2.2 Основные характеристики тест-систем для специфической аллергодиагностики

• Количественное (в МЕ/мл) определение содержания антител за 2.5–5 часов

• Использование референс-стандартов ВОЗ по IgE (IRP 75/502) и IgG (IRP 67/86) в качестве калибраторов

• Высокий уровень специфичности и чувствительности исследований

• Максимально широкая панель АлГ

• Возможность подбора АлГ для индивидуального тестирования каждого пациента

• Удобство и простота в постановке исследования

Для определения специфических IgE- и IgG-антител в сыворотке пациента необходимы следующие реагенты:

• Тест-система для проведения иммуноферментной реакции, включающая анти-IgE(IgG) ферментный конъюгат, субстрат, концентрированный буфер для промывки, стоп-раствор

• Набор стандартов для построения калибровочной кривой

• Контрольные сыворотки

• Аллергодиски (биотинилированные АлГ, стрипы) в индивидуальной комплектации

Результаты тестирования представлены в международных единицах. Возможно также использование общепринятой системы классов значений RAST.

Разнообразие форматов (микропланшетный, пробирочный, АлГ в жидкой форме и сорбированные на аллергодиске) позволяет каждой лаборатории выбрать оптимальные тест-системы в зависимости от задач, объема исследований, оснащенности лаборатории тем или иным видом оборудования, финансовых возможностей. Так, например, система для рутинного определения АлГ-специфических IgE-антител не требует специального оборудования. Для определения оптической плотности образцов используется имеющийся в лаборатории фотометр с фильтром 405 нм и кюветой на 2 мл. Анализ проводится в пробирках. Объем пробы для одного определения – 50 мкл, время анализа – 24 часа. Все операции осуществляются вручную, но не требуют особых трудозатрат.

Если в лаборатории имеется иммуноферментное оборудование, то возможно использование тест-систем для постановки реакции в микропланшетах. Объем пробы для одного определения – 50 мкл, время анализа – 5 часов (инкубация проводится при 37оС). Все стадии анализа проводятся в ячейках плоскодонного микропланшета, в которые распределяются диски. Определение оптической плотности происходит без изъятия дисков из лунок, что значительно повышает точность и воспроизводимость полученных результатов. Требования к микропланшетному фотометру: бихроматическое считывание оптической плотности; диапазон измерений оптической плотности от 0 до 3,0 единиц. Для этих целей можно использовать предлагаемый нами фотометр Anthos 2020. Для анализа принципиально использовать промывочное устройство для микропланшетов с аллергодисками: режим промывки overflow, регулировка положений иголок относительно стенок и дна ячейки, регулируемая скорость подачи буферного раствора, наличие опции встряхивания, регулируемая скорость аспирации жидкости, возможность задания количества циклов и объема промывки (не менее 1 мл/цикл). Рекомендуем использовать вошер Anthos FLUIDO.

Для работы с биотинилированными АлГ необходим планшетный фотометр, возможна ручная промывка.

Пищевая аллергия (синоним нутритивная аллергия) — заболевание, характеризующееся проявлением повышенной чувствительности организма к приему пищи вследствие иммунных реакций пищевых антигенов с соответствующими антителами или сенсибилизированными лимфоцитами. Антигенами являются белки самого пищевого продукта или вещества, образующиеся при его переваривании, кулинарной обработке или длительном хранении.

Пищевая аллергия чаще возникает в детском возрасте. Важную роль в этиологии болезни играет наследственная предрасположенность, «аллергический диатез», т.е. конституциональные особенности, склонность к продукции иммуноглобулина Е — основного носителя аллергических антител-реагентов. Способствуют возникновению аллергических реакций на пищевые продукты избыточное потребление однородной пищи, быстрый темп еды, прием алкоголя, острых приправ.

Основную роль в развитии пищевой аллергии играют содержащиеся в пище белки. Однако и небелковые компоненты, являясь гаптенами, могут вызвать сенсибилизацию организма. У здоровых людей активно функционируют защитные механизмы слизистой оболочки кишки. При этом лишь незначительное количество пищевых антигенов всасывается в кровь в нерасщепленном виде.

Продукция плазматическими клетками lgA и lgE, функция внутри- и межэпителиальных лимфоцитов, фагоцитоз макрофагами слизистой оболочки и лимфатических узлов, звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами печени обеспечивают защиту организма от чужеродных веществ, содержащихся в пище. Нарушение местного иммунитета, снижение продукции lgA и образование иммунных комплексов способствуют возникновению аллергической реакции. Проницаемость кишечной стенки повышается при нарушении ферментативных процессов и переваривания пищи, атрофии и воспалении слизистой оболочки кишки.

Поэтому у взрослых пищевая аллергия чаще возникает на фоне патологии желудочно-кишечного тракта. Пищевая аллергия протекает преимущественно по типу немедленных аллергических реакций с участием реагинов, входящих в состав lgE и lgG4, но в механизме ее развития важную роль играют и аллергические реакции иммунокомплексного и замедленного типов.

Наиболее часто аллергические реакции развиваются при употреблении молока, яиц, рыбы, овощей и фруктов, особенно цитрусовых, шоколада, орехов, меда. Однако у предрасположенных людей любой пищевой продукт может быть аллергеном. Частота реакций на те или иные продукты зависит от характера питания, качества пищевых продуктов, их кулинарной обработки.

Клиническая картина характеризуется вариабельностью симптомов, что связано с изменчивостью степени сенсибилизации. Поэтому прием одного и того же продукта может то вызывать проявления болезни, то не сопровождаться какими-либо клиническими симптомами.

Для острой пищевой аллергии характерно внезапное начало вскоре после попадания в организм пищевого аллергена, появление общих аллергических реакций (лихорадки, общей слабости, озноба, иногда герпеса на губах, кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазмов, мигрени, полиартралгий и др.), снижение АД. Несмотря на тяжесть состояния, в большинстве случаев процесс обычно благополучно завершается в течение 2—3 суток.

В тех случаях, когда аллерген находится в повседневно принимаемой пище, аллергические реакции разыгрываются повторно, но в стертой форме. При этом нелегко бывает установить природу аллергена, тем более что повторные аллергические реакции сами по себе приводят к поражениям различных органов, в первую очередь пищеварительной системы. Симптомы аллергического и неаллергического поражения органов этой системы нередко тесно переплетаются между собой, что создает сложные клинические синдромы.

Употребление аллергенных пищевых продуктов может вызвать катаральное, афтозное или язвенное поражение полости рта — гингивит, глоссит, стоматит, хейлит, а также эзофагит и кардиоспазм. Наиболее часто при пищевой аллергии страдает желудок. Возникают типичные гастритические симптомы, сходные с синдромом раздраженного желудка: боль или тяжесть в эпигастральной области, горечь во рту, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, нередко с большим количеством желудочного сока (за счет гиперсекреции) или съеденной пищей, напряжение брюшной стенки. Одновременно могут наблюдаться, однако далеко не всегда, общие симптомы: тахикардия, снижение АД, кожный зуд, крапивница, отек Квинке, головокружение, головная боль и др. Боли в животе бывают настолько интенсивными, что их называют даже брюшной мигренью, а сопровождающие болевой симптом общие явления — «вегетативной бурей».

В случае поражения кишечника возникают острые схваткообразные, реже ноющие тупые боли по всему животу, сопровождающиеся урчанием, вздутием и переливанием, а также императивными позывами на опорожнение кишечника. Появляется частый жидкий стул, нередко с примесью непереваренной пищи или слизи, реже крови. Иногда отмечается выделение слизистых пленок (перепончатый колит, слизистая колика, синдром раздраженной кишки).

В некоторых случаях клиническая картина напоминает острый аппендицит, непроходимость кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов. Наличие коликообразных болей в животе и болезненности его. При пальпации, повышение температуры тела, рвота, задержка стула или, наоборот, появление мелены, тахикардия, падение АД, лейкоцитоз дают основания подозревать острый живот.

Дискинезия желчного пузыря и желчных путей, сфинктера Одди как следствие пищевой аллергии приводит к коликообразным болям в правом подреберье, которые нередко сопровождаются болями в сердце, головной болью, бронхоспазмом, крапивницей и другими общими аллергическими реакциями. При гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря в подобных случаях закономерно обнаруживают в его стенке эозинофильные инфильтраты. Аллергия может быть причиной так называемого постхолецистэктомического синдрома. Описано появление желтухи, гепатомегалии, полиартралгии, крапивницы, дерматита у больных с аллергией к молоку и другим продуктам. Имеются единичные сообщения о возникновении клинических симптомов панкреатита и ферментативной дисфункции поджелудочной железы при аллергии к молоку, мясу и другим продуктам.

Примерно у 20% больных с пищевой аллергией определяются общие аллергические реакции. Повышение температуры тела, иногда до 39—40°, озноб с последующим обильным потоотделением могут быть проявлением «аллергической токсемии». Поражение кожи проявляется в виде зуда, крапивницы, отека, экземы, отека Квинке, иногда синдрома Шенлейна — Геноха: поражение органов дыхания — ринитом, трахеитом, спастическим бронхитом, а также типичными приступами бронхиальной астмы. Из сердечно-сосудистых проявлений пищевой аллергии следует отметить тахикардию, аритмию, падение АД, диффузный или ограниченный васкулит, миокардит, а в наиболее тяжелых случаях — анафилактическую реакцию.

Реакция со стороны кроветворной системы при пищевой аллергии заключается в лейкопении, эозинофилии, лимфоцитозе, тромбоцитопении. Изредка отмечается увеличение лимфатических узлов, селезенки. Может возникнуть также гемолитический синдром. Симптомы поражения нервной системы при пищевой аллергии многообразны: общая астения, головная боль, головокружение, раздражительность, общее беспокойство, бессонница, невралгия и др. Могут возникать симптомы поражения почек с гематурией и альбуминурией, суставов, синусит, фарингит, тонзиллит, а также конъюнктивит, блефарит и др.

Осложнения при пищевой аллергии зависят от преимущественной локализации процесса. Наиболее тяжелыми осложнениями являются анафилактический шок, отек гортани, резкий бронхоспазм, кровотечение.

Диагноз пищевой аллергии представляет собой трудную задачу, т.к. непереносимость пищевых продуктов далеко не всегда носит аллергический характер. Основывается на клинических методах и аллергических тестах.

Клинические методы диагностики включают изучение аллергологического анамнеза, ведение пищевого дневника, назначение элиминационных диет и провокационных проб. При изучении анамнеза особое внимание обращают на связь клинических симптомов с качеством и количеством принимаемой пищи с учетом последовательности развития тех или иных болезненных проявлений.

Ведение пищевого дневника облегчает выявление связи между появлением симптомов болезни и приемом пищи. В дневнике отмечают день и время приема пищи, состав и количество пищевых продуктов (отдельно на завтрак, обед, ужин), способ кулинарной обработки. Затем описывают общее состояние больного (повышение температуры тела, слабость, нарушение сна и др.), симптомы поражения органов пищеварения (боли, урчание в животе, тошнота, рвота, характер стула и др.) или других систем (кожный зуд, сыпь, отеки, головная боль, затруднение дыхания и др.).

В примечании следует указывать дополнительные факторы (прием лекарств, нервно-психические воздействия, особенности труда и быта), а также записывать сведения о подозреваемых больным пищевых аллергенах. Вести пищевой дневник следует продолжительное время — от 2 недель до 1 месяца, так как нередко только в ходе длительного наблюдения можно установить связь между характером употребляемой пищи и возникновением клинических симптомов. Принимая во внимание цикличность сенсибилизации, целесообразно назначать подозреваемый продукт не чаще чем 1 раз в 4—5 дней. При этом облегчается выявление стертых, маскированных форм пищевой аллергии.

Элиминационную диету широко применяют в диагностике пищевой аллергии. При исключении (элиминации) пищевого продукта у больных с пищевой аллергией наблюдается резкое уменьшение или полное исчезновение всех клинических симптомов. Элиминационную диету можно назначать в различных вариантах. Возобновление симптомов болезни после повторного приема (провокации) является прямым указанием на аллергизирующее влияние пищи.

Часто применяют лейкопеническую и тромбоцитопеническую пробы. Прием продукта-аллергена ведет к снижению в крови количества лейкоцитов (на 1000 и более), тромбоцитов (на 20% и более), к увеличению содержания эозинофилов. При выраженной аллергизации организма провокацию безопаснее проводить в виде подъязычной пробы с тем, чтобы при необходимости продукт-аллерген легко мог быть удален.

Аллергологические тесты in vivo включают главным образом внутрикожные и скарификационные пробы, методику «кожного окна» и др. (см. Аллергические диагностические пробы). Отрицательный характер кожных проб не позволяет исключить аллергию к пищевым продуктам, т.к. концентрация антител-реагинов в коже может быть незначительной. Применяют также аллергологические тесты in vitro.

Дифференциальный диагноз проводят с пищевой непереносимостью неаллергического характера. При псевдоаллергических реакциях возникают клинические симптомы после приема пищи, но в развитии их ведущую роль играют не иммунные механизмы, а появление биологически активных веществ. В ряде продуктов (в рыбе, клубнике, шоколаде, орехах) содержатся гистаминолибераторы. Источником экзогенного гистамина могут быть бродильные сыры, вина, пиво, кислая капуста, копчености, рыбные консервы, шпинат, редис. При псевдоаллергических реакциях редко встречаются эозинофилия, атонические заболевания в семье, повышение уровня lgE в крови и положительные аллергологические тесты, что позволяет отличить их от истинных аллергических реакций.

Под алиментарной аллергией понимают сенсибилизацию непищевыми аллергенами, проникающими в организм вместе с пищей (консерванты, красители, химические примеси и другие добавки, применяемые в пищевой промышленности). Особое значение при этом имеют тартразин, часто добавляемый в пищевые продукты, ацетилсалициловая кислота, бензоаты, антибиотики, нитриты и др. В составе пищевых продуктов могут быть лекарственные вещества, особенно антибиотики, домашняя и производственная пыль, растительные, эпидермальные и другие аллергены.

Пищеварительной, или дигестивной, аллергией называют нарушения деятельности органов пищеварения, возникающие при сенсибилизации организма парентеральным путем — при ингаляции аллергенов, контакте их с кожей и слизистыми оболочками, подкожном или внутривенном введении веществ-антигенов. В подобных случаях пищеварительный тракт выступает как «шоковый орган», в котором развивается иммунологическая реакция, чаще всего реагинового типа. Пищеварительная аллергия может протекать с поражением всех органов данной системы или изолированно в виде желудочной, кишечной, печеночной, желчно-пузырной, панкреатической. Подобные аллергические поражения органов пищеварения могут наблюдаться при сывороточной болезни, вакцинации, поллинозах, лекарственной или инсектной аллергии.

Понятие «пищевая непереносимость» шире понятия «пищевая аллергия»; оно включает как иммунологические нарушения, так и непереносимость неаллергического генеза. Плохая переносимость пищи может быть не только за счет пищевой или алиментарной аллергии, но и за счет заболеваний пищеварительного тракта, энзимопатии, психогенных и вкусовых факторов.

Лечение зависит от остроты и характера клинических проявлений. При анафилактическом шоке необходима экстренная помощь.

При кожных проявлениях аллергии (гиперемия, крапивница, отек) показаны преимущественно антигистаминные препараты — внутримышечно 1—2 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2% раствора супрастина или внутрь димедрол, диазолин по 0,05 г, перитол по 0,004 г, фенкарол по 0,025—0,05 г 3—4 раза в сутки. В более тяжелых случаях применяют кортикостероидные препараты, а при отеке лица и гортани — симпатомиметические средства. Местное лечение при кожном зуде, крапивнице, эритеме, экземе проводят гидрокортизоновой мазью, дермазолоном, оксикортом, синаларом и др.

При бронхоспастическом синдроме назначают симпатомиметические средства в ингаляциях, подкожно, внутрь, особенно b-адреностимуляторы, ксантиновые препараты (10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, теофиллин), кортикостероиды и сердечные гликозиды.

При желудочно-кишечных расстройствах назначают строго щадящую диету, спазмолитические, антибактериальные препараты (при переносимости), вливания физиологического или рингеровского раствора, гемодез.

Целью неспецифической терапии вне периода обострения является предупреждение рецидива и повышение толерантности к воздействию пищевых антигенов. Питание должно быть полноценным, но не избыточным. Ограничивают поваренную соль и углеводы, особенно быстро всасывающиеся (сахар, мед, варенье). Режим с ограничением углеводов снижает гидрофильность тканей, активность воспалительной реакции, аллергическую готовность организма. Запрещается употребление алкогольных напитков, повышающих проницаемость кишечно-печеночного барьера для пищевых аллергенов, ограничивают экстрактивные вещества, острые и соленые блюда.

Полноценное лечение острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, проведение дегельминтизации, антипротозойного лечения, а также микробной гипосенсибилизации косвенно повышает толерантность и к пищевым антигенам. Среди методов неспецифической гипосенсибилизации важное место занимает применение гистоглобулина по 2—3 мл подкожно 2 раза в неделю, на курс лечения 6—10 инъекций. У больных с особенно высокой чувствительностью лечение гистоглобулином лучше начинать с меньших доз — 0,1; 0,2; 0,3 и 1 мл 2 раза в неделю, а затем по обычной схеме. Курс лечения может увеличиваться до 2—3 месяцев. Высокий терапевтический эффект наблюдается при назначении внутрь кромолина натрия (интала) — по 20 мг 3—4 раза в день. Физиотерапия и особенно рефлексотерапия дают хороший эффект во многих случаях пищевой аллергии.

Специфическая терапия воздействует на иммунологическую стадию реакции антиген — антитело. К методам специфической терапии относится прежде всего исключение из пищевого рациона больных продуктов с предполагаемым аллергизирующим воздействием (рыбы, цитрусовых, шоколада и др.). Значительно труднее исключить из рациона основные продукты питания: хлеб и мучные изделия, картофель, молоко, яйца, а нередко и мясо. При этом следует исключать не только сам продукт, но и многие изделия, в которые он входит в качестве одного из компонентов.

В зависимости от этиологии аллергии применяют специальные диеты с исключением продуктов-аллергенов. Уменьшению клинических симптомов П. а. способствует кулинарная обработка пищи (варение, жарение и др.), приводящая к денатурации антигенов. Если невозможно исключить важный для питания продукт, проводят специфическую гипосенсибилизацию.

Профилактика должна начинаться с правильного питания беременных, особенно в семьях, где имеется наследственная предрасположенность к аллергии. Следует избегать избыточного употребления рыбы, цитрусовых, шоколада, орехов, меда и других продуктов с высоким сенсибилизирующим действием. Раннее и систематическое лечение острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта является важнейшим условием предупреждения пищевой аллергии.

Особенности пищевой аллергии у детей. Достоверные сведения о распространенности П. а. в детском возрасте отсутствуют. Сенсибилизации к пищевым продуктам способствуют перевод детей на искусственное вскармливание и раннее введение смесей, приготовленных из коровьего молока. Высокий риск сенсибилизации пищевыми продуктами в постнатальном периоде обусловливается рядом возрастных особенностей: повышенной проницаемостью слизистых оболочек, неспособностью организма новорожденного вырабатывать секреторный lgA. В первую очередь гиперчувствительность развивается к протеинам коровьего молока — основному продукту питания детей первого года жизни (чаще всего на первом полугодии), затем к белкам злаковых культур (второе полугодие), в дальнейшем к яйцам, цитрусовым, рыбе и др.

Аллергия к молоку и молочным продуктам у детей первых лет жизни встречается примерно в 2 раза чаще, чем у взрослых, а после пяти лет жизни этот показатель несколько снижается. Наиболее часто сенсибилизация развивается к таким злакам, как пшеница, овес, гречиха, рожь. В возрасте до 3 лет сенсибилизация к рыбе и цитрусовым выявляется примерно у 3% детей. Легко возникает П. а. у детей, получающих растительные продукты желтой и красной окраски (например, морковь, апельсины).

Значительно (в 5—20 и более раз) повышается количество реакций на пищевые аллергены у детей, страдающих аллергическими заболеваниями. Широко распространена пищевая аллергия у детей с респираторными аллергозами. При бронхиальной астме сенсибилизация к яйцам отмечается 3/4, цитрусовыми — у 1/2, рыбе и шоколаду — у 2/5, пациентов. В формировании пищевой аллергии имеет значение качество пищевых продуктов, способ их употребления. Аллергические реакции чаще развиваются у детей, получающих сырое молоко, сырые яйца. Пищевая аллергия возникает при использовании пищевых продуктов с высоким содержанием гистамина (томаты, соевые бобы, клубника, какао).

Освобождение гистамина неспецифическим путем происходит при приеме бананов, апельсинов, лимонов. Пищевая аллергия развивается также при употреблении продуктов, содержащих пищевые красители, консерванты, ароматические добавки, примеси антибиотиков. Большое значение в развитии патологии имеет наследственная предрасположенность.

Пищевая аллергия, как правило, наблюдается у детей первых месяцев жизни, если один или оба родителя страдают аллергическими заболеваниями. Установлена связь пищевой аллергии у детей с антигенами системы HLA (BW 16, В 18). Однако чаще всего клин проявления выражены у детей с атоническим диатезом, особенно при наличии инфекционных и воспалительных заболеваний органов пищеварения, глистных и паразитарных инвазий. Провоцирующими факторами могут быть профилактические прививки, лекарственные воздействия и т.п.

Клинические симптомы пищевой аллергии у детей разнообразны. У 40—80% больных выявляют кожные, гастроинтестинальные, респираторные и неврологические изменения, почти у половины детей отмечают нарушения терморегуляции. Реже встречаются сердечно-сосудистые расстройства (10—12%), гематологические сдвиги (3%). У большинства больных имеются содружественные поражения, в первую очередь сочетанная патология желудочно-кишечного тракта и кожи.

Имеется связь определенных видов сенсибилизации с характером аллергического повреждения различных органов. Кожный синдром (экзема, нейродермит, крапивница, отек Квинке, дерматит, строфулюс, геморрагическая сыпь) чаще возникает после приема молока и молочных продуктов, а также облигатных аллергенов (цитрусовые, шоколад, клубника, рыба и т.п.). Коллаптоидные реакции и анафилактический шок свойственны почти исключительно молочной сенсибилизации. Стоматит, хейлит, глоссит, гастрит, гастродуоденит, энтероколит и другие заболевания возникают примерно у 90% детей, сенсибилизированных к молоку.

Острые гастроэнтерологические реакции в 60—70% случаев обусловливаются облигатными аллергенами. У 1/3 детей патологические изменения органов пищеварения связаны с приемом овощей и злаков, у 10—12% больных — с употреблением мяса. У подавляющего большинства больных с респираторным синдромом (ринит, бронхит, синусит, бронхиальная астма) имеется аллергия к коровьему молоку и облигатным аллергенам, у половины детей с этой патологией отмечается также высокая сенсибилизация к овощам.

Клинические проявления пищевой аллергии у детей могут наблюдаться на первом году жизни, когда в первые месяцы развиваются кожные высыпания, затем появляются неустойчивый стул, рвота: реже желудочно-кишечные симптомы предшествуют кожным. Во втором полугодии отмечается усиление кожных проявлений (экзема, распространенный дерматит), персистируют гастроэнтерологические и появляются респираторные симптомы. В возрасте 1—3 лет происходит ограничение кожного поражения: экзема трансформируется в нейродермит: возможно полное очищение кожи.

В это время могут возникать приступы удушья, обусловленные бытовой или эпидермальной сенсибилизацией. В дошкольном возрасте выявляются разнообразные кожные изменения (при относительной редкости экземы), появляются или усиливаются боли в животе, расстройства стула; интенсивно разрастается лимфаденоидная ткань носоглотки. У детей старше 6 лет могут быть хронические заболевания органов пищеварения, респираторные аллергозы, нейродермит. В дальнейшем заболевание протекает либо волнообразно с обострениями (особенно в периоды бурного роста ребенка) и ремиссиями, либо носит характер непрерывного прогрессирования. У некоторых детей возможно развитие бронхиальной астмы и даже диффузных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка).

Диагностика пищевой аллергии у детей комплексная и основывается на данных аллергологического анамнеза и пищевого дневника, результатах проведения элиминационно-провокационных проб и специального лабораторно-инструментального обследования. Роль аллергологического анамнеза особенно велика у детей первых лет жизни.

Особое внимание уделяют выявлению наследственной предрасположенности, особенностей течения беременности (токсикозы, угроза выкидыша и т.д.), несовместимости матери и ребенка по группе крови и резус-фактору, нарушений в диете беременной и кормящей матери, а также изучению пищевого режима ребенка путем ведения пищевого дневника с последующим его анализом и прослеживанием связи диеты с появлением симптомов заболевания.

Важно распознавание факторов, предрасполагающих к развитию пищевой аллергии: инфекционно-воспалительных заболеваний органов пищеварения, лекарственных воздействий, профилактических прививок и т.д. Показаны аллергические диагностические пробы, хотя они не во всех случаях выявляют сенсибилизацию. Кроме того, при их проведении у детей возможно развитие осложнений, например коллаптоидных реакций и даже анафилактического шока при постановке оральной пробы. Кожное тестирование (пробы накожные, скарификационные, внутрикожные, уколочные), как и другие пробы in vivo, может проводиться в амбулаторных условиях только врачом-аллергологом.

Среди лабораторных методов диагнозе тики пищевой аллергии наибольшее значение имеют иммунологические, радиологические и другие тесты. Информативными являются иммуноферментный тест FAST и радиоаллергосорбентный тест (RAST), позволяющие количественно определять LgE, специфичные по отношению к определенному аллергену. Для уточнения характера поражения желудочно-кишечного тракта проводят инструментальное обследование. прежде всего с использованием методов эндоскопии, эхографии, сцинтиграфии, осуществляемых как амбулаторно, так и в специализированных отделениях.

Дифференциальный диагноз пищевой аллергии у детей следует проводить с псевдоаллергическими реакциями на пищу и энзимопатиями, протекающими под видом пищевой аллергии.

Лечение пищевой аллергии комплексное и включает элиминацию аллергена, иммунотерапию (гипосенсибилизацию), лекарственную терапию и др. При лечении отдельных клинических форм пищевой аллергии у детей элиминация причинно-значимого аллергена по своей эффективности превосходит средства лекарственной терапии. У детей первых месяцев жизни вместо коровьего молока используют либо кисломолочные смеси, либо смеси, приготовленные на основе сои, козьего молока, а также белковые гидролизаты и синтетические аминокислотные смеси.

Эффективно миндальное молоко, которое употребляют в качестве самостоятельного блюда или в виде добавок в каши и овощные пюре. При непереносимости говядины ее заменяют на свинину, баранину, мясо кролика, конину. Если сенсибилизация возникает к пшенице, овсу, гречихе, то рекомендуют рис, кукурузу, ячмень, просо (пшено). Уменьшают количество сахара (заменяют фруктозой), т.к. он способствует усилению аллергенных свойств пищевых белков. Используют только натуральные продукты, что позволяет ограничивать поступление в организм ксенобиотиков, красителей и др.

Проводят специфическую гипосенсибилизирующую терапию методом внутри и подкожного введения аллергена. Лекарственная терапия является вспомогательным методом лечения пищевой аллергии. При аллергических реакциях немедленного типа назначают антигистаминные препараты (тавегил, перитол, супрастин, фенкарол) и средства антилибераторной направленности (интал, задитен). Патогенетически оправдано использование мембраностабилизаторов (витамина Е, аскорбиновой кислоты, препаратов кальция, метиндола). При иммунокомплексных вариантах пищевой аллергии показаны глюкокортикоиды, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства. Лечение отдельных клинических форм пищевой аллергии у детей проводят согласно общим принципам.

Профилактика пищевой аллергии у детей заключается в максимальном снижении антигенного влияния на развивающийся организм. Необходимо уменьшить риск развития внутриутробной сенсибилизации, с этой целью беременным ограничивают прием молочных продуктов, яиц, рыбы. Следует постоянно осуществлять антигенную защиту новорожденного и ребенка первого года жизни, пропагандируя преимущества грудного вскармливания. Вакцинация должна быть рациональной.

Для предупреждения обострения аллергического заболевания за 1—2 дня до вакцинации и в течение 10—14 дней после нее назначают антигистаминные средства. Детям старшего возраста необходимо физиологически обоснованное питание. Осуществляют лечение выявленных очагов инфекции, кишечного дисбактериоза, гельминтозов, лямблиоза. Показано наблюдение гастроэнтеролога, аллерголога.

23. Латекс – натуральный каучук, который широко используется в производстве резиновых изделий для медицинского, бытового и технического применения. В последние годы аллергия на изделия из латекса получает все большее распространение.

Аллергия на латекс — это профессиональное заболевание медиков и работников каучуковых производств. Эти реакции отмечают среди пациентов с частыми медицинскими манипуляциями в анамнезе. В быту широко используют резиновые перчатки, латексные презервативы.

Развитие повышенной чувствительности возможно даже у младенцев (соски-пустышки, «зубные кольца», детские игрушки, предметы ухода — клизмочки, резиновые пелёнки, пипетки). Аллергия на латекс может развиться в различные сроки контакта: и через несколько минут, и через несколько месяцев после повседневного использования.

Возможные симптомы: зуд, сухость и покраснение кожи, крапивница, чихание, першение в горле, кашель, насморк, слезоточивость, приступы удушья, отёк Квинке. Латексные аллергены способны вызывать перекрёстные аллергические реакции. Явления перекрёстной пищевой аллергии у пациентов с аллергией на латекс при употреблении в пищу бананов, авокадо, папайи, киви, картофеля, томатов, яиц, крабов, каштанов и т. д. получили название «фруктово-латексный синдром».

Подавляющее большинство случаев аллергии является IgE-обусловленными аллергическими реакциями. Базовые лабораторные диагностические аллерготесты основаны на выявлении присутствия в крови специфических IgE антител (см. определение специфических IgE).

Исследование IgG антител обычно проводят в дополнение к определению IgE антител. Эпитопы аллергенов, против которых направлены IgE и IgG антитела, не обязательно совпадают. Показано, что дегрануляцию тучных клеток и базофилов могут индуцировать не только комплекс IgE и антигена, но и другие стимулы, например - анафилотоксины СЗа и С5а, которые продуцируются в ходе альтернативного (участвуют IgG4) или классического (участвуют IgG1, IgG2, IgG3) пути активации комплемента.

Но известно также, что IgG-антитела к аллергену могут выполнять функцию блокирующих антител, которые уменьшают выраженность аллергических реакций, протекающих с участием специфических IgE.

Предполагается, что различные подклассы IgG различаются функционально, их эффект может зависеть, помимо этого, от физико-химической структуры конкретных эпитопов аллергена и проявляться в виде как усиления, так и блокирования аллергических реакций.

Роль IgG антител к аллергенам до конца не ясна, диагностическое значение этого теста спорно. Одновременное определение специфических IgE и IgG антител у пациентов с поллинозом может быть полезно как для выявления патогенетической роли отдельных аллергенов, так и для лабораторного мониторинга эффективности специфической иммунотерапии.

Назначение и интерпретацию результатов теста должен производить специалист, представляющий ограничения данного исследования и рассматривающий его в комплексе с клинико-анамнестическими данными и результатами остальных тестов.

24. Аллергический контактный дерматит является классической формой реакции гиперчувствительности замедленного типа, опосредованной сенсибилизированными лимфоцитами. По данным ряда авторов, этой патологией страдает от 1% до 2% населения различных регионов. Распространенность заболевания выше в промышленно развитых странах. Она возрастает по мере введения в обиход все новых химических веществ, входящих в состав лекарств, косметических продуктов, медицинских имплантов, средств бытовой химии, промышленных реагентов.

В отличие от простого контактного дерматита, при котором раздражитель у всех людей при воздействии на кожу вызывает воспаление, аллергический дерматит возникает только у сенсибилизированных лиц, то есть у людей, имеющих специфичные к данному веществу иммунные клетки — Т-лимфоциты. Часто причиной контактного дерматита являются безвредные химические вещества, которые в обычных условиях у здоровых людей не вызывают никаких клинических проявлений. Но известны и аллергические дерматиты при контакте с агрессивными агентами — компонентами красок для волос, средствами для роста волос, красителями для тканей, меха и кожи, моющими средствами, медикаментами, соком ядовитых растений.

Классический пример аллергического контактного дерматита — дерматит, вызываемый растениями рода сумах (в частности, сумахом ядоносным — Rhus toxicodendron), при котором высыпания часто имеют линейную форму и располагаются на открытых участках тела.

В основе патогенеза аллергического контактного дерматита лежит туберкулиноподобная реакция гиперчувствительности замедленного (клеточного) типа, индуктивная фаза которой начинается с местного воздействия на кожу низкомолекулярных химических веществ органической или неорганической природы. Их сенсибилизирующие (аллергизирующие) свойства зависят от способности проникать в кожу и образовывать стабильные ковалентные связи с белками организма-хозяина. Так, динитрохлорбензол образует в эпидермисе комплексы с белками, содержащими много лизина и цистеина. Также роль адъюванта могут выполнять липиды кожи.

В формировании гиперчувствительности ведущую роль играют профессиональные макрофаги эпидермиса — многоотростчатые клетки Лангерганса. Формирующаяся замедленная гиперчувствительность направлена не только на само химическое вещество, но и на белок-носитель.

Обычно с момента контакта кожи с аллергеном до развития первых клинических проявлений проходит не менее 10–14 дней. Продолжительность периода сенсибилизации, как правило, бывает более короткой для агрессивных химических веществ. Так, по нашим наблюдениям, лекарственные аллергены при аппликации на кожу могут вызывать проявления контактного дерматита уже на 7–8 сутки. Наиболее частыми медикаментами-аллергенами являются местные формы антибактериальных препаратов, реже наблюдаются контактные аллергические реакции на местные анестетики, антисептики и латекс.

Место и конфигурация очага поражения определяется причинным фактором. Наиболее распространенная форма заболевания — экзематозный дерматит. Заболевание несложно диагностируется и, как правило, характеризуется благоприятным течением. Высыпания исчезают при прекращении воздействия патогенного фактора. Для ускорения регрессии клинических проявлений можно применять местно противовоспалительные средства, преимущественно топические глюкокортикостероиды.

Этиология

По нашим наблюдениям, самой частой причиной аллергического контактного дерматита являются нержавеющие металлические сплавы, из которых изготавливаются бытовые изделия — предметы кухонной утвари, украшения, часы, джинсовые заклепки, застежки-молнии, ключи, а также предметы медицинского назначения — зубные коронки, брекет-системы, устройства для очагового и внеочагового остеосинтеза. Так, проанализировав 208 случаев аллергического контактного дерматита, встретившихся нам в практике в период с 1999 по 2009 год, мы пришли к выводу, что металлы никель, кобальт и хром, входящие в состав нержавеющих сплавов, явились причиной воспаления у 184 (88,5%) пациентов.

Перечень наиболее распространенных, по нашим данным, причин аллергического контактного дерматита приведен в табл. 1.

Патогенез

Аллергический контактный дерматит — это аллергическая реакция замедленного типа. Попавший на кожу аллерген связывается с тканевыми белками, образуя соединение, способное вызвать аллергию, — антиген. Клетки Лангерганса поглощают антиген в составе мембранных молекул главного комплекса гистосовместимости 2-го класса Т-лимфоцитами. Активированные Т-лимфоциты и клетки Лангерганса вырабатывают гамма-интерферон, интерлейкины 1 и 2, усиливающие иммунный ответ и воспалительную реакцию. Активированные Т-лимфоциты мигрируют по лимфатическим сосудам в паракортикальную зону регионарных лимфатических узлов. В лимфоузлах они проходят антигензависимую пролиферацию и дифференцировку. Часть «специализированных» Т-лимфоцитов принимает участие в иммунном ответе, а остальные превращаются в клетки памяти. Они обуславливают появление быстрого выраженного ответа после повторного контакта с аллергеном. После первого контакта с аллергеном происходит накопление распознающих его Т-лимфоцитов, которое длится обычно 10–14 суток. После этого Т-лимфоциты выходят из регионарных лимфоузлов в кровь и заселяют все периферические органы иммунной системы. При повторном контакте с аллергеном происходит активация клеток памяти и быстрое накопление клеток-эффекторов аллергической реакции замедленного типа — макрофагов и лимфоцитов.

Гистологическая картина

Для гистологической картины аллергического контактного дерматита характерна инфильтрация дермы мононуклеарными клетками, прежде всего, вблизи кровеносных сосудов и потовых желез. Эпидермис гиперплазирован и также инфильтрирован мононуклеарами. Типично образование в эпидермисе пузырьков, соединяющихся с образованием булл. Заполняющая их серозная жидкость содержит гранулоциты и мононуклеары.

Клинические проявления

Заболевание, по нашим данным, чаще встречается у людей молодого и среднего возраста. Тем не менее, возможны и исключения. Так, из обследованных нами людей младшей была полуторагодовалая девочка с аллергией на кобальт, а самым пожилым пациентом — восьмидесятилетний мужчина, сенсибилизированный к хрому и никелю.

В клинике аллергического контактного дерматита различают острую, подострую и хроническую формы, а также легкое, средней тяжести и тяжелое течение.

Интервал от первичного воздействия аллергена до формирования кожной гиперчувствительности может быть различным: от сравнительно короткого (2–3 дня при воздействии сильного сенсибилизатора, например, урушиола из сока растений рода сумах) до весьма длительного (несколько месяцев или лет в случае слабого сенсибилизатора, например, солей хромовой кислоты или хлорметилизотиазолинона). Как правило, в уже сенсибилизированном организме заболевание развивается остро через 12–72 часа после воздействия аллергена и проявляется зудом, яркой гиперемией и отечностью кожи в месте контакта, на фоне которых видны папулы, мелкие пузырьки или пузыри, вскрывающиеся и оставляющие мокнущие эрозии (мокнутие). Иногда встречается некроз кожи.

Затухающее воспаление оставляет корки и чешуйки. При хроническом течении появляются шелушение и лихенизация.

Для острого аллергического контактного дерматита характерны следующие стадии развития высыпаний: эритема => папулы => везикулы => эрозии => корки => шелушение. Для хронического течения: папулы => шелушение => лихенизация => экскориации.

При тяжелом аллергическом контактном дерматите (например, вызванном ядом сумаха) пациента могут беспокоить симптомы интоксикации — головная боль, озноб, слабость и лихорадка.

Локализация дерматита может быть любой и зависит от места контакта с аллергеном. Так, профессиональные аллергены чаще формируют очаги воспаления на ладонной и боковых поверхностях кистей и пальцев рук, предплечьях, а металлы-аллергены сенсибилизируют кожу и слизистые оболочки в местах контакта с кольцами, браслетами, застежками-молниями, джинсовыми заклепками («болезнь джинсовых заклепок»), металлическими зубными коронками.

Различные участки кожи характеризует неодинаковая подверженность аллергическому дерматиту. Воспаленные и инфицированные ткани сенсибилизируются чаще. Способствуют формированию аллергии трение, сдавливание, мацерация и повышенное потоотделение. В этой связи чаще сенсибилизируется кожа век, шеи, промежности, передней брюшной стенки в области соприкосновения с застежками и пряжками. Часто пациенты не отдают себе отчет в том, что страдают аллергией, считая, что просто «натерли» кожу в области воспаления.

Аллергический контактный дерматит всегда начинается с участка воздействия аллергена. Поэтому в начале заболевания очаг поражения четко отграничен, хотя зачастую выходит за пределы соприкасавшегося с аллергеном участка кожи. У сенсибилизированных больных поражение может распространяться на другие участки тела или становиться генерализованным.

При однократном контакте заболевание длится несколько дней или недель. При частых и регулярных контактах — месяцы и годы.

25.

Аллергия на латекс — это иммунологически опосредованные реакции гиперчувствительности на белки латекса.

Натуральный каучуковый латекс — это сложный биологический материал, содержащий более 200 полипептидов. К настоящему времени выделено 17 аллергенов латекса, некоторые из которых являются важными перекрестно реагирующими аллергенами за счет структурного сходства с аллергенами фруктов, пыльцы и грибов.

В зависимости от пути поступления (ингаляционно или при контакте) аллергены латекса могут вызывать у предрасположенных лиц респираторные или кожно-слизистые проявления заболевания.

Приблизительно 30–50% больных, которые имеют аллергию на латекс, также гиперчувствительны к некоторым растительным пищевым продуктам, особенно свежим фруктам. Эту связь латексной аллергии и аллергии к растительным пищевым продуктам называют синдромом «латекс-фрукт».

Латекс — это естественный продукт, содержащийся в светлой жидкости молочного вида, которая добывается из каучукового дерева Гевеи (Hevea brasiliensis, rubber tree, резиновое дерево) семейства Euphorbiaceae (молочайные). В настоящее время известно около 2000 растений, продуцирующих латекс, но коммерческое значение получила только бразильская Гевея, на долю которой приходится 99% всего латекса, используемого в производстве.

Собирают латекс преимущественно в Малайзии, Индонезии и Таиланде. Млечный сок Гевеи представляет собой цитоплазму специализированных клеток, называемых лактиферами, которые расположены под корой дерева. Основной составляющей латекса является низкомолекулярное вещество цис-1,4-изопрен. Природный латекс сгущается, формируя полимеры изопрена длиной в несколько тысяч единиц, и покрывается слоем белков, липидов и фосфолипидов, который обеспечивает структурную целостность латекса. Кроме того, в латексе содержатся и многочисленные неорганические элементы, такие как калий, марганец, медь, цинк и железо.

Чтобы предотвратить аутокоагуляцию и бактериальное загрязнение латекса, к нему добавляют аммиак. Более высокая концентрация аммиака эффективнее для стабилизации латекса, но это способствует увеличению раздражения кожи. Для производства перчаток используются более низкие концентрации аммиака, но это требует добавления антиоксидантов и консервантов.

Резиновые перчатки получают путем погружения фарфоровых форм в каучуковую смесь (технология «маканное латексное изделие»). Затем их прогревают, выщелачивают для удаления водорастворимых белков и избытка примесей и подвергают вулканизации (нагревание в присутствии серы).

Латексные перчатки могут различаться по методам обработки поверхности:

• опудренные — перчатка обрабатывается порошком из модифицированного кукурузного крахмала, чтобы исключить слипание перчаток во время транспортировки, помогает при надевании перчаток;

• неопудренные — обработанные с помощью двойного хлорирования. В таких перчатках удалены раздражающие агенты, которые присутствуют в крахмале, а также с помощью многократных промываний добиваются минимального содержания аллергенных белков. Такие перчатки используются в основном стоматологами.

Понятие резина не является синонимом латекса и описывается как сложная смесь, в состав которой кроме натурального латекса входит широкое разнообразие добавок с низкой молекулярной массой.

Естественные аллергены каучука — это белки, присутствующие в сыром латексе (но не другие вещества, попадающие в него в процессе производства).

Ингаляционный путь поступления аллергенов латекса часто связан с вдыханием латексных белков, которые выделяются в воздух при манипуляциях с изделиями из латекса, покрытыми пудрой, тальком или порошком (например, перчатками).

Несмотря на то что аллергия на латекс наиболее часто встречается среди медицинских работников, она обнаружена также у рабочих, занятых в производстве резины, и других работников, обычно использующих резиновые перчатки (например, рабочие в теплицах), а также у пациентов, перенесших множество хирургических операций (например, при spina bifida, врожденных мочеполовых изменениях и т.д.)

Группы риска возникновения аллергии к латексу:

• Пациенты со spina bifida, менингоцеле.

• Пациенты с врожденными мочеполовыми изменениями.

• Медицинские работники.

• Работники индустрии резины.

• Пациенты с атопией (аллергией).

• Пациенты с множественными оперативными вмешательствами, катетеризацией.

• Пациенты с аллергией на определенные пищевые продукты.

Пациенты с аллергией к латексу часто сенсибилизированы к определенным пищевым продуктам (чаще к фруктам, «латекс-фрукт» синдром), а также к грибам («латекс-гриб» синдром) и пыльце («латекс-пыльца» синдром) из-за наличия перекрестной реактивности за счет структурной гомологии между аллергенами.

Изделия, содержащие белки латекса и часто вызывающие аллергию у предрасположенных пациентов:

• Хирургические перчатки.

• Пластырь.

• Воздушные шары.

• Эластичные бинты.

• Латексные презервативы.

• Маски для анестезии, ныряния, подводной ловли.

• Изоляционный материал.

• Воздушные матрасы.

• Оборудование для плавания.

• Марки.

• Краски.

• Соски и пустышки для детей.

• Занавеси для душа.

Клинические проявления аллергии на латекс у сенсибилизированных пациентов зависят от пути контакта. Симптомы могут развиваться очень быстро после контакта (в течение 30 мин) и обычно обусловлены аллергическим ответом немедленного типа. При наличии латентного периода важно дифференцировать аллергию на латекс от отсроченных проявлений аллергических реакций на химические составляющие резины.

Контакт с частицами латекса, содержащимися в воздухе (например, при использовании латексных перчаток с тальком), может приводить к проявлениям респираторной аллергии: зуд в области глаз, симптомы ринита и, иногда, кашель и затруднение дыхания.

Прямой контакт аллергенов латекса со слизистыми оболочками и кожей может приводить к местному отеку и зуду, в редких случаях даже к анафилаксии (например, при использовании мочевых уретральных катетеров)

Для диагностики латексной аллергии возможно проведение следующих исследований:

• Кожное тестирование (прик-тесты с латексным аллергеном) — проводят для диагностики IgE-связанных реакций у всех пациентов с соответствующими данными анамнеза.

• Лабораторные тесты по крови — используется для определения специфических IgE-антител к латексу.

• Аппликационные накожные тесты (патч-тесты) — применяются для диагностики отсроченных реакций на причинно-значимые аллергены/добавки к резине.

• Провокационные тесты — проводятся в условиях аллергологического стационара при расхождении между данными анамнеза и результатами иммунологических исследований. Обычно применяется один или несколько из следующих тестов: ношение латексных перчаток; аппликация латекса на область слизистых оболочек ротовой полости или глаз; контакт с другими изделиями из латекса, например надувание воздушных шаров.

Лечение

Терапия аллергических реакций на латекс начинается с немедленного удаления любого источника латекса из зоны прямого контакта пациента и уменьшения возможности контакта в будущем.

В зависимости от проявлений проводится лечение отдельных заболеваний (крапивницы, контактного дерматита, анафилаксии, бронхиальной астмы, аллергического ринита и конъюнктивита).

Иммунотерапию латексным аллергеном в России и других странах мира пока не применяют. К настоящему времени нет данных РКИ, подтверждающих эффективность данного вида иммунотерапии.

Профилактика

Исключение контакта с латексными изделиями рекомендуется всем пациентам с соответствующим анамнезом и положительными прик-тестами или исследованием по крови (in vitro).

Это не относится ко всем изделиям из резины, т.к. большинство из них не содержит латекса (или латекс находится в неактивной форме) и не способно вызывать аллергические реакции. Как правило, необходимо исключение контакта с изделиями только при доказанной четкой связи «контакт–реакция».

В случае развития тяжелых реакций на латекс у лиц, профессионально контактирующих с ним, решают вопрос об изменении условий труда. В некоторых случаях необходима смена места работы.

Важно исключение контакта с латексом с самого рождения у детей со spina bifida.

Запрещается использование материалов, содержащих латекс (катетеры, системы для парентерального введения ЛС, интубационные трубки, зонды, клизмы, перчатки и др.), при оказании неотложной медицинской помощи, проведении хирургического лечения и инвазивных исследований больным, страдающим аллергией к латексу.

Врачи, использующие латексные перчатки, не должны находиться в это время в помещении с пациентом для исключения воздушного переноса латексных частиц.

При наличии сопутствующей пищевой аллергии (при четкой связи «прием–реакция»), обусловленной перекрестными реакциями, рекомендована элиминация пищевых продуктов.

Пациентам с ирритантным КД и другими видами реакций на латекс рекомендуют использовать хлопчатобумажные перчатки (а также из винила или других, не резиновых материалов) вместо латексных (или надевать одни под другие для устранения непосредственного контакта с латексом). Необходимо применять увлажняющие сорта мыла, питательные крема.