1244

Реабилитация будет эффективна при соблюдении больным мер, предупреждающих прогрессирование печеночно - клеточной недостаточности. В некоторых случаях назначается консультация узких специалистов (невропатолога, психотерапевта), проводитсярациональноетрудоустройство.

134

Ситуационные задачи Задача №1. Больной 52 лет поступил в клинику с жалобами на боли в

правом подреберье, головокружение, резкую слабость, кал черного цвета. В анамнезе диагностирован цирроз печени после вирусного гепатита 3 года назад. Диетунесоблюдал, употреблялалкоголь.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, печеночный запах изо рта, несколько заторможен, на вопросы отвечает нечетко, отмечаются «провалы» памяти. Пульс 110 в мин, малого наполнения и напряжения, ритмичен. АД - 95/50 мм рт.ст. Печень не пальпируется, селезенка на 4-5 см ниже реберной дуги, плотная. НЬ - 75 г/л. Ваш диагноз? Неотложныемероприятия?

Задача №2. Больная У, переведена в гастроэнтерологическое отделение из инфекционной больницы, где находилась по поводу острого вирусного гепатита "В". диагноз был выставлен на основании остро развившейся желтухи ( билирубин 4 N, реакция прямая), чувство тяжести в правом подреберье ( печень тугоэластичная, чувствительная + 6 см), АЛТ - 6 N, АСТ - 2 N, HbsAg положителен. В анамнезе в течение 2 лет сахарный диабет 2 типа. Была начата противовирусная интерферонотерапия. На 5-6 день лечения состояние больной резко ухудшилось, нарасла желтуза до 20 N билирубина, реакция прямая, АЛТ - 8 N, АСТ - 3 N. Кал окрашен - светло-желтый, моча темная. Появилась заторможенность, нарушился сон (сонливость в течение дня, бессоница в течение ночи). Увеличились размеры печени (+ 8-10 см). Повторный анализ на маркеры вирусов гепатита отрицателен. Доставлена в

135

гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: гепатит неизвестной давности, печеночно-клеточнаянедостаточностьII, печеночнаяэнцнфалопатия.

1.Вашемнениеопричинеухудшениятечениязаболевания?

2.Перерчислитепризнакипеченочноклеточной недостаточности?

3.Вашатактикавдальнейшем:

а) полечению б) диагностикевданнойситуации.

4. Окончательныйдиагноз?

Задача №3. Больной К, 56 лет, страдает циррозом печени, который диагностирован 2 года назад, течение заболевания было стабильным, портальная гипертензия (варикозноерасширение вен пищевода, спленомегалия) не прогрессировала. Однако, в течение 3 месяцев отмечает упорную желтуху (билирубин 5-6N, реакция прямая), плохой аппетит, немотивированную раздражительность, ухудшениепочерка, памяти, чувствотревоги, бессонницу.

1.Очемговорятпоявившиесясимптомы?

2.Сформулируйтеиобоснуйтепредварительныйдиагноз?

Задача №4. Больной Ш, 48 лет, имеет цирроз печени в течение 3 лет, злоупотребляет алгоколем. В последние 3 месяца стал отмечать упорный метеоризм, похудание на 5 кг. При обследовании: умеренная иктеричность склер, кожи, питание снижено. Живот вздут, в отлогих местах притупленный тимпанит, печень плотная, поверхность неровная, край истончен + 4 см, пальпируется селезенка у края реберной дуги. Отеков нет. ФГС: варикозное расширение вен пищевода I . Альбумин 26,0; билирубин 3N, реакция прямая, АСТ – N, АЛТ – N, протромбиновый индекс 70%, УЗИ: гепатомегалия, спленомегалия, v.p. – 1,6 см, v.l. –0,9 см. Вбрюшнойполостиследыасцита.

1.Вашдиагноз?

2.Рекомендациипорежиму, диетпитанию, медикаментозной терапии? Задача№5. БольнойТ, 22 летпоступилвотделениевтяжеломсо-

стоянии: заторможен, сонлив, струдомотвечаетнавопросы, неадекватно оценивает своесостояниекакхорошее, сбольшимтрудомудалосьвыяснить, чточасто употребляеттехнический спирт.

Объективно: выраженная желтухасклер, кожи, температуратела37,7, "печеночный" запахизорта. Животрезковздут, пальпируется"большая" печень+ 12 см, тестоватойконсистенции, болезненная. Мочитсясамостоятельно, мочацвета"пива", калпрокрашен.

1.Вашдиагноз?

2.Перечислитенеотложныемероприятия?

Задача №6. Больной Т, 22 лет поступил в отделение в тяжелом состоянии: заторможен, сонлив, с трудом отвечает на вопросы, не адекватно оценивает свое состояние как хорошее, с большим трудом удалось выяснить, чточасто употребляеттехнический спирт.

Объективно: выраженная желтухасклер, кожи, температура тела37,7, "печеночный" запах изо рта. Живот резко вздут, пальпируется "большая" печень + 12 см, тестоватой консистенции, болезненная. Мочится самостоятельно, мочацвета"пива", калпрокрашен.

136

1.Вашдиагноз?

2.Перечислитенеотложныемероприятия?

Задача№7. БольнойТ., 34-хлет, скомпенсированнымциррозомпечени, замесяц допоступлениявбольницуперенесгрипп, послечегосталотмечатьслабость, похудание, чувствонеобъяснимой тревоги, головныеболи, плохойсон, тошноту, периодически рвотусъеденнойпищей.

Объективно: состояние тяжелое, плохо ориентируется в пространстве, не может вспомнить свой возраст, профессию, путается в цифровом счете. Кожные покровы. Склеры желтушны. Живот вздут, пальпируется печень + 6 см., безболезненная, плотная. Селезенка у края реберной дуги. Моча темная, суточноеколичество700 мл.

1.Вашпредварительныйдиагноз?

2.Какова причинадекомпенсации?

7.Темы УИРС

1.Патогенезпеченочнойнедостаточности

2.Стадиипеченочнойнедостаточности.

3.Коррекцияпеченочнойнедостаточности

4.Неотложныемероприятияприразвитиипеченочнойкомы.

Тема 11. Дифференциальная диагностика при желтухах.

2. Значение темы.

Желтуха (гипербилирубинемия) наблюдается при многих заболеваниях и может встретиться в практике специалистов различных специальностей. Вариабельность клинических проявлений у многих больных затрудняет проведение дифференциальной диагностики. Нередко впервые появившаяся желтуха служит основанием для ошибочной диагностики острого вирусного гепатита и госпитализации больного в инфекционное отделение. Часть из этих пациентов нуждается в срочном хирургическом лечении. Потеря времени ухудшает прогноз болезни. Все вышесказанное указывает на важность дифференциальной диагностики желтух и диктует необходимость в ее изучении.

3.Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен знать виды желтух, дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с гипербилирубинемией, уметь грамотно трактовать биохимические показатели крови, иметь представление о морфологических критериях диагностики заболеваний печени, протекающих с повышениембилирубина.

4.План изучения темы: курация больных, работа с историями болезни – 40 мин.

4.1.Самостоятельнаяработа: - курациябольных30 мин.

4.2.Исходныйконтрользнаний(тесты)-10 мин.

137

4.3. Самостоятельнаяработапотеме:

- разбор больного с синдромом Жильбера или билиарным циррозом печени-30 мин.

- заслушиваниерефератов-10 мин. 4.4. Итоговыйконтрользнаний:

- решениеситуационныхзадач20 мин. - подведениеитогов- 5 мин.

5. Краткое содержание темы Желтуха - это синдром, который развивается вследствие накопления в

крови избыточного количества билирубина и клинически проявляющийся желтушнымокрашиваниемкожиислизистыхоболочек.

Печеньвыполняет следующие функциивобменебилирубина:

1.Захватбилирубинаизкровипеченочнойклеткой;

2.Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой при участии ферментов глюкуронилтрансферазы и дегидрогеназы уридинофосфатглюкуроновой кислот на рибосомальных элементах эндоплазматической сетигепатоцита(вмикросомах);

3.Выделение связанного билирубина из гепатоцита и дальнейшее его продвижение через систему желчных протоков в кишечник для превращения

в стерко(уро)билиноген и выделения с калом в видестеркобилина; 4. Превращение всосавшегося в систему воротной вены стер-

ко(уро)билиногенавбилирубиниреэкстракцияпоследнего вжелчь. Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани.

В начале обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее – кожных покровов. Накапливаясь в коже и слизистой, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает их в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление билирубина в билевердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску. Таким образом, осмотр больного позволяет решить вопрос о длительности желтухи, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение.

В зависимости от основной (первичной) локализации патологического процесса, ответственного за повышенное содержание билирубина в крови, выделяют следующие виды желтух: надпеченочная (гемолитическая), внутрипеченочная(паренхиматозная) иподпеченочная(механическая).

Поскольку в дифференциальной диагностике желтух значительное место принадлежит лабораторным методам исследования, необходимо более подробно' остановиться на разборе исследования пигментного обмена, увязывая еготрактовкуспризнакамитойилиинойжелтухи.

138

Исследование пигментного обмена:

1.Необходимо раздельное определение фракций билирубина в сывороткекрови:

а) свободный билирубин (несвязанный, непрямой, неконъюгирован-

ный);

б) связанный билирубин (конъюгированный, прямой), состоящий из диглюкуронид-билирубинаимоноглюкуронид-билирубина.

В норме содержание билирубина составляет 3-18 мкмоль/л за счет свободнойфракции.

2.Билирубинмочи.

В норме отсутствует, т.к. несвязанный, непрямой билирубин не выделяется почками, и только связанный (прямой) может проходить через почечныйбарьер.

3.Уробилинвмоче.

Его обнаружение или отсутствие в моче имеет важное практическое значение. Внормевыделяется смочойвследовыхколичествах(20-30 мг).

Качественная реакция мочи на уробилин может быть отрицательной при закупорке общего желчного протока, а также полном нарушении экскреции желчи клетками печеночной ткани. Повышение уробилина в моче указывает напоражениегепатоцитов.

4.Стеркобилинвкале.

Окраска кала зависит от содержания стеркобилиногена и продукта его окисления - стеркобилина. Ахоличный стул указывает на то, что билирубин не поступает в кишечник вследствие закупорки желчных протоков или в результате нарушения экскреторной способности печеночных клеток. При механической желтухе с неполной закупоркой (вентильный камень общего желчного протока) может иметь место перемежающееся обесцвечивание кала.

Классификация желтух. 1. Надпеченочнаяжелтуха

Гемолиз бывает внутрисосудистым, когда эритроциты лизируются в крови и внесосудистым - эритроциты подвергаются деструкции и перевариваютсясистемоймакрофагов.

Внутрисосудистый гемолиз встречается относительно редко. Он может возникнутьвследствие:

1.Механического разрушения эритроцитов при травмировании в малыхкровеносныхсосудах(маршевая гемоглобинурия),

2.Турбулентном кровяном потоке (дисфункция протезированных клапановсердца).

3.При прохождении через депозиты фибрина в артериолах (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремическмй синдром, ДВС-синдром), 4. В результате несовместимости эритроцитов по системе АВ0, резус или какой-либо другой системе (острая посттрансфузионная реакция),

139

5.Под влиянием комплемента (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, пароксизмальнаяхолодоваягемоглобинурия),

6.Вследствие прямого токсического воздействия (яд змеи кобры, инфекции),

7.Прихолодовомударе.

Внесосудистый гемолиз осуществляется преимущественно в селезенке и печени. Селезенка способна захватывать и разрушать малоизмененные эритроциты, печень различает лишь эритроциты с большими нарушениями, однако, поскольку ток крови к печени примерно в 7 раз больше, чем к селезенке, печень может играть существенную рольв гемолизе. Второй механизм обусловлен изменениями физических свойств эритроцитов, снижением их пластичности - способности изменять свою форму при прохождении через узкуюфильтрационнуюсеть селезенки. Нарушение пластичности отмечается при мембранных дефектах эритроцитов (наследственный микросфероцитоз), изменении липидного состава мембран (при циррозе печени), аномалиях гемоглобина, ведущих к повышению вязкости внутриклеточной среды эритроцита (серповидно-клеточная анемия), наличии включений в цитоплазме эритроцитов (бета-таласемия, альфа-талассемия), преципитированного гемоглобина в виде телец Гейнца (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Накопление эритроцитов в селезеночной пульпе, независимо от его механизма, вызывает дальнейшую редукцию эритроцитарной поверхности – процесс «кондиционирования», что еще больше ухудшает условия продвижения клеток через синусы селезенки, приводит к необратимой задержке и деструкцииэритроцитовпутемихфрагментацииифагоцитозамакрофогами.

Наиболее важным признаком в начальной диагностике гемолиза является увеличение числа ретикулоцитов. Ретикулоцитоз отражает активацию костномозговой продукции эритроцитов в ответ на их разрушение на периферии. Кроме того, ускоренный выброс из костного мозга недозрелых эритроцитов, содержащих РНК, обуславливает феномен полихроматофилии эритроцитоввфиксированныхмазках крови.

Уровень непрямого билирубина в сыворотке крови при гемолизе повышен. Уровень его повышения зависит от активности гемолиза и способности гепатоцитов к образованию прямого билирубина и его экскреции. Уровень прямого билирубина (связанного) в сыворотке крови нормальный и билирубинемия отсутствует, так как через неповрежденный почечный фильтр проходит только прямой билирубин. В моче и кале содержится увеличенное количествоуробилинаистеркобилина.

Таким образом, повышенный гемолиз, независимо от его этиологии всегдаприводиткхарактернойклиническойтриаде:

1.Анемия,

2. Желтухаслимоннымоттенком,

3.Спленомегалия.

140

билиарному дереву поступает в двенадцатиперстную кишку. Этот путь транспорта может нарушаться на внутриклеточном участке. Таким образом, припаренхиматознойжелтухестрадаетсамапеченочнаяклетка.

Этот вид желтухи возникает, например, при вирусных гепатитах. Вирус гепатита А обладает прямым повреждающим действием на клетки печени. Иммунная реакция в ответ на попадание вируса обычно адекватна, что и обусловливает редкость тяжелых форм заболевания и отсутствие перехода в хронический гепатит. Вирус гепатита В не обладает прямым цитопатогенным действием, но инкорпорирование вирусов или их частиц в мембраны почечных клеток вызывает развитие клеточной цитотоксической реакции, направленной против клеточной оболочки, которая может приводить к некрозу почечных клеток. Кроме вирусных гепатитов, почечные клетки поражаются и при гепатитах другой этиологии (острые токсические, лекарственныегепатиты, алкогольныегепатиты).

а) Гепатоцеллюлярная желтуха: встречается пригепатитах, циррозах б) Гепатоканаликулярная: холестатический гепатит; холангит, билиар-

ныйциррозпечени.

При печеночной желтухе в связи с повреждением гепатоцитов нарушается захват билирубина печеночной клеткой и транспорт свободного билирубина в цитоплазматической системе (премикросомалъная желтуха), связывание его с глюкуроновой кислотой (микросомалъная желтуха), нарушение выделения связанного билирубина из-за поражения желчных капилляров постмикросомальная желтуха). В результате этого связанный билирубин поступает не в желчные ходы, а обратно в кровь. Это основной механизм гепатоцеллюлярной желтухи. Имеет место и нарушение проходимости внутрипеченочныхпротоковвследствиеихотекаитромбоза.

Кроме пигментного обмена, нарушаются все функции печени. В крови определяется повышение связанного и свободного билирубина, в моче связанный билирубин и уробилин, в кале периодически может отсутствовать стеркобилин.

3. Подпеченочная(обтурационная, механическая) желтуха.

При этом виде желтухи так же увеличивается уровень прямого билирубина, что обусловлено нарушением оттока желчи по внепеченочным желчным протокам. Таким образом, обтурационная желтуха является следствиемзакупорки желчных протоков. Этопатологическое состояние, которое не имеет однородных этиологических факторов. В патогенезе ключевым моментом является нарушение оттока желчи. Желчь не втекает в желудочнокишечный тракт, следовательно не происходит нормального всасывания и переваривания.

Обтурацияпроисходитзасчет:

-камня

-опухоли

-рубцовойстриктурыпротоков

При опухоли наблюдается ахолия, холемия. При закупорке камней присоединяется инфекция (холангит), что отягощает течение обтурационной

142

желтухи. Наблюдается триада Шарко: желтуха, сопровождающаяся увеличениемпечени, боли, лихорадка. Этоостроесостояние, связанное сзакупоркой. В тяжелых случаях может развиться сепсис, при котором появиться пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотонияи спутанное сознание. Таким образом, речь идет о билиарном септическом шоке. Чаще всего камни вентильные. В крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, анемия. В моче – желтые пигменты. Кал не окрашен, но при вентильном камне кал то окрашен, то нет. В биохимическом анализе крови щелочная фосфатаза не увеличена. Паренхиматозных поражений нет. Будут гнойная инфекция и синдром холестаза.

При закупорке опухолью клиника будет скудная, отмечается симптом Курвуазье – увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Этот симптом связан с закупоркой дистальных отделов желчных путей. Этот симптом встречаетсяприракеголовкиподжелудочнойжелезы.

Однако, если опухоль высокой локализации, то симптома Курвуазье не будет. Высокая локализация: рак желчного пузыря, пузырного протока. При высокой локализации опухоли будет синдром блокады доли печени: длительное время обтурационная желтуха, а билирубинемия не более 170 (норма 17-20). Происходит закупорка одного из печеночных протоков (правого или левого). Если рак головки поджелудочной железы, то билирубинемия достигает 300-400-500Ед. В клиническом анализе крови при опухоли может быть незначительное увеличение СОЭ. Повышен прямой билирубин. Щелочная фосфотазаипировинограднаяфосфотазанеизменены.

А. Полная закупорка общего желчного протока вследствие рака головкиподжелудочнойжелезы, фатеровасоска, желчныхпротоков;

Б. Обтурация протока камнем, неполная закупорка общего желчного протока:

1)Каменьвпротоке;

2)Стриктура;

3)Холецисто-холангит.

Механизм подпеченочной желтухи - нарушение проходимости подпеченочных желчных путей (поэтому она относится к постмикросомальным). Это ведет к повышению давления во внутрипеченочных желчных ходах, попаданию желчи в лимфу и кровь. Желтуха нарастает постепенно, приобретает зеленоватый оттенок, появляется кожный зуд, иногда геморрагический синдром. Стул обесцвечен и стеркобилин отсутствует, моча темная за счет связанного билирубина (желчные пигменты). В начальном периоде в крови - в основном связанный билирубин, со временем нарастает и свободный, резко возрастает активность щелочной фосфатазы. Характерно повышение уровня холестерина, липопротеидов. Клиника при подпеченочной желтухе определяетсяосновнымзаболеванием(калькулезныйхолециститидр.).

Доброкачественные гипербилирубинемии

1. Болезнь Жильбера - наследственное заболевание («постгепатитная гипербилирубинемия») - чаще встречается у мужчин. Нарушен захват билирубина из крови и его конъюгация за счет дефицита фермента - глюкоронил-

143