание печени, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков. При ПСХ происходит необратимое поражение желчных протоков, в конечном итоге приводящее к развитию холестаза, цирроза, печеночной недостаточности и преждевременнойсмерти, еслиневыполненатрансплантацияпечени.

ДиагностическиекритерииПСХ:

-уровень щелочной фосфатазы более чем в 1,5 раза превыыыышает верхнююграницунормывтечение6 месяцев;

-четкообразные изменения внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявляемые при холангиографии (ЭРХПГ), - наиболее важный диагностический признакПСХ;

-результаты биопсии печени, соответствующие диагнозу ПСХ и исключающиехроническиезаболеванияпечени другойэтиологии.

ЛечениеПСХ.

-урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – урсофальк, урсосан – в высоких дозах – 20-25 мг/кг приводит не только к снижению уровня ЩФ и ГГТП, ноикостановкегистологическойпрогрессиизаболевания.

-трансплантацияпечени.

145

Дифференциальнаядиагностика желтухи.

Показатели

Паренхиматозная

Механическая

Гемолитиче-

ская

 

 

 

Анамнез

Контактстоксиче-

Приступыболейв

Появлениежел-

 

скими веществами,

правомподребе-

тухивдетском

 

злоупотребление

рье, нередкосо-

возрасте, подоб-

 

алкоголем, контакт

провождающиеся

ныезаболевания

 

сбольнымижелту-

желтухой, опера-

уродственни-

 

хой, инфекционны-

циинажелчных

ков, усиление

 

мизаболеваниями

путях, резкоепа-

желтухипосле

 

(мононуклеоз)

дениевеса.

пребыванияна

 

 

 

холоде.

Окраскакожи

Оранжевая, желтая

Зеленыйоттенок

Бледно– желтая

 

 

желтухи, желто

слимоннымот-

 

 

серый

тенком

Интенсивность

Умеренновыра-

Отумеренновы-

Небольшая

желтухи

женная

раженнойдорез-

 

 

 

кой

 

Кожныйзуд

Неустойчивый

Устойчивый

Отсутствует

Тяжестьвоб-

Частовраннейста-

Редко, исключая

Нет

ластипечени

дииболезни

острыйхолецистит

 

Размерпечени

Увеличены, нор-

Увеличены

Нормальный,

 

мальные, уменьше-

 

могутбытьуме-

 

ны

 

ренноувеличе-

 

 

 

ны

Боливобласти

Редко

Часто

Нет

печени

 

 

 

Размерыселе-

Частоувеличена

Обычнонеувели-

Увеличена

зенки

 

чена

 

Цветмочи

Темный(наличие

Темный(наличие

Нормальный.

 

связанногобилиру-

связанногобили-

Можетбытьпри

 

бина)

рубина)

высокойуроби-

 

 

 

лирубинурии

Содержание

Можетотсутство-

Отсутствуетпри

Резкоповышен

уробилинав

ватькороткийпе-

полнойзакупорке

 

моче

риод, вдальнейшем

 

 

 

чрезмерноилиуме-

 

 

 

ренноповышен

 

 

Цветкала

Бледный(снижен

Бледный(нет

Нормальный

 

стеркобилин, по-

стеркобилина, по-

илитемный(по-

 

вышеноколичество

вышеноколичест-

вышено содер-

 

жира)

вожира)

жаниестерко-

 

 

 

билина)

Функциональ-

Повышеноколиче-

Высокоесодержа-

Повышенное

ныепробыпе-

ствосвязанногои

ниесвязанногои

содержаниесво-

146

чени

свободного билиру-

свободного били-

бодногобили-

 

бина. Активность

рубинавкрови.

рудинавкрови,

 

щелочнойфосфата-

Повышениеак-

осадочные про-

 

зы, иногдаповыше-

тивностищелоч-

быотрицатель-

 

на, повышениеак-

нойфосфатазы.

ные, отрица-

 

тивноститрансами-

Положительная

тельные, актив-

 

наз. Осадочные

пробаИргля, оса-

ностьщелочной

 

пробыположитель-

дочныепробыот-

фосфатазы не

 

ные. Повышен ко-

рицательные.

изменена.

 

эффициент«желе-

 

 

 

зо/медь» сыворотки.

 

РеакцияКумбса.

Специальные

Биопсияпечени,

Рентгенологиче-

тесты

лапароскопия. Ра-

скоеисследование

Определениере-

 

диоизотопноеис-

желудочно– ки-

зистентности

 

следованиесбен-

шечноготрактаи

эритроцитов.

 

гальскимрозовым

желчныхпутей.

Выявлениетеп-

 

иликоллоидным

Лапароскопия.

ловыхихлодо-

 

золотым, бром-

Биопсияпечени.

выхантителв

 

сульфалиеновая

Чрезкожнаявнут-

сыворотке. Оп-

 

проба.

рипеченочнаяхо-

ределениегепа-

 

 

лангиография.

тоглобина.

 

 

Сканированиепе-

 

 

 

чени. Гепатогра-

 

 

 

фия. Определение

 

 

 

скрытойкровив

 

 

 

кале, ферментов–

 

 

 

диастаза кровии

 

 

 

мочи(амилаза).

 

Профилактика (реабилитация) при заболеваниях, сопровождающихсяразвитиемжелтухи.

Первичная профилактика состоит в раннем выявлении причинного заболевания и устранении факторов, провоцирующих его манифестацию. При диагностированной патологии осуществляется ее лечение, а при достижении ремиссии избегают воздействия вредных факторов, способных вызвать обострениезаболевания.

Реабилитация проводится по общим принципам: постоянный прием поддерживающей терапии, лечебное питание, витаминотерапия, дозированная физическая нагрузка, при необходимости рациональное трудоустройство.

6. Исходный уровень знаний Тестовый контроль

1. Признаки, характерныедляпаренхи-

В. Билирубинвмоче

матознойжелтухи:

Г. Уробилинвмоче

А. Увеличениепрямогобилирубина

Д. Верновсе:

Б. Увеличениенепрямогобилирубина

 

147

2.Признаки, характерныедлямеханическойжелтухи: 1) увеличениепрямого билирубина2) увеличениенепрямого билирубина3) билирубинвмоче+ 4)

билирубинвмоче- 5) уробилинвмоче+ 6) уробилинвмоче- 7) стеркобилин- 8) стеркобилин+. Выберите:

А. 2, 4, 5, 8 Б. 1, 3, 6, 7 В. 2, 3, 5, 7 Г. 1, 3, 5, 8 Д. 1, 2, 3, 5, 8

3.Повышениебилирубинакровипри гепатитеобусловлено:

А. Нарушениемпоглотительнойфункции печени Б. Нарушениемвыделительнойфункции

печеночнойклетки В. Задержкойвыделительнойфункциипе-

ченочныхклетокпривоспалительныхотекахтканипечени Г. Гибельюпеченочныхклеток Д. Верновсе

4.Убольнойумереннаяжелтушность кожиисклер, бледность. Печеньнеувеличена. Селезенкапальпируетсяна2 см. Нв80 г/л, ретикулоциты50 %. Положительнаяпробакумбса. Билирубин

60засчетнепрямого. Диагноз?

А. Билиарныйциррозпечени Б. Желчнокаменнаяболезнь В. Холестатическийгепатит Г. Эхинококкозпечени Д. Гемолитическаяжелтуха

5.Чтоотноситсякфункциональнойгипербилирубинемии?

А. Болезньвильсона-коновалова Б. Синдромжильбера В. Гемохроматоз

Г. Алкогольноепоражениепечени Д. Описторхоз

6.Какиепроявленияхарактерныдля синдромаЖильбера?

А. Повышениепрямогобилирубина Б. Кожныйзуд В. Повышениенепрямогобилирубина

Г. Повышениещелочнойфосфатазы Д. Умеренныйцитолиз

7.Какиепрепаратыприменяютсядлялеченияфункциональнойгипербилирубинемии?

А. Глюкокортикоиды Б. Фенобарбитал, кордиамин В. Делагил Г. Цитостатики Д. Бильтрицид

8.Убольнойвтечение5 летотмечается упорныйкожныйзуд, стойкаяжелтуха, пальмарнаяэритема, ксантомы, гепатоиспленомегалия. Определитехарактер желтухиубольной:

А. Микросомальная Б. Механическая В. Гемолитическая

Г. Печеночно-клеточная Д. Печеночно-холестатическая

9.Какиедиагностическиекритериихарактерныдлябилиарногоциррозапечени:

А. Отсутствиемаркероввируснойинфекции, молодойвозрастпациентов(преобладаютженщины), наличиесистемныхпроявлений: артриты, полисерозиты, тромбоцитопения, кожныйваскулит; всыворотке кровиопределяютсяантинуклеарные, антигладкомышечныеантитела, высокий титрревматоидногофактора, гаммаглобулинов, высокийиндексгистологическойактивностигепатита, значительное повышениетрансаминаз Б. Отсутствиемаркероввируснойинфек-

ции, старшийилисреднийвозрастпациентов(преобладаютженщины), наличиесистемныхпроявлений: артриты, полисерозиты, тромбоцитопения, кожныйваскулит; в сывороткекровиопределяютсяантимитохондриальныеантитела, высокийтитр ревматоидногофактора, гаммаглобулинов, пригистологическомисследованииопределяетсяинтенсивнаяпролиферацияэпителияжелчныхпротоков, отмечаетсязначительноеповышениещелочнойфосфатазынарядусумереннымповышениемтрансаминаз

10.Являетсялизаключениеморфолога «неспецифическийхолангит» исключающиммоментомвпостановкедиагнозапервичногобилиарногоцирроза печени?

А. Конечно Б. Нет

11.Укажитенаиболееоптимальноесочетание, составляющеебазисноелечениеупациентовспервичнымбилиарнымциррозомпечени:

А. Кортикостериоды+интерферон Б. Цитостатики+интерферон В. Кортикостериды+цитостатики Г. Урсодезоксихолеваякислота+кортикостероиды Д. Урсодезоксихолеваякислота+метатрекса

148

12. Укажитенаиболеевероятноесочетаниеклиническихиинструментальных признаковдляпостановкидиагноза первичногосклерозирующегохолангита:

А. Женскийпол, наличиехолестатическогосиндрома, отсутствиепризнаковжелчекаменнойболезни, наличиевсыворотке кровиаутоиммунныхантителтипаlkm-1, ana, sma

Б. Мужскойпол, наличиехолестатическогосиндрома, частоесочетаниеснеспецифическимязвеннымколитом, отсутствие признаковжелчекаменнойболезни, четко-

образноеутолщение/сужениекаквнутрипеченочных, такивнепеченочныхжелчныхпротоков, наличиевсывороткекрови аутоиммунныхантителтипаpanca

13. Укажитевозможныепричиныразвитиявторичногосклерозирующегохолангита:

А. Цитомегаловируснаяинфекция Б. Желчекаменнаяболезньспризнаками рецидивирующейобструкции В. Вич-инфекция Г. Всевышеперечисленное

Д. Ничегоизвышеперечисленного

Ситуационные задачи Задача №1. Больная С, 45 лет, жалуется на кожный зуд, тяжесть

в правом подреберье, желтушное окрашивание кожных покровов, склер, похудание, слабость.

Больнойсебя считаетокологода, когдавпервые сталибеспокоить вышеуказанные жалобы. Последнюю неделю больная отмечает повышение температуры тела до субфебрильных цифр, кровоточивость из десен, выраженнуюутомляемость.

При осмотре: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Ксантомы на веках, локтях. Кожа на ладонях и подошвенной поверхности стоп пигментирована. Больная пониженного питания. ЧСС - 60 ударов в минуту, АД - 105/70 мм рт.ст. Легкие: перкуторно - звук легочный, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот болезнен в правом подреберье. Печень увеличена на 5 см из-под края реберной дуги, плотная, болезненная, желчный пузырь не пальпируется, селезенка увеличена, у края ребернойдуги, плотная.

По данным УЗИ - наличие камней в желчном пузыре не выявлено. Установлена гипербилирубинемия (общий билирубин 80 мкмоль/л засчетпрямойфракции), холестерин- 9,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 1052, р-липопротеиды - 91 ЕД, ГГТП 782 ед/л, общий белок - 60,0 г/л, альбумины - 47,2%, глобулины 52,8%, СОЭ - 36 мм/ч, антимитохондриальныеантителавтитре1:67.

1.Вашдиагноз?

2.Планобследования?

3.Лечение?

Задача №2. Больная К., 48 лет в течение 5 лет страдает язвенным колитом, лечится сульфасалазином. В течение года стала отмечать кожный зуд, 3 месяца назад пожелтела, стали беспокоить боли в правом подреберье, тошнота, плохойаппетит, похуделана5 кг.

Объективно: состояние средней тяжести, интенсивная желтуха, расчесы на коже, живот вздут, асцита нет. Пальпируется печень + 6 см, плотная, болезненная, поверхность гладкая, край истончен. Селезенка не пальпируется. Сосудистых феноменов нет. При пальпации кишечника определяется уп-

149

лотненная, болезненная, резко спазмированная сигмовидная кишка. Стул 10 раз с примесью крови, слизи, цвета " белой глины". ЭРХПГ - внепеченочная билиарная система, сфинктер Одди не изменены, желчи в ДПК поступает очень мало. Слабо и в небольшом количестве контрастируются внутрипеченочные желчные протоки. Функциональные пробы печени: альбумины, протромбиновый индекс, фибриноген - в пределах нормы. Анализ крови: холестерин – 2N, в-липопротеиды - 2,5 N, щелочная фосфатаза - 4 N, АСТ - 2 N, АЛТ- 1,5 N, билирубин15 N, реакцияпрямая.

УЗИ - гепатомегалия, спленомегалия, желчный пузырь небольших размеров, содержит небольшое количество густой желчи. Общий желчный проток- 0,5 см. Поджелудочнаяжелезанеувеличена.

1.Вашпредварительныйдиагноз?

2.Почему тяжелоетечение?

3.Какие диагностические критерии являются основными в диагностике ПСХ (первично склерозирующий холангит) и ПБЦ (первичный билиарныйцирроз)?

4.Окончательныйдиагноз?

Задача №3. Больная В., 40 лет жалуется на интенсивный кожный зуд, желтуху склер и кожных покровов, темную мочу, слабость, похудание, плохой сон. Зуд в течение 6 месяцев, желтуха в течение недели. Гепатитом не болела. Работает инженером НИИ. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые интенсивно-желтушные, имеются следы расчесов. Печень, селезенка неувеличены, асцита нет. АД110/60 мм. рт. ст., ЧСС - 90 в минуту. Другой патологии нет. Из амбулаторного обследования: билирубин 260 мкмоль/л, реакция прямая, Нb - 110 г/л, лейкоциты - 8,0 *

109, АСТ - 40, АЛТ - 52 мкмоль/л, холестерин 17,2 ммоль/л, В- липопротеиды 420 ед., щелочная фосфатаза 1490 ед., ГГТ – 820; иммуноглобулины: М - 3,6; G -18,3; А -1,4 г/л, общий белок - 60 г/л, альбумины 26%. Маркеры гепатитов В, С, Д - отрицательно, УЗИ: печень несколько увеличена, неравномерной эхо-генности; стенки желчного пузыря утолщены, имеется эхо-генная взвесь, поджелудочная железа, селезенка, почки - без патологии. Гистология: дольковая структура печени сохранена, утолщены печеночные балки, имеются крупные гепатоциты с большими ядрами, между балками тонкие фиброзные прослойки. Здесь же видны гистиолимфоидные инфильтраты.

1.Вашдиагноз?

2.Лечение.

Задача №4. Больной А., 20 лет, жалуется наболи в правом подреберье, тошноту, слабость, субфебрильную температуру, кожный зуд. Болен в течение 6 месяцев. Лечение амбулаторно желчегонными и антибиотиками без эффекта. При осмотре: субиктеричность кожных покровов и слизистых, мелкоточечная сыпь со следами расчесов. Язык обложен, живот мягкий, болезненный в точке желчного пузыря и правом подреберье. Печень – размеры 13-

10-9 см, мягкая, умеренно болезненная. В анализе крови Л – 8,2 х 109, п – 8, э

– 14, с– 52, л– 20, м– 6, СОЭ– 32 мм/час.

150

1.Вашпредварительныйдиагноз?

2.Каковатактикаобследования?

3.Лечение?

Задача№5. Больно 53 г., поступил в стационар с отеком Квинке выраженным бронхоспазмом. Кожные покровы резко гиперемированы, в легких дыхание жесткое, в нижних отделах сухие свистящие хрипы, выдох удлинен,сердечные тоны приглушены,ритмичные., ЧСС=82 в мин, АД 150-90 мм.рт.ст. Животприпальпациимягкий, умеренно болезненный вэпигастрии,

вточке желчного пцзыря,в зоне Шоффара .Отек и бропхоспазм купированы.

Ванамнезе: в течение 2-х последних лет частые эпизоды дерматита с мучительным кожным зудом, проходящие самостоятельно. Отдыхает на водоемах Красноярскогокрая, увлекаетсярыбалкой.

Ф.ГД.С.-эрозивныйгастрит, эрозивныйэзофагит.

УЗИ-желчные протоки расширены, желчный пузырь (ж.п.) 100*60 мм, стенка (Ж.П.).-5.мм, поджелудочная железа ( П.Ж.)-35-30-30 мм ,выраженныйметеоризм.

КРОВЬ:

1.клинический анализ: Нв-140,лейкоциты-9,8,СОЭ-25, пя.-1, ся.-47,л.- 28,м.-7,эоз.-10.

2.биохимический анализ -общий белок-72,альбумины-40,АЛТ- 0,68,АСТ_0,45,билирубин-45,3-реакциянепрямая.

МОЧА–безпатологии.

1.Вашпредварительныйдиагноз? Объясните: почему?

2.Скакимдиагнозомнужнодифференцировать?

3. Какие дополнительные обследования следует провести для подтверждениядиагноза?

4.Тактика ведения больного и принципы терапии по результатам дообследования?

7.Список тем по УИРС

1.Доброкачественные гипербилирубинемии

2.Дифференциальная диагностика билиарного цирроза печени и первичногосклерозирующего холангита.

3.Дифференциальная диагностика наследственных гемолитических

анемий

4.Дифференциальная диагностика аутоиммунных гемолитических

анемий

5.Дифференциальная диагностика состояний, обусловленных отравлениемгемолитическими ядами.

151

Тема 12. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний желчных путей и поджелудочной железы.

2. Значение изучения темы.

Значимость заболеваний желчных путей и поджелудочной железы определяется их широкой распространенностью, в том числе среди лиц молодого, трудоспособного возраста, что объясняет их большую социальную значимость. Установление верного диагноза способствует адекватной и своевременной терапии и тем самым улучшению прогноза. Кроме того, полноценное лечение желчнокаменной болезни при помощи современных хирургических методов является профилактикой панкреатита, как острого, так и хронического. Все выше изложенное указывает на важность осуществления квалифицированной дифференциальной диагностики при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы и умения назначать индивидуальнуютерапиюприданнойпатологии.

3.Цели занятия: на основе знаний патогенеза диареи уметь осуществлять дифференциальный диагноз заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы, а также назначать дифференцированную терапию при выявленнойпатологии.

Знать:

- клиническую картину основных заболеваний желчного пузыря и поджелудочнойжелезы;

- квалифицированно составлять план лабораторно-инструментального обследования больного с патологией желчного пузыря и/или поджелудочной железы сцельюуточнениянозологическойприродызаболевания;

- механизм действия различных групп лекарственных препаратов и умело подбирать индивидуальную схему лечения при заболеваниях желчногопузыряиподжелудочнойжелезы.

4.План изучения темы.

4.1.Самостоятельнаяработа: - курациябольных30 мин.

4.2.Исходныйконтрользнаний(тесты)-10 мин.

4.3.Самостоятельнаяработапотеме:

-разборбольных-30 мин.

-заслушиваниерефератов-10 мин. 4.4. Итоговыйконтрользнаний:

-решениеситуационныхзадач20 мин.

-подведениеитогов- 5 мин.

5. Основные понятия и положения темы.

Хроническийхолециститидискинезиижелчевыводящихпутей. Хронический бескаменный холецистит – это хроническое рециди-

вирующее воспаление стенки желчного пузыря, сопровождающееся наруше- ниемегомоторно-тоническойфункции.

152

На долю бескаменного холецистита приходится до 15 % всей гастроэнтерологической патологии. Согласно современным представлениям хронический холецистит и дискинезия желчевыводящих путей рассматриваются, как ранние эволюционные формы желчно-каменной болезни. Функциональные расстройства желчного пузыря способствуют развитию хронического панкреатита, дисбактериоза кишечника и нарушению моторики толстой кишки. Патология билиарной система является, как правило, уделом женского организма и, в первую очередь, молодых женщин детородного возраста, что придает рассматриваемой проблеме еще большую социальную значимость.

Этиологияипатогенез. Ведущуюрольвразвитиихроническогохолециститаиграетинфекция. Особенночастоинфекционныйпроцесспоражаетобластьшейкижелчногопузыря, возбудительинфекцииобычнопоступаетгематогеннымилимфогеннымпутями, режевосходящим, т.е. издвенадцатиперстнойкишки. Возможнотакжеповреждениестенки желчногопузыряпанкреатическими ферментами, попадающимитудавследствиеповышениядавлениявампулеобщегожелчногопротока. Такиеформыхолециститовотносятсякферментативным.

Отмечается роль вирусного гепатита в патогенезе хронического воспалениябилиарнойсистемы.

У лиц среднего и старшего возраста негативную роль играют расстройства кровообращения в стенке желчного пузыря, развивающиеся на фоне выраженного атеросклеротического поражения артерий желчного пузыря, режеприсистемныхпоражениях сосудов.

В отдельную группу следует выделить холециститы, обусловленные паразитарнойинвазией, втомчислеописторхоз.

Существенную роль в патогенезе хронического холецистита играет нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (дискинезия), которое может, как способствовать развитию хронического воспалительного процесса, такибытьследствиемего(вторичнаядискинезия),

Дискинезия (нарушение моторно-эвакуаторной функции) желчевыводящих путей - это несогласованное, чрезмерное или недостаточное сокращениежелчногопузыряисфинктеров0дди, Люткенса, Мирицци.

Согласно отечественной терминологии дискинезии классифицируются в зависимости от наличия или отсутствия морфологических изменений в стенке желчного пузыря. Дискинезия может быть первичной (функциональной), без морфологических изменений в стенке желчного пузыря, т.е. вызванной изменениями функционального состояния ЦНС, гормональными нарушениями, висцеральными рефлексами при заболеваниях органов брюшной полости и вторичной, связанной с морфологическими изменениями в стенке желчного пузыря в результате воспалительных процессов в ней (холецистите).

По характеру нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыряразличаютгипоигиперкинетическую формудискинезии.

Дискинезиями страдают, преимущественно, женщины.

153

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]