Ответы на ситуационные задачи

Так как процесс чаще протекает как асептический назначение антибиотиков целесообразно при присоединении вторичной инфекции и угрозе перехода заболевания в булезную и флегмонозную формы. После стихания острых воспалительных проявлений назначается рассасывающая физиотерапия (см. ответ к Зад. 61).

ПРОКТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Задача 63. Диагноз: Острый тромбоз геморроидальных узлов. (ОТГУ).

Лечение этого осложнения хронического геморроя в течении длительного времени проводилось только консервативно. Больным назначалась нестероидная противовоспалительная терапия, препараты улучшающие микроциркуляцию (Эскузан, Троксевазин и др.). Местно назначали антикоагулянтную и противовоспалительную терапию (Гепариновую и Бутадионовую мази). Постепенно явления тромбоза и воспаления затихали, состояние больного улучшалось. В последующем решали вопрос о плановой операции - геморроидэктомии. В настоящее время убедительно доказано, что больной с ОТГУ может быть прооперирован практически в срочном порядке. Сроки лечения при этом резко сокращаются, больной в последующем не нуждается в плановой операции. Сама операция (геморроидэктомия по Миллигану-Моргану) почти ничем не отличается от операции, которая проводиться в плановом порядке. При этом каких-либо специфических осложнений так же не развивается.

В ситуации, которая описана в задаче, при согласии больного должна быть выполнена операция.

Надо отметить, что подобной активной тактики до сих пор придерживаются не все хирурги, многие из них предпочитают в случаях ОТГУ ограничиваются консервативной терапией.

Задача 64. Скорее всего больной перенес острый гнойный парапроктит. При оказании хирургической помощи в таких случаях выполняется не просто вскрытия гнойника на коже, но и иссечение треугольного лоскута с выходом на слизистую прямой кишки, при этом с особой тщательностью удаляется пораженная крипта с внутренним отверстием свища. Если этого не сделано, как в данном случае, может развиться хронический парапроктит или то же самое - свищ прямой кишки. Хронический парапроктит имеет в своем составе: внутреннее отверстие в кишке, свищевой ход с перифокальным воспалением и рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а так же наружное отверстие на коже промежности. Свищи подразделяются по отношению к сфинктеру на: интрасфинктерные (подкожно - подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные ( 1 - 4 степени сложности). Для уточнения диагноза используют осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала, это позволяет обнаружить внутренний свищевой ход на слизистой прямой кишки и его отношение к анальному сфинктеру. Осмотр может быть дополнен введением красящего вещества (синьки) через кожное свищевое отверстие, выделение синьки на слизистой прямой кишки облегчит обнаружение внутреннего свища. Кроме того в диагностики используется Р - фистулография: введение контрастного вещества через свищ и выполнение Р - снимков. Непосредственно перед операцией (под наркозом) через свищ вводят тонкий пуговчатый зонд, проводя его через наружное и внутреннее отверстие. Если зонд изогнуть в виде буквы П и потянуть за него, станет понятно, как свищ взаимодействует со сфинктером и какой из вариантов операции нужно использовать.

Лечение: Единственный вариант лечения это хирургическое удаления свища. Существует несколько вариантов операции: от простого иссечения свища с наложением первичных швов при (интрасфинктерных свищах) до сложных иссечений свищей до просвета прямой кишки с разнообразными вариантами завершения операции (при транс- и экстра- сфинктерных свищах). Подробно об этих сложных операциях написано в руководстве «Проктология» В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев 1984, Москва, с.93-107.

Задача 65. Диагноз: Острый гнойный подкожный парапроктит.

Больному показана экстренная операция. Так как обычно развитие парапроктита связано с нагноением анальной железы, простого вскрытия гнойника бывает недостаточно. Наличие остатков анальной железы и ее выводного протока, открывающегося в области анальных крипт, приводит к тому, что после стихания острого воспалительного процесса формируются хронические свищи прямой кишки (Хронический парапроктит). Операция выполняется так: под наркозом делают разрез кожи в области гнойника, затем края разреза захватывают зажимами Алиса и ножницами иссекают треугольный лоскут с выходом на слизистую прямой кишки, при этом удаляется пораженная крипта с внутренним отверстием свища (выводным протоком анальной железы). В рану вводят мазевой тампон, в просвет кишки газоотводную трубку.

Задача 66. У больного имеется: Острый гнойный пельвиоректальный парапроктит. Из за высокой локализации гнойника последний почти не имеет проявлений на коже промежности. Тем не менее гнойники локализующиеся в пельвиоректальном пространстве так же сообщаются с прямой кишкой, как и подкожные (см. ответ к задаче 65). Для того, чтобы радикально излечить больного и избежать в будущем хронизации процесса выполняют операцию по Рыжиху - Бобровой.

Техника операции: Отступя от края заднего прохода 3 см., в проекции абсцесса делают разрез, проходя зажимом в глубину тканей вскрывают гнойник. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие желобоватый зонд. Со стороны разреза кожу и слизистую кишки иссекают в виде треугольника, вершина которого находиться в заднепроходном канале, а основанием является разрез на коже промежности. Тщательно иссекают слизистую оболочку с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия свища. Сфинктер при этом не повреждается, а как бы окружен двумя ранами, одна из них со стороны слизистой , другая с наружи со стороны ягодицы. Выше и ниже сфинктера раны смыкаются. В наружную рану вводится салфетка с мазью, в просвет кишки мазевая салфетка с газоотводной трубкой.

Задача 67. Хроническая анальная трещина. Сфинктерит.

В большинстве случаев трещина хроническая или острая формируется на задней стенке анального канала или на 6 часах в зоне наихудшего кровоснабжения. Сфинктерит почти всегда сопровождает хроническую анальную трещину. На то что трещина хроническая указывает, то что боли появляются именно в конце дефекации, а так же длительный период заболевания без тенденции к выздоровлению.

Для подтверждения диагноза достаточно осмотреть прямую кишку через анальное зеркало. Затруднение при этом возникают из за резкой болезненности сфинктера, поэтому должно быть выполнено адекватное обезболивание вплоть до наркоза. При осмотре зеркалом хроническую трещину обычно хорошо видно на 6 часах в виде углубления или разрыва слизистой с омозолелыми краями.

Лечение. Консервативная терапия при хронической анальной трещине не всегда эффективна. Лечение включает, ежедневный очистительная клизма, дважды в день сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. После ванночек дважды вдень в прямую кишку в область трещины втирается гормоносодержащие мазь: Лоринден, Флуцинар, Преднизолоновая мазь и др.

При отсутствии эффекта лечебные методики расширяют. После соответствующего обезболивания (М/А или даже В/В наркоз) больному производят насильственную дивульсию анального сфинктера с помощью анального зеркала, одновременно непосредственно под трещину вводиться 40 -50 мг Гидрокортизона на растворе новокаина. Сама трещина выскабливается костной ложечкой. Введение Гидрокортизона повторяют до 5 - 6 раз.

Если выздоровления все же не наступило, выполняют операцию. Под В/В наркозов трещина иссекается вместе с пораженной криптой двумя полулунными разрезами. Швы не накладывают. Если у больного имеются явления сфинктерита и спазма сфинктера строго на 6 часах выполняют дозированную сфинктеротомию: пересечение сфинктера на глубину 0,5 - 0,8 см.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ.

Задача 68. Предварительный диагноз: Острый послеродовый правосторонний мастит. Серозно - инфильтративная форма (?).

Такой диагноз носит только предварительный диагноз т.к. нельзя исключить, что заболевание перешло в следующую стадию: гнойно-инфильтративную форму. В этом случае больная должна быть прооперирована. Серозная форма лечиться консервативно. Клинические проявления той и другой формы очень сходны. Для серозной формы мастита характерны: высокая температура и другие выраженные признаки интоксикации, лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево уже в первые часы заболевания. Гнойно инфильтративная форма мастита развивается через 3 - 4 суток от начала заболевания, при этом в молочной железе в инфильтрате развивается множество мелких гнойников размером от 2 до 5 мм. Но клинические проявления практически не меняются, а локально пальпируется тот же самый инфильтрат без флюктуации.

С целью дифференциальной диагностики в данной ситуации можно использовать несколько приемов. Например, начать консервативную терапию. Если у больного серозная форма мастита, то после суток интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии у больной обычно наступает улучшение.

Если этого не произошло, по всей видимости, имеется гнойная форма. В сомнительных случаях используют пункцию молочной железы толстой иглой. В молочную железу вводится раствор новокаина и подсасывается обратно, появление минимального количества гноя в шприце указывает на гнойно-инфильтративную форму. В этом случае больная должна быть прооперированна по экстренным показаниям: под наркозом инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей.

Задача 69. Ситуация достаточно опасная, т.к. у больной вполне возможно имеется достаточно редкая форма послеродового мастита с расположением гнойника в ретромаммарном пространстве. На это указывают: недавно перенесенные осложненные роды, локальная симптоматика со стороны правой половины грудной клетки на фоне отсутствия изменений в легких, а так же все признаки тяжелой гнойной интоксикации. Диагностика гнойного ретромаммарного мастита сложна и на протяжении всей истории хирургии служила источником диагностических ошибок, развития тяжелых септических осложнений и даже была причиной гибели больных.

Больная должна быть экстренно госпитализирована в хирургическое отделение. Для уточнения диагноза может быть использовано УЗИ, пункция ретромаммарного пространства толстой иглой. При обнаружении гнойника больной выполняется экстренная операция вскрытие гнойника по Барденгееру т.е. дугообразным разрезом по нижнему основанию молочной железы

Задача 70. В основу этой задачи положен реальный клинический случай.

Диагноз: Острый правосторонний послеродовый мастит. Гнойно -инфильтративная форма. Бактериальный шок.

Развитие такого грозного осложнения, как сепсис и бактериальный шок, связано с неправильной лечебной тактикой. У больной имелась гнойно-инфильтративная форма мастита. При этой форме в инфильтратах молочной железы имеется множество мелких гнойников размером от 2 до 5 мм. Операция производилась только по повод образования более или менее крупных гнойников. Но вскрытие их не снимало явлений гнойной интоксикации. Наличие множества мелких не дренируемых гнойников несет постоянную угрозу генерализации инфекции. Так и произошло в данном случае.

Правильной тактикой является: экстренное и полное иссечение гнойного инфильтративного образования сразу при поступлении больного. Этого не было сделано.

После того как у больной развился бактериальный шок, были предпринят ряд экстренных мер. Главная из них радикальное удаление гнойного очага. Больная переведена в реанимационное отделение, после срочных противошоковых и дезинтоксикационных мероприятий больная взята на операцию. Операция: субкутанная мастэктомия, т.е. удаление всей пораженной молочной железы за исключением кожи.

В послеоперационном периоде интенсивнейшая антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры из очага. Дезинтоксикационная терапия, переливание плазмы, белковых препаратов, иммунотерапия, анаболическая терапия, посиндромное лечение. Постепенное выздоровление. Больная выписана и прослежена в течении 2х лет после операции, состояние удовлетворительное.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДННОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Задача 71. При струмэктомии по О.В.Николаеву субкапсулярно удаляется большую часть щитовидной железы, включающую перешеек и частично доли. При этом от каждой доли оставляют лишь небольшие кусочки на полюсах весом около 5 -10 г.

В ситуации, описанной в задаче, у больной развился тиреотоксический криз. Развитие его связанно с плохой предоперационной подготовкой и недооценки состояния больного перед операцией. По всей видимости больная была взята на операцию с явлениями скрытого или явного тиреотоксикоза. Последнее категорически недопустимо, больная перед операцией должна быть надежно пролечена и находиться в состоянии эутириоза. Тиреотоксический криз связан с одномоментным поступлением в кровь большого количества тиреоидных гормонов и является чрезвычайно опасным осложнением, которое может привести к гибели больного.

Лечение т. криза включает в себя реанимационные мероприятия и неотложные мероприятия по очищению организма от избытка тиреоидных гормонов. Больному проводиться дезинтоксикационная терапия всеми доступными способами, начиная от массивного переливания растворов, гемодеза и заканчивая плазмасорбцией и плазмафорезом. Кроме того: посиндромная терапия, введение сердечных препаратов, гипотермия.

Задача 72. У больной имеется: Диффузный тиреотоксический зоб (Базедова болезнь) 3 степени.

С-м Штельвага: редкое мигание создающее впечатление неподвижного взгляда.

С-м Грефе: отставание верхнего века от верхнего края зрачка при взгляде больного вниз.

С-м Дельримпля: широки глазные щели.

Для подтверждения диагноза и комплексного обследования нужно сделать УЗИ щитовидной железы, исследовать основной обмен, лабораторные показатели: белково-связанный йод. В данной ситуации диагноз более или менее ясен и расширять круг обследований дальше не целесообразно, хотя в более сложных ситуациях можно сделать сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом, исследовать содержание в крови тиреоидных гормонов.

Лечение: Несмотря на то, что тиреотоксикоз у больной впервые выявлен в данном случае предпочтение надо отдать хирургическому лечению - струмэктомия по О.В.Николаеву. Это объясняется достаточно тяжелой картиной тиреотоксикоза. Особенно важно учитывать глубокие дистрофические изменения в сердце и нарушение ритма его деятельности. Именно уровень поражения сердца и является основным критерием в выборе метода лечения.

Операции должна предшествовать длительная предоперационная подготовка, которая по сути является консервативным лечением тиреотоксикоза. Она проводиться эндокринологом. После того, как явления тиреотоксикоза исчезнут и он будет находиться в эутиреодном состоянии его переводят в хирургическое отделение непосредственно для выполнения операции.

Задача 73. У больной развился Острый струмит (тиреоидит).

Хирургическое лечение при развитии абсцесса щитовидной железы (признаки флюктуации, данные УЗИ). В других случаях проводиться консервативная терапия. Назначение антибиотиков при и противовоспалительных препаратов при своевременной диагностики обычно приводит к выздоровлению больного. В редких случаях тяжелые острые струмиты приводят к склерозу щитовидной железы и развитию гипотиреоза.

Задача 74. У больной в настоящий момент имеется развернутая клиника тиреотоксикоза. Направление больной в таком состоянии из района в Областную Клиническую больницы для оперативного лечения является большой ошибкой. В состоянии тиреотоксикоза выполнение операции категорически исключается иначе оно закончится тяжелым тиреотоксическим кризом и даже гибелью больной. С другой стороны учитывая анамнез заболевания, сроки заболевания, отсутствие эффекта от консервативной терапии, большой зоб ( 3 степени), довольно тяжелое течение тиреотоксикоза, больной показана струмэктомия по Николаеву. Для этого больная должна быть отправлена обратно в район, где в течении длительного времени должна проходить курс терапии подавляющий

выработку тиреоидных гормонов. На операцию больная может быть направлена только эутиреоидном состоянии т. е. полностью выведенная из состояния тиреотоксикоза.

ПЕРИТОНИТ.

Задача 75. Перфоративная язва желудка. Разлитой фибринозно - гнойный перитонит. Терминальная фаза. Полиорганная недостаточность.

Длительно существующий перитонит с тяжелейшей интоксикацией привел к развитию глубоких функциональных и по всей видимости органических нарушений в органах и системах. От глубины этих нарушений и зависят шансы больного на выздоровление, в данной ситуации они минимальные.

Больному показана экстренная операция, но в данной ситуации она не может быть выполнена без интенсивной предоперационной подготовки, которая включает в себя восполнение ОЦП (Объема циркулирующей плазмы), восполнение объемов жидкости и электролитов, подъем АД, восстановление хотя бы в минимальном объеме деятельности органов и систем. Согласно современным представлениям: не выполнения такой подготовки у больных с токсической и терминальной фазой перитонита, сопровождающихся проявлениями полиорганной недостаточности, почти наверняка приведет к гибели больного уже в первые часы заболевания. Подготовка должна проводиться интенсивно и как можно меньше задерживать операцию (от 2 до 6 часов), обычно за критерий готовности больного к операции берется - восстановление диуреза т.е. появление 200 - 300 мл. мочи.

Операция: Широкая срединная лапаротомия. Ушивание перфоративного отверстия. Отмывание брюшной полости большим количеством растворов антисептиков. Учитывая крайнюю тяжесть и запущенность перитонита, еще на операционном столе должен быть решен вопрос о послеоперационной декомпрессии кишечника. Для этих целей может быть использована подвесная энтеростома или цекостома через которую проводится интубация тонкого кишечника длинным перфорированным трубчатым дренажем.

Принципиальный вопрос - это окончание операции. По сути дела есть только один вариант ее завершения: наложение лапаростомы и в последующем проведение цикла плановых санаций брюшной полости. После завершения операции брюшная полость не зашивается, края лапаротомной раны лишь несколько сводятся, а предлежащие кишечные петли закрывают листом перфорированного полиэтилена и салфетками с антисептиком. В послеоперационном периоде больной один раз в 1 - 2 дня берется в операционную и под наркозом брюшная полость повторно отмывается от гноя и фибрина, цикл таких санаций может доходить до семи.

Задача 76. Учитывая характерную миграцию болей (симптом Кохера), у больного скорее всего острый деструктивный аппендицит.

Не обращение за медицинской помощью вовремя привело к развитию у больного распространенного перитонита. В задаче описана клиника диффузного перитонита, т.е. перитонита охватывающего один или два этажа брюшной полости, но отмечается так же тенденция к переходу перитонита в разлитой. Учитывая сроки заболевания, 36 часов, можно утверждать, что реактивная стадия перитонита закончилась и начинает постепенно разворачиваться картина токсической фазы и в ближайшее время можно ожидать признаки нарушение деятельности различных органов и систем: парез кишечника, ОПН, дыхательные расстройства, повреждение иммунитета и т. п. Учитывая перспективы больному должна быть выполнена предоперационная подготовка, но она должна быть кратковременной (не более 2 - 3 часов) и включать только восполнение дефицита жидкости и электролитов в организм.

Операция. В данной ситуации должна быть сделана широкая срединная лапаротомия. Аппендэктомия. Отмывание брюшной полости растворами антисептиков. Вопрос о способе окончания операции решается на операционном столе. При этом учитывается: распространенность процесса по брюшной полости, количество выпота, его характер и запах, наличие фибрина в выпоте и на кишечных петлях, прочность фиксации фибрина к серозной поверхности. Течение аппендикулярного перитонита отличается своей неблагоприятностью и поэтому лучше переоценить его опасность.

При наличии большего количества колибациллярного, зловонного выпота во всех отделах брюшной полости, фибрина на кишечных петлях, фиксированного к серозе операция заканчивается наложением лапаростомы и проведением цикла плановых санаций брюшной полости (подробней см. ответ к задаче 75).

Если распространение выпота ограничено только подвздошными областями, нет колибациллярного запаха, выпот серозный или серозно фибринозный без фиксации фибрина к висцеральной и париетальной брюшине, операцию можно ограничить дренированием брюшной полости через правую и левую подвздошные области при помощи «сигарных дренажей», серединная рана ушивается. В послеоперационном периоде больному должно быть придано полу сидячие положение.

Задача 77. Диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Токсическая фаза.

Ошибка хирурга заключалась в переоценки местной симптоматики и выбора доступа. Ошибка должна быть немедленно исправлена. Больному должен быть дан эндотрахеальный наркоз и выполнена широкая срединная лапаротомия. После аппендэктомии, брюшная полость отмывается большим количеством растворов антисептиков. Вопрос о завершении операции является принципиальным и полностью отражен в ответах к задаче 75 и 76.

В послеоперационном периоде , помимо перманентной санации, лечение больного складывается из конкретно поставленных задач.

1. Борьба с интоксикацией. Интоксикация основная причина смерти больных при перитонитах. Дезинтоксикационная терапия зависит от возможностей лечебного учреждения. Переливание массивных объемов жидкости, гемодеза минимальный вариант объема помощи. Кроме этого можно выполнить плазмафорез, плазмасорбцию, дренирование грудного лимфатического протока. Возможно использование для нейтрализации токсических продуктов ксено печени и ксено селезенки.

2. Антибактериальная терапия. Проводиться под контролем чувствительности к антибиотикам. Кроме того имеет большое значение и способ введение антибиотиков. Наиболее эффективно эндолимфатическое введение, а так же непосредственное введение в брюшную аорту посредством катетеризации бедренной артерии.

3. Борьба с парезом или стимуляция кишечника. Парез кишечника поддерживает перитонит. Борьба с парезом одновременно является борьбой с перитонитом. Борьба с парезом начинается на операционном столе, вплоть до наложения кишечных стом.

Послеоперационная терапия включает в себя назначение: Прозерина,

Калимина, Гипертонического раствора (NaCl 10%), K CL, из

современных и наиболее эффективных Убретид. Декомпрессия желудка через зонд так же является одним из способов борьбы с парезом.

4. Восполнение белков. Значение этого фактора традиционно не до оценивается. Перитонит колоссальная потеря белка в третье пространство. Кроме того введение белков человеческого происхождения наиболее эффективный фактор борьбы с интоксикацией.

5. Коррекция водно - электролитных нарушений и тесно связанного с ними КЩР (Кислотно Щелочного Равновесия)

6. Витаминотерапия, Десисибилизирующая терапия, Влияние на обмен веществ - анаболическая терапия.

7. Посиндромная терапия.