shpory

Билет №25.

26.Переломы дистальных метаэпифизов костей предплечья. Классификация, диагностика, лечение.

Разгибательный перелом (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости. Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси; активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев; характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка. Диагноз подтверждается рентгенологически. Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травматологический пункт.При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на 4—5 нед.Реабилитация — 1—2 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1— 2 мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осуществляют вытяжение по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противовытяжение — за плечо). При постепенно нарастающем вытяжении кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не ослабляя вытяжения, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на 3/4 окружности. После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7—10 дней после репозиции.Реабилитация — 2—4 нед.Сроки нетрудоспособности — 1—2 мес. В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и невропатию периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня. Сгибательный перелом (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую. При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения.Срок иммобилизации — 6—8 нед.Реабилитация — 2—4 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес. Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК). При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации или внутренний остеосинтез.

28.Комплексное лечение остеохондроза различной локализации.

Остеохондроз шейного отдела.

Неоперативное лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника. Па­тогенетических средств, которые привели бы к полному излечиванию от забо­левания, нет. Однако имеется комплекс мероприятий, позволяющих добиться улучшения состояния и торможения развития этого процесса. При этом необ­ходимо вначале определить период заболевания (ремиссии или обострения).

При обострении процесса желательно лечение в стационаре с полупостель­ным режимом и кратковременным неинтенсивным вытяжением петлей Глис-сона небольшими грузами на специальном стуле или установке. Больному назначают постоянное ношение гипсового воротника типа Шанца или полу­жесткого стеганого воротника.

Лучший эффект дает подводное вытяжение с подводным массажем по миновании периода обострения.

Вытяжение разгружает позвоночник и уменьшает внутридисковое давле­ние, травматизацию корешков спинного мозга и имевший место реактивный отек.

Одновременно в период обострения больной получает анальгетики. Прово­дят блокаду передней лестничной мышцы по Я.Ю.Попелянскому 2% раствором новокаина в количестве 2 мл. Эффективна периламинарная блокада по Б.М.Рач-кову и В.М.Кустову—введение анестетика в зону наружных отделов дужки позвонка и верхненаружных отделов межпозвоночного отверстия.

Проводят курс лечения витаминами B1(по 1 мл 6% раствора через день) и В12 (по 500 мкг через день). Хороший эффект дает курс инъекций румалона по 1 мл, ежедневно, на курс 25 инъекций. Физиолечение в виде ультразвука, электрофореза 2% раствора новокаина, калия йодида. Глубокое прогревание в виде парафиновых аппликаций дает отрицательный эффект.

Рентгенотерапия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника дает положительный эффект только на ранней стадии заболевания.

Санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные и соляно-угле-кислые ванны) эффективно в начальной стадии заболевания и в периоде ре­миссии.

Хирургическое лечение показано при грыже диска для уменьшения ком­прессии спинного мозга и при невправимом переломовывихе позвонка. Суть операции — передний окончатый спондилодез.

Остеохондроз грудного отдела.Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника преимущественно неоперативное и показано при преобладании висцеральных синдромов с невро­логическими расстройствами.

Основные ортопедические мероприятия должны состоять в вытяжении позвоночника: 1) активная вертикальная тракция (под водой); 2) пассивная горизонтальная тракция в постели по наклонной плоско­сти петлей Глиссона при локализации остеохондроза на уровне Th._ivи за подмышечные лямки на уровне Thiv-хн.

Массаж мышц туловища и нижних конечностей показан после ликвидации обострения. Медикаментозное лечение состоит в паравертебральных новокаи­новых блокадах, применении анальгетиков (при обострении процесса), седа-тивных средств типа элениума, триоксазина.

Билет №26.

27.Переломы и вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти: диагностика, лечение.

Вывихи пястных костей. Причины: падение на сжатые в кулак пальцы. Признаки: отек и деформация в области пястно-запястных суставов за счет смещения проксимальных концов пястных костей в тыльную или, реже, в ладонную сторону, относительное укорочение кисти, невозможность сжать пальцы в кулак вследствие натяжения сухожилий разгибателей. Больной жалуется на боль и нарушение движений в пястно-запястных сочленениях. Диагноз уточняют рентгенологически. Лечение. Вправляют вывих пястных костей под внутрикостным или общим обезболиванием. Вывихи II—V пястных костей вправляют вытяжением по оси соответствующих пальцев и давлением на выступающие проксимальные концы пястных костей. Для удержания в правильном положении их целесообразно фиксировать спицами, проведенными чрескожно на срок 2—3 нед. При вправлении вывиха I пястной кости вытяжение по оси I пальца нужно проводить в положении его отведения. Хирург давит на основание I пястной кости в направлении, обратном ее смещению. Удержать вправленный вывих трудно, поэтому целесообразно фиксировать I и II пястные кости двумя спицами, проведенными чрескожно. Переломы пястных костей. Причины: непосредственный удар или сдав-ление. Различают внутрисуставные, околосуставные и диафизарные переломы. Признаки: боль, деформация, нарушение функции, ненормальная подвижность и крепитация. Переломы без смещения и внутрисуставные переломы часто маскируются вследствие кровоизлияния и нарастающего отека. В распознавании перелома решающее значение имеет рентгенологическое обследование. Лечение. Кисть фиксируют шиной, пальцы укладывают на ватно-марле-вый валик. Лечение проводят амбулаторно. Больные с множественными переломами нуждаются в оперативном лечении. Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией гипсовой лонгетой, наложенной но ладонной поверхности кисти и предплечья в среднем физиологическом положении. Срок иммобилизации — 3—4 нед. При переломах со смещением под местной анестезией производят репозицию посредством вытяжения по оси за палец и давления на отломки. Для удержания в правильном положении накладывают ладонную гипсовую шину от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Пальцам придают обязательно среднее физиологическое положение, т. е. положение сгибания в каждом суставе до угла 120°. Это имеет значение для осуществления вытяжения, а также для предупреждения тугоподвижности в суставах. На тыльную поверхность накладывают дополнительную лонгету, которую хорошо моделируют . Результат репозиции проверяют рентгенологически. Сроки иммобилизации при диафизарных переломах — 3—4 нед. При околосуставных переломах срок иммобилизации сокращается до 2 нед. При внутрисуставных переломах эти сроки еще короче (до 10 дней). Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—мес. Вывихи пальцев. Причины: падение на разогнутый палец или удар по прямому пальцу вдоль оси. Чаще страдает I палец. Признаки: укорочение и деформация за счет смещения пальца в тыльную сторону с отведением и сгибанием ногтевой фаланги вследствие натяжения сухожилия длинного сгибателя. Палец с I пястной костью образует угол, открытый в лучевую сторону, в области тенара пальпируется головка I пястной кости. Активные движения отсутствуют. Лечение. Вывих вправляют иод внутрикостным или местным обезболиванием. Хирург одной рукой переразгибает палец и осуществляет вытяжение но оси, другой рукой давит на головку I пястной кости в тыльную сторону. Как только появится ощущение скольжения основной фаланги по верхушке головки I пястной кости, палец резко сгибают в пястно-фаланговом суставе. В этом положении накладывают гипсовую лонгету. Срок иммобилизации — 2—3 нед. В случаях интериозиции разорванной капсулы сустава или захлестнувшегося сухожилия длинного сгибателя вправление вывиха возможно только оперативным путем. После операции накладывают гипсовую шину на 2—3 нед. Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес. Вывихи II—V пальцев в пястно-фаланговых суставах бывают редко. Лечение их не отличается от лечения вывихов I пальца. Переломы фаланг. Из фаланг наиболее часто повреждается ногтевая, затем проксимальная и средняя, чаще без смещения отломков. При краевых переломах иммобилизация гипсовой лонгетой продолжается 1—11/2 нед, при переломах ногтевой фаланги ноготь выполняет роль шины. Репозицию отломков производят вытяжением по оси пальца с одновременным приданием ему функционально выгодного положения. Иммобилизацию осуществляют двумя гипсовыми лонгетами (ладонной и тыльной) от кончика пальца до верхней трети предплечья. При внутрисуставных переломах требуются меньшие сроки (до 2 нед), при околосуставных — до 3 нед, при диафизарных переломах — до 4—5 нед. Переломы проксимальной фаланги срастаются быстрее, чем переломы средней. Реабилитация — 1—3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес. Оперативное лечение показано при переломах пястных костей и фаланг с тенденцией к вторичному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют спицами чрескожно. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой по ладонной поверхности на 2—3 нед. Спицы удаляют через 3—4 нед. При внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со смещением отломков применяют дистракционный аппарат.

29.Спондилолистез. Клинико-рентгенологическая картина, лечение.

Спондилолистез — длительный патологический процесс в позвоночнике, проявляющийся в соскальзывании чаще всего тела Lv относительно тела S_I.

Причины. Предрасполагающими факторами к спондилолистезу явля­ются спондилолиз, горизонтальное положение крестца и травма позвоночника. Спондилолистез как следствие спондилолиза наблюдается в 67% случаев, пре­имущественно у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом. Чаще страдает поясничный отдел, очень редко — шейный.

В этиологии спондилолистеза играет роль в основном двусторонний спондилолиз, однако причиной могут служить недоразвитие суставных отрост­ков, их отсутствие, дегенеративно-дистрофические изменения в дугоотростча-тых суставах, а также дегенерация суставного диска.

Признаки. В клинической картине на первом месте стоит болевой син­дром в поясничной или пояснично-крестцовой области, чаще усиливающийся при длительном сидении, стоянии или ходьбе.

При осмотре и пальпации определяются углубление под выступающим ости­стым отростком чаще Lv, рефлекторное напряжение длинных мышц спины (m. erectorspinae), горизонтальное положение крестца, компенсаторное образова­ние кифоза выше места увеличенного гиперлордоза (симптом Турнера), укороче­ние поясничного отдела позвоночника в результате соскальзывания поясничного позвонка кпереди и книзу; некоторое выпячивание грудной клетки и живота, образование кожных складок по обеим сторонам позвоночника в поясничной области в результате «оседания» туловища, ограничение наклона туловища кпере­ди. В результате раздражения корешков спинного мозга выявляется положитель­ный симптом Бабинского или перекрестный симптом Ласега.

Походка у таких больных своеобразная — по типу походки канатоходца, когда при ходьбе нижние конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах, а стопы устанавливаются на одной линии с небольшим скрещива­нием.

Ведущим исследованием в постановке диагноза является рентгенологиче­ское (в двух стандартных и косой проекциях с добавлением функциональных рентгенограмм при наклонах туловища и экспозиции в боковой проекции). На рентгенограмме в прямой проекции высота сместившегося позвонка уменьша­ется и он проецируется на верхний отдел крестца в виде дуги («шапка жандар­ма»), выявляется также сужение межпозвоночной щели. На рентгенограмме в боковой проекции в области дуги позвонка видна щель. В косой проекции виден положительный симптом Рохлина — излом прямой вертикальной линии, про­веденной через суставные щели дугоотростчатых суставов в результате смеще­ния позвонка с суставными отростками кпереди.

В боковой проекции определяется положительный синдром «воробьиного хвоста» (Турнера), когда выявляются черепицеобразное сползание остистого отростка измененного позвонка на остистый отросток расположенного выше позвонка и положительный синдром Мерсера — увеличение про­дольного размера патологически измененного позвонка (от переднего контура тела до верхушки остистого отростка) по сравнению с выше расположенным позвонком.

Билет №27.

28.Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти: диагностика, лечение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Причины: в основном — резаные раны кисти и пальцев. Признаки: типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах отсутствует (рис. 87). Исследование указанными способами необходимо проводить осторожно, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия. Лечение. При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей больных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техники. Первичная повязка должна быть наложена в полусогнутом положении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед. Реабилитация — 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 мес. Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопровождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирургии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произведя лишь первичную хирургическую обработку раны. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию. Наиболее частые повреждения. При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка. При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некоторых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально. Лечение. При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

30.Патологическая осанка. Ее виды и факторы, способствующие возникновению.

Различают следующие виды патологической осанки (Lovete): сутулость, круглая спина, кругло-вогнутая спина, плоская спина.

«Сутулость» наблюдается у детей и подростков без выраженных анатомических изменений в позвоночнике. При этом со стороны мышц спины и верхнего плечевого пояса и надплечий отмечается несостоятельность, дряблость. Может западать грудина. Такие дети часто болеют острыми респираторными инфекциями. Обращает на себя неспортивный тип ребенка или подростка.

«Круглая спина» формируется несколько позднее, когда не принимаются лечебные меры при сутулости. Это уже более установившаяся патология. Поза для такой спины весьма характерна — плечи свисают кпереди и книзу, угол наклона таза уменьшается, грудная клетка сужена, живот выпячен. Центр тяжести смещается кзади и человек вынужден наклоняться вперед, дабы сохранить равновесие. У худых людей это выражено более ярко.

«Кругло-вогнутая спина» характеризуется равномерным двухсторонним кифозом (искривление позвоночника в переднезаднем направлении (сагиттальной плоскости)). В расслабленном положении плечи и надплечья выдаются вперед, грудная клетка находится в положении выдоха. Мышцы живота тоже расслаблены, живот выдается вперед, туловище назад. Организм пытается восстановить симметрию телосложения.

«Плоская спина» — удел астеников, хрупкого и нежного телосложения. Все тело наклонено назад, поясничный отдел создается изгиб кпереди, таз смещается вперед и вниз. При прощупывании живота, можно пересчитать поясничные позвонки.

Все эти виды относятся к конституции человека, все мы разные по своему так называемому телосложению. Одни худые высокие, другие низкие и с широкой грудной клеткой и плечами, третьи — что-то среднее между худыми и толстыми или плотными. Это я говорю об астениках, гиперстениках и нормостениках. Замечено, что патологическая осанка чаще всего развивается у астеников, реже у гиперстеников.

Если активно создать активную симметрическую осанку, патологическая исчезает, и может исчезнуть совсем. Во всех трех плоскостях искривления исчезают, и позвоночник принимает нормальную физиологическую позу. Рентгенологическое исследование позвоночника патологии со стороны костной структуры не выявляет. От истинного искривления позвоночника — сколиоза патологическая осанка отличается отсутствием его разворота, торсии и других уже анатомических изменений.

Билет №28.

29.Переломы проксимального отдела бедренной кости: классификация ,анатомические особенности, клиническая диагностика. Функциональное лечение переломов проксимального отдела бедренной кости: показания, лечебные мероприятия, исходы.

Переломы проксимального отдела — переломы головки, шейки, вертелов (межвертельные, черезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов. Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляют около 30% всех переломов этой кости. В 70% случаев они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что у пожилых снижен тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарный угол уменьшен. Все эти изменения более характерны для женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин. В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на субкапитальные, при которых плоскость перелома проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку; интермедиарные (трансцервикальные), при которых линия перелома располагается в средней части шейки бедренной кости и базальные переломы, проходящие в области основания шейки бедра. Переломы шейки бедренной кости в молодом и среднем возрасте происходят обычно при приложении значительной физической силы, например при падении с высоты, автодорожных происшествиях и т.п. У лиц пожилого и старческого возраста для возникновения алогичных повреждений бывает достаточно незначительного воздействия, чаще при аддукционном механизме травмы (падении на бок), реже - при абдукционном механизме (опора и падение с разведенными ногами). Иногда для возникновения повреждения этих переломов у лиц пожилого и старческого возраста достаточно споткнуться и упасть на ровном месте или достаточно неудачного поворота в постели или другого резкого движения. При аддукционном переломе за счет приведения дистального фрагмента шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает coxa vara. При абдукционном - дистальный фрагмент отведен кнаружи, шеечно-диафизарный угол увеличивается (coxa valga) или практически не изменяется. В большинстве случаев при абдукционном переломе происходит вколачивание дистального отломка в центральный, и такой перелом называется вколоченным.

Клиника. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, который проецируется на 2-3 см. ниже пупартовой связки. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела) боль резко усиливается. 2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы. При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола, медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией, а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать. 3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»). 4. Отек и гематома в области большого вертела обычно возникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава). Симптом обусловлен тем, что бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её. 5. При вертельных переломах со смещением, а также при медиальных переломах с формированием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности на 3-4 см., которое называют надацетабулярным. 6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона, выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана. При вколоченных переломах ряд перечисленных симптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больной может самостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование. Функциональное лечение показано у истощенных и ослабленных больных, при старческом маразме, когда имеются серьезные противопоказания к оперативному лечению. При этом методе лечения поврежденную ногу фиксируют гипсовым сапожком со стабилизатором в положении внутренней ротации. Ногу обкладывают мешками с песком. Больному разрешают ранние движения: сидеть, спускать ногу с кровати. Через 2—3 недели разрешают ходьбу с костылями. При этом методе лечения сращения костных отломков не наступает.

№ 31 Сколиотическая болезнь. Классификация, патогенез, диагностика, прогнозирование. Дифференциальная диагностика с пороками осанки. Консервативное лечение.

Сколиоз — фиксированное боковое отклонение позвоночника с торсией и деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и соеди­нительной ткани.

По этиологии сколиозы подразделяют на врожденные и приобретен­ные. К врожденным относятся аномалии развития позвоночника и диспластические на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела. К приобретенным отно­сятся неврогенные, рахитические, статические и идиопатические.

Врожденный сколиоз обусловлен сращением двух позвонков или более, наличием добавочных полупозвонков, синостозом ребер, аномалией развития дужек и отростков позвонков и т. д.

Диспластический сколиоз развивается на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела позвоночника (незаращение дужек позвонков, аномалия развития тела Lv или Si, односторонняя сакрализация или люмбализация).

Неврогенный сколиоз возникает в основном на почве перенесенного полио­миелита, миопатии, спастических церебральных параличей, сирингомиелии. В основе паралитического сколиоза лежит поражение двигательных нейронов спинного мозга с вторичными изменениями в мышцах спины и живота.

Рахитический сколиоз обусловлен основным заболеванием, влияющим на костную систему растущего организма. При этом возникают остеопороз тел позвонков, деформация нижних конечностей, изменения нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Во время роста ребенка с увеличением массы тела и изменением опорно-двигательного аппарата увеличиваются физиологи­ческий грудной кифоз и поясничный лордоз.

Статические сколиозы развиваются вследствие заболеваний нижних конечно­стей (чаще при врожденном вывихе бедра).

Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная форма деформации позвоночника. Существует множество теорий его возникновения. Одна из причин - нервно-мышечная недостаточ­ность. Другая причина - нарушение роста позвоночника на фоне патологических изменений в организме, а также статико-динамические расстройства функции позвоночника. Также есть мнение о нейротрофических изменениях костной и нервно-мышечной тканей в период роста детей наряду с увеличением физиологической нагрузки, что ведет к расстройству энхондрального костеобразования в позвонках, их остеопорозу к, как следствие, к деформации позвоночника.

В патогенезе сколиоза важную роль играет нейродистрофический про­цесс в костно-хрящевой ткани позвоночника с изменениями в мышечно-связочном аппарате и статико-динамическими нарушениями, что ведет к резкому искривлению позвоночника в сагиттальной плоскости. В процессе роста прогрессирование деформации в грудном отделе сочетается с торсией тел позвон­ков, клиновидной деформацией их, изменением межпозвоночных дисков, что ведет к увеличению лордоза в поясничном отделе позвоночника и ротации крестца и всего таза.

Билет №29.

30.Медиальные переломы шейки бедренной кости: классификация, диагностика, выбор и обоснование лечебной тактики, исходы. Латеральные переломы шейки бедренной кости: классификация, диагностика, выбор и обоснование лечебной тактики.

І Медиальные переломы: переломы головки, субкапитальные, трансцервикальные, базальные. Медиальные переломы шейки бедренной кости Эти поражения относятся к внутрисуставным и делятся на 2 основных вида: а) абдукционные или вальгусные—шеечно - диафизарный угол при этих переломах увеличивается; б) аддукционные или варусные — шеечно - диафизарный угол при этих переломах в результате смещения бедра доверху уменьшается и приближается к прямому. Следует помнить, что вальгусные переломы шейки бедренной кости чаще всего бывают вколоченными, и встречаются с меньшей частотой чем варусные. Варусные медиальные переломы не бывают вколоченными. Данный вид переломов характерный для лиц пожилого и старческого возраста, анатомические особенности проксимального отдела бедра в данной возрастной группе характеризуются недостаточным кровообращением головки в результате склероза сосудов. Срастание отломков происходит только за счет ендостальной костной мозоли. Классификация переломов шейки бедра за Pawles предусматривает деление всех переломов на стабильные (угол 300), относительно стабильные (угол 500) и нестабильные переломы (угол 700), что имеет значение для тактики оперативного лечения. Механизм травмы. Падение на вертлюжный участок или форсированная ротация конечности. Клиника, диагностика. Для медиальных переломов шейки бедра характерная боль в участке тазобедрннного сустава при пальпации области шейки (под пупартовой связкой) и нагрузке по оси бедра, внешняя ротация всей нижней конечности, позитивна симптомы прилипшей пятки, укорачивание конечности в результате смещения фрагментов, большой вертел расположен выше линии Розер-Нелатона. При вколоченных переломах перечислены симптомы обнаруженные слабо или отсутствующие, иногда больные сначала самостоятельной ходят. Диагноз подтверждается рентгенографией в двух проекциях. Лечение. При вколоченных вальгусних медиальных переломах шейки бедренной кости проводится иммобилизация конечностей в положении отведения и внутренней ротации на протяжении 4-х месяцев при помощи кокситной повязки. При лечении невколоченных переломов шейки бедренной кости эффективно только оперативное вмешательство. Проводят: а) остеосинтез закрытым способом без артротомии сустава (на ортопедическом столе после обезболивания осуществляют закрытую репозицию отломков после этого из внешнего доступа в подвнртельной зоне проводят фиксатор - направитель или щипцы - направители) б) остеосинтез открытым способом (открыта репозиция и металоостеосинтез отломков); в) эндопротезирование проксимального конца бедра, которое в последнее время используется все чаще. Через 1-2 недели после операции разрешается ходьба на костылях, дозированная нагрузка после 6-8 недель, полная нагрузка после 6-8 месяцев. Трудоспособность возобновляется через 7-10 месяцев. ІІ Латеральные или вертельные переломы: межвертельные, черезвертельные, изолированные переломы большого и малого вертелов. Межвертельные и подвертельные переломы бедренной кости. Вертельный участок является метафизарной зоной бедренной кости, имеет хорошее кровоснабжение, которое обусловливает, с одной стороны, объемную кровопотерю при повреждениях этой локализации, с другой стороны — есть хорошие условия для консолидации отломков. Различают черезвертельные, межвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов. Механизм травмы. По большей части прямой — падение на большой вертел реже —вследствии форсированных ротационных движений. Клиника, диагностика. Клиническая картина аналогична медиальным переломам шейки бедренной кости, с той разницей, что локальная болезненность при них определяется над большим вертлюгом и отражается гематомой по передне -латеральной поверхности тазобедренного сустава. Обязательная рентгенография сустава в 2-х проекциях уточняет характер перелома и смещения обломков. Лечение. Иммобилизационный метод как самостоятельный в силу громоздкости кокситной повязки и повторного смещения отломков в это время практически не применяется. Основным способом лечения переломов данной локализации является екстензионный, который заключается в скелетном вытяжении за мыщелки бедра грузом 4-6 кг ее положении отведения конечности на протяжении 6 недель со следующим клеевым вытяжением 2 недели. Дозированная нагрузка позволяется через 2,5-3 месяца, полное — через 4-5 месяцев. В последние годы преимущество предоставляется оперативному лечению, которое заключается в проведении открытой репозиции и стабильно-функциональному остеосинтезу углообразной пластиной, или стержневым аппаратом внешней фиксации. Данное средство позволяет начать ходьбу с помощью костылей на 2-3 сутки после операции, дозированная нагрузка— через 1-1,5 месяца и полная— через 2,5-3 месяца. У больных с тяжелой сопутствующей терапевтической патологией показана временная фиксация конечности деротационным сапожком на протяжении 3-4 недель, что облегчает уход за больным, со следующей иммобилизацией больного и ходьбой с помощью костылей на протяжении 3-4 месяцев. Работоспособность возобновляется через 1,5-5 месяцев. Изолированные переломы малого вертела Механизм травмы. Переломы носят отрывной характер и в изолированном виде встречаются редко. Клиника, диагностика. Характерные жалобы на боль в пахе, что усиливаются при сгибании конечности, наличие отечности, гематомы, локальной болезненности. Рентгенография уточняет диагноз.Лечение. Показано консервативное лечение экстензионным методом на протяжении 4-5 недель. Конечности надобится положение сгибания к прямому углу, некоторое приведение и незначительная внешняя ротация. После снятия вытяжения назначается физио - функциональное лечение, позволяется ходить. Работоспособность возобновляется через 5-7 недель. Изолированные переломы большого вертела Механизм травмы, как правило, прямой в результате падения на большой вертел, редко — от избыточного напряжения ягодичных мышц. Клиника, диагностика. Характерная локальная боль, кровоизлияние в участке большого вертела, ограничение отведения и внешней ротации, опорная функция сохранена. Лечение. По большей части экстензионным методом в положении максимального отведения конечности. В следующем разрешается ходьба с нагрузкой на ногу, физио - функциональное лечение. Работоспособность возобновляется через 5-7 недель.

32.Принципы клинической и рентгенологической диагностики сколиоза. Прогнозирование.

Диагностика сколиоза. Больного обследуют в трех положениях: стоя, сидя и лежа.

В положении стоя ребенка осматривают с головы до ног, в первую очередь определяют длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие контрактур суставов конечностей или деформаций, положение таза и туловища. При осмотре туловища обращают внимание на горизонтальность уровня надплечий, расположение углов лопаток относительно позвоночника, симметрию «треу­гольников талии», где основанием служит внутренняя поверхность верхних конеч­ностей, а сторонами — наружные контуры грудной клетки и поясничной области. Специальным карандашом на кожу наносят точки соответственно остистым отро­сткам позвонков от верхнего шейного до поясничных. Затем исследуют подвиж­ность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения мышц, измене­ния контуров туловища и рельефа остистых отростков.

В положении сидя отмечают горизонтальность установки таза, изменение кривизны позвоночника и положения надплечий. Необходимо определить сте­пень растяжения позвоночника при потягивании за голову.

Билет №30.

31.Вывихи бедра: классификация, диагностика, методы вправления, последующее лечение

Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: задневерхний или подвздошный; задненижний или седалищный; передневерхний или надлонный; передненижний или запирательный. Диагностика вывихов. Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана, линия Шумахера проходит ниже пупка. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой. Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха. После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление. После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу.

33.Комплексное консервативное лечение сколиоза. Оперативное лечение.

Лечение. Основными методами неоперативного лечения должны быть мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание позвоночника в правильном положении путем повышения тонуса мышц спины и живота, чтобы противостоять даль­нейшему развитию деформации позвоночника. Это достигается регулярными упражнениями (ЛФК) и массажем мышц, плаванием уже в дошкольном возра­сте. Дома у ребенка должна быть соответствующая возрасту мебель. Спать ребенок должен на полужесткой постели со щитом. Помимо этого, для исправ­ления деформации и удержания позвоночника нередко применяют гипсовые кроватки или шинно-кожаные корсеты.

При II степени сколиоза ЛФК предусматривает специальные корригирую­щие упражнения и специальные укладки, визиотренинг, компьютерную кор­рекцию осанки.

Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению являются без­успешность неоперативного лечения и прогрессирование сколиоза до II—III и IV степени (при угле деформации более 30°). До операции таким больным обычно делают попытку исправить деформации путем вытяжения на щите с боковыми тягами, при этом головной конец кровати поднят на 30—40 см. Срок вытяжения составляет 2—4 мес. Если за 2 мес вытяжения эффекта не достигнуто, то больным применяют гипсовые редрессирующие корсеты с дистензионными винтами. После коррекции деформации произво­дят операцию фиксации позвоночника на достигнутом уровне.

Наиболее распространенной операцией при прогрессирующем сколиозе II—III степени является задний спондилодез с костно-пластической фиксацией позвоночника аллотрансплантатом по В.Д.Чаклину. После операции накладывают гипсовый корсет.

При сколиозе III степени применяют операцию по Казьмину в 2 этапа: первый этап — коррекция и ста­билизация поясничной кривизны позвоночника дистрактором Казьмина в со­четании с задним спондилодезом аллотрансплантатом, уложенным на дужки поясничных позвонков; второй этап — дискотомия на уровне грудной дуги искривления позвоночника, затем производят эпифизодез тел грудных позвонков на вершине искривления «щебенкой» из резе­цированных ребер больного. После операции накладывают гипсо­вый корсет с головодержателем.

В 1962 г. П.Харрингтон предложил операцию, которая состо­ит из двух этапов: 1) наложение дистрактора на вогнутой стороне дуги искрив­ления и контрактора на выпуклой стороне с фиксацией крючками за дужки и суставные отростки тел позвонков в грудном отделе и фиксацией за дужки поясничных позвонков и крыло подвздошной кости в поясничном отделе; 2) задний спондилодез аутотранснлантатом.

После операции больного укладывают в гипсовую кроватку до снятия швов, а затем накладывают гипсовый корсет с головодержателем на срок до года.