История болезни

Содержание

3

ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Заведующий кафедрой___________________

Преподаватель__________________________

История болезни

Больного ________________________________________

Диагноз__________________________________________

Куратор__________________

Группа___________________

Время курации____________

4

состояние на момент поступления в стационар, мероприятия диагностического и лечебного характера в стационаре) заканчивая днем курации.

При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГОAnamnesis vitae

Место рождения, бытовые условия детства, перенесенные заболевания детского возраста.

Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Характеристика рабочего помещения (температура, пыль, сквозняки, сырость, характер освещения, контакт с вредными веществами), длительность рабочего дня и перерыва в работе. Особенности использования выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

Служба в армии: где, в каких войсках, вредные факторы (если не служил, выяснить причину).

Материально-бытовые условия: жилплощадь, количество проживающих на них лиц. Характер питания - дома, в столовой, разновидность принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню.

Семейное положение в настоящий момент (женат, холост, разведен, вдовец), есть ли дети, сколько, их здоровье (если умирали, то причина смерти). У женщин начало менструации, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (их причины), сколько родов, были ли мертворожденные.

Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте), операции, контузии, ранения, травмы. Венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты, психические заболевания.

Вредные привычки - алкоголь (конкретно: как часто употребляет, что, сколько), курение - с какого возраста, что курит (стаж курения для бросивших), сколько в сутки, употребляет ли наркотики, крепкий чай, кофе.

Наследственность.

Аллергологический, анамнез; Выяснить у больного переносимость:

6

-лекарственных препаратов, прививок, переливания крови и кровезамешающих жидкостей;

-продуктов питания;

-предметов бытовой химии и других.

Если были аллергические реакции описать характер их проявлений.

Экспертный анамнез ( продолжительность временной нетрудоспособности до поступления в клинику и в течении года для работающих ).

ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее состояние больного - (Status praesens)

Общий осмотр:

Общее состояние: (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Положение: активное, вынужденное (описать какое), пассивное.

Сознание: (ясное; угнетение: ступор, сопор, кома; изменение: расстройство психических функций)

Выражение лица: (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое и т.д.)

Телосложение: ( правильноепропорциональное, неправильное (указать в чем проявляется). Вес, рост. Индексы (Брока, Кетле). Походка. Осанка. Конституция: нормостеничеекая, астеническая, гиперстеническая (описать признаки).

Кожные покровы: Цвет (бледный, бледно-розовый, цианотичный, диффузный и акроцианоз, смуглый, красный, желтушный, землистый, бронзовый и т.д.). Гиперпигментация, депигментация. Тургор или эластичность (неизменен, понижен, повышен). Влажность кожи (умеренная, повышенная, сухость, шелушение). Сыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация и характер). Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Сосудистые звездочки, «рубиновые капельки». Дериваты кожиногти, волосы.

Слизистые оболочки: глаз, губ, полости рта (цвет, влажность, высыпания, геморрагии).

Подкожная клетчатка: Развитие подкожной клетчатки (слабое, умеренное, чрезмерное), толщина складок в см. по двум точкам. Места наибольшего отложения подкожно-жирового слоя. Общее ожирение. Кахексия.

Отеки: Локализация (веки, лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки - анасарка), характер (плотность, консистенция), температура и цвет кожи над отеками. Пастозность.

Лимфатические узлы: Локализация (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочный, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные). Их характеристика (размеры в см., форма - овальная, округлая, неправильная,

7

поверхность - гладкая, бугристая). Консистенция (тугоэластичная, твердая, мягкая). Спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Подвижность, болезненность состояние кожи над ними.

Мышцы: Степень развития, атрофии, гипертрофии (общая и местная). Болезненность, уплотнения. Тонус и сила мышц.

Кости: Пропорциональность, симметричность, деформации. Акромегалия, Акропахии- «барабанные палочки». Утолщения, неровности и болезненность надкостницы. Болезненность при поколачивании, особенно черепа, грудины, ребер, подвздошных костей, трубчатых костей, позвоночника.

Суставы: Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия. Ощупывание: местная температура, болезненность, флюктуация. Шумы при движениях. Объем активных и пассивных движений в суставах (ограниченная подвижность, регидность, контрактура, избыточные движения). По всем параметрам оценить суставы позвоночника.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки:

Форма: физиологическая или патологическая (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная). Деформация (западение, выбухание, лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз).

Тип дыхания грудной, брюшной, смешанный. Частота дыхания в минуту.

Ритм и глубина дыхания, соотношение продолжительности вдоха и выдоха (дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота, Грокко).

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Симметричность правой и левой половин в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: Подтверждение данных осмотра (форма грудной клетки, симметричность правой и левой половин в акте дыхания), определение болезненности, эластичности, голосового дрожания. Измерение окружности грудной клетки (на уровне 4 ребер спереди и нижних углов лопаток сзади). Экскурсия грудной клетки.

Перкуссия легких: Сравнительная (в соответствующих местах). Оценка перкуторного звука (ясный легочный, коробочный, тимпанический, притуплённый, притупленно-тимпанический, тупой) с указанием локализации измененного звука.

Топографическая перкуссия (определение верхних, нижних границ легких, подвижности нижнего края по задним подмышечным линиям).

Границы патологического очага с указанием вертикальных линий, ребер или межреберий.

Аускультация легких: Проводится в симметричных участках с обеих сторон, начиная справа на лево или со здоровой стороны. Определение характера

8

дыхания: везикулярное (ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное (амфорическое, тихое, металлическое), отсутствие дыхания. Побочные дыхательные шумы: хрипы сухие (низкого, высокого тона), хрипы влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, звучные, незвучные), крепитация, шум трения плевры. Проведение дополнительных проб для их дифференциации.

Бронхофония.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр: Выбухание грудной клетки в области сердца - “сердечный горб”,

верхушечный и сердечный толчки, пульсации в области основания сердца, яремной ямке, подложечной области.

Пальпация: Верхушечный толчок: локализация (межреберье, вертикальная линия), площадь (локализованный, ограниченный, разлитой), высота (амплитуда), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий). Сердечный толчок, наличие пульсации в области основания сердца, яремной ямки. Выявление дрожания (систолического или диастолического) в области сердца с указанием локализации.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

-правая в .... м/р на.....см от края грудины (кнутри, кнаружи), на ... см от передней срединной линии;

-верхняя ... ребро (м/р) на 1 см кнаружи от грудинной линии;

-левая в .... м/р на ...см кнутри, (кнаружи) от левой срединно-ключичной линии или совпадает с ней, на ... см от передней срединной линии тела.

Контуры сердца: Правый контур сердца:

—4 м/р на ... см кнаружи от правой грудинной линии, на ... см от передней срединной линии тела

—3 м/р ... см кнаружи от правой грудинной линии

Левый контур сердца:

—5 м/р на ... см (кнутри, кнаружи, по) левой срединноключичной линии, на ... см от передней срединной линии

—4 м/р ... см (кнутри, кнаружи, по-) левой срединноключичной линии

—3 м/р ... см (кнаружи, кнутри, по-) левой окологрудинной линии.

Поперечник сердца:

Поперечник сердца = ....см (сумма расстояний от наиболее удаленных точек правого и левого контуров сердца до передней срединной линии тела).

Ширина сосудистого пучка во II м/р в см.

9

Оценка конфигурации сердца: нормальная, митральная, аортальная, трапецевидная и др.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая по отношению к левому краю грудины, верхняя по отношению к уровню ребра или м/р, левая по отношению к границе относительной сердечной тупости.

Аускультация сердца. Тоны сердца (громкость, число выслушиваемых тонов, ритм, частота сердечных сокращений в мин). При наличии 3-х членного ритма указать какой (ритм “перепела”, “галопа”, и др) место выслушивания.

Шумы сердца: точки наилучшего выслушивания, отношение к фазам сердечного цикла (систолический, протодиастолический, пресистолический, шум трения перикарда), их громкость, продолжительность (короткий, длинный), характер (дующий, пилящий, скребущий и др.), тембр (низкий, высокий), зоны проведения, изменение шума в зависимости от положения тела, фаз дыхания, физической нагрузки.

Исследование сосудов: Осмотр сосудов, головы, шеи, туловища, конечностей. Пальпация лучевых, височных, сонных, бедренных, большеберцовых и артерий тыла стопы. Определить и оценить свойства пульса на лучевых артериях: синхронность с обеих сторон, ритмичность (отметить дефицит пульса при аритмии), частоту в 1 мин., наполнение, напряжение, величину, форму, состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны. Отметить наличие капиллярного и венного пульса.

Осмотр и пальпация вен шеи, грудной клетки, конечностей. Аускультация брюшной аорты, бедренной артерии, яремных вен, почечных артерий.

Определение артериального давления на плечевых артериях, по показаниям на бедренных.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Полость рта: Запах (гнилостный, аммиака, ацетона, алкоголя и т.д)

Слизистая оболочка губ, щек (цвет, пигментация, трещины, язвы). Зубы: отметить наличие кариозных и искусственных. Десны, мягкое и твердое небо, миндалины: окраска, состояние слизистой, налеты, кровоточивость, кровоизлияния, изъязвления. Язык: цвет, сосочки, рисунок (географический, лакированный), сухость, отечность, наличие налета и отпечатков зубов.

Живот: Осмотр: форма живота в положении лежа и стоя (овальная, округлая, опущенный, «лягушачий», увеличенный и т.д.), симметричность участия в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие рубцов, гиперпигментации, коллатералей. Состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка в см.

Аускультация живота: перистальтика кишечника, шум трения брюшины.

10