Ответы на ситуационные задачи

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ

ЗАДАЧИ ПО КУРСУ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Задача 1. Дз.: Аппендикулярный инфильтрат. Начало заболевания характерно для острого аппендицита. Не выполнение операции на этой стадии заболевания привело к развитию осложнения: формированию вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка инфильтрата из прилегающих кишечных петель и сальника. Выполнение операции в этом случае не целесообразно и опасно. Лечение должно проводиться консервативно в стационаре. Лечение включает: антибактериальную, дезинтоксикационную и витамино терапию. Местно назначается холод, после появления тенденции к ограничению и рассасыванию инфильтрата проводится физиолечение (микроволновая-, электро- терапия). Когда инфильтрат полностью рассасывается, больной выписывается из стационара. Через 4 - 6 месяцев в плановом порядке выполняется аппендектомия.

Задача 2. Дз.: Острый деструктивный аппендицит. Аппендикулярный абсцесс.

В данном случае избегая оперативного лечения, больная перенесла острый деструктивный аппендицит, который осложнился аппендику-лярным инфильтратом. Отсутствие лечения и на этом этапе привело к следующему осложнению: нагноению аппендикулярного инфильтрата и формированию на его месте абсцесса. Признаками абсцедирования

в данном случае являются симптомы выраженной интоксикации, подъем температуры до 39. Наличие в правой подвздошной области неподвижного, обширного образования завершает клиническую картину

аппендикулярного абсцесса. Для объективного подтверждения диагноза

возможно выполнение общего анализа крови и УЗИ.

Лечение: экстренная операция. Целью операции является вскрытие и

дренирование абсцесса. Червеобразный отросток при этом не удаляется. Вскрытие гнойника осуществляется вне брюшинно. Для этого используется доступ по Н.И.Пирогову. Этот доступ похож на косо-переменный доступ, который используется при аппендэктомии но смещен ближе к подвздошной кости. После рассечения кожи, апоневроза и разведения мышц, становится видно боковую поверхность брюшинного мешка. Тупо отсепаровывая брюшину в медиальном направлении, выходят на заднюю поверхность брюшной полости. Здесь обычно и расположен аппендикулярный абсцесс. Брюшина протыкается, отверстие расширяется, при этом гнойник опорожняется в рану. В полость гнойника устанавливаются сигарные

дренажи. Дальнейшее лечение сводится к антибактериальной и дезинтоксикационной терапии плюс перевязки гнойной раны. Обычно процесс в брюшной полости быстро затихает. После заживления раны и исчезновения образования в брюшной полости больного выписывают из стационара. Через 6 месяцев назначается плановая аппендэктомия , как и при аппендикулярном инфильтрате (см.задачу 1).

Задача 3. Диагностика острого аппендицита иногда может оказаться достаточно сложной из за «многоликости» этого заболевания. Дифференциальную диагностику приходится проводить почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости. Но есть ряд заболеваний, дающих очень сходную с острым аппендицитом клинику и распознавание их практически всегда возможно только на операционном столе.

Диверткул Меккеля. Является рудиментом желточно-кишечного протока, свисает в виде слепого отростка со свободного края подвздошной кишки. Обычно расположен на расстоянии 40-80 см от

илеоцекального угла. Может спонтанно подвергаться воспалению вплоть до деструктивных форм и перфорации стенки. Червеобразный

отросток при этом может быть вторично изменен и выглядеть, как простой аппендицит. Не распознанный во время операции д.Меккеля несет в себе смертельную опасность. Отсюда одно из золотых правил хирургии: если во время операции аппендэктомии обнаружен простой (катаральный) аппендицит, подвздошная кишка должна быть осмотрена на 1 метр от илеоцекального угла. При обнаружении деструктивно измененного д. Меккеля, последний ромбовидно иссекается из кишечной стенки. Рана на стенке кишки ушивается.

Болезнь Крона или терминальный илеит. Этиология этого заболевания до настоящего времени мало изучена хотя и описана его морфологическая картина. Суть заболевания сводиться к спонтан-

но возникающему воспалению подвздошной кишки. Во время операции аппендэктомии, кроме более или менее выраженного выпота, находят утолщенный и гиперемированный участок подвздошной кишки, располагающийся на различном расстоянии от илеоцекального угла. В начальных стадиях процесс в кишке обратим, поэтому пораженный участок не удаляют. В брыжейку кишки вводят 100 мл раствора новокаина с антибиотиками. Червеобразный отросток удаляется при наличии в нем явных деструктивных изменений. Рана ушивается. В брюшной полости на 2-3 дня микроирригатор для введения антибиотиков

Косвенно к этой группе заболеваний можно отнести гинекологические внутрибрюшинные кровотечения: прервавшаяся правосторонняя трубная беременность и апоплексия правого яичника. При небольшой кровопотери признаки анемии отсутствуют и на первый план выходит местные признаки чрезвычайно сходные с аппендикулярными. В этих случаях диагноз ставится во время операции аппендэктомии при обнаружении крови в малом тазу.

Задача 4. .....деструктивно измененный дивертикул Меккеля. Подробно об этом заболевании и методах его лечения смотрите в ответе к задаче 3.

Задача 5. Здесь речь идет о редком, но самом тяжелом осложнении острого аппендицита: Пилеофлебит - иначе септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков. Основанием для его возникновения обычно служит гангренозный аппендицит, при котором некротический процесс переходит на брыжейку червеобразного отростка и ее вены. Далее процесс быстро распространяется на брыжеечные вены илеоцекального угла, а через 2-3 суток достигает воротной вены, печеночных вен и ретроградно распространяется на селезеночную вену. Обычно больные умирают на 7- 10 сутки от начала заболевания. Достоверных случаев излечения пилефлебита в настоящее время не известны (В.С.Савельев 1986г.) Хотя теоретически больного можно спасти, если достаточно рано перевязать подвздошно-ободочные вены или произвести резекцию илеоцекального угла. Применение массивной антибактериальной терапии приводит к затяжному течению пилефлебита, когда симптоматика развивается медленней, но в конечном итоге больные все равно умирают от множественных абсцессов печени.

Задача 6. Дз.: Гангренозно - перфоративный аппендицит. Разлитой

фибринозно - гнойный колибациллярный перитонит. Токсическая фаза.

В связи с поздней диагностикой процесс в брюшной полости зашел далеко и приобрел разлитой характер. На лицо имеются признаки полиорганной недостаточности. Экстренная операция абсолютно показана, но может быть выполнена только после проведения интенсивной предоперационной инфузионной подготовки. Игнорирование этого требование резко повышает риск оперативного вмешательства и может послужить причиной быстрой гибели больного. Подготовка по сути своей является противошоковой терапией и включает мероприятия по восполнению ОЦК, переливанию коллоидов и кристалоидных растворов. Критерием готовности больного к операции является восстановление диуреза. Подготовка должна проводиться, как можно быстрей и обычно продолжается от 2 до 4 часов.

При наличии признаков разлитого перитонита начинать операцию с доступа по Волковичу. Сразу должна быть сделана широкая срединная лапаротомия. Операция включает аппендэктомию, промывание брюшной полости большим количеством антисептических растворов. Для борьбы с парезом в брыжейку тонкой кишки вводится 150 - 200 мл 0,25% раствора новокаина, при

выраженных признаках пареза возможно наложение подвесной трубча

той энтеростомы. Принципиальным является вопрос об окончании операции. В условиях разлитого колибациллярного перитонита накладывается лапаростома. Брюшная полость не зашивается. Рана на передней брюшной стенке закрывается листом перфорированного полиэтилена или целлофана. Сверху накладываются салфетки с антисептиками. В последующем выполняются плановые релапаротомии. Один раз каждые 1 - 2 дня больной берется на повторные операции, брюшная полость заново промывается большим количеством раствора антисептика, очищается от фибрина. Повторные плановые релапарото-

мии повторяются до полного очищения брюшной полости. Обычно их количество не превышает семи.

Задача 7. В данной ситуации кроме местной симптоматики имеется клиника острой анемии и внутреннего кровотечения. Начало болей, возникших у молодой женщины внезапно, на фоне дефекации

и сопровождающееся обмороком, заставляют думать, что у больной прервавшаяся правосторонняя трубная беременность и внутрибрюшин-

ное кровотечение. В пользу кровотечения так же говорит, наличие: слабости, головокружения, бледность кожных покровов, снижение АД,

тахикардия и слабое наполнение пульса.

В условиях экстренного дежурства вопрос о диагнозе, а следовательно и об экстренной операции можно решить уже на основании перечисленных клинических симптомов. Дополнительно обычно делают общий анализ крови и проводят влагалищное исследование. Анализ крови в первые часы заболевания может оставаться нормальным, признаки анемии появляются постепенно или после проведенной В/В инфузии. При влагалищном исследовании можно обнаружить нависание сводов, их болезненность, патологическое образование в проекции правых придатков. В сомнительных случаях и при наличии такой возможности дополнительно может быть выполнено УЗИ органов брюшной полости (наличие крови в брюшной полости,

патологическое образование в области правых придатков), пункция заднего свода влагалища (наличие в брюшной полости крови), лапароскопия (наличие в брюшной полости крови, обнаружение в

области правой трубы кровоточащего разрыва).

Тактика: экстренная операция. Лучше если операция будет выполнена гинекологом. Но транспортировка таких больных в другое лечебное учреждение не желательна и операция должна быть выполнена в условиях дежурной больницы, куда был доставлена больная хирургом или гинекологом.

Объем операции: удаление разорванной трубы вместе с плодным яйцом, перитонизация, осушение брюшной полости от крови. Если кровопотеря очень велика возможно переливание в вену крови собранной в брюшной полости.

Задача 8. Однозначного ответить на вопрос, какое заболевание имеется у данного больного, нельзя. Клиника заболевания очень похожа на инфекционное поражение кишечника (пищевая токсикоинфекция, острый гастроэнтероколит, сальмонеллез). С другой стороны нельзя исключить наличие острого деструктивного аппендицита так же нельзя. Известно что особенности клинического проявлений острого аппендицита во многом зависят от положения червеобразного отростка в брюшной полости. При контакте его с сигмовидной кишкой или смещение в сторону малого таза может протекать с проявлениями острого кишечного заболевания. Кроме того у молодых людей за счет высокой реактивности течение даже обычного аппендицита может протекать с резко выраженными рефлекторными проявлениями в виде частого жидкого стула, многократной рвотой и выраженной интоксикацией. Положение усугубляется и тем, что выполнение привинтивной лапаротомии и аппендэктомии в условиях кишечной инфекции не желательно. Если больной действительно страдает инфекционным заболеванием операция может резко усугубить тяжесть его состояния. Не желательна так же и госпитализация его под наблюдение в хирургическое отделение. Выход в организации динамического наблюдения в инфекционное отделение и очень тщательном анализе всех клинических проявлений и их развития. При остром аппендиците вначале появляются боли хотя бы даже несильные, и лишь позднее больной ощущает тошноту и позывы на рвоту.

Рвота может быть повторной даже многократной, но неукротимой быть она не может. При пищевых токсикоинфекциях тошнота и рвота наоборот предшествуют появлению болей. Боли при пищ. инфекциях чаще приступообразные, усиливаются в момент позыва на рвоту. При остром аппендиците вначале заболевания при появлении болей чаще все же отмечается задержка стула, и лишь спустя какое-то время появляется жидкий стул, возможно и неоднократный. Все же многократного стула по 10-15 раз тем более с тенезмами при остром аппендиците не бывает. Примесь крови или слизи в кале иногда могут быть и при аппендиците, но не в таких количествах как при пищевой токсикоинфекции или дизентерии. Таким образом (И.Л.Ротков 1980) «..какие бы симптомы не свидетель-

ствовали о пищевом отравлении, если болезнь началась с невыносимых болей, заставляющих больного страдать, стонать, это не может быть пищевой токсикоинфекцией...» Настороженность и тщательность обследования, наблюдение за динамикой заболевания помогут врачу принять правильное решение. При малейшем прогресси

ровании местных признаках должна быть выполнена аппендэктомия или, как альтернатива диагностическая эндоскопия.

Задача 9. У больной имеется прервавшаяся трубная беременность или апоплексия яичника. Так как больная взята на операцию с предположительным диагнозом острого аппендицита то источник кровотечения расположен скорее всего справа. При соответствующем анамнезе возможно так же тупая травма живота с разрывом органа брюшной полости и полостным кровотечением. Ошибка врача при обследовании заключается в недооценки признаков острой анемии, которые в той или иной степени присутствуют при любом кровотечении. Клиника правосторонних кровотечений при разрыве тру-

бы или яичника сходна с клиникой острого аппендицита, но и она имеет отличия. Это внезапное начало сопровождающееся головокруже

нием или обмороком. Бледность кожных покровов. Тахикардия, нитевидный пульс, падение АД. Боли локализованы в правой паховой области или в низу живота, иррадиируют в задний проход. В крови признаки анемии.

После того, как хирург обнаружил кровь в малом тазу. Должен быть решен вопрос через какой доступ должна быть продолжена операция. При малейших затруднениях в проведении ревизии брюшной полости выполняется широкая срединная лапаротомия. С другой стороны в ряде случаев достаточно разрез по Волковичу увеличить вниз и можно не только осмотреть правые придатки, но и выполнить по показаниям тубоэктомию (прервавшаяся внематочная беременность), или овариоэктомию (апоплексия). Если источник кровотечения таким образом найти не удалось, немедленно должна быть сделана средне-срединная лапаротомия. При обнаружении источника в нижнем этаже брюшной полости лапаротомия продлевается вниз, если кровотечение вверху лапаротомия расширяется вверх.

ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.

Задача: 10. Диагноз: Острый обтурационный калькулезны холецистит. Местный перитонит. Местный перитонит является показанием к экстренному оперативному вмешательству не зависимо от наличия у больной тяжелой соматической патологии. Более того, в подобной ситуации решение в пользу операции должно быть принято раньше и более решительно, чем у больного сохранного. С другой стороны учитывая наличие тяжелых сопутствующих заболеваний можно ограничиться минимальным оперативным вмешательством и выполнить холецистостомию.

Задача 11. У больного имеется обтурация терминальной части общего желчного протока. Наиболее распространенные причины этого: холедохолитиаз, рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и холедоха. Возможна их комбинация. Объем операции должен быть расширен. Холедохотомия, ревизия холедоха через холедохотомическое отверстие. При обнаружении камня последний должен быть удален. При наличии рубцовой стриктуры БДС или холедоха операция должна быть закончена наложением холедоходуоденанстомоза. Показанием к созданию желчеотводящего соустья является также наличие в холедохе мелких конкрементов и расширение холедоха больше 12 мм.

При наличии у больного перитонита, создание желчеотводящего анастомоза может быть опасным. Тогда операцию завершают наружным дренированием холедоха с помощью трубчатого дренажа. В этом случае проходимость холедоха может быть восстановлена в «холодном периоде» эндоскопическими методами.

Задача 12. Диагноз: Острый деструктивный калькулезный холецистит. Местный перитонит. Механическая желтуха. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение суток или появление признаков деструктивного процесс в желчном пузыре является показанием к операции холецистэктомии. Ситуация осложняется тем, что у больного имеются признаки холестаза. Причина его должна быть установлена. Для этого может быть использована интероперационная холангиография: введение контрастного вещества через пузырный проток в просвет холедоха и выполнение Р-логического исследования прямо на операционном столе. Причинами холестаза, в данном случае, может быть камень холедоха (на Р-грамме симптом «клешни»), стриктура БДС (симптом «писчего пера»), индуративный панкреатит (симптом «крысиного хвоста»). Объем операции должен быть расширен за счет холедохотомии и ревизии холедоха. При наличии камня в холедохе последний должен быть удален. При наличии стриктур БДС или сужения холедоха за счет склероза головки поджелудочной железы операция должна быть закончена наложением холедоходуоденоанастомоза. Показанием к наложению желчеотводящего соустья являться так же наличие мелких камней в холедохе и расширение холедоха более 12 мм. Если у больного во время операции обнаружены признаки перитонита или инфильтрат в области печеночно-двенадцатиперстной связки наложение анастомоза может оказаться опасным. Операция может быть закончена дренированием холедоха с помощью трубчатого дренажа через пузырный проток. В последующем восстановить отток желчи через холедох можно с помощью эндоскопических методов.

Задача 13. Больному с калькулезным холециститом показана операция холецистэктомия. Но в данном случае этого недостаточно, так как имеются осложнения желчекаменной болезни в виде холедохолитиаза и стриктуры БДС (большого дуоденального сосочка). Нарушение оттока желчи за счет этих осложнений приводит к явлениям выраженного холестаза на что указывает резкое, до 20 мм, расширение холедоха. Операция не может быть закончена без создания условий свободного оттока желчи. Для этих целей могут быть использованы следующие операции:

1. Билиодигестивные анастомозы - анастомозы, соединяющие внепеченочные желчные протоки с желудочно-кишечным трактом. Самый распространенный из них - холедоходуоденоанастомоз.

2. Трасдуоденальные вмешательства на большом дуоденальном сосочке. Папилосфинктеротомия, удаление камня из холедоха, папилосфинктеропластика.

3. В ряде случаев одновременно используют оба вида операций. Например холедоходуоденоанастомоз и папилосфинктеротомия. Такой способ называется: двойное дренирование.

Задача 14. Учитывая лабораторные показатели можно заключить, что желтуха имеет паренхиматозный характер. На это указывает повышение билирубина за счет непрямой фракции (норма билирубина 20 мкмоль). Повышение трансфераз, особенно характерно для гепатита повышение АЛТ ( норма 40 ед.). Снижение ПТИ до 70% (норма 100%) указывает на глубокое поражение функции печеночной клетки. Изменения содержания в крови щелочной фосфатазы при паренхиматозной желтухе обычно не происходит (норма 36 - 92 IU/л или . Ахолия кала, умеренная болезненность печени и ее увеличение так же вполне укладываются в клиническую картину паренхиматозной желтухи. Для уточнения диагноза можно использовать: Ультразвуковое сканирование печени и желчных протоков (УЗИ), а так же компьютерную томографию. Для окончательного исключения диагноза механической желтухи используется Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В особо сложных случаях диагностики, для уточнения характера поражения паренхимы печени используется лапароскопическая биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата.

Задача 15. Ухудшение состояния больного связано с развитием у него острого гнойного холангита. На это указывают практически все перечисленные клинические признаки. Особенно характерными признаками являются: высокие подъемы температуры с потрясающими ознобами и другие признаки интоксикации. Характерным для прогрессирующего холангита является так же развитие желтухи, последняя носит смешенный характер и сопряжена, как с восходящим поражением печени, так и с холестазом. Острый гнойный холангит является показанием к экстренной или срочной операции. Окончательной целью оперативного вмешательства является наружное дренирование холедоха с целью создания условий для оттока желчи и продуктов гнойного воспаления из холедоха наружу, за пределы брюшной полости. Обычно выполняется дренирование холедоха по методу А.А.Вишневского дренажем с широким просветом. Если позволяет состояние больного выполняется ревизия холедоха и по возможности устраняются причины его обтурации (например: удаляются камни холедоха). Как правил всем этим действиям предшествует холецистэктомия. Больные с гнойным холангитом относятся к группе наиболее тяжелых хирургических больных и кроме всего прочего нуждаются в интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, как до операции так и после нее.

Задача 16. Заболевание, развившееся у больной после операции, называется постхолецистэктомическим синдромом. Это понятие объединяет в себе несколько патологических состояний так или иначе приводящих к нарушению пассажа желчи по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку:

1. Холедохолитиаз ( «забытые» камни холедоха).

2. Стриктуры большего дуоденального сосочка.

3. Рубцовые стриктуры холедоха.

4. Хронический индуративный или рецидивирую-

щие панкреатиты.

Все эти состояния являются осложнениями и последствием длительно существующей желчекаменной болезни. Поэтому у больных, страдающих приступами ЖКБ и имеющих в анамнезе указания на холестаз (механическую желтуху), во время операции холецистэктомии выполняется интрооперационная холангиография (непосредственное введение контрастного вещества через культю пузырного протока в холедох и Р-графия на операционном столе). В зависимости от полученных результатов увеличивается объем оперативного вмешательства (см. Ответ на Задачу 13).

В данном случае этого не было сделано. Для того, что бы разобраться с этой больной самым оптимальным методом является Эндоскопическая Ретроградная Холангио Панкреато Графия (ЭРХПГ). Коррекция причины холестаза так же может быть выполнена эндоскопическими методами: папилосфинктеротомия, удаление камня из холедоха через большой дуоденальный сосочек. Если это невозможно, то выполняется одно из оперативных вмешательств перечисленных в ответе к Задаче 13.: создание билиодигестивных анастомозов или выполнена реконструкция в области БДС.

Задача 17. Предварительный диагноз: Механическая желтуха. ЖКБ?. Холедохолитиаз?.

Диагноз механической желтухи основывается на клинической картине. Для его уточнения, определения причины желтухи могут быть использованы: УЗИ и ЭРХПГ. В случае применения Эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, диагностические манипуляции могут трансформироваться в лечебные: рассечение БДС (большой дуоденальный сосочек), назобилиарное дренирование общего желчного протока, удаление камня из протоков и стентирование протоков.

Механическая желтуха не является показанием к экстренной операции. В условиях ЦРБ если нет возможности для эндоскопического вмешательства на БДС, а причина механической желтухи остается неясной тактика является выжидательной. Больному назначается спазмолитическая и дезинтоксикационная терапия. При желчно-каменной болезни обычно наступает улучшение. При раках головки поджелудочной железы и холедоха желтуха нарастает. Если в течение 7 – 10 суток от начала заболевания явления желтухи не купируются больной должен быть прооперирован. Операция может быть выполнена радикально: устранение причин обтурации, создание желчеотводящих анастомозов (например холедохо-дуодено анастомоза). При тяжелом состоянии больного выполняется паллиативное вмешательство: наружное дренирование трубчатым дренажем общего желчного протока или желчного пузыря.