Министерство здравоохранения

Российской Федерации

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия»

Кафедра туберкулеза

Заведующий кафедрой: доцент, к.м.н. Козлова А.В.

История болезни

Больного Хуснутдинова Тимербулата Тажбулатовича

Диагноз:

Основное заболевание: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада. МБТ (+).

Осложнения: хроническая эмпиема плевры слева

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, смешанный вариант, средней степени тяжести, обострение. Анемия легкой степени тяжести, врожденная гипоплазия пальцев правой кисти

Куратор: студентка 502 гр,

лечебного факультета

Медведева А.В.

г.Тюмень, 2010

Паспортные данные

Ф.И.О. больного Хуснутдинов Тимербулат Тажбулатович

Возраст 53 года

Пол мужской

Место работы не работает

Место постоянного жительства: Вагайский район, пос.Мирный

Дата поступления в клинику – 25.12.09

Дата курации: 11.05.2010

Жалобы на день поступления

На слабость, быструю утомляемость, повышение температуры тела до 38 градусов, боли в груди, в области дренажного отверстия, кашель с отхождением умеренного количества зловонной гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке

Жалобы на день курации

На слабость, кашель с отхождением незначительного количества слизистой мокроты по утрам, одышку при физических нагрузках

Анамнез болезни

Считает себя больным с октября 2009 года. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался. Через месяц после начала заболевания отмечает повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита, появление кашля с отхождением большого количества зловонной мокроты гнойного характера, боли в грудной клетке слева, отеки на ногах. 10.11.2009 обратился за помощью в Областную больницу №9 с.Вагай, где была диагностирована левосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония, осложненная эмпиемой плевры. В экстренном порядке (с амбулаторного приема) был госпитализирован в терапевтическое отделение, где получал консервативное антибактериальное лечение в течение недели, без эффекта. 18.11.2009 был переведен в хирургическое отделение, где был выполнен торакоцентез, получено гнойное отделяемое со зловонным запахом, выполнено дренирование плевральной полости по Бюлау. При выписке на рентегнограмме от 24.10.2009: справа легкое полностью расправлено, в паренхиме обоих легких рассеянные очаги, местами сливного характера. Корни не расширены. На контрольных рентгенограммах от 24.11.09 и 1.12.09: инфильтративный туберкулез справа с диссеминацией в оба легких, осложненный эмпиемой плевры слева. Направлен в ОПТД для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения, куда поступил 25.12.2009 года с жалобами на слабость, боли в груди, в области дренажного отверстия, кашель с отхождением умеренного количества зловонной гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке. Был госпитализирован в 4 туберкулезное отделение, где получал лечение по схеме IIA. Динамика положительная. На контрольной рентгенограмме от 27.02.10: с обеих сторон по всем полям очаги разной интенсивности с деструкцией справа за IIIребром, слева плевральные наслоения. По рентгенограмме от 22.04.10: с обеих сторон множественные интенсивные очаги, фиброз справа в S1-S2, слева плевральные наслоения в нижних отделах.

Анамнез жизни

Живет в Вагайском районе, пос.Мирный. Холост, детей не имеет. Живет с другом в частном доме с неудовлетворительными бытовыми условиями. Питание нерегулярное. С 1976 по 1994 год находился в местах лишения свободы. После этого устроился на работу бульдозеристом в 1994 году. При устройстве на работу проходил флюорографическое исследование легких, в последующие годы профосмотр не проходил. В 2009 году перенес операцию по поводу абсцедирующей левосторонней нижнедолевой пневмонии с дренированием по Бюлау. В юности перенес гемотрансфузию по поводу гнойного осложнения дерматита на коже спины. Травм в анамнезе не было. Вирусный гепатит В,С, ВИЧ, венерические заболевания, описторхоз – отрицает. Туберкулезный контакт отрицает. Курит в течение 40 лет, на данный момент выкуривает по две пачки сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем, в т.ч.употребляет суррогаты. Наркотики не употреблял. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens

Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного: активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, пропорциональное. Осанка сутуловатая, походка ровная. Тип конституции – астенический. Температура тела нормальная.

Кожные покровы целостные, смуглые, сухие, с участками гипер- и депигментации, многочисленными корочками на спине, тургор значительно снижен. Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний – нет. В VIмежреберье слева, по задней подмышечной линии – рубец после установки дренажа.

Ногти имеют правильную форму, бледно-розовый цвет, тусклые, слоистые.

Видимые слизистые глаз физиологической окраски, умеренно влажные, без высыпаний. Слизистые полости рта и губ – умеренно влажные.

Подкожная клетчатка слабо развита, распределена равномерно.

Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы умеренно развиты, симметричны на обеих половинах туловища, тонус мышц сохранен, сила умеренная.

Врожденная гипоплазия пальцев правой кисти. Грудная клетка деформирована, отмечается наличие сколиоза грудного отдела позвоночника. В остальном костный скелет без деформаций. При пальпации и перкуссии костные структуры безболезненны. Пропорциональность скелета не нарушена.

Суставы правильной формы, без деформаций, периартикулярной гиперемии и отека не отмечается. Объём активных и пассивных движений полный, хруста при движениях в суставах нет. При пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

При осмотре грудная клетка астенической формы, деформирована (сколиоз грудного отдела позвоночника). Тип дыхания смешанный. ЧДД = 18 в минуту. Дыхание ритмичное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

При пальпации подтверждаются данные осмотра: грудная клетка астенической формы, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации по ходу межреберий, ребер и точек Вале спереди и сзади болезненность не выявлена.

Грудная клетка ригидна.

Голосовое дрожание в симметричных точках проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии: притупление перкуторного звука в нижних отделах левого легкого (V-VII ребра), а также справа от правой парастернальной до передней подмышечной линии, с уровня III межреберья до V межреберья.

При топографической перкуссии:

Нижние границы легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 межреберье	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	5 ребро
l.axillaris media	8 ребро	6 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	8 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	ост. отросток 11 гр. позв	ост. отросток 11гр. позв.

Высота стояния верхушек легких:

	слева	справа
спереди	3 см над ключицами	3 см над ключицами
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность нижних краев легких: ограничена до 3 см с обеих сторон.

При аускультации: жесткое дыхание по всем полям, сухие рассеянные хрипы, преимущественно в верхних отделах обоих легких и выслушивается шум трения плевры в нижних отделах левого легкого.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При смотре области сердца визуально никаких изменений не обнаружено. Верхушечный толчок локализован в 5 межреберьи на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Патологических пульсаций не видно.

При пальпации верхушечный толчок локализован слева в 5 межреберьи на 0,5см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней высоты, умеренной силы. Патологических пульсаций и дрожания не выявлено.

При перкуссии:

Границы относительной тупости сердца.

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;

Левая - в V-ом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии;

Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца - 13 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая граница по левому краю грудины.

Левая граница на 2,5 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя граница на 4 ребре.

При аускультации тоны сердца ясные, выслушиваются частые экстрасистолы, ЧСС 82 в минуту. Шумов не выслушивается.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: при осмотре височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы расширений, ветвлений, патологических пульсаций не выявлено. При пальпации подтверждаются данные осмотра, артерии эластичны, без уплотнений, артериальная стенка гладкая, безболезненная. При аускультации сонных артерий выслушиваются приглушенные тоны. Шумы над артериями не выслушиваются. При аускультации бедренных артерий – шумы и тоны не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен с обеих сторон, равен 82 сокращения в минуту. Пульс равномерный, ритм регулярный, правильный, полный, умеренно напряженный. АД на плечевой артерии справа = 120/70мм рт.ст., слева 115/70мм рт.ст.

При осмотре вен набуханий, расширений, видимых пульсаций нет. При пальпации уплотнений и болезненности по ходу вен нет

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При обследовании полости рта запаха нет, слизистая оболочка губ и щек физиологической окраски, умеренно влажные, без участков гипер- и депигментации, трещин и язв на поверхности нет. Десны, мягкое и твердое нёбо бледно-розовые, без налета и изъязвлений, не кровоточат. Язык чистый, бледно-розовый, умеренно влажный, имеется налет у корня языка, не отёчный, отпечатков зубов нет.

Живот в положении лежа и стоя втянут, рубцов, участков гиперпигментации, коллатералей на передней брюшной стенке нет. Правая и левая половины живота симметричны. Одинаково участвуют в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не обнаружено. Пупок слегка втянут.

При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, поверхностных образований нет. При обследовании белой линии живота диастаза прямых мышц живота не выявлено. При глубокой, скользящей пальпации без особенностей.

Головка, тело и хвост поджелудочной железы не пальпируются. Наличия болезненности в местах проекции нет.

Перкуторно ординаты печени по Курлову 9,5х8х7см. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Селезенка при перкуссии имеет следующие ординаты по Курлову: 9,6/3,5см, пальпаторно не определяется.

Исследование прямой кишки не проводилось.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Поясничная область: визуально не изменена. Послеоперационных рубцов в этой области нет.

Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Надлобковая область без участков выбухания.

Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности в проекции мочевого пузыря нет.

Пальпация в реберно-позвоночных точках и по ходу мочеточников безболезненна.

Мочеиспускание не затруднено.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Сложен пропорционально, среднего роста. Кожные покровы суховаты, с участками гипер- и депигментации, атипичного оволосения и стрий нет. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп – не изменены.

Шея правильной формы. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, нормальных размеров.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Состояние психики: сознание ясное, ориентирован в месте, времени и ситуации.

Интеллект: соответствует уровню образования. Ослаб­ление интеллектуальных функций не отмечается.

Поведение больного в клинике адекватное, степень общительности умеренная, пациент уравновешен­, суетливость, двигательное беспокойство – не отмечаются.

Состояние слуха и зрения – в норме.

Координация не нарушена.

Кожа: дермографизм белый, нестойкий, появляется мгновенно, исчезает через 2 сек, нарушения потоотделения - нет. Тремора нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада.

Предварительный диагноз выставлен на основании жалоб пациента, анамнестических данных, данных объективного осмотра

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кровь на RW, ВИЧ, гепатит В и С

4. ЭКГ

5. Биохимическое исследование крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, мочевина, холестерин, общий белок, натрий, калий, кальций).

6. Анализ мокроты (микроскопический и культуральный методы с определением чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам)

7. Рентгенография органов грудной клетки

8. Спирография

9. Бронхоскопия

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови (28.12.09):

Эритроциты 3,92х10¹²/л, Hb 110г/л,

Лейкоциты 8,4х10⁹/л: Б-0 Э-18 П-14 С-44 Л-20 М-4

Тромбоциты 483х10⁹/л, СОЭ 60мм/ч

Заключение: анемия легкой степени тяжести, эозинофилия, палочкоядерный сдвиг влево, тромбоцитоз, ускорение СОЭ

Общий анализ крови (22.04.10):

Эритроциты 4,67х10¹²/л, Hb 125г/л,

Лейкоциты 8,0х10⁹/л: Б-0 Э-4 П-4 С-58 Л-22 М-2

Тромбоциты 291х10⁹/л, СОЭ 28мм/ч

Заключение: эозинофилия, ускорение СОЭ

Общий анализ мочи (28.12.09):

Цвет: светло-желтый, прозрачность: мутная, реакция: кислая, белок: 0,03г/л, сахар: отрицательный, уд. вес – 1015, лейкоциты 6-8-6, эпителий – 1-2-1 в поле зрения, бактерии +.

Заключение: микропротеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.

Общий анализ мочи (22.04.10):

Цвет: светло-желтый, прозрачность: мутная, реакция: кислая, белок: отрицательный, сахар: отрицательный, уд. вес – 1010, лейкоциты 3-4-3, эпителий – 0-1-3 в поле зрения.

Заключение: без патологии.

Биохимический анализ крови (28.12.09):

Общий белок 76г/л, общий билирубин 11,8 мкмоль/л, АСТ 44Ед/л, АЛТ 20Ед/л, щелочная фосфатаза 331Ед/л, γ – ГТП 171 Ед/л, мочевина 4,6 ммоль/л, остаточный азот 17ммоль/л, креатинин 105 мкмоль/л, глюкоза 4,1 ммоль/л, холестерин 5,18 ммоль/л.

Заключение: гиперхолестеринемия, повышение АСТ, щелочной фосфатазы и γ – ГТП

Биохимический анализ крови (22.04.10):

Общий белок 68г/л, общий билирубин 14 мкмоль/л, АСТ 24Ед/л, АЛТ 17Ед/л, щелочная фосфатаза 178Ед/л, γ – ГТП 38 Ед/л, глюкоза 3,6 ммоль/л. Заключение: гиперхолестеринемия, повышение АСТ и γ – ГТП

Спирография (30.12.09): нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.

Спирография (29.03.10): нарушение функции внешнего дыхания по сешанному типу.

ЭКГ (30.12.09): синусовая тахикардия 96 в минуту. Множественные суправентрикулярные экстрасистолы.

ЭКГ (29.03.10): ритм синусовый, 89 в минуту. Частые суправентрикулярные экстрасистолы, множественные суправентрикулярные куплеты, пробежка суправентрикулярной тахикардии, длительностью 4 комплекса с ЧСС до 150 в минуту.

Результат исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела (5.02.10): группа О (I) положительная, антиэритроцитарные антитела не обнаружены

Ускоренный метод диагностики сифилиса методом РМП отрицательный (28.12.09).