Система пищеварения
Полость рта: Запах (гнилостный, аммиака, ацетона, алкоголя и т.д) Слизистая оболочка губ, щек (цвет, пигментация, трещины, язвы). Зубы: отметить наличие кариозных и искусственных. Десны, мягкое и твердое небо, миндалины: окраска, состояние слизистой, налеты, кровоточивость, кровоизлияния, изъязвления. Язык: цвет, сосочки, рисунок (географический, лакированный), сухость, отечность, наличие налета и отпечатков зубов.
Живот: Осмотр: форма живота в положении лежа и стоя (овальная, округлая, опущенный, «лягушачий», увеличенный и т.д.), симметричность участия в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие рубцов, гиперпигментации, коллатералей. Состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка в см.
Аускультация живота: перистальтика кишечника, шум трения брюшины.
Пальпация: Поверхностная (ориентировочная). Выявление болезненной области, напряжение брюшных мышц, значительно увеличенных органов, опухолевых образований и грыжи, перитонеальных симптомов (с.Щеткина-Блюмберга).
Глубокая, скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Последовательность: кишечник, желудок, поджелудочная железа, печень, селезенка, почки.
Кишечник: сигмовидная, слепая, восходящая, нисходящая, поперечно- ободочная (локализация, диаметр, консистенция, подвижность, болезненной, урчание, поверхность).
Желудок: Аускультативная аффрикция. Пальпация большой кривизны. Пальпация привратника.
Поджелудочная железа: Пальпация (головка, тело, хвост). Наличие болезненности в местах проекции.
Печень: Ординаты печени по Курлову в см. по срединно-ключичной,
передней срединной линиям и левой реберной дуге, запись результатов в виде формулы.
Пальпация печени: характеристика края и поверхности, болезненность.
Селезенка: перкуторно определить длинник и поперечник. Ординаты Курлова.
Пальпация. Если пальпируется, описать форму края, консистенцию, поверхность, наличие вырезок.
Прямая кишка: При соответствующих показаниях проводится осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки), пальцевое исследование прямой кишки.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр области почек. Отметить наличие выпячиваний, изменение окраски кожных покровов, наличие послеоперационных рубцов в поясничной области.
Бимануальная пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Отметить пальпируемость, болезненность, консистенцию, подвижность почек, болевые точки по ходу мочеточников. Пальпация мочевого пузыря в надлобковой области. Выявление и оценка симптома Пастернацкого.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Осмотр: Глазные симптомы: экзольфтальм. Грефе, Мебиуса, Штельвага и др. Изменение формы шеи в спокойном состоянии и при глотании. Атипичное оволосение, усиленная пигментация кожных складок и слизистых оболочек, ожирение общее и местное, багровые полосы растяжения - стрии. Лунообразное лицо. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей, стоп, гигантизм, кретинизм.
Пальпация щитовидной железы: Перешеек, доли, ее величина, консистенция, болезненность, смещаемость, наличие узлов.
Аускультация щитовидной железы. Сосудистые шумы над железой.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Состояние памяти, сна. Раздражительность, плаксивость, мнительность, работоспособность, наличие приливов. Состояние слуха, зрения. Зрачки: их размеры (узкие, широкие, анизокория), реакция на свет прямая или содружественная. Дермографизм: цвет, стойкость, быстрота появления и исчезновения. Тремор пальцев рук.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:
А/ обязательно у каждого больного: общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгеноскопия грудной клетки, кал на яйца глистов, кровь на реакцию Вассермана, ЭКГ у лиц старше 40 лет.
Б/ специальное обследование: у легочного больного, например, анализ мокроты, у больного сахарным диабетом - анализ крови и мочи на сахар и т.д.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
- лабораторного, рентгенологического, электрокардиографического, результаты инструментальных методов исследования, заключения консультантов.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ БОЛЬНОГО –
кривые температуры (черный цвет), пульса (красный цвет), дыхания (синий цвет), артериальное давление (красным столбиком).
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ, их патогенез.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Подпись куратора.