Ответы на ситуационные задачи

Задача 36. В данной ситуации хирург необоснованно уменьшил объем оперативного вмешательства. Прошивание кровоточащего сосуда в области язвы является ненадежным способом остановки кровотечения. В условиях воспаления, инфильтрации и некроза тканей в области язвы высока вероятность прорезывания и отхождения лигатуры в итоге возникает рецидив кровотечения.

Лучшей операцией при кровоточащей язве желудка или ДПК является резекция 2/3 желудка вместе с кровоточащей язвой. Если состояние больного тяжелое и выполнение такой объемной операции опасно и затруднительно можно ограничиться иссечением язвы и наложением швов на стенку органа. И только в самых крайних случаях, когда состояние больного очень тяжелое, а иссечение язвы невозможно по техническим причинам кровотечение останавливается прошиванием язвы. При этом накладываются П-образные шва не на сам сосуд, а вокруг язвенного дефекта, при этом как бы обшивают его со всех сторон.

В данной ситуации больного нужно оперировать повторно и выполнить на это раз операцию в полном объеме.

Задача 37. Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение 2 степени по Березову. Шоковый индекс Альговера - Пс/АДсистолич. -110/100 - 1,1. По индексу Альговера, по гематокриту в соответствии со специальной таблицей дефицит ОЦК составляет примерно 20%, а в абсолютных цифрах от 1000 до 1500 мл.

При 20% дефицита ОЦК (до 25%) восполнение кровопотери осуществляется за счет кровезаменителей без использования крови.

Для уточнения диагноза должна быть выполнена экстренная ФГДС. При этом устанавливается источник кровотечения, дается оценка его

состояния. При продолжающемся кровотечении больному показана экстренная операция. Если кровотечение остановилось больного можно лечить консервативно. Выделяют понятие нестабильный гемостаз. Пример нестабильного гемостаза: рыхлый, красный сгусток в области язвы. При этом кровотечение считается остановившемся, но нестабильно, то есть ненадежно. Существует высокая угроза рецидива кровотечения в течении нескольких суток. Таких больных нужно оперировать после восполнения дефицита ОЦК через 24 часа с момента поступления.

Если в условиях вашего отделения нет возможности выполнить экстренную ФГДС, больной со 2 ст. кровопотери по Березову должен лечиться консервативно. При появлении любых признаков продолжающегося кровотечения немедленно выполняется операция. Признаками продолжающегося кровотечения может являться: выделение свежей крови из желудка по зонду, повторная кровавая рвота или повторный жидкий черный стул, прогрессирующее снижение АД и нарастающая тахикардия.

Объем оперативных вмешательств при кровотечениях описан в задачах 33, 35, 36.

Задача 38. То что произошло с больным очень похоже на клинику желудочно кишечного кровотечения (ЖКК). За это осложнение говорят клинические признаки острой анемии: тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов, слабость и головокружение с кратковременным обмороком. В пользу ЖКК так же говорит и наличие у больного язвенного анамнеза. Исчезновение язвенных болей при начавшемся язвенном кровотечении вообще является классическим признаком. Смущает только одно - отсутствие внешних признаков ЖКК: рвоты кофейной гущей, кровью или черного жидкого стула (мелены). Между тем иногда бывает и такой вариант течения. Такое случается на ранних стадиях развития ЖКК, при его не высокой интенсивности, зависит это и от индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний желудочно кишечного тракта. Ожидать появления этих признаков будет являться грубой ошибкой. Еще большей ошибкой будет назначение ему обследования в амбулаторном порядке: общий анализ крови, ФГДС. Если у больного отсутствуют признаки острой сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) предварительный диагноз будет звучать так: Язвенная болезнь желудка, желудочно-кишечное кровотечение (?) 2 степени по Березову.

Шоковый индекс Альговера 0,9. С бригадой СП больной должен быть доставлен в дежурный хирургический стационар. Объем обследований в больнице: общий анализ крови, ЭКГ, экстренная ФГДС. Если выполнить ФГДС не представляется возможным для подтверждения ЖКК используют ректальное исследование, очистительная клизма и осмотр каловых масс, промывание желудка осмотр и даже микроскопия промывных вод на наличие эритроцитов. При подтверждении диагноза ЖКК больной госпитализируется, дальнейшая тактика отражена в ответе на задачу

37.

Задача 39. В соответствии с общепринятой тактикой: больной, перенесший кровотечение из хронической, (а тем более каллезной) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть радикально прооперирован в плановом порядке, так как всегда остается риск повторного кровотечения. Хотя это правило распространяется, как на больных с язвенной болезнью ДПК так и желудка, подход может несколько отличаться. При локализации язвы в желудке, особенно в области малой кривизны и тела, решение в пользу операции должно приниматься в наиболее категорической форме. Причина этого высокий риск малигнизации язв с такой локализацией. Наличие каллезной язвы этих областей само по себе является абсолютным показанием к операции, а риск повторных кровотечений еще более усугубляет ситуацию. Операции должна предшествовать ФГДС с биопсией краев язвы. Биопсия берется из нескольких разных участков язвы и подвергается гистологическому исследованию. Если раковые клетки не обнаружены выполняется резекция 2/3 желудка, либо при высокой локализации язвы субтотальная резекция. Операция заканчивается созданием гастроэнтероанастомоза по Бильрот - 2.

Больным с язвенной болезнью ДПК, перенесшим язвенное кровотечение так же показана радикальная операция в плановом порядке. Но так как язва ДПК в рак никогда не превращается то и показания к операции не столь категоричны. Особенно это отмечается в последние годы в связи со значительными успехами в разработке новых методов лечения язвенной болезни ДПК, создания нескольких поколений эффективных фармакологических препаратов (рамитидин, зантак, фамитидин, омепропазол и др.).

Тем не менее принципиальный подход остается прежним. Если больной перенес язвенное кровотечение (или даже несколько), а на ФГДС у него определяется колезная язва операция ему все же показана. В пользу операции так же говорит длительный анамнез заболевания, отсутствие эффекта от консервативной терапии, признаки пенетрации в соседние органы и др. осложнения.

Обычно выполняется резекция 2/3 желудка с частью луковицы ДПК, вместо резекции может быть выполнена Селективно Проксимальная Ваготомия (СПВ) с иссечением язвы ДПК. Выбор между резекцией и ваготомией в настоящее время связан не столько с особенностями течения язвенной болезни ДПК у разных больных, сколько с личными пристрастиями хирурга и принципиальными взглядами на этот вопрос различных хирургических школ. В г. Тюмени практически наверняка этот выбор будет резекция желудка.

И последнее. Лучше всего если плановая операция после перенесенного кровотечения будет выполнена без выписки больного из стационара, после полной его компенсации и нормализации картины крови. В последние годы в связи с ухудшением материальной базы больниц этот принцип нарушается наиболее часто. Больных перенесших язвенное желудочно-кишечное кровотечение просто выписывают из стационара, операция при этом не предлагается. Между тем это вовсе не значит, что принципы хирургии изменились и если больному операция показана то она показана и должна быть выполнена в другом месте.

ГРЫЖЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.

Задача 40. Яичко внутри грыжевого мешка при косой паховой грыже указывает на то, что эта грыжа носит врожденный характер. Механизм возникновения этой грыжи связан с незаращением влагалищного отростка брюшины сопровождающего яичко в период его опускания. Незаросший влагалищный отросток брюшины и является грыжевым мешком, который был обнаружен на операции. Яичко лежит рядом с грыжевым мешком и очень тесно с ним взаимодействует. Практически оно полностью инвагинирует в просвет грыжевого мешка и во время операции складывается впечатление, что яичко находится у него внутри.

Операция складывается из нескольких этапов. Самый сложный из них это выделение грыжевого мешка, так как он в этом случае интимно спаян с семенным канатиком. После отделения грыжевого мешка в области шейки его пересекают поперечно. Проксимальную часть мешка обрабатывают, как обычный грыжевой мешок: выделяют,

прошивают у основания, избыток отсекают, перевязывают и погружают в брюшную полость. Затем в рану выводят яичко с остатками грыжевого мешка. Стенки грыжевого мешка иссекают с таким расчетом, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить позади них редкими узловыми швами (как это делается на операции Винкелманна при устранении водянки яичка) Операцию завершает один из видов пластики пахового канала.

Задача 41. В данном случае возникло повреждение стенки мочевого пузыря. Такое осложнение обычно встречается при паховых прямых грыжах. Оно возможно при рассечении грыжевого мешка, при высокой его перевязке, когда стенка пузыря попадает в культю. Наиболее часто мочевой пузырь повреждается при скользящих грыжах и при сочетании с дивертикулом пузыря в области грыжи. Однако и в других случаях такая опасность существует, особенно при грубых манипуляциях в медиальном отделе пахового промежутка на околопузырной клетчатке, при захватывании в шов надкостницы симфиза, при использовании для пластики куперовой связки и т.п.

Существуют признаки, по которым можно распознать мочевой пузырь во время операции, близость околопузырной клетчатки (последняя имеет характерный вид), мясистость стенки, наличие на разрезе мышечных волокон, диффузная кровоточивость в области повреждения. В сомнительных случаях в мочевой пузырь через катетер вводится краситель (синька). При появлении красителя в ране повреждения мочевого пузыря является абсолютно установленным фактом. В этом случае повреждение мочевого пузыря ушивается двухрядным швом, стараясь не захватить при этом слизистую оболочку. Катетер оставляется в мочевом пузыре на несколько суток. Если ранение мочевого пузыря не было распознано во время операции, то в послеоперационном периоде обычно развивается мочевой перитонит с соответствующей клинической картиной. Для диагностики используют введение мочевой пузырь Р-контрастного вещества. Появление контраста на Р-снимках по всей брюшной полости подтверждает диагноз. Выполняется экстренная операция: лапаротомия, ушивание раны на стенке пузыря, накладывается эпицистостома, дренирование брюшной полости.

Задача 42. У больного в результате ущемления в грыжевых воротах по всей видимости развился некроз участка тонкой кишки. Дальнейшие действия: хирург удерживает ущемленную петлю рукой, для того чтобы она не ушла в брюшную полость, рассекает грыжевые ворота. В рану выводится петля тонкой кишки вместе с ущемленным участком и прилегающими неповрежденными отделами. При этом в рану может быть выведено до 1 метра кишки и более. При малейшем затруднении на этом этапе больному выполняется широкая серединная лапаротомия и все дальнейшие действия над кишкой выполняются со стороны брюшной полости. После разущемления иногда сразу восстанавливается жизнеспособность кишки. Если этого не произошло в сомнительных случаях в брыжейку кишки вводится 0,25% раствор новокаина с гепарином. Сама кишка обкладывается салфетками, смоченными горячим физ. раствором. Признаками восстановления жизнеспособности кишки являются: появление перистальтики, изменение окраски кишки на физиологический, нормальная пульсация сосудов брыжейки. Если восстановления жизнеспособности кишки не произошло или изначально она имела явные признаки гибели, налет фибрина, участки некрозов, выполняют резекцию. В случае с тонкой кишкой кроме некротизированного участка удаляют 40-50 см приводящей кишки и 15-20 см отводящей. Это делается для того, чтобы убрать не видимые с наружи некротизированные участки в области слизистого слоя и наложить анастомоз в зоне заведомо здоровых тканей. Приводящая петля кишки в условиях ущемления и непроходимости обычно сильно перерастянута, ее кровоснабжение и микроциркуляция сильно страдают это и является причиной широкого ее удаления. Резекция тонкой кишки завершается наложением анастомоза конец в конец или бок в бок. При ущемлении толстой кишки резекция завершается выведением калостомы.

Задача 43. Диагноз: Ущемленная пупочная грыжа. Грыжевая флегмона.

У больного в результате ущемления развился некроз грыжевого содержимого и развитие грыжевой флегмоны. Так как при этом отсутствуют признаки острой кишечной непроходимости или перитонита можно предположить, что в грыжевых воротах ущемилась не кишечная петля, а сальник. Операция заключается только в вскрытии флегмоны. Если в области гнойника следов ущемления кишки действительно не обнаружено, то операция этим и ограничивается. Пластика грыжевых ворот может быть произведена только после полного стихания а области грыжи воспалительного процесса. Если источником грыжевой флегмоны является действительно ущемленная и некротически разрушенная кишка ситуация значительно усложняется. Операция состоит из двух этапов. 1. Лапаротомия доступом расположенным в стороне от флегмоны. Ликвидируются явления острой кишечной непроходимости. Приводящий и отводящий коней кишки отсекаются от ущемленной в грыжевых воротах петли. Между ними создается анастомоз. Оставшиеся концы кишки ушиваются. Лапаротомическое отверстие зашивается.

2. Гнойник (грыжевая флегмона) вскрывается по всем правилам гнойной хирургии. Гной и некротизированные остатки грыжевого мешка и кишки удаляются. Полость гнойника промывается перикисью водорода и дренируется.

На этом операция заканчивается. Грыжевые ворота не разущемляются так как при этом гной попадет в брюшную полость. Не раньше, чем через 6 месяцев больная оперируется повторно. Грыжевые ворота рассекаются, удаляются остатки выключенной кишечной петли, выполняется пластика грыжевых ворот.

Задача 44. Речь идет о ретроградном ущемлении. Если в грыжевом мешке имеются две петли не исключено, что между ними имеется еще одна петля расположенная в брюшной полости, вместе они напоминают букву - W. При ущемлении больше всего страдает петля кишки, расположенная в брюшной полости. Катастрофа возникает тогда, когда оператор забывает об этом. Увидев в грыжевом мешке две неизмененные петли кишки, он может успокоиться, вправить их в брюшную полость и закончить операцию пластикой. Между тем в брюшной полости может остаться некротизированная кишка.

Правильная последовательность действий следующая: ассистент удерживает кишечные петли, что бы они не вправились в брюшную полость, хирург рассекает грыжевые ворота, добивается разущемления. Потягивая за одну петлю, извлекают кишку из брюшной полости до тех пор пока две кишечных петли не превратятся в одну. После этого оценивается жизнеспособность кишки. Если обнаружены некротические изменения последовательность действий отражена в ответе к задаче 42.

Задача 45. У больного имеется вправимая паховая грыжа. При физической нагрузке произошло эластическое ущемление грыжи. В такой ситуации больной должен быть немедленно доставлен в дежурную больницу. Однако больной обратился за медицинской помощью с опозданием и был осмотрен хирургом только через 8 часов с момента ущемления. Больному была показана экстренная операция: грыжесечения с ревизией грыжевого содержимого. Попытки вправления грыжи в такой ситуации категорически запрещены. Однако у больного грыжа вправилась самостоятельно. Такое тоже возможно, особенно если больной принимал анальгетики или спазмолитические препараты. Иногда вправление ущемленной грыжи может спровоцировать предоперационная премедикация и даже введение больного в наркоз.

Если грыжа вправилась, оперативное лечение должно быть отложено. Нельзя исключить, что в брюшную полость попала некротизированная кишка, особенно когда с момента ущемления прошло достаточно много времени (по условиям задачи 8 часов!). Больной госпитализируется под наблюдение. При появлении малейших признаках перитонита экстренная срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и при наличии некроза кишки ее резекция.

Задача 46. У больного возникло ущемление паховой грыжи. Вместо того, что бы обратиться за медицинской помощью он начал вправлять грыжу самостоятельно, что конечно совершенно недопустимо. Учитывая, что усилия для вправления он предпринял значительные и это в конечном итоге ему удалось, не исключено, что произошло так называемое мнимое вправление. В этом случае ущемляющее кольцо отрывается и попадает в брюшную полость вместе с кишечной петлей. При этом внешне грыжевое выпячивание исчезает, но в брюшной полости остается ущемленная кишка, в которой продолжают развиваться некротические процессы, кроме того прогрессируют явления кишечной непроходимости. Клиническая картина описанная в Задаче 46 вполне этому соответствует.

Мнимое вправление достаточно редкое осложнение, чаще бывает, так что в брюшную полость вправляют просто некротизированную кишку, при этом так же могут возникнуть явления перитонита. В любом случае больному показана широкая срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости все станет ясно. При мнимом вправлении ущемляющее кольцо рассекается. При некрозе кишки выполняется ее резекция в соответствии с правилами отраженными в ответе к Задаче 42.

Задача 47. Для того, чтобы разущемить бедренную грыжу обычно рассекают Жимбернатову (лакунарную) связку. Предварительно связка внимательно осматривается и пальпируется, так как в ряде случаев (10-20%) a. Obturatoria, отходит от нижней надчревной артерии и направляясь спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилежать к лакунарной связке или к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца кнутри чревато повреждением этой артерии и мощным кровотечением, которое чрезвычайно трудно остановить. Старые авторы подобную анатомическую аномалию называли «короной смерти».

Операция завершается при бедренном доступе пластикой по Бассини, а при доступе к бедренной грыже через паховый канал по Руджи - Парлавеччио. В последнее время последнему способу отдается предпочтение т.к. при этом одновременно осуществляется пластика пахового и бедренного канала

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

Задача 48. У больной имеется клиническая картина острой механической кишечной непроходимости. Кроме этого при детальном анализе клинических признаков, несмотря на непродолжительный период заболевания, обращает на себя внимание тяжелое состояние больной, имеются признаки шока. Боли между схватками совсем не проходят. Такой симптомокомплекс очень характерен для странгуляционной кишечной непроходимости. По всей видимости у больной произошло ущемление кишечной петли в окне образованной спайками или перекрут кишки вокруг одиночной спайки-штранга. Такие спайки, в отличии от плоскостных спаек, представляют собой своеобразные жгуты, наподобие «бельевых веревок» пересекающих брюшную полость. Ущемление и перекрут кишечных петель вокруг штрангов вызывает картину истиной странгуляционной кишечной непроходимости и может быстро закончится некрозом кишки. Учитывая это: при странгуляционной кишечной непроходимости сразу выполняется экстренная операция. Попытки лечить таких больных консервативно, а так же длительная предоперационная подготовка являются ошибкой. Противошоковые мероприятия так же должны проводиться только на операционном столе. Объем обследования для этой группы больных минимальный: общий анализ крови (гемоконцентрация), обзорный снимок брюшной полости (чаши Клойбера и аркады), ЭКГ по показаниям.

Операция: срединная лапаротомия, иссечение штрангов, резекция кишки при некротических ее изменениях в соответствии с принципами описанными в разделе ущемленные грыжи, ответ к задаче 42.

Задача 49. Сильные постоянные боли в животе встречаются при многих хирургических заболеваниях: перфоративная язва желудка, панкреатит и т. д. Падение АД и другие признаки шока встречаются так же при различных хирургических заболеваниях. Но каловая рвота может быть только в одном случае - это кишечная непроходимость. «Шум плеска», асимметрия живота тому дополнительное подтверждение. Данные Р-логического исследования полностью завершают клиническую картину. Анализируя другие клинические симптомы можно сделать следующие выводы: Развитие каловой рвоты в ранние сроки от начала заболевания говорит о высокой тонкокишечной непроходимости. Постоянный характер болей, их интенсивность, а так же все признаки шока (падение АД, тахикардия, нитевидный пульс, липкий пот, заостренные черты лица и т.п.) однозначно указывает на странгуляционный характер непроходимости. Причина такой непроходимости может быть различной: заворот тонкого кишечника, ущемленная внутренняя или наружная грыжа, другие причины. Все детали точно можно выяснять только на операции, но диагноз: Высокая тонкокишечная странгуляционная кишечная непроходимость на момент осмотра можно поставить совершенно уверено.

Больной со странгуляционной кишечной непроходимостью должен быть прооперирован по экстренным показаниям. Попытки лечить его консервативно являются грубой и опасной ошибкой. Так же ошибкой будет откладывать операцию для выведения больного из шока. В случае странгуляционной кишечной непроходимости все противошоковые мероприятия должны выполняться параллельно с оперативным вмешательством на операционном столе.

Объем операции: Средне-срединная лапаротомия, при уточнении локализации патологического процесса, разрез продлевается или вверх или вниз. Ликвидация непроходимости: иссечение штранга, разущемление грыжи, ликвидация заворота. При некрозе кишечника должна быть выполнена резекция кишки, принципы резекции отражены в разделе ущемленные грыжи, ответ к Задаче 42.

Задача 50. У больного имеется клиника Обтурационной кишечной непроходимости. Заболевание находится в стадии «илеусного крика»

и не достигло развития перитонита. На это указывает схваткообразный (висцеральный) характер болей, отсутствие признаков интоксикации, симптомов раздражение брюшины. Равномерное вздутие живота, зияние заднего прохода (симптом Обуховской больницы) говорят о том, что непроходимость по всей видимости толстокишечная, низкая. Кроме этого важно обратить внимание на данные анамнеза: в течении двух месяцев больной отмечает слабость, потерю веса, моменты кишечной непроходимости носят рецидивирующий характер. Даже такой небольшой набор «малых» признаков заставляет предположить у больного наличия толстокишечного злокачественного образования.

Лечение: На ранних стадиях обтурационной кишечной непроходимости делают попытки разрешить непроходимость консервативными мероприятиями. Даже если у больного раковая опухоль толстой кишки, она скорее всего не полностью перекрыла просвет толстой кишки, а только значительно его сузила. На уровне этого сужения фекалиты и плотные каловые массы застревают вызывая обтурацию кишки (каловый завал). Эти явления возможно разрешить с помощью сифонной клизмы. Так же используют стимуляцию кишечника: гипертонические клизмы, введение прозерина, хлористого калия, инфузионную терапию. Если удалось отмыть кишечник и разрешить кишечную непроходимость, больной должен быть, как можно быстрее обследован. Для этих целей выполняют: ирригоскопию, ректороманоскопию, фиброколоноскопию. При обнаружении опухоли больной оперируется в плановом порядке после предварительной подготовки кишечника. Если опухоль операбельная обычно выполняется одномоментная радикальная операция.