shpory

Билет 38: 1) Классификация переломов лодыжек. Механизм травмы. Механизм повреждений, при которых может произойти вывих или подвывих стопы. Переломы лодыжек Самые частые переломы нижней конечности – это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие большей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа повреждений и их комбинации: 1.пронационные переломы лодыжек; 2.супинационные переломы лодыжек. Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжения внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте ее прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями. В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, она может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагментом. Затем блок таранной кости упирается в малоберцовую кость и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие чего возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случаях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи. Супинационные переломы возникают при чрезмерном насилии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее насилие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри. Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) – отрыв переднего края большеберцовой кости.

2) Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых. Ранняя диагностика и лечение Асептический некроз головки бедренной кости - тяжелое дегенеративно- дистрофическое заболевание, характеризуется нарушением процессов остеогенеза и резорбции, нарушением кровоснабжения и постепенной деформацией головки бедренной кости в местах приложения на нее наибольшей нагрузки. Ранними стадиями асептического некроза являются те этапы заболевания, на которых не выявляется деформация головки бедренной кости. Классификации. Для более четкого определения ранних стадий АНГБК необходима четкая привязанность к одной из классификаций заболевания. При анализе 157 исследований опубликованных в медицинской литературе было выявлено 16 основных классификаций, которые использовали более 1 диагностического метода (рентгенографии). 9 из этих классификаций имеют до 5 модификаций. А еще существует минимум 11 классификаций использующих один диагностический метод, например МРТ. Несмотря на такое многообразие, 85,4% авторов пользуются всего 4 классификациями. Наиболее распространенная в России является система По классификации Ficat и Arlet ранними стадиями считаются 1 и 2 Если причина травматических АНГБК не вызывает сомнения - ишемия головки бедренной кости вследствие механического нарушения целостности сосудов, то в патогенезе нетравматического АНГБК непосредственного повреждения артерий нет. Вследствие действия различных неблагоприятных факторов (алкоголь, глюкокортикоиды, курение и др.) угнетаются мезенхимальные стволовые клетки костного мозга, а также усиливается апоптоз остеобластов и остеоцитов. Активность остеокластов же наоборот повышается. Нарушается равновесие между костеобразованием и резорбцией. Костная ткань ослабляется и возникает несоответствие прочности кости нагрузке на нее. Под нагрузкой появляются микропереломы трабекул головки бедренной кости, и из-за механического сдавления венозного русла возникает сначала венозный, а затем только артериальный стаз. Ишемия костной ткани усиливает некроз и резорбцию. Образуется порочный круг. Возникает импрессионный перелом головки и развивается деформирующий коксартроз. Таким образом, по современным представлениям, ключевым моментом развития АНГБК является повышенная костная резорбция в очаге некроза КЛИНИКА. Жалобы на боль в тазобедренном суставе, усиливающуюся при нагрузке, ограничение движений. Особенности ортопедического статуса (укорочение конечности со стороны поражения, сгибательно–приводящая контрактура, гипотрофия мышц со стороны поражения, перекос таза) как правило, не наблюдаются на ранних стадиях. В этом случае особое внимание уделяется анамнезу(уточнение наличия таких факторов риска как травма тазобедренного сустава, химио, лучевая и гормонотерапия, злоупотребление алкоголем и курение, наличие певичного или вторичного системного остеопороза).Рентгенография. Наличие очагов остеосклероза, кистовидных просветлений головки характерно для поздних стадий асептического некроза головки бедренной кости. Рентгенологическая картина ранних стадий АНГБК малоинформативна. Наиболее частой ошибкой является прекращение диагностического поиска после отсутствия, каких либо изменений на рентгенограммах В этих случаях. обязательным методом обследования является МРТ. МРТ позволяет выявить внутрикостный отек, синовит тазобедренного сустава, неоднородный сигнал от головки бедренной кости.При наличии изменений на МРТ необходимым является исследование маркеров резорбции крови и мочи. Их повышение подтверждает диагноз и позволяет выбрать адекватную терапию.Кроме того,оценивается гомеостаз кальция (определяется уровень кальция крови и мочи).Комплекс медицинской реабилитации при АНГБК включает в себя: Соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики; Медикаментозную терапию; Декомпрессионную туннелизацию и пролонгированные внутрикостные блокады; Внутрисуставную инъекционную терапию; Коррекцию ходьбы, в т.ч. с применением многоканальной электромиостимуляции; Электромиостимуляцию; Физиотерапию (КВЧ терапия, лазеротерапия, магнитотерапия). Ортопедический режим. Особое значение имеет соблюдение ортопедического режима. Мы не разделяем мнение некоторых авторов, предлагающих режим максимальной разгрузки сустава (костыли) на длительный период и соблюдение постельного режима в начальный период заболевания.

Наш опыт работы и исследования, проведенные в лаборатории биомеханики ЦИТО, свидетельствуют о том, что ходьба на костылях более 2 – 3 месяцев приводит к прогрессирующей гипотрофии и нарушению функции основных групп мышц, формированию стойкого болевого синдрома и вегетотрофических нарушений, нарушению двигательного стереотипа. Это отягощает ортопедический статус больных и приводит к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, что в свою очередь утяжеляет течение АНГБК, провоцирует развитие патологического процесса в контралатеральном суставе, вызывает проблемы в смежных суставах и позвоночнике. Мы полагаем, что не следует ограничивать ходьбу пациента, достаточно лишь исключить инерционные нагрузки на сустав (бег, прыжки, подъем тяжести), использовать трость следует лишь первые 3 - 4 недели от начала болевого синдрома и при ходьбе на длинные расстояния. Напротив, дозированная ходьба (15 – 20 минут) в среднем темпе, ходьба по ступенькам вверх, занятия на велотренажере, плавание облегчают течение и сокращают сроки первых стадий заболевания. Необходимы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса тела.

Медикаментозное лечение. В начальных стадиях заболевания патогенетически обоснованным является применение сосудистых препаратов для уменьшения ишемических изменений в головке беренной кости, нормализации реологических свойств крови, устранения микротромбозов. Такими свойствами обладает препарат Курантил (дипиридамол). Первые сообщения об успешном применении этого препарата (эффективность – 84%) при АНГБК датированы 1988 г. (Голопатюк А.С., Шарафутдинов). За рубежом для этих целей в последние годы применяют вазоактивный препарат Нафтидрофурил (Naftidrofuryl, Naftilux). Аналогичный эффект может быть получен при применени препаратов Ксантинол никотинат, Трентал (Нейко Е.М.,1997). Курс лечения 1 –3 мес

Билет №31.

32.Переломы диафиза бедренной кости. Клиника, диагностика, возможные осложнения. Консервативные и оперативные методы лечения и их оптимальные сроки.

Клиника. Для диафизарного перелома бедра характерны следующие клинические симптомы: Резкая боль, усиливающаяся при попытке к движению, пальпации и нагрузке по оси конечности. Укорочение поврежденной конечности. Деформация диафиза бедра в виде галифе. Отек и припухлость бедра. Нога ниже перелома ротирована кнаружи. Наружный край стопы прилегает к постели. Активные движения в конечности невозможны, пассивные движения резко ограничены и болезненны. На уровне перелома определяются потологическая подвижность и костный хруст. При переломе бедра в нижней трети возможно сдавление сосудисто-нервного пучка смещенным кзади дистальным отломком. В таких случаях наблюдаются отек голени и стопы, побледнение и похолодание, а также выпадение чувствительности конечности ниже перелома. Уровень и вид перелома, а также степень смещения костных отломков уточняют по рентгеновским снимкам в двух проекциях. Смещения отломков при диафизарных переломах бедра могут быть самыми разнообразными: по ширине, по длине, под углом, ротационное. Однако в зависимости от уровня перелома наблюдаются типичные смещения отломков: При переломе бедра в верхней трети проксимальный отломок вследствие сокращения средней и малой ягодичных мышц смещается кнаружи, а тягой подвздошно-поясничной мышцы – кпереди; дистальный отломок под действием тяги приводящих мышц смещается внутрь.Перелом диафиза бедра на уровне средней трети сопровождается значительным смещением отломков по длине. Для перелома бедра в нижней трети характерно смещение проксимального отломка кнутри под влиянием тяги приводящих мышц, а дистального кзади под действием тяги икроножной мышцы. Лечение переломов диафиза бедра при необходимости должно начинаться с противошоковых мероприятий. Выбор метода лечения зависит от характера перелома и его локализации, возраста больного и наличия сопутствующей патологии. Основным методом лечения диафизарных переломов бедра со смещением отломков у взрослых является метод постоянного скелетного вытяжения с первоначальным вправляющим грузом по оси бедра около 15% веса тела больного. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по рентгенограмме, проведенной через 24 – 48 часов от начала лечения. Спица Киршнера проводится за надмыщелковую область бедренной кости, а клеевое вытяжение осуществляют за голень (груз 1-2 кг), стопа удерживается в нейтральном положении при помощи подстопника (груз 1 кг). При переломах диафиза бедра в нижней трети, надмыщелковых переломах, выраженном травматическом синовите, проникновении трещин до субхондральной зоны скелетная тяга осуществляется за бугристость большеберцовой кости. Лечение проводят на шине Белера. Здоровая конечность должна быть разогнутой в коленном и тазобедренном суставе и упираться в специальный упор, укрепленный к ножной спинке кровати. Продолжительность такого лечения - 6 недель. В особо сложных случаях смещения отломков перелома нижней трети диафиза бедра следует применять скелетное вытяжение двумя тягами: 1.За надмыщелковую область периферического отломка перпендикулярно оси бедра. 2.За бугристость большеберцовой кости по оси бедра. К абсолютным показаниям для оперативного лечения относятся: открытые переломы; переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка; двойные переломы; переломы с интерпозицией мягких тканей; переломы у больных с психическими расстройствами. К относительным показаниям относится наличие поперечного перелома бедренной кости. Во всех случаях оперативного лечения следует стремиться к выполнению стабильно-функционального остеосинтеза (накостный остеосинтез пластинами или остеосинтез аппаратами внешней фиксации), который позволяет достичь наилучших функциональных результатов.

№ 34 Принципы ортопедического лечения ревматоидного полиартрита.

Лечение ревматоидных артритов должно быть комплексным, включаю­щим в себя медикаментозное и ортопедическое. Основная задача состоит в подавлении активности ревматоидного процесса путем длительного воздей­ствия на патологические аутоиммунные процессы. К ним относятся иммуно-депрессивные средства (азатиоприн и циклофосфамид по 100—150 мг/сут, хлорбутин (лейкоран) по 2 мг 3—4 раза в день, метотрексат по 2,5 мг 3—4 раза в день курсами по 5—7 дней с 3-дневными перерывами между курсами; препа раты хинолинового ряда (резохин, делагил или плаквенил по 0,2—0,25 г после ужина) в течение года; D-пеницилламин, левамизол; препараты золота (санак-ризин, миокризин, сальганал В, кризанол), а также преднизолон, нреднизон, триамцинолон, дексаметазон.

При составных формах заболевания с умеренной активностью процесса применяют нестероидные противовоспалительные средства: аспирин (по 1 г 2—4 раза в день), амидопирин (по 0,5 г 2—4 раза в день), бутадион (по 0,15 г 2—4 раза в день), бруфен (по 400 мг 3—4 раза в день), вольтарен, ортофен (по 25—50 мг 3—4 раза в день).

После получения эффекта от медикаментозного лечения желательно при­менять ФТЛ (УФО, общие сероводородные и радоновые ванны) для десенсиби­лизации организма, а также ультразвук, фонофорез гидрокортизона, УВЧ и т. д., дающие рассасывающий и болеутоляющий эффект.

Второй основной задачей лечения является восстановление функции пора­женных суставов путем воздействия на больного методами ФТЛ, ЛФК, массажа и ортопедического лечения.

Ортопедическое лечение артрита направлено на сохранение, улучшение и восстановление функции пораженных суставов. В начальном периоде заболева­ния проводят лечение, направленное на профилактику развития контрактур в суставах.

Постоянная ЛФК препятствует развитию атрофии мышц и сморщиванию сумочно-связочного аппарата суставов. Лечение положением конечности в виде укладок на жесткой кушетке, кровати со щитом и низкой подушкой предупреж­дает развитие контрактур в суставах нижних конечностей, порочных установок позвоночника.

Для профилактики и лечения формирующихся деформаций применяют прерывистую иммобилизацию суставов с помощью съемных шин и лонгет, изготовленных из полимеров или гипса. Их накладывают днем, в свободное от работы и занятий время, а также ночью — на период сна. При контрактурах коленных суставов возможно применение прерывистого манжетного вытяже­ния с небольшими грузами (2—3 кг по 10—15 мин) и съемных гипсовых лонгет.

К хирургическим методам лечения, применяемым ортопедами, относятся синовэктомия, капсулотомия, синовкапсулэктомия. При стойких деформациях в виде контрактур и подвывихов в суставах применяют операцию типа надмы-щелковой остеотомии для восстановления опороспособности нижней конечно­сти. Реконструктивные операции типа артропластики сустава, артродез или эндопротезирование применяют не столько при выраженности деформации, сколько при тяжелой степени утраты функции сустава как органа. В настоящее время возможно эндопротезирование всех суставов — от межфаланговых до тазобедренного, что позволяет не только активизировать больного, но и при­способить его к трудовой деятельности.

Билет 39:

1) Диагностика и лечение наиболее часто встречающихся переломов лодыжек (типа Дюпюитрена, типа Десто) Дюпюитрена перелом — перелом медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с разрывом связок межберцового синдесмоза. Нередко сочетается в подвывихом стопы кнаружи. При осмотре обнаруживается припухлость в области голеностопного сустава. В случае подвывиха стопы кнаружи имеется ее патологическая вальгусная установка, наиболее четко видная сзади. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области медиальной лодыжки, по ходу малоберцовой кости и в области межберцового синдесмоза. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе резко болезненны и ограничены.

2) Эндопротезирование крупных суставов при заболеваниях и повреждениях. Показания к эндопротезированию, типы эндопротезов. Эндопротезирование тазобедренного сустава является эффективным и часто единственным способом восстановления утраченной функции конечности. Тотальное, т.е. замена всех компонентов сустава, эндопротезирование является методом выбора при лечении следующих болезней: болезнь Бехтерева (с преимущественным поражением тазобедренных суставов); дегенеративно-дистрофические заболевания (артрозы-артриты); ревматоидный полиартрит; асептический некроз головки бедра; ложные суставы шейки бедра и несросшиеся переломы шейки бедра. Эндопротез имитирует естественный тазобедренный сустав с головкой и вертлужной впадиной. Наиболее часто встречается комбинация керамической головки с полиэтиленовой вертлужной впадиной. Перед операцией определяются индивидуальные размеры вертлужной впадины

Билет 40:

1) Переломы пяточной кости: классификация, диагностика, лечение. Различают поперечные, продольные и горизонтальные внутрисуставные и внесуставные переломы пяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми, компрессионными, возможны изолированные переломы пяточного бугра. Зад­ний отдел пяточной кости под действием травмирующей силы и резкого сокращения трехглавой мышцы голени приподнимается кверху, что приводит к уплощению продольного свода стопы.Признаки. Выявляется разлитой отек ниже голеностопного сустава, продольный свод стопы уплощен, контуры пяточного сухожилия сглажены, поперечник пятки расширен, высота стопы уменьшена. При надавливании определяется резкая болезненность, особенно интенсивная при поперечном сдавлении пятки. Диагноз уточняют по рентгенограммам в боковой и аксиаль­ной проекциях. Лечение. При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают «каблучок» или металлическое «стремя». Ходьбу с опорой на ногу разрешают через 7—10 дней. Продолжительность иммобилизации —8—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Лечение оскольчатых или компрессионных переломов со смещением костных отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под внутрико-стной анестезией или наркозом. Конечность сгибают в коленном суставе до угла 90°, стопу — до угла 100—120°, а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы, производят вытяжение по оси пяточной кости. Этим устраняют смещение отломков пяточной кости по длине. В заключение вытяжением за пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют смещение заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками или аппаратом. Для осуществления более мощного вытяжения за отломки при репозиции через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за послед­нюю и производят вытяжение. Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения — через дистальный отломок передней части пяточ­ной кости на уровне задней таранной поверхности. Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем опре­деляют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточ­ного бугорка (четко определяемых пальиаторно костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стоне больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы. При безуспешности закрытой репозиции применяют оперативное лечение с использованием специальных реконструктивных пластин и шурупов, дефекты заполняют костными трансплантатами. Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до 3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес. При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки на срок до 6 нед (сгибание в коленном суставе до 100° и подошвенное сгибание стоны до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то производят открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента пластиной, металлическими винтами . Иммобилизация такая же, как и при закрытой репозиции. После снятия гипсовой повязки независимо от применявшихся методов лече­ния проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения послравматического плоскостопия обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора. В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (осо­бенно застарелых) или открытых повреждений применяют комирессионно-ди-стракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю — через пяточ­ный бугор, 2-ю — через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю — через диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра, устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натя­жением спицы, проведенной через область предплюсны, заканчивают форми­рование продольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение при одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют с помощью микродистракции.

2) Доброкачественные опухоли костей. Классификация, принципы лечения. 1. Первичные опухоли остеогенного происхождения: А. Доброкачественные (остеома, остеоид-остеома, остеобластокластома, хондрома, хондробластома, фиброма, доброкачественная хордома и др.) Б. Злокачественные (остеогенная саркома, хондросаркома, злокачественная остеобластокластома, злокачественная хордома). 2. Первичные опухоли неостеогенного происхождения: А. Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома, липома, фиброма, нейрома). Б. Злокачественные (опухоль Юинга, ретикулосаркома, липосаркома, фибросаркома). 3. Вторичные опухоли, параоссальные и метастатические.Остеома— довольно частый вид опухоли. По происхож­дению различают компактные, губчатые (спонгиозные) и смешанные (медуллярные) остеомы. Остеомы поражают, как правило, одну кость с единичным очагом, но нередко можно встретить и множественные остеомы, располагаю­щиеся в симметричных участках одноименных костей ко­нечностей.Лечение больных с остеомой только оперативное. Не­обходимо помнить, что остеомы легко рецидивируют, по­этому удалять ее следует всегда только радикально с над­костницей.Остеоидная остеома— небольшая по размерам опухоль (1—2 см), локализуется преимущественно в диафизарных отделах длинных трубчатых костей.Лечение— хирургическое. Удаляют опухоль двояким методом — частич­ной резекцией кости или сегментарной резекцией с последующим замещени­ем дефекта ауто- или аллотрансплантатом. Остеобластокластома(гигантокле-точная опухоль) относится к группеновообразований, состоящих из собственно костной ткани. Лечениебольных с остеобластокластомой оперативное. При поражении одной стенки кости производят краевую резекцию; при полном разрушении кости на весь попереч­ник — резекцию пораженного участка с замещением де­фекта аллотрансплантатом, консервированным заморажи­ванием. Хондрома наблюдается в основном в возрасте до 20 лет. Локализуется опухоль в виде солитарного узелка, преиму­щественно в диафизарных отделах коротких трубчатых костей кисти и стопы, а также в ребрах, позвонках и костях таза, т. е. в костях, имеющих наибольшее количество хря­ща.

Билет 41:

1) Переломы и вывихи таранной кости, костей предплюсны, плюсневых костей: классификация, диагностика, лечение. Пе­рело­мы та­ран­ной кос­ти под­разде­ля­ют­ся на ком­прес­си­он­ный пе­релом те­ла, пе­релом шей­ки и пе­релом зад­не­го от­рос­тка та­ран­ной кос­ти со сме­щени­ем и без сме­щения от­ломков. Ком­прес­си­он­ный пе­релом та­ран­ной кос­ти про­ис­хо­дит при па­дении с вы­соты на сто­пы, а пе­релом ее шей­ки – при чрез­мерном и фор­си­рован­ном тыль­ном раз­ги­бании сто­пы, при этом не­ред­ко воз­ни­ка­ет вы­вих ее те­ла кза­ди. Пе­релом зад­не­го от­рос­тка та­ран­ной кос­ти про­ис­хо­дит при рез­ком по­дош­венном сги­бании сто­пы. Кли­ника. От­ме­ча­ют­ся при­пух­лость на ты­ле сто­пы и в об­ласти ахил­ло­ва су­хожи­лия, ло­каль­ная бо­лез­ненность и на­руше­ние фун­кции сто­пы из-за бо­лей. На рен­тге­ног­раммах, осо­бен­но про­филь­ных, оп­ре­деля­ют­ся вид пе­рело­ма и сме­щение от­ломка. Ле­чение. При пе­рело­мах те­ла или шей­ки та­ран­ной кос­ти без сме­щения от­ломков нак­ла­дыва­ет­ся гип­со­вая по­вяз­ка до ко­лен­но­го сус­та­ва, пос­ле сня­тия ко­торой че­рез 6–8 не­дель про­водят­ся фи­зи­оте­рапев­ти­чес­кие про­цеду­ры и за­нятия ЛФК. При пе­рело­мах та­ран­ной кос­ти со сме­щени­ем гип­со­вая по­вяз­ка нак­ла­дыва­ет­ся пос­ле вправ­ле­ния от­ломков на 2–4 ме­сяца. Пе­рело­мы ладь­евид­ной, ку­бовид­ной и кли­новид­ных кос­тей Пе­рело­мы ладь­евид­ной, ку­бовид­ной и кли­новид­ных кос­тей встре­ча­ют­ся ред­ко. Кли­ничес­ки по­яв­ля­ют­ся ло­каль­ная уме­рен­ная бо­лез­ненность и нез­на­читель­ная при­пух­лость. Боль­шое ди­аг­ности­чес­кое зна­чение име­ет при­ем дав­ле­ния по длин­ни­ку плюс­не­вых кос­тей – по оче­реди зах­ва­тыва­ет­ся каж­дый па­лец сто­пы меж­ду боль­шим и ука­затель­ным паль­ца­ми ис­сле­дова­теля и про­из­во­дит­ся дав­ле­ние в прок­си­маль­ном нап­равле­нии. При пе­рело­ме воз­ни­ка­ет рез­кая бо­лез­ненность. На рен­тге­ног­рамме оп­ре­деля­ют­ся мес­то и вид пе­рело­ма. Ле­чение сво­дит­ся к на­ложе­нию гип­со­вого са­пож­ка с мо­дели­рова­ни­ем сво­да сто­пы на 4–6 не­дель. Гип­со­вая им­мо­били­зация в те­чение 6 не­дель про­водит­ся и при от­ры­ве бу­гор­ка ладь­евид­ной кос­ти, так как без им­мо­били­зации раз­ви­ва­ет­ся тя­желое трав­ма­тичес­кое плос­косто­пие. При пе­рело­ме бу­гор­ка со сме­щени­ем по­каза­ны от­кры­тая ре­пози­ция и фик­са­ция его к ло­жу дву­мя шел­ко­выми ли­гату­рами с пос­ле­ду­ющей гип­со­вой им­мо­били­заци­ей в те­чение то­го же сро­ка. Пе­рело­мы плюс­не­вых кос­тей Пе­рело­мы плюс­не­вых кос­тей ча­ще все­го про­ис­хо­дят при пря­мой трав­ме. Воз­ни­ка­ют ло­каль­ная при­пух­лость и бо­лез­ненность. На рен­тге­ног­раммах оп­ре­деля­ют­ся вид пе­рело­ма и сме­щение от­ломков. Ле­чение за­висит от ха­рак­те­ра пе­рело­ма. При пе­рело­мах без сме­щения от­ломков нак­ла­дыва­ет­ся гип­со­вая по­вяз­ка: на 4 не­дели– при пе­рело­ме од­ной плюс­не­вой кос­ти, на 8 не­дель – при мно­жес­твен­ных пе­рело­мах. Обя­затель­но но­шение су­пина­торов в те­чение го­да. При пе­рело­мах плюс­не­вых кос­тей со зна­читель­ным сме­щени­ем от­ломков про­из­во­дят­ся или ске­лет­ное вы­тяже­ние, или от­кры­тая ре­пози­ция и фик­са­ция спи­цами. Гип­со­вая по­вяз­ка нак­ла­дыва­ет­ся на те же сро­ки, как и при пе­рело­мах без сме­щения. Вывихи таранной кости можно классифицировать по двум типам: полный вывих таранной кости и перитаранный вывих. При полном вывихе таранной кости последняя полностью вывихнута из вилки голеностопного сустава и ротирована так, что нижняя суставная поверхность обращена назад, а головка таранной кости — медиально. Shepard ввел термин перитаранный вывих, чтобы точнее описать вывих таранной кости из окружающих ее суставов (таранно-ладьевидный и т. д.) и подтаранного сустава. Перитаранные вывихи можно разделить на медиальные и латеральные в зависимости от положения стопы по отношению к дистальному отделу большеберцовой кости. При более распространенном медиальном типе головка таранной кости пальпируется снаружи. Латеральный перитаранный вывих встречается реже; при нем головка таранной кости направлена медиально и обычно доступна пальпации. вывих таранной кости Перитаранный вывих обычно возникает при повреждении, сопровождающемся инверсией и подошвенным сгибанием стопы. Поскольку кости стопы смещаются медиально, происходит разрыв таранно-пяточной и таранно-ладьевидной связок. Это повреждение наблюдается у игроков в баскетбол, которые приземляются на подвернутую и согнутую в подошвенную сторону стопу. Сильное подошвенное сгибание и инверсия могут привести к разрыву передней, внутренней и наружной связок с отделением таранной кости. Таранная кость остается в переднебоковом положении, в то время как остальная часть смещается медиально. В анамнезе у больного тяжелая травма с появлением выраженной боли, припухлости и болезненности при пальпации. При медиальном вывихе стопа смещена медиально, а таранная кость пальпируется снаружи. Кровоснабжение кожи часто нарушено из-за давления таранной кости. Для выявления вывиха таранной кости достаточно рентгенограмм в обычных проекциях, включая прямую, боковую и косую. Для документирования и исключения имеющихся скрытых переломов после репозиции необходимы снимки. Полный таранный и перитаранный вывихи могут сочетаться со следующими повреждениями: 1) перелом костей предплюсны; 2) перелом лодыжек; 3) перелом шейки таранной кости; 4) разрыв связок голеностопного сустава и поддерживающих связок предплюсны. вывих таранной кости Лечение вывихов таранной кости Неотложное лечение закрытых повреждений включает назначение анальгетиков и срочную репозицию для предотвращения некроза кожи. Если срочная консультация ортопеда невозможна, следует попытаться выполнить закрытую репозицию. При медиальном вывихе сначала следует произвести сильную, но плавную тракцию в сторону подошвенного сгибания и приведение, следом за которыми на головку таранной кости оказывают давление, одновременно отводя передний отдел стопы. При безуспешности показана открытая репозиция. Латеральные вывихи можно репонировать путем приложения сильной тракции за стопу с последующим приведением ее переднего отдела. Открытые вывихи таранной кости вполне обычны. В отделении экстренной помощи не следует репонировать это повреждение. Кожу вокруг раны бреют, рану промывают стерильным физиологическим раствором, сразу же назначают антибиотики и по показаниям противостолбнячный анатоксин. Как и при всех открытых переломах или вывихах репозицию осуществляют в условиях операционной. Вывих костей предплюсны Встречается крайне редко. Возникает в результате резкого поворота стопы. Сопровождается болью, отеком, деформацией стопы. Возможно нарушение кровообращения в дистальных отделах стопы. Вправление выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 8 недель. В последующем назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру, рекомендуют в течение года после травмы носить супинаторы или ортопедическую обувь. Вывих костей плюсны Встречается редко. Может быть полным (смещение всех костей плюсны) или неполным (смещение отдельных костей плюсны). Сопровождается резкой болью, отеком, укорочением и расширением стопы. Вправление выполняют под местной или общей анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком до 8 недель. В последующем показана лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора или ортопедической обуви в течение года.

2) Злокачественные опухоли костей. Классификация, принципы лечения. I. Костеобразуюшие опухоли В. Злокачественные. 1. Остеосаркома  а) центральная (медуллярная); б) периферическая (юкстакортикальная); 1) паростальная;  2) периостальная;  3) юкстакортикальная высокой степени злокачественности. II. Хрящеобразующие опухоли Злокачественные. 1. Хондросаркома (обычная, первичная, вторичная).2. Дедифференцированная хондросаркома.  3. Юкстакортикольная (периостальная) хондросаркома.  4. Мезенхимальная хондросаркома. 5. Светлоклеточная хондросаркома. 6. Злокачественная хондробластома.  III. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома). IV. Костномозговые опухоли (круглоклеточные опухоли). 1. Саркома Юинга костей.  2. Нейроэктодермальная опухоль кости.  3. Злокачественная лимфома кости (первичная, вторичная).  4. Миелома. V. Сосудистые опухоли.  В. Злокачественные 1. Ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, гемангиоэндотелиосаркома). 2. Злокачественная гемангиоперицитома.VI. Другие соединительные опухоли. Основными клиническими признаками опухолей костей являются боли и (или) наличие опухолевого образования неподвижного относительно кости. При подозрении на опухоль кости больной подлежит полному клинико-рентгенологическому обследованию. Для первичных злокачественных опухолей костей характерны упорные, прогрессирующие, усиливающиеся по ночам боли, которые плохо и на короткое время купируются анальгетиками. Нередко применяемая до установления диагноза физиотерапия, как правило, усиливает боли, или несколько снижает их интенсивность на короткий промежуток времени. Важнейшим методом диагностики является рентгенологическое исследование, которое начинается с рентгенографии в двух стандартных проекциях.

Билет 42:

1) Повреждения позвоночника. Классификация, механизмы повреждения. Возможные осложнения и исходы. Определение стабильных и нестабильных переломов. Повреждения позвоночника относятся к тяжелым травмам, которые при­водят к длительной нетрудоспособности и стойкой инвалидности. Различают ушибы, дисторсии, подвывихи и вывихи, переломовывихи, переломы. По ана­томической локализации различают переломы тел позвонков, дужек, сустав­ных, остистых и поперечных отростков. В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия: сгибательный; сгибательно-вращательный; разгибательный; компрессионный или вертикально-компрессионный; от сдвига; от сгибания и растяжения. При сгибательном механизме повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего. Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника. Разгибательный механизм приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек. Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади. При сгибательно-вращательном механизме на позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы. Это наблюдается при автомобильной и железнодорожной травме. Повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного отделов. При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска. Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Тело позвонка при этомуменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. Для грудного отдела позвоночника характерно повреждение в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга. Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности. В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков. В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения позвоночника подразделяют на неосложненные и осложненные. В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости различают следующие повреждения: синдром полного нарушения проводимости; синдром частичного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов); сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).К стабильным повреждениям относятся: 1. Изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надоститстой и межоститистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков); 2. Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на 1/3; 3. Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска. К нестабильным повреждения относятся: 1. Вывихи и подвывихи позвонков; 2. Переломо-вывихи позвонков; 3. Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди); 4. Повреждения от сдвига и от растяжения.

2) Виды операции при злокачественных новообразованиях костей. Современные взгляды на тактику оперативного лечения. Лечение большинства больных с первичными злокачественными опухолями костей комбинированное с использованием химио- и(или) лучевой терапии и оперативных вмешательств. Следует учитывать степень чувствительности различных опухолей химиолучевым методам. Хрящевые опухоли не чувствительны к химиолучевой терапии, в этих случаях единственным радикальным методом лечения является радикальное оперативное вмешательство. И наоборот, опухоль Юинга высокочувствительна к лучевой терапии и полихимиотерапии, что делает эти методы основными в лечении больных, а оперативное вмешательство — дополнительным компонентом, используемым по показаниям у части пациентов. Остальные опухоли занимают промежуточное положение. Основным методом лечения для больных с такими опухолями остается радикальное оперативное вмешательство, а химиолучевые методы лечения используются как дополнительные. Применяются как калечащие (ампутации, экзартикуляции), так и ее сохранные (резекции) операции. И тот, и другой тип оперативных вмешательств должен быть выполнен радикально и абластично. Это означает, что злокачественная опухоль удаляется с мышечно-фасциальным влагалищем, производится на вышележащем сегменте конечности с пересечением ее выше места прикрепления мышц, переходящих с пораженного на непораженный сегмент конечности (принцип футлярности — по А.И. Ракову). При радикальной резекции опухоль также удаляется с мышечно-фасциальным влагалищем. В зоне, где граница футляра технически недоступна, опухоль удаляется со значительным слоем окружающих ее мышц (принцип зональности по Ракову). Сохранная операция по радикальности и абластичности выполнения должна быть адекватна соответствующей ампутации (экзартикуляции). На плечевом поясе конечностей такой сохранной операцией является межлопаточногрудная резекция; на тазовом — межподвздошно-брюшная резекция; на конечностях — резекция целого ее сегмента, при этом удаляется не только пораженный отдел кости, но и все мягкие ткани сегмента. Для этого производятся циркулярные разрезы кожи и мягких тканей на двух уровнях (выше и ниже границ опухоли).