Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Учебное пособие

по оформлению истории болезни

для студентов II-III курса лечебного, педиатрического,

стоматологического факультетов

г.Тюмень 2013 г.

Учебное пособие подготовили сотрудники кафедры пропедевтики внутренних болезней:

Зав.кафедрой, профессор Жмуров В.А.

профессор Осколков С.А.

доцент Яркова В.Г.

ассистенты: Решетникова Т.В.

Фролова А.Б.

Петрова Ю.А.

Бойко Л.Ф.

Рецензент: Профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии Тюм ГМА д.м.н. Дороднева Е.Ф.

Утверждено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней « 12 » декабря 2009 г.

Утверждено ЦКМС Тюменской государственной медицинской

академии « 23 » марта 2010г

Содержание

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 5

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО 5

3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 5

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО 6

5. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 7

6. ОБЩИЙ ОСМОТР 7

7. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 8

8. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 9

9. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 10

10. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ 11

11. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА 12

12. НЕРВНАЯ СИСТЕМА 12

13. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 12

14. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 12

15. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 12

16. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ БОЛЬНОГО 12

17. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ 12

18. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ 12

19. ЛИТЕРАТУРА 12

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Заведующий кафедрой___________________

Преподаватель__________________________

История болезни

Больного ________________________________________

Диагноз__________________________________________

Куратор__________________

Группа___________________

Время курации____________

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ:

Группа крови______

Непереносимость лекарственных

веществ_____________

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного.............................................

Возраст.........................................................................................

Семейное положение..................................................................

Пол................................................................................................

Образование.................................................................................

Место постоянного жительства.................................................

Место работы...................................................................................

Профессия (должность)..................................................................

Ф И О, адрес, телефон ближайших родственников....................

Дата поступления в клинику (для неотложных больных - часы и мин.)

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО на день курации

(при отсутствии жалоб на день курации - жалобы на день поступления)

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ –

Anamnesis morbi

• Когда (с указанием даты заболевания, а при хронических заболеваниях указывают возраст больного, год с которого человек считает себя больным), где и при каких обстоятельствах заболел.

• Охарактеризовав начало заболевания (острое или постепенное), уточняют первые симптомы, их динамику, появление новых симптомов, дальнейшее их развитие.

• Когда и куда впервые обратился за медицинской помощью, а также мероприятия диагностического (их результаты) и лечебного характера (их эффективность).

• При хронических заболеваниях выясняют частоту обострений, их продолжительность, клинические проявления, место и эффективность лечения каждого обострения, инвалидизация и т.д.

• Подробная характеристика настоящего обострения (уточняют первые симптомы обострения, их динамику, появление новых симптомов, дальнейшее их развитие, куда и когда обращался за медицинской помощью, мероприятия диагностического и лечебного характера, их эффективность, когда и кем был направлен на госпитализацию, состояние на момент поступления в стационар, мероприятия диагностического и лечебного характера в стационаре) заканчивая днем курации.

• При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО-

Anamnesis vitae

Место рождения, бытовые условия детства, перенесенные заболевания детского возраста.

Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Характеристика рабочего помещения (температура, пыль, сквозняки, сырость, характер освещения, контакт с вредными веществами), длительность рабочего дня и перерыва в работе. Особенности использования выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

Служба в армии: где, в каких войсках, вредные факторы (если не служил, выяснить причину).

Материально-бытовые условия: жилплощадь, количество

проживающих на них лиц. Характер питания - дома, в столовой,

разновидность принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню.

Семейное положение в настоящий момент (женат, холост, разведен, вдовец), есть ли дети, сколько, их здоровье (если умирали, то причина смерти). У женщин начало менструации, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (их причины), сколько родов, были ли мертворожденные.

Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте), операции, контузии, ранения, травмы. Венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты, психические заболевания.

Вредные привычки - алкоголь (конкретно: как часто употребляет, что, сколько), курение - с какого возраста, что курит (стаж курения для бросивших), сколько в сутки, употребляет ли наркотики, крепкий чай, кофе.

Наследственность.

Аллергологический, анамнез_; Выяснить у больного переносимость:

- лекарственных препаратов, прививок, переливания крови и кровезамешающих жидкостей;

- продуктов питания;

- предметов бытовой химии и других.

Если были аллергические реакции описать характер их проявлений.

Экспертный анамнез ( продолжительность временной нетрудоспособности до поступления в клинику и в течении года для работающих ).

ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее состояние больного - (Status praesens)

Общий осмотр:

Общее состояние: (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Положение: активное, вынужденное (описать какое), пассивное.

Сознание: (ясное; угнетение: ступор, сопор, кома; изменение: расстройство психических функций)

Выражение лица: (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое и т.д.)

Телосложение: ( правильное- пропорциональное, неправильное (указать в чем проявляется). Вес, рост. Индексы (Брока, Кетле). Походка. Осанка.

Конституция: нормостеничеекая, астеническая, гиперстеническая (описать признаки).

Кожные покровы: Цвет (бледный, бледно-розовый, цианотичный, диффузный и акроцианоз, смуглый, красный, желтушный, землистый, бронзовый и т.д.). Гиперпигментация, депигментация. Тургор или эластичность (неизменен, понижен, повышен). Влажность кожи (умеренная, повышенная, сухость, шелушение). Сыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация и характер). Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Сосудистые звездочки, «рубиновые капельки». Дериваты кожи- ногти, волосы.

Слизистые оболочки: глаз, губ, полости рта (цвет, влажность, высыпания, геморрагии).

Подкожная клетчатка: Развитие подкожной клетчатки (слабое, умеренное, чрезмерное), толщина складок в см. по двум точкам. Места наибольшего отложения подкожно-жирового слоя. Общее ожирение. Кахексия.

Отеки: Локализация (веки, лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки - анасарка), характер (плотность, консистенция), температура и цвет кожи над отеками. Пастозность.

Лимфатические узлы: Локализация (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочный, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные). Их характеристика (размеры в см., форма - овальная, округлая, неправильная, поверхность - гладкая, бугристая). Консистенция (тугоэластичная, твердая, мягкая). Спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Подвижность, болезненность состояние кожи над ними.

Мышцы: Степень развития, атрофии, гипертрофии (общая и местная). Болезненность, уплотнения. Тонус и сила мышц.

Кости: Пропорциональность, симметричность, деформации. Акромегалия, Акропахии- «барабанные палочки». Утолщения, неровности и болезненность надкостницы. Болезненность при поколачивании, особенно черепа, грудины, ребер, подвздошных костей, трубчатых костей, позвоночника.

Суставы: Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия. Ощупывание: местная температура, болезненность, флюктуация. Шумы при движениях. Объем активных и пассивных движений в суставах (ограниченная подвижность, регидность, контрактура, избыточные движения). По всем параметрам оценить суставы позвоночника.