Ответы на ситуационные задачи

В случае если кишечную непроходимость не удалось разрешить консервативными мероприятиями, явления обтурации нарастают, появились признаки интоксикации и особенно перитонита больного приходится оперировать в экстренном порядке. Экстренная операция на толстом кишечнике может включать в себя резекцию участка пораженной кишки или удаление кишки с опухолью, но в любом случае не может быть закончена наложением анастомоза т.к. очень велика вероятность его несостоятельности. После удаления участка кишки, приводящая кишка выводится в виде калостомы. У особо тяжелых больных с выраженными явлениями перитонита, с тяжелой сопутствующей патологией удаление опухоли может быть отложено на второй этап, а сама операция ограничиться созданием калостомы выше места обтурации.

Задача 51. Диагноз: Спаечная странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Некроз тонкой кишки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

Судя по описанию изменения в ущемленной кишке некротического и необратимого характера. Дальнейшая последовательность действий следующая. Штранг иссекается. Выполняется резекция тонкой кишки в соответствии с принятыми правилами: вместе с некротичеческими тканями удаляется 50 см приводящей петли и 15-20 см отводящей. Накладывается анастомоз бок в бок или конец в конец. Операция заканчивается дренированием брюшной полости сигарными дренажами в подвздошных областях. Но такой вариант операции можно использовать не всегда ! Если перитонит носит выраженный характер, а сроки его превышают 24 часа; в брюшной полости имеется большое количество выпота с фибрином и колибациллярным запахом; стенка кишки подверглась глубокой деструкции, а выше кишечник резко дилятирован. Объем операции должен быть изменен. После резекции кишки и создания анастомоза приводящие отделы кишечного тракта (выше анастомоза) должны быть разгружены. Для этих целей можно использовать трубчатую подвесную энтеростому или У- образную энтеростомию (см. руководства по оперативной хирургии). Операция заканчивается наложением лапаростомы и проводится курс плановых релапаротомий. Брюшная полость не зашивается полностью, края лапаротомической раны только сближаются специальными швами, кишечные петли закрываются листом перфорированного полиэтилена и большими марлевыми салфетками с антисептиком. В последующем каждые 1 - 2 дня больной берется в операционную, ему дается наркоз и брюшная полость тщательно очищается и отмывается растворами антисептиков.

Количество повторных санаций зависит от изменений в брюшной полости, но обычно не превышает 7.

Задача 52. Эта задача похожа на предыдущую. Отличие в том, что больной был взят на операцию раньше и явного некроза кишки и перитонита не наступило. Поэтому диагноз будет звучать так: Спаечная странгуляционная тонкокишечная непроходимость.

Последовательность действий следующая: Штранг иссекается. После того, как кишечная петля освободилась оценивается ее жизнеспособность. В сомнительных случаях в брыжейку вводится 0,25% раствор Новокаина с Гепарином. Сама кишка обкладывается салфетками смоченными горячим физ. раствором. Если кишка жизнеспособна ее цвет меняется на физиологический, появляется хорошо заметная перистальтика. В этом случае операция заканчивается ушиванием лапаротомической раны наглухо.

Если кишка нежизнеспособна и мероприятия по ее реанимации остались без эффекта, выполняется резекция участки кишки в соответствии с принятыми правилами: вместе с некротизированным участком удаляется 50 см приводящей и 15-20 см отводящей кишки. Накладывается анастомоз конец в конец или бок в бок. Так как у больного нет признаков гнойного перитонита операция заканчивается

ушиванием брюшной полости. Для ее дренирования и отведения серозного выпота можно ограничиться одиночным трубчатым дренажем.

Задача 53. В данной ситуации складывается впечатление о наличии у больного ранней спаечной непроходимости. Полностью диагноз будет звучать так: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Состояние после аппендэктомии. Не исключается и другой вариант осложнения не разрешившийся прогрессирующий перитонит с явлениями динамической кишечной непроходимости. В любом случае больной как можно раньше должен быть подвергнут релапаротомии.

При ранней спаечной непроходимости в брюшной полости можно обнаружить раздутые и спавшиеся кишечные петли. Источником непроходимости являются формирующиеся плотные фибринозные сращения. Последние сдавливают и деформируют кишечные петли. Сращения разъединяются преимущественно острым путем и по возможности удаляются из брюшной полости.

Очень важным является вопрос об окончании операции. Вполне вероятно, что непроходимость развилась на фоне сохраняющихся явлений аппендикулярного перитонита. В свою очередь сама кишечная непроходимость, длительный парез и дилятация кишечника являются мощными факторами поддерживающими перитонит. Поэтому при наличии мутного выпота в брюшной полости, гиперемии кишечных петель и следов фибрина на них целесообразно закончить операцию наложением лапаростомы и провести цикл плановых релапаротомий (см. ответ к задаче 51).

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Задача 54. У больного имеются все признаки окклюзионного поражения сосудов нижних конечностей. Принимая во внимание возраст больного, признаки артериальной гипертензии можно предположить, что характер этого поражения атеросклеротический. Далее: наличие при аускультации шумов на бифуркации аорты, одинаковое поражений обеих нижних конечностей, отсутствие пульсации на обеих бедренных артериях наводит на предположение, что у больного имеется синдром Лериша - атеросклеротическая окклюзия бифуркации аорты. Лечение синдрома Лериша может принципиально отличаться от лечения обычного атеросклероза сосудов нижних конечностей. Так как атеросклеротическое поражение развивается от крупных сосудов к более мелким, не исключено, что окклюзия бифуркации аорты развилась на фоне относительно мало измененных артерии нижних конечностей. В этом случае наилучшим вариантом лечения будет оперативное лечение: реконструкция аортоподвздошно-бедренного сегмента. Для этого используется три вида операций:

1. Протезирование с использованием синтетических трансплантатов.

2. Аорто-бедренное шунтирование.

3. Эндартерэктомию.

1 и 2 используются при распространенных окклюзиях, захватывающих не только аорту и подвздошные артерии, но и бедренные сосуды. При локализованных поражениях аорты и подвздошных артерий, не превышающих 5 - 7 см, чаще выполняют 3.

Наличие синдрома Лериша требует подтверждения, кроме того нуждается в оценке и состояние артерий нижних конечностей. Основным методом исследования является рентгеноконтрастная аортография. По аортограмме можно определить локализацию и протяженность окклюзии, составить представление о степени развития коллатерального кровообращения и даже судить о состоянии магистральных артерий нижних конечностей вплоть до голеней и стоп. Наряду с этим используются и другие методы диагностики: допплерография, реовазография, термометрия, осциллография.

Задача 55. Диагноз: Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей 1 стадия. 1 стадия является ишемической стадией, при появлении признаков трофических расстройств заболевание переходит во 2 стадию, 3 стадия язвенно-некротическая, 4 стадия гангренозная. Впервые поставленный диагноз нуждается в подтверждении инструментальными методами. Для этого используется:

Реовазография (РВГ). Самый доступный и распространенный метод диагностики. Основан на регистрации электрического сопротивления живых тканей в зависимости от их кровенаполнения. В отличие от осциллографии РВГ дает возможность определить степень развития коллатерального кровообращения, дифференцировать органические и функциональные изменения, выявить ранние формы заболевания и контролировать эффективность проводимого лечения. Технически метод осуществляется в виде снятия электрических биопотенциалов с помощью электродов закрепленных на конечности и регистрируется в виде записи кривой на бумажной ленте. Чем то метод напоминает ЭКГ.

Допплерография. Один из современных методов диагностики. Использование ультразвуковой допплеровской системы с одномерными или двухмерными сканирующими датчиками позволяет выполнить ультразвуковую ангиографию. Визуализация сосудов при этом может выполняться в двух проекциях: продольной и поперечной, последняя дает возможность получить изображение «среза» просвета сосуда.

Перечисленные методы в настоящее время являются самыми распространенными из за своей доступности, высокой информативности и неинвазионности.

Ангиография. Получение изображения внутрисосудистого пространства с помощью рентгеноконтрастного вещества. При облитерирующем эндартериите показания для него сужены. В основном он используется для выявления региональных участков сужения артерий и решения вопроса о хирургической коррекции. Как правило это бывает при облитерирующем атеросклерозе.

Другие методы в настоящее время используются реже.

Электротермометрия.

Термография.

Капилляроскопия.

Осциллография.

Лечение. Может быть оперативным или консервативным. Основная операция, которая выполняется в настоящее время, это поясничная симпатэктомия с удалением 2-3 поясничных ганглиев, одно или двух сторонняя. Среди хирургов до настоящего времени нет единого мнения о сроках выполнения этой операции. Общепризнанным является факт, что симпатэктомия расширяет сосуды на любой стадии развития заболевания. Спазм сосудов присутствует на любой стадии развития заболевания, но на 1 и 2 стадии эффективность операции наиболее высока. Некоторые авторы рекомендуют выполнять операцию в самые ранние сроки, другие после того, как оказались неэффективны консервативные методы лечения. В любом случае 1- 2 стадия заболевания является показанием к операции. И даже при более запущенных заболеваниях симпатэктомия способствует развитию коллатералей, уменьшает отечность тканей и обладает прямым анальгезирующим действием. Поэтому при 3 стадии заболевания симпатэктомию в ряде случаев можно использовать, в комбинации с некрэктомией или щадящими ампутациями, например одного пальца.

В ситуации описанной в задаче больному показана двухсторонняя симпатэктомия и продолжение медикаментозной терапии в последующем.

Задача 56. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 4 стадия. Влажная гангрена правой стопы.

В данной ситуации прогрессирующее окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей привело к гангрене правой стопы, которая протекает по влажному типу и поэтому сопровождается выраженной интоксикацией. Именно интоксикация и является причиной тяжелого состояния больного и может быстро привести его к гибели. Больному показана экстренная операция - ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Высокий уровень ампутации в данной ситуации неизбежен. В условиях тяжелого окклюзионного поражения сосудов более низкие ампутации заканчиваются некрозом и нагноением культи, а это в свою очередь еще больше отягощает состояние больного и требует повторного оперативного вмешательства.

Задача 57. Учитывая возраст больного, наличие сопутствующей патологии, укладывающейся в общую картину атеросклероза (ИБС, гипертоническая болезнь), у больного имеется окклюзионное атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 2 стадии.

Учитывая, то что у больного имеются выраженные признаки поражения только правой нижней конечности, можно предположить, что процесс в основном распространен на верхних отделах артериальной системы правой нижней конечности. Скорее всего это наружно-подвздошный и бедренный сегмент. Если это действительно так, больного лучше лечить оперативно. Операции: Протезирование синтетическим протезом. При изолированной окклюзии только бедренного сегмента на ряду с синтетическими протезами в ряде случаев используется большая подкожная вена, применяются так же эндоваскулярная баллонная дилатация и эндартерэктомию. В зависимости от распространенности окклюзии могут быть использованы и различные варианты артериального шунтирования.

Прежде чем решать вопрос об оперативном вмешательстве диагноз должен быть подтвержден, а распространенность процесс уточнена, для этого используются два основных метода ангиография и допплерография (см. ответ к задаче 55).

Задача 58. У больной развился острый артериальный тромбоз или

тромбоэмболия на уровне подвздошно-бедренного сегмента или начальных отделов бедренной артерии. Дифференциальная диагностика между тромбоэмболией и острым тромбозом не всегда возможна. Тромбоэмболия возникает внезапно, быстро нарастают ишемические и некробиотические нарушения в конечности.

При тромбозах изменения иногда нарастают более медленно, в этих условиях кровоток успевает компенсироваться за счет коллатералей и гангрены конечности не развивается. В случаях массивного и быстро развившегося артериального тромбоза его клиника от тромбоэмболии отличается мало и так же быстро заканчивается некротическими изменениями конечности. В этих условиях больному показана экстренная операция и чем она будет выполнена быстрей тем лучше. Операция: тромбоэмболэктомия, осуществляется при помощи катетера типа Фогарти. Последний представляет собой тонкий эластичный зонд с резиновым баллончиком на конце. Техника операции следующая: с помощью разреза обнажается бедренная артерия в области предполагаемого тромба, стенка ее надсекается и в просвет вводится катетер вначале вниз, а затем вверх, при помощи раздутого баллончика на конце катетера из просвета сосуда извлекаются тромботические массы. Артерия закрывается сосудистым швом. Кровоток восстановлен.

Противопоказаний к этой операции почти нет, только явная инокурабельность больного, агонизирующее состояние и бесперспективность дальнейшего лечения. При наличии любой другой соматической патологии должна быть выполнена эмболэктомия не взирая на любой операционный риск. Не выполнение этой операции приведет к тому, что через несколько дней придется делать ампутацию конечности, операцию намного более травматичную, и в более тяжелых условиях интоксикации.

И еще: важно помнить. что показания к операция эмболэктомии имеют ограничение во времени. Выполнение этого вмешательства возможно только в течении 6 (максимум 8-10) часов от начала заболевания. Восстановление кровотока в более поздние сроки приведет к развитию «краш» синдрома, так как в организм попадет большое количество продуктов распада мышц, миоглобина, что приводит к развитию ОПН и гибели больного.

Задача 59. Учитывая возраст больного, данные анамнеза, а так же типичную картину окклюзионного поражения сосудов нижних конечностей можно предположить что у больного: Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей 1 степени. Для уточнения диагноза должна быть использованы в первую очередь: реовазография, допплерография. Подробней о методах диагностики и о показаниях к консервативному и оперативному лечению сказано в ответе к задаче 55.

В данном случае лечение должно проводиться консервативно в стационаре с последующими превентивными курсами медикаментозной терапии не реже двух раз в год. При появлении признаков прогрессирования заболевания и развитии любых признаков трофических расстройств больному показано оперативное лечение двухсторонняя поясничная симпатэктомия.

Консервативная терапия включает в себя:

Медикаментозные средства. Никотиновая кислота и ее производные: Никошпан, Ксантинола никотинат ( Теоникол, ). Трентал (Агапурин).

Пармидин (Продектин). Антигистаминные препараты. Сермион. Витаминотерапия: В1, В6, В15, Е. Солкосерил. Противовоспалительная терапия. Новокаиновые блокады. Препараты вводятся внутри артериально, в/ венно, в/ мышечно и per os.

Физиолечение. Оксигенобаротерапия. Электрофорез с новокаином или с препаратами йода на поясничную область. Ультрафиолетовое облучение аутокрови. Радоновые ванны.

ЗАБОЛЕВАНИЕ ВЕН.

Задача 60. Диагноз: Варикозное расширение поверхностных вен.

Так как заболевание развивалось постепенно и на фоне моментов связанных с повышением внутрибрюшного давления (беременность, роды) такое вариант развития варикозного расширения относиться к первичным. Вторичная дилатация поверхностных вен возникает на фоне нарушения функции или проходимости глубоких вен, например при их тромбозе. В данном случае глубокие вены проходимы на что указывает результаты маршевой пробы (Дельбе-Пертеса), при проведении которой подкожные вены спались. Со стороны подкожных вен наоборот имеются все признаки клапанной недостаточности, на что указывают положительные результаты проб Геккенбруха и Троянова-Тренделенбурга.

Болезненные ощущения в нижних конечностях, судороги, отеки и трофические нарушения связаны с застоем венозной крови, бедной кислородом и насыщенной конечными продуктами обмена веществ и водородными ионами (ацидоз).

Основным способом лечения является ликвидация явлений застоя в системе подкожных вен конечности. Радикально этот вопрос решается оперативным удалением большой подкожной вены и частью ее ветвей (операция веноэктомия). Дополнительно перевязываются несостоятельные перфорантные вены, через которые происходит сброс крови из глубоких вен в подкожные. Часть варикозно расширенных боковых ветвей из системы большой и малой подкожной вены могут быть просто прошиты кетгутом, что в последующем приводит к их облитерации.

Если операция по каким либо причинам не возможна, альтернативой ей может являться только постоянное ношение эластических бинтов или чулков специально предназначенных для этих целей. Склерозирующая терапия на этом этапе заболевания не эффективна. Прием медикаментозных средств (Троксевазин, Анавенол и др.) носит только вспомогательный характер и не может привести к излечению от варикозной болезни.

Задача 61. Диагноз: Правосторонний илиофеморальный тромбоз (ИФТ).

Таким образом у больной развился острый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности на уровне наружной подвздошной и бедренной вены. При такой локализации тромба нарушается отток крови со всей нижней конечности не только по глубоким венам, но и по поверхностным, так как большая подкожная вена впадает в бедренную вену и в этой ситуации блокируется. При ИФТ проблемы с оттоком венозной крови носят чрезвычайный характер и значительно тяжелей, чем при любом другом периферическом тромбозе вен. Несмотря на общее удовлетворительное состояние больного ИФТ представляет большую угрозу для здоровья больного, может закончиться его инвалидизацией и даже потерей конечности.

Для уточнения диагноза можно сделать не так много. Берутся лабораторные показатели: время свертывания, длительность кровотечения, общий анализ крови, СОЭ; исследуются показатели коагулограммы: ПТИ, время рекальцификации, фибриноген, фибриноген В, С- реактивный белок, толерантность плазмы к гепарину, тромботест.

Из инструментальных методов диагностики по настоящему информативен только один - Допплерография. Другие методы исследования или малоинформативны или противопоказаны в остром периоде (флебография).

Лечение. Больной подлежит экстренной госпитализации в стационар. Оперативные методы лечения ИФТ хотя и используются, но не получили широкого распространения. ИФТ обычно начинается с подвздошной вены, сопровождается тромбозом вен таза и явлениями парофлебита. Удаление тромбов травматично, сопровождается большой кровопотерей и очень часто заканчивается повторными тромбозами. Иногда отек на нижней конечности настолько выражен, что возникает сдавление мелких мышечных сосудов вплоть до развития некрозов. При угрозе гангрены конечности показаны длинные фасциотомии для высвобождения сдавленных сосудов, предупреждению некрозов, уменьшению болей и интоксикации.

Обычно используют консервативное лечение. Терапия должна быть неотложной и очень интенсивной.

Строгий постельный режим, конечность должна быть забинтована эластическим бинтом и приподнята под углом 20 град. Кроме улучшения венозного кровотока эти меры уменьшают вероятность эмболии.

Антикоагулянтная терапия. Гепарин назначают с первых часов заболевания и продолжительность курса составляет от 3 до 12 дней. Суточная доза составляет от 30.000 до 100.000 ед. в сутки половина дозы вводится В/В, остальная равными дозами через 4 часа В/М или П/К в брюшную стенку. Затем переходят на прием непрямых антикоагулянтов: Фенилина, Пелентана, на 3-6 недель.

Показано так же местное использование антикоагулянтов в виде мазей и компрессов: Гепароид, Гепариновая мазь, Гепатотромбиновая мазь.

Фибринолитические препараты и активаторы фибринолиза: Стрептокиназа, Урокиназа, Фибринолизин, Трипсин, Химотрипсин и др.

Противовоспалительные препараты не стероидного ряда и спазмолитики.

Антибиотики при лечении ИФТ назначать НЕ СЛЕДУЕТ они подавляют флору кишечника и косвенно повышают свертываемость крови.

Физиолечение. В начале заболевания можно назначить только холод. В позднем периоде рассасывающую терапию: соллюкс, коротковолновая диатермия, УВЧ, электрофорез раствора Новокаина, Йодида Калия, Лидазы, Гепарина. В период восстановления Радоновые ванны, Сероводородные ванны.

Задача 62. Диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных вен правой голени.

Диагноз достаточно ясен т.к. все основные клинические проявления хорошо видно уже при внешнем осмотре. У больной отсутствуют выраженные отеки поэтому можно сделать выводы, что глубокие вены конечности не вовлечены в процесс. Объем лабораторного обследования аналогичный ситуации описанной в предыдущей задаче (см. ответ к задаче 61). В инструментальном обследовании больная практически не нуждается, но при подозрении на поражение глубоких вен может быть сделана допплерография.

Лечение. Больная должна быть госпитализирована по экстренным показаниям в стационар, в значительной степени это связано с угрозой тромбоэмболии.

Лечение в основном проводится консервативно, но не всегда это оправдано. Показанием к операции является распространение процесса на устье большой или малой подкожных вен. При этом операция должна быть выполнена по экстренным показаниям. Многие авторы считают, что консервативная терапия не достаточно эффективна, в последующем тромбофлебит часто рецидивирует и операция при остром тромбофлебите должна выполняться значительно чаще. Объем оперативного вмешательства такой же, как и при варикозном расширении вен - удаление большой подкожной вены и частично ее ветвей. Тем не менее в большинстве случаев острый тромбофлебит продолжают лечить консервативно.

Лечение. (Аналогичное лечению при илиофеморальном тромбозе см. ответ к задаче 61). Постельный режим. Антикоагулянтная терапия: Гепарин по 5000 ед. через 4 часа, на 5-6 сутки больной переводится на непрямые антикоагулянты. Фибринолитики. Большое значение имеют противовоспалительные препараты: аспирин, Пироксикам, Реопирин, Сургам и др. Перечисленные препараты применяются так же в виде мазей и компрессов при этом целесообразно использовать комбинации противовоспалительных и антикоагулянтных препаратов например мази: Гепатотромбин, Гливенол. Не утратило своё значение и лечение пиявками - гирудотерапия.

Антиагреганты и препараты влияющие на реологию крови: Реополиглюкин, Гемодез, Трентал. Препараты улучшающие микроциркуляцию: Троксевазин, Эскузан, Венорутон, Анавенол.