- Средства лечения балантидиаза: тетрациклин, мономицин, хиниофон.

Balantidium coli поражает толстый кишечник и вызывает его раздражение и воспаление. Основной симптом – диарея.

- Средства лечения лейшманиоза: солюсурьмин (Sb), натрия стибоглюкат (Sb), метронидазол, паромомицин, хинакрин.

Leishmania tropica вызывает кожный лейшманиоз, Leishmania donovani –

висцеральный (кала-азар). Характер болезни зависит от вида возбудителя, а степень тяжести и распространенности поражения (кожно-слизистый, диффузный кожный лейшманиоз) – и от иммунитета хозяина. Особенно опасен висцеральный лейшманиоз, при котором поражаются печень и селезенка, возбудитель циркулирует в крови. При тяжелых формах болезни применяют препараты пятивалентной сурьмы в/м или в/в. При кожном лейшманиозе при наличии противопоказаний их можно заменить паромомицином (мономицином) или метронидазолом. Местно дополняют терапию пропитыванием инфильтратов хинакрином (акрихином).

- Средства лечения трипаносомоза: меларсопрол, сурамин, пентамидин;

нифуртимокс, бензнидазол, примахин.

Trypanosoma brucei (gambiense и rhodensiense) вызывает африканскую сонную болезнь с поражением ЦНС и сердца. Лечение меларсопролом (производное мышьяка, подавляет возбудителя в ЦНС), сурамином и пентамидином (не проникают через ГЭБ) длительное, тяжелое (препараты органотоксичны), в целом малоэффективное.

Trypanosoma cruzi вызывает американский трипаносомоз (болезнь Чагаса) с поражением сердца и ЖКТ. Острую форму заболевания можно излечить при своевременной агрессивной терапии нифуртимоксом и бензнидазолом, при непереносимости или неэффективности назначают примахин, пуромицин. Хроническая форма фармакотерапии поддается плохо, приводит к кардиомиопатии, развитию мегаколон, смерти.

9. Средства лечения пневмоцистозов: ко-тримоксазол, пентамидин.

Pneumocysta carinii, согласно новым данным анализа рРНК ближе к грибам, чем к простейшим, однако возбудитель чувствителен к противопротозойным препаратам. Симптомы пневмоцистной пневмонии (PCP) появляются у иммунокомпрометированных пациентов, это основная причина смерти больных СПИДом, особенно детей.

Пентамидин ингаляционно (аэрозоль) применяют профилактически, ко-тримоксазол 8. внутрь для профилактики и лечения РСР. Атоваквон (мепрон), производное гидроксинафтохинонов эффективен и в отношении токсоплазм, его рекомендуют при непереносимости ко-тримоксазола для лечения нетяжелых форм этих наиболее частых оппортунистических инвазий при СПИДе.

Препараты и формы выпуска

•Хлорохин (хингамин, делагил, резохин) - табл. по 0,25; амп. по 5 мл 5%-ого раствора.

•Метронидазол (метрогил, трихопол, клион, флагил) - табл. по 0,25 и 0,5; супп.вагин. по 0,2 и по 0,5; флак. по 100 мл 0,5%-ого раствора для в/в инфузий.

•Тинидазол - (тизол, фасижил): табл. по 0,5.

•Примахин - табл. по 0,003 и 0,009.

•Пириметамин (хлоридин) - табл. по 0, 005 и 0,01.

Вопросы для самопроверки

5.С какой целью при лечении малярии применяют комбинированную химиотерапию? Указать цели применения гематошизотропных, гистошизотропных, гамонтотропных средств.

6.Каково практическое значение классификации противоамебных средств по эффективности в отношении разных форм возбудителя?

7.Каковы особенности применения противотоксоплазмозных средств у беременных?

8.Назвать основные показания для профилактического применения противопротозойных средств.

Противопротозойные средства (ответы)

1.Комбинированную терапию при малярии применяют с целью усиления эффекта при резистентности P.falciparum (пириметамин+сульфадоксин, хинин, пириметамин и сульфадоксин). Кроме того, комбинируют шизонтотропные и гамонтотропные препараты

сцелью лечения и общественной химиопрофилактики малярии, шизонтотропные и гистошизотропные при трехдневной малярии с целью профилактики отдаленных рецидивов.

2.Выбор средств лечения амебиаза зависит от локализации патологического процесса: люменальные амебициды, а также тетрациклин применяют при отсутствии пенетрации амеб в стенку кишечника и печень: лечение малосимптомных острых форм и амебоносительства. Амебициды смешанного действия применяют как при кишечном (среднетяжелом и тяжелом), так и при внекишечном амебиазе. Для профилактики распространения амеб в окружающей среде, а также реинфицирования назначают паромомицин или дилаксонида фуроат, активные в отношении цист, вместе с препаратами смешанного и системного действия.

3.Токсоплазмоз опасен для плода, при диагностически значимом титре антитоксоплазменных антител назначают спирамицин, макролидный антибиотик. Антагонисты фолата при беременности противопоказаны как системнодействующие средства, особенно в первый триместр беременности (риск тератогенеза).

4.Противопротозойные средства профилактически назначают при амебоносительстве (паромомицин или дилаксонида фуроат), половым партнерам больных трихомонадозом (нитроимидазолы), для предупреждения внутриутробного инфицирования плода токсоплазмами (спирамицин), для личной (хлорохин, мефлохин), общественной (пириметамин, примахин) химиопрофилактики малярии. При СПИД назначают ингаляционно (пентамидин) или внутрь (ко-тримоксазол) с целью профилактики РСР, токсоплазмоза.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.ФОРМЫ МАЛЯРИЙНЫХ ПЛАЗМОДИЕВ, ОБЛАДАЮЩИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ К ХИНГАМИНУ:

1.преэритроцитарные

2.эритроцитарные

3.параэритроцитарные

4.гаметы

2.ФОРМЫ МАЛЯРИЙНЫХ ПЛАЗМОДИЕВ, ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ К ХИНИНУ:

1.преэритроцитарные

2.эритроцитарные

3.параэритроцитарные

4.гаметы

1.хиниофон

2.хингамин

3.тетрациклины

4.метронидазол

5.эметина гидрохлорид

4.ПРОТИВОАМЕБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ:

1.тетрациклины

2.метронидазол

3.хингамин

5.К СОЛЮСУРЬМИНУ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ ВОЗБУДИТЕЛИ:

1.амебиаза

2.лейшманиозов

3.токсоплазмоза

4.лямблиоза

6.ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ МАЛЯРИИ ПРИМЕНЯЮТ ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА:

1.преэритроцитарные формы плазмодиев

2.эритроцитарные формы плазмодиев

3.параэритроцитарные формы плазмодиев

4.половые формы плазмодиев

7.ДЛЯ ОБЩЕСТВЕННОЙ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ МАЛЯРИИ ПРИМЕНЯЮТ ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА:

1.Преэритроцитарные формы плазмодиев

2.Эритроцитарные формы плазмодиев

3.Параэритроцитарные формы плазмодиев

4.Половые формы плазмодиев

Глава 3. ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Актуальность. Нарастающая распространенность аллергических заболеваний связана с загрязнением окружающей среды отходами промышленных предприятий, химизацией сельского хозяйства и быта, употреблением консервированной и сублимированной пищи, все увеличивающимся применением лекарственных средств, особенно антибиотиков, вакцин, сывороток, повсеместным распространением искусственного вскармливания. Мутагенный эффект упомянутых факторов создает предпосылки для еще большего распространения аллергических болезней в грядущих поколениях, на что указывает и математическое прогнозирование.

В развитии аллергических реакций немедленного типа главная роль принадлежит гуморальным механизмам, а в аллергических реакциях замедленного типа - медиаторам клеточного иммунитета и цитотоксическим клеткам. Для лечения аллергических реакций замедленного типа и аутоиммунных процессов применяют НПВС, антагонисты медиаторов аллергии замедленного типа (инфликсимаб и др.), цитостатики, иммунокорректоры. Проявлениями аллергии немедленного типа являются кожные сыпи, зуд, аллергический насморк, конъюнктивит, бронхоспазм, ангионевротический отек, анафилактический шок. К медиаторам аллергии немедленного типа относятся гистамин, серотонин, кинины, лейкотриены (в т.ч. МРС-А), они либо выделяются лаброцитами, либо образуются в тканях при участии факторов, выделенных при дегрануляции тучных клеток. Дегрануляцию лаброцитов вызывает образование комплексов аллергенов с фиксированными на лаброцитах антителами или прямое действие «либераторов» гистамина. К последним относятся пищевые и лекарственные вещества:никотиновая кислота, морфин, тубокурарин, пропанидид, полимиксины, стрептомицин, канамицин, бромиды, йодиды, рентгеноконтрастные вещества, др.

Классификация ПАС для лечения аллергий немедленного типа, реакций гистаминолиберации

2.Антагонисты медиаторов аллергических реакций немедленного типа: 1)

антигистаминные; 2) антагонисты др. медиаторов аллергии 3. Стероидные противовоспалительные средства (СПВС).

Краткая характеристика препаратов

1.Стабилизаторы мембран лаброцитов ингибируют дегрануляцию, однако действие уже высвобожденных медиаторов не блокируют. Т.о., эти средства применяют только для предупреждения, но не для купирования уже развившихся реакций. Противоаллергический эффект развивается постепенно (в течение 2-4 недель), не формируется привыкание.

Кромогликаты почти не всасываются и оказывают только местное действие. Применяют для базисной терапии бронхиальной астмы (интал и интал-плюс в сочетании с фенотеролом в капс. для ингаляций и дозированных аэрозолях, в ампулах раствор для небулайзера), сезонного аллергического ринита (ифирам в виде интраназального спрея; кромогликсал, назокром - капли в нос), конъюнктивита (оптикром - глазные капли), внутрь при некоторых видах пищевых аллергий (налкром в капс.). Длительность действия кромогликата около 5 часов. Побочные эффекты: раздражение, кашель. При ингаляционном введении необходима синхронизация дыхания и задержка выдоха, что затруднительно у детей до 3 лет и некоторых др. пациентов.

Недокромил натрия (тайлед - для ингаляций, спрей для носа; тилавист - глазные капли) по фармакокинетике и применению сходен с кромогликатом.

Кетотифен (задитен, позитен) помимо стабилизации мембран лаброцитов, блокирует Н1 гистаминорецепторы, благодаря чему может подавлять уже развившиеся нетяжелые аллергические проявления на коже и слизистых. Побочные эффекты: слабый седативный, иногда головокружение, сухость во рту, повышение аппетита. Предпочтителен кромогликатам при одновременном наличии аллергических проявлений разной локализации, при лечении пищевых, кожных аллергий, а также при невозможности ингаляционного введения.

2.1. Антигистаминные препараты конкурентно блокируют Н1-гистаминорецепторы и предупреждают их связывание с гистамином. Аффинитет их к Н1-рецепторам слабее, чем гистамина, поэтому в условиях большого выброса гистамина они малоэффективны. Способны предупредить гистаминобусловленный отек, зуд, спазм гладкой мускулатуры ЖКТ, бронхов. Препараты устраняют не все симптомы аллергии, т.к. не влияют на эффекты других высвобождаемых лаброцитами медиаторов. В целом, более эффективны как средства профилактики аллергических реакций, могут ослабить нетяжелые проявления аллергии немедленного типа( крапивницу, кожный зуд, вазомоторный ринит, конъюнктивит).

Показания для назначения: поллинозы, сезонный и круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит, острая и аллергическая крапивница, отек Квинке, аллергии на укусы насекомых, зудящие дерматозы (в комплексной терапии), синдромы гистаминолиберации или псевдоаллергии, профилактика осложнений при специфической гипосенсибилизации, при диагностическом использовании гистамина.

Классификация Н1-гистаминоблокаторов (препараты различного химического строения)

1 поколение, или седативные антигистаминные препараты: дифенгидрамин

(димедрол), клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), фенирамин (авил), прометазин (дипразин, пипольфен), тримепразин (терален), алимемазин; мебгидролин (диазолин), квифенадин (фенкарол).

2 поколение, или неседативные антигистамины: акривастин (семпрекс), астемизол

(гисманал), диметинден (фенистил), азеластин (аллергодил), левокабастин (гистимет), лоратадин (кларитин), эбастин (кестин).

3 поколение, или активные метаболиты препаратов 1-2 поколения: цитиризин (зиртек), фексофенадин (телфаст), дезлоратадин (эриус).

Препараты 3-х поколений отличаются по силе и избирательности антигистаминного действия и выраженности седативного действия. Дополнительные эффекты антигистаминных 1 генерации: седативный (выраженность индивидуальна, в т.ч. на разные препараты), м-холинолитический (атропиноподобный). Антигистаминные с выраженным седативным эффектом нашли применение в анестезиологии (для премедикации), при зуде, иногда используются в качестве снотворных. Холинолитический – антисекреторный - эффект обусловливает включение антигистаминных 1 поколения в комплексные противопростудные препараты («Колдакт», «Ринопронт» и др.). Эти же эффекты могут быть нежелательными в определенных ситуациях, особенно при амбулаторном лечении, что определяет противопоказания к применению препаратов 1 генерации: водителям, операторам и лицам других профессий, связанных с напряжением внимания и быстротой психомоторных реакций, с осторожностью их применяют при аденоме простаты, глаукоме, атонии кишечника, мочевого пузыря, в старческом возрасте (усиливают деменцию и дезориентацию). К препаратам 1 группы быстро формируется толерантность, поэтому их следует чередовать, менять каждые 2-3 недели. Метаболизируются в печени с образованием активных метаболитов. Начало эффектов через 20-30 мин. после приема внутрь, для большинства препаратов разработаны инъекционные формы.

Краткая характеристика наиболее часто применяемых в стоматологии препаратов

Дифенгидрамин обладает выраженным седативным, м-холинолитическим, противорвотным и умеренным противокашлевым действием (связано с действием на кашлевой центр). Иногда наблюдается парадоксальная реакция – возбуждение при применении препарата (у детей – в среднетерапевтических, у взрослых – в токсических дозах). Характерно сильное местноанестезирующее действие (блокирует натриевые каналы сильнее, чем прокаин), которое иногда используют в дерматологии, включая дифенгидрамин в мази, пасты для лечения зудящих дерматитов. При местном применении возможно формирование аллергии на сам препарат. Применение как местного анестетика в стоматологии недопустимо из-за выраженного раздражающего действия и возможного некроза тканей. При приеме внутрь возникает ощущение онемения во рту, препарат имеет горький вкус. Длительность эффектов - 5-6 часов. Является индуктором микросомальных

ферментов печени. Хлоропирамин во многом сходен с дифенгидрамином по противогистаминному и побочным эффектам, длительности действия, др. фармакокинетическим параметрам. Прометазин обладает сильным седативным, противорвотным, местноанестезирующим, гипотермическим, альфа-адреноблокирующим действием (расширяет сосуды). Применяется в расчете на перечисленные эффекты при хорее, синдроме Меньера, в литических смесях, при укачивании (кинетозах) и как снотворное. Эффект 8-12 часов. Клемастин сильнее блокирует рецепторы гистамина, хуже проникает через ГЭБ, чем дифенгидрамин и прометазин: слабее седативное, атропиноподобное, местноанестезирующее свойства. Препарат не имеет неприятного вкуса (удобно в детской практике). Эффект длится 10-12-часов. Диазолин и фенкарол слабее всех вышеперечисленных препаратов как антигистаминные, они плохо проникают через ГЭБ, поэтому почти не оказывают седативного действия, атропиноподобный эффект также слабый. Фенкарол активирует диаминоксидазу, т.е. инактивирует гистамин.

Все указанные препараты потенцируют действие снотворных, ИМАО, алкоголя.

В настоящее время как противоаллергические при амбулаторном лечении предпочитают использовать антигистаминные 2 поколения, т.к. они действуют более избирательно (только на Н1-рецепторы) и плохо проникают через ГЭБ (нет седации). Действие их длительнее (назначают 1-2 раза в сутки), толерантность практически не развивается, т.о., нет необходимости частой замены препаратов при необходимости длительного лечения. Препараты 2 поколения начинают действовать медленнее (пролекарства), через 1-2 час. после приема внутрь, нет форм для инъекций, поэтому в неотложных ситуациях применяют антигистаминные 1 поколения. Препараты 2 поколения метаболизируются в печени с образованием активных метаболитов, кроме цетиризина и акривастатина, которые выводятся в неизмененном виде с мочой. Астемизол необратимо связывает Н1 рецепторы, его эффект нарастает со временем, что объясняет невысокую эффективность при острых аллергических процессах, рекомендуется снижение дозы после 5-7 дней лечения. Может повышать аппетит и массу тела. При передозировке или замедлении элиминации (печеночный метаболизм) возможно кардиотоксическое действие: подобно исключенному из применения терфенадину, астемизол блокирует К+ каналы и задерживает реполяризацию желудочков, что увеличивает интервал QT, расширяет зубец Т, провоцирует желудочковые экстрасистолы и тахикардию. Замедление печеночного метаболизма (и последствия этого) вызывает совместное применение с макролидными антибиотиками, противогрибковыми азолами, фторхинолонами, а также с удлиняющими QT антиаритмическими и некоторыми другими препаратами. Акривастин и цетиризин предпочтительны у пациентов со снижением печеночного клиренса, при одновременной терапии конкурентами за Р-450- зависимые МОГ. При нарушении функции почек дозу препаратов снижают. Левокабастин и азеластин при местном применении незначительно попадает в системный кровоток и не оказывают значимого системного действия. Применяются местно (глазные капли, назальный спрей) при аллергических ринитах, конъюнктивитах (сравнимы по эффективности с топическими СПВС – флутиказоном, будесонидом).

Препараты 3 поколения – метаболиты – специфичны в отношении Н1-рецепторов, не кардиотоксичны, их эффект не зависит от особенностей печеночного метаболизма и нет риска значимой конкуренции с др. препаратами за систему цитохромов Р450. Общими для всех групп нежелательными эффектами (редкими) являются аллергические дерматиты, лихорадка, фотосенсибилизация, толерантность (сменить препарат на др. хим. строения), очень редко - гематологические осложнения (лейкопения, гемолитическая анемия).

Противопоказания:

- для препаратов 1 генерации: недоношенные и доношенные новорожденные, кормящие матери, пожилые и престарелые больные (особенно с гипертрофией простаты, глаукомой, тахиаритмиями, нарушением памяти, координации и т.п.), лица, работа которых требует

2.2. Антагонисты других медиаторов аллергии

Ципрогептадин (перитол) - блокатор Н1-гистаминорецепторов, серотониновых, м- холинорецепторов. Применяют при пищевых аллергиях, а также для повышения аппетита

антибрадикининовым, слабым м-холинолитическим эффектом. Применяют при острых и хронических респираторных заболеваниях, отите, ХОБЛ. Зафирлукаст, монтелукаст – блокаторы лейкотриеновых рецепторов, зилеутон – ингибитор липооксигеназы и синтеза лейкотриенов. Применяются при псевдоаллергических реакциях на НПВС, при бронхиальной астме.

3. Стероидные противовоспалительные средства (СПВС), или глюкокортикостероиды (ГКС) являются самыми надежными противовоспалительными, противоаллергическими средствами: подавляют все фазы воспаления, дегрануляцию тучных клеток, образование и функцию макрофагов, эозинофилов, Т-лимфоцитов, потенцируют эффекты катехоламинов. Препараты применяют местно на кожу, слизистые, в т.ч. бронхов, полости рта, конъюнктиву, а также системно в инъекционных формах, перорально. При приеме внутрь некоторые ГКС подвергаются интенсивному метаболизму в печени (эффект первого прохож-дения) и не создают высоких плазменных концентраций.

Однако при системном использовании возникает много опасных нежелательных эффектов: 1) гиперэффекты ГКС – «кушингоид» (стероидный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, гипертрихоз, остеопороз, стероидная катаракта); 2)надпочечниковая недостаточность и стероидная зависимость (развитие феномена отмены при внезапном прекращении лечения, иногда недостаточность абсолютна и необратима); 3) иммунодефицит: инфекционный синдром, «онкогенность».

Эти осложнения ограничивают системное применение ГКС (СПВС): только при тяжелых вариантах течения и, по возможности, короткими курсами. Для уменьшения нежелательного подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой регуляции ГКС назначают с учетом циркадианных ритмов: всю дозу утром или 2/3 утром, 1/3 после обеда, а также применяют альтернирующий (прием через день), волнообразный режимы. Отмена препарата должна быть постепенной!

Местные нежелательные эффекты: при ингаляционном приеме (плановая терапия бронхиальной астмы ингаляционными ГКС) - орофарингеальный кандидоз, огрубение, охриплость голоса. Первое ослабляется полосканием рта содой, сосанием декамина (противогрибковой карамели) после каждой ингаляции. При накожном применении препаратов ГКС возможно развитие депигментации, атрофии, вторичной инфекции: кандидозной, вирусной, бактериальной. Сходные проявления возможны и особенно опасны при нанесении на конъюнктиву: эрозии и язвы роговицы, ее перфорация и инфицирование глаза, развитие стероидной глаукомы. Препараты ГКС абсолютно противопоказаны при вирусных и грибковых поражениях роговицы, острых гнойных процессах, глаукоме.

Классификация СПВС (ГКС)

1.СПВС системного действия: гидрокортизон, преднизолон, преднизон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон

2.СПВС местного действия: бетаметазона валерат, мометазона фуроат; флуоцинолона ацетонид (синафлан), флуметазона пивалат

3.СПВС ингаляционные: бекламетазон, будесонид, флутиказон, флунизолид

При анафилактическом шоке препаратом выбора является эпинефрин (адреналин) в/в, ГКС (преднизолон или др. ) в/в или в/м, Н1-гистаминоблокатор 1 поколения в/в (клемастин или др.), при отсутствии достаточного бронхолитического эффекта и при условии стабилизации АД – аминофиллин (эуфиллин) в/в медленно.

Препараты для усвоения темы

аминофиллин (эуфиллин)

2)преднизолон – клемастин – аминофиллин – эпинефрин

3)эпинефрин – преднизолон – клемастин – аминофиллин

4.КАКОЙ ПРЕПАРАТ ПРИМЕНЯЮТ ПРИ СЕЗОННЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ (ПОЛЛИНОЗАХ) ТОЛЬКО КАК СРЕДСТВО ПРОФИЛАКТИКИ?

1)гидрокортизон

2)клемастин

3)кромогликат натрия

5.КАКОЙ ПРЕПАРАТ ПРИМЕНЯЮТ КАК СРЕДСТВО КУПИРОВАНИЯ ЛЕГКИХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ?

1)клемастин

2)акривастатин

3)диазолин

4)лоратадин

6.КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫ КАК ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА?

1)стабилизаторы мембран лаброцитов

2)НПВС

3)СПВС

4)антибиотики широкого спектра действия

7.КАКОВЫ МЕСТНЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ СИСТЕМАТИЧЕСКОМ ПРИМЕНЕНИИ ГКС-СОДЕРЖАЩИХ МАЗЕЙ И КРЕМОВ?

1)гипертрофия, гиперпигментация, кандидоз

2)повышение риска локальных инфекций, атрофия, депигментация

3)отечность, гиперемия, болезненность

4)остеопороз, гирсутизм, дисменорея

8.ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ПРИМЕНЕНИЮ ГКС?

1)афтозный стоматит

2)пемфигус

3) герпетический стоматит

4) артрит височно-нижнечелюстного сустава

Глава 4. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

4.1. СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ РЕГЕНЕРАЦИИ

Одним из жизненноважных процессов в организме является физиологическая регенерация тканей - постоянная замена стареющих и отмирающих клеток новыми. Её полноценность определяется достаточной интенсивностью клеточного деления, биосинтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот, структурных и ферментных белков, фосфолипидов, для образования которых, в свою очередь, требуются пищевые компонентыаминокислоты, моносахара, витамины, микроэлементы и так далее. При недостатке последних трофические процессы в тканях нарушаются, возникает дефицит энергообеспечения биосинтетических процессов и как следствие - разнообразные формы патологии различной локализации, включая челюстно-лицевую область.

Восстановление структуры тканей после травм, заболеваний, чрезмерной нагрузки и так далее обозначается термином «репаративная регенерация». В случае ее недостаточности, проявляющейся медленным течением восстановительного процесса, возникает необходимость назначения средств по фармакологической стимуляции, предназначенных для решения двух основных ситуационных проблем: обеспечение усиленного белкового синтеза и активации механизмов защиты организма. Способность действовать в обоих направлениях проявляют препараты разных фармакологических групп. Наиболее специфической регенераторной способностью обладают стероидные и нестероидные анаболические средства, витамины (В1, В6, В12,С, А, фолиевая кислота) – участники и регуляторы пластического обмена в тканях, разнообразные биогенные стимуляторы животного и растительного происхождения.

Препараты анаболических стероидов – метандиенон (метандростенолон), нандролон( ретаболил, феноболин), силаболин и другиесозданы на основе мужских половых гормонов . Они активируют белковый синтез, увеличивают мышечную массу , стимулируют процессы заживления, задерживают кальций в костях и твердых тканях зубов.

Применяются при нарушениях белкового обмена, сопровождающих самые разные заболевания - астению, тяжелые инфекции, операции, травмы, при остеопорозе, лицевой терапии, кахексии, кардиосклерозе, ишемической болезни сердца. В стоматологической практике целесообразно назначение анаболических стероидов при пародонтозе на фоне нейроэндокринной патологии, переломах челюстей в старческом возрасте или у истощенных больных. Наиболее активным препаратом группы является ретаболил (нандролон). К основным побочным эффектам стероидных анаболинов следует отнести гепатотоксичность, способность задерживать натрий и вызывать вирилизм у женщин.

В группу нестероидных анаболических средств входят либо предшественники пуриновых и пиримидиновых оснований, либо продукты частичного гидролиза нуклеиновых кислот. И те и другие участвуют в биосинтезе нуклеиновых кислот , что является ведущим механизмом их стимулирующего влияния на регенеративные процессы.

Метилурацил наряду с анаболической активностью, проявляет антикатаболической и противовоспалительное действие за счет усиления антителообразования, повышения фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, стимулирует эритро- и лейкопоэз. В стоматологии применяется при повреждениях и воспалительных процессах слизистой оболочки полости рта и ткани пародонта, для стимуляции дентиногенеза и репаративного остеогенеза, при лечении пульпитов (витальными методами) и периодонтитов, в комплексных профилактики и лечении кариеса зубов у ослабленных и истощенных лиц . Существенными особенностями нестероидных анаболиков по сравнению со стероидными средствами этого ряда является отсутствие у них андрогенной активности и низкая токсичность. В числе побочных эффектов отмечается головокружение, головная боль, кожные аллергические реакции. Препарат противопоказан при острых и хронических формах лейкозов, лимфогрануломатозе, злокачественных заболеваниях костного мозга.

Калия оротат участвует в синтезе пиримидиновых оснований и таким образом улучшает процессы регенерации тканей, стимулирует гемопоэз, обладает анаболическим

действием. Аналогичные свойства проявляет так же предшественник адениловых и гуаниловых нуклеотидов рибоксин (инозин). В стоматологии их применяют главным образом в комплексной профилактике кариеса и пародонта. Однако, ведущими препаратами в названных ситуациях они не являются (используются чаще при заболеваниях печени и миокарда). При острых язвенно-некротических процессах в полости рта, длительно не восстанавливающихся челюстных переломах, остеомиелитах, хронических заболеваниях слюнных желез и других поражениях стоматологи чаще используют натрия нуклеинат и метилурацил (метацил), обладающие довольно широким спектром благоприятного воздействия на метаболические процессы в поврежденных тканях зубо-челюстного аппарата. Стимулируя синтез нуклеиновых кислот и белковый обмен, они не только ускоряют регенерацию, но и улучшают ее качество, способствуя заживлению раневых и язвенных поверхностей с образованием более эластичного рубца и восстановлением функции тканей. Этим позитивным влиянием сопутствуют активация лекопоэза, повышение лейкоцитарной активности, увеличение продукции антител, комплемента, интерферона, лизоцима и других необходимых для восстановительного процесса соединений.

Определенный интерес для профилактики и терапии регенеративных расстройств представляют так называемые биогенные стимуляторы. Группу составляют многочисленные препараты животного и растительного происхождения с выраженным стимулирующим влиянием на биосинтетические процессы.

Прополис является продуктом жизнедеятельности пчел, содержит растительные смолы, эфирные масла и воск, пыльцу, секрет пчелиных слюнных желез, минеральные элементы и ряд других природных соединений. Наряду с ускорением процессов регенерации оказывает антибактериальное, противогрибковое, противовоспалительное и обезболивающее действие. Используется в стоматологии в терапии афтозных и язвенных стоматитов, пародонтина, глоссита, фузоспириллеза. Применяется для орошения области поражения (аэрозоль)- 2-3 раза в день после ликвидации воспалительных явлений; в составе мази Пропоцеум – 1-2 раза в день в течение 2-3 недель.

Плазмол - препарат из крови человека стоматологи назначают при дистрофических изменениях в тканях пародонта и вялотекущих хронических воспалительных процессах в челюстно-лицевой области.

Биосет - водный экстракт из травы Очитка большого (Sedum maximum L) вводят под слизистую оболочку, в область переходной складки, подкожно и внутримышечно(20-30 инъекции на курс лечения) при дистрофических заболеваниях пародонта.

Пелоидодистиллатпрдукт отгона лиманной грязи и ФИБС для инъекций( препарат аналогичного происхождения, содержащий также коричную кислоту и кумарины) обеспечивают нормализацию регенеративных процессов в тканях пародонта, особенно на фоне снижения иммунной защиты организма.

Хонсурид – препарат получают из гиалиновых хрящей трахеи крупного рогатого скота. Препарат содержит хондроитин-серную кислоту, участвующую в построение основного вещества соединительной ткани. Способствует ускорению репаративных процессов, стимулирует репаративный остеогенез. Показан при дистрофических заболеваниях пародонта, длительно незаживающих ожогах, травматических поражениях слизистой оболочки полости рта, особенно протекающих на фоне нарушения иммунологической реактивности тканей.

В группу биогенных стимуляторов помимо вышеперечисленных входят и также препараты : стекловидное тело из глаз скота, каротолин ( масляный экстракт каротиноидов из мякоти плодов шиповника), масла шиповника, облепихи, пихты, экстракт алоэ, солкосерил ( получают из крови крупного рогатого скота), апилак( маточное молочко пчел) и др.

Наконец, при тяжелых дистрофических посттравматических, воспалительных и других поражениях в челюстно-лицевой области находят применение препараты витаминов, иммонномодуляторов и др.

Вопросы для самопроверки

1.Понятие о физиологической и репаративной регенерации.

2.Основные механизмы стимулирующего влияния фармакологических средств на регенеративные процессы.

3.Основные фармакологические средства, усиливающие и ускоряющие репаративную регенерацию.

4.Препараты, составляющие группу анаболических стероидов.

5.Характеристика нестероидных анаболических средств.

6.Основные особенности нестероидных анаболиков в сравнении со стероидными. 7.Биогенные стимуляторы регенеративных процессов, их достоинства и недостатки.

Препараты

Биосед (Biosedum) – водный раствор из травы Очитка большого (sedum maximum L. Sutes) – ампулы по 1 и 2 мл 2 -3 раза (до 3-4 мл) – курс 20-30 инъекция ( повторный курс через 2-4 месяца).

Калия оротат (Kalii orotas) – таблетки 0,1 и 0,5 Каротолин (Carotolinum) – флаконы по 100 мл

Метандиенон (Metandienone) - порошок; таблетки 0,05; мазь 5% и 10% в тубах по 25г. Солкосерил (Solcoserilum) – ампулы 2 мл; желе и мазь в тубах по 20 г.

Экстракт алоэ жидкий для инъекций (Extractum Aloe fluidum pro injectionibus) ампулы

1 мл.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.ОТМЕТИТЬ АНАБОЛИЧЕСКОЕ СТЕРОИДНОЕ СРЕДСТВО: 1) метилурацил 2) калия оротат

3) натрия нуклеинат

4) метандиенон

2.В ГРУППУ НЕСТЕРОИДНЫХ СТИМУЛЯТОРОВ РЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ВХОДИТ:

1) метилурацил

2) метандиенон

3) нандролона деканоат

4) силаболин

3.СТИМУЛЯТОРОМ РЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ, ПОЛУЧАЕМЫХ ИЗ КРОВИ ЖИВОТНЫХ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) каротолин

2) прополис

3) солкосерил

4) хонсурид

4.ТЕРМИНОМ «РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ» ОБОЗНАЧАЕТСЯ:

1) замена стареющих и отживающих в процессе жизнедеятельности клеток 2) восстановление структуры и функции органа после заболеваний, травм,

чрезмерной нагрузки и т.д.

5. ОСНОВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СТИМУЛЯТОРОВ РЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) стимуляция гликолитических процессов

2) стимуляция гликогенсинтетических процессов

3) стимуляция протеолитических процессов

4) стимуляция протеосинтетических процессов

4.2. ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Ферментные препараты в стоматологии приобрели особое значение благодаря способности растворять/разжижать гной и некротические массы без влияния на жизнеспособные ткани, в которых имеются ингибиторы ферментов. Использование ферментных препаратов с расчетом на указанную способность позволило в целом ряде случаев отказаться от применения антисептических средств с выраженными раздражающими и прижигающими свойствами. С целью очищения воспалительных очагов от гнойных и некротических масс в стоматологии используются препараты групп ферментов с различной функциональной активностью: протеолитической (протеазы, разрушающие пептидные связи в белке), нуклеазы (деполимеризуют нуклеиновые кислоты), лиазы (расщепляют мукополисахариды).

Протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин и др. – играют важную роль во многих процессах нормальной жизнедеятельности организма (пищеварение, свертывание крови и др.) и в патологических процессах (например, воспаление).

Основными показаниями к применению протеаз в стоматологии являются гнойнонекротические процессы жевательного аппарата – заболевания пародонта, афтозный стоматит, многоформная экссудативная эритема, язвы специфического и неспецифического характера, остеомиелит, гайморит, осложнения кариеса.

Использование трипсина – местное, инъекционное – обеспечивает выраженный противовоспалительный и противоотечный эффекты, расщепление некротически измененных тканей и фибринозных образований, разжижение вязкого секрета и экссудата. Препарат назначают внутримышечно по 5мг 1-2 раза в день взрослым и 2,5 мг/сутки детям (10-20 инъекций); для аппликаций 5 мг трипсина кристаллического разводят в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,25-0,5% раствора новокаина; при аппликации на слизистую оболочку или при введении в корневые каналы возможно растворение Трипсина в 30%-ном димексиде; для электрофореза 10 мг трипсина растворяют в 15-20 мл дистиллированной воды и вводят с отрицательного полюса. Введение трипсина в состав зубных паст и порошков тормозит образование зубного налета и зубных бляшек, играющих существенную роль в развитии кариеса. Целесообразно сочетание фермента с витамином Е, гвоздичным маслом, антибиотиками (их наносят на десны, закладывают в десневые карманы, вводят в гайморову пазуху и т.д.)

Из побочных эффектов возможны незначительная болезненность в месте инъекции, повышение температуры, тахикардия, аллергические реакции.

Химотрепсин практически по всем параметрам аналогичен трипсину. Отличается от последнего способность к более глубокому гидролизу белка, большей стойкостью и продолжительностью процесса инактивации.

Химопсин (смесь химотрипсина и трипсина) используется только местно в виде орошений аппликаций, лечебных паст, аэрозолей.

Иммозимаза – ферментный протеолитический препарат пролонгированного действия с некролитическим действием, способностью стимулировать репаративные процессы за счет ускорения роста и созревания грануляционной ткани. Применятся местно (аппликацией) при глубоком кариесе временных и постоянных зубов, острых экссудативных пульпитах, острых и хронических периодонтитах и других гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

Ируксол содержит клостридил –пептидазу А и левомицетин. Способствует ферментативному очищению ран, росту грануляционной ткани. Применяется местно в составе мази при эрозивно-язвенных процессах инфекционной этиологии в полости рта, воспалительных заболеваниях пародонта (особенно с явлениями абсцедирования и гноетечения из пародонтальных карманов) и др. гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (остеомиэлит, альвеолит, флегмона и др.)

Нуклеазы (дезоксо- и рибонуклеазы) расщепляют нуклеиновые кислоты (НК) в составе гноя и некротизированных тканей, что сопровождается уменьшением активности гноя и проявлением противовоспалительного действия ферментов.

Дезосксирибонуклеаза задерживает развитие вирусов герпеса и других ДНКсодержащих вирусов. Применяется при герпетических поражениях слизистой оболочки полости рта, зубодесневых карманов, острых и хронических периодонтитов (в периоды

обострения), вирусных невритах.

Рибонуклеазы используются в аналогичных ситуациях, вызванных РНК-содержащими вирусами.

Препараты нуклеаз назначаются как местно (аппликации на очаги поражения, капли в нос, ингаляции, обработка каналов, введение в зубодесневые каналы), так и инъекционно (введение под слизистую оболочку в течение нескольких недель при герпетических и язвенных стоматитах).

Гиалуронидаза (синоним Лидаза), расщепляя гиалуроновую кислоту («цементирующее» вещество соединительной ткани) увеличивает проницаемость тканей, улучшает их трофику, размягчает рубцы, способствует рассасыванию гематом, устранению контрактур. В стоматологической практике используется при контрактурах в челюстнолицевой области. Вводится подкожно или электрофоретически.

Лизоцим – естественный фактор неспецифической иммунной защиты с бактериолитической активностью. Подавляет рост грамположительной флоры, оказывает антивирусное, противовоспалительное и муколитическое действие. Показан при острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, термической травме слизистой оболочки полости рта, её воспалительных поражениях бактериальной и вирусной этиологии, осложненном кариесе, хроническом рецидивирующем афтозном стоматите. Назначается местно (полоскания, аппликации, в составе паст).

Цитохром С – гемопротеид, оказывает благоприятное влияние на процессы тканевого дыхания, уменьшает гипоксию тканей. В стоматологии применяется при гнойновоспалительных поражениях костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, особенно вызванных анаэробной инфекцией. Вводится внутримышечно (медленно!) по 4-8 мл 0,25%- ного раствора 2 раза в день в течение 10-14 дней.

Типичными проявлениями побочного действия ферментных препаратов являются аллергические реакции различной интенсивности (крайне редко – анафилактический шок), интоксикация вследствие всасывания продуктов некролиза, проявление их местного раздражающего действия (боль, инъекционные инфильтраты).

Ферментный препараты противопоказаны при аллергизации организма, злокачественных процессах, повышенной кровоточивости, сердечной декомпенсации, поражениях печени и почек.

Контрольные вопросы

1.Физиологическая роль ферментов

2.Принципы отбора ферментных препаратов для фармакотерапии стоматологических заболеваний.

3.Классификация ферментных препаратов, применяемых в фармакотерапии гнойно-воспалительных стоматологических заболеваний по их функциональному значению.

4.Сравнительная характеристика применяемых в стоматологии протеаз и

нуклеаз.

5.Основные показания к применению в стоматологии ферментных препаратов, расщепляющих мукополисахариды.

Препараты

Гиалуронидаза (Hyaluronidase) – Лидаза (Lydasum) – флаконы 64 ЕД Дезоксирибонуклеаза (Desoxyribonucleasa) – флаконы по 5,10,25 и 50 мг Ируксол (Iruxoe) – тубы по 10 и 30 г. (мазь)

Лизоцим (Lysocym) – флаконы по 50,100 и 150 мг (растворы готовят ex tempore) Рибонуклеаза (Ribonucleasa) – флаконы и ампулы по 10,25 и 50 мг.

Трипсин (Trypsinum) – ампулы или флаконы по 25,50 и 100 мг.

Химотрипсин кристаллический (Chimotrypsinum) – флаконы и ампулы по 5 и 10 мг. Химопсин (Chymopsinum) – ампулы и флаконы по 25,50 и 100 мг.

Цитохром-С (Cytochrom-C) – флаконы по 4 мл 2,25%-ного раствора.

4.3. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОБМЕН В ТВЕРДЫХ ТКАНЯХ ЗУБА.

Неорганическая матрица твердых тканей зуба – дентина и эмали представлена пространственной решеткой из гидроксиапатитов. Ее основные минеральные элементы – ионы кальция, фосфора и фтора. Кроме того, в составе матрицы содержатся ионы микроэлементов –цинка, стронция, железа, кремния, марганца, меди и др.

Резистентность твердых тканей определяется равновесием постоянно происходящих в них процессов де- и реминерализации. В условиях нарушенного равновесия (избыточной активности деминерализации либо недостаточности восстановительного процесса реминерализации) твердые ткани теряют минеральные компоненты. При этом снижается их резистентность в отношении разнообразных патогенных воздействий. Восстановление минерального состава дентина и эмали (реминерализация) достигается введением в них ионов кальция, фосфора, фтора и микроэлементов. Вводимые чаще всего апликационно, электроили фонофоретически ионы оседают на органической основе матрицы, либо образуя новые кристаллические компоненты, либо включаясь в структуру неразрушенных патологическим процессом гидроапатитов. Возможность такой искусственной минерализации (реминерализации или вторичной минерализации) обеспечивается достаточно высокой проницаемостью дентина и эмали для необходимых минеральных ионов и молекул, что делает реминерализующую терапию одним из ведущих методов терапевтического воздействия на твердые ткани зуба практически при всех проявлениях их кариозного и некариозного происхождения.

Основными компонентами реминерализующей терапии являются кальций, фосфаты и фториды, в ионизированной форме входящие в состав гидрофторапатита, восстанавливающего и укрепляющего твердые ткани зуба.

Ионы кальция помимо обеспечения прочности и твердости зубных твердых тканей необходимы в процессе передачи нервных импульсов и мышечной сократительной деятельности, в поддержании нормальной проницаемости сосудов и свертывании крови.

Кальция хлорид широко используется в медицинской практике, в том числе при заболеваниях пародонта. Для его введения чаще используют метод электрофореза, обеспечивающий по сравнению с аппликациями более глубокое (до кортикального слоя альвеолы) и более полное проникновение в ткани. При энтеральном поступлении отсутствует полное всасывание препарата, а при попадании под кожу и в мышцы препарат вызывает развитие некроза по причине весьма значительного раздражающего действия.

Кальция глюконат не проявляет раздражающего действия, что расширяет выбор способов его применения. Для экзогенной реминерализующей терапии применяют 10%-ный водный раствор в виде 15-минутной с трехкратной сменой раствора на очищенную и изолированную от слюны поверхность зуба. Профилактический курс включает 3-5, а лечебный 12-30 сеансов, выполняемых ежедневно или через день. Возможен электрофорез 10% -ного раствора (10-12сеансов), энтеральные (по 1-3 г. 2-3 раза в день перед едой с запиванием водой, молоком или фруктовыми соками), внутримышечное и внутривенное введение (5-10 мл. 10% -ного раствора ежедневно или через день).

Кальция лактат несколько эффективнее глюконата, поскольку содержит больший процент кальция. Назначается по 0,5-1 г. 2-3 раза в день в течение 30 суток.

Кальция глицерофосфат (смесь альфа- и бетаизомеров глицерино – фосфорнокальциевой соли) наряду с реминерализующим обладает также анаболическим, общеукрепляющим и тонизирующим действием. В стоматологии применяется в качестве профилактического и лечебного средства при кариесе и некариозных поражениях зубов. Методы введения те же, что и для кальция глюконата. Кроме того, для аппликаций можно использовать зубные пасты «Жемчуг», «Чебурашка», «Бемби», «Арбат» (содержат кальция глицерофосфат).

Гидроокись кальция за счет активации пластической функции клеток пульпы усиливает дентинобразование; вследствие нейтрализации кислой реакции среды оказывает противовоспалительное действие; создавая высокую концентрацию гидроксильных ионов, проявляет антимикробную активность; непосредственный контакт препарата с пульпой зуба сопровождается поверхностной коагуляцией белка, что обеспечивает предохранение глубже лежащих слоев пульпы от раздражающего действия препарата. Гидроокись кальция

составляет основу таких препаратов как кальмецин (кроме гидроокиси кальция содержит оксид цинка, сухую плазму крови и сульфацил-натрий), кальксил, био- и витапульп, кальксид, регенеран, реоган и др. В составе последних используется в терапии пульпита, глубокого кариеса, периодонтита зубов с несформированными корнями и другой патологии твердых тканей.

Обмен кальция тесно связан с обменом фосфора, что делает рациональным применение в качестве реминерализующих средств препаратов, содержащих и кальций, и фосфоркальция глицерофосфат, кальция фосфат, кальция монофосфат, фитин (смесь кальциевых и магниевых солей различных инозитфосфорных кислот), липоцеребрин, церебролецитин и др.

Весьма эффективным средством профилактики и лечения начальных стадий кариеса является ремодент – препарат костной ткани животных, содержащий комплекс макро- и микроэлементов, необходимых для реминерализации эмали. При контакте с эмалью зубов неорганические неорганические элементы ремодента интенсивно диффундируют в ее поверхностный слой, благоприятно изменяя его проницаемость и растворимость в кислотах, что обеспечивает их активное проникновение в патологический очаг эмали, восстановлению структуры которой они способствуют.

Водный раствор ремодента (3%) применяют в виде 15-минутной аппликации с двукратной сменой тампонов на предварительно очищенную и высушенную поверхность эмали. По окончании процедуры в течение двух часов не рекомендуется полоскать рот и принимать пищу. Курс лечения – от 2 до 28 сеансов, проводимых 2 раза в неделю. Для профилактики кариеса 3% водный раствор препарата назначают в виде

3-5 минутных полосканий полости рта (1-2 раза в неделю, по 15-25 мл на одно полоскание). Ремодент входит также в состав лечебно-профилактических лаков, гелей, зубной пасты «Ремодент».

В профилактике и терапии кариеса зубов значительная роль принадлежит органическим и неорганическим соединениям фтора (натрия, калия, олова и титана фторидам, аминофториду, фторлаку, фторсодержащим гелям и зубным пастам).

Фториды образуют с основным минеральным компонентом эмали (гидроксиапатитом) гидроксифторапатит и фторапатит, более устойчивые к воздействию кислот и других кариесогенных факторов. Препараты фтора активируют процессы реминерализации и белкового обмена эмали зубов, снижают ее проницаемость и кислотопродуцирующую активность микрофлоры полости рта.

Фториды назначают внутрь и местно ( в виде полосканий, аппликаций, электро- и фонофореза).

Натрия фторид назначается детям с 6 лет и взрослым в виде полосканий полости рта после еды и чистки зубов в режиме пассажей ( 3 полоскания по 1 минуте); ежедневно по 1 пассажу ( 0.05% раствор ) или 1 пассаж в

1-2 недели ( 0.02% раствор) в течение 9 месяцев. Для четырех- и пятиминутных аппликаций используют 0.2% раствор или 1-2 % гель препарата, наносимые на поверхность зуба после удаления зубного налета, изоляции от слюны и высушивания (курс лечения – 4-7 аппликаций 2 раза в год). Показано также профилактическое ежедневное использование по 1 таблетке ежедневно (не менее 250 дней в году).

Фторлак представляет композицию природных смол вязкой консистенции, в которой содержится 2.9% фтора, пихтовый бальзам, шеллак, хлороформ и этиловый спирт. Пленка фторлака удерживается на поверхности зуба в течение многих часов, отдавая поверхностному слою эмали ионы фтора и способствуя образованию более прочного и менее растворимого фторапатита.

Витафтор содержит натрия фторид в комбинации с витаминами А,

Си Д2. Особенно целесообразно его профилактическое назначение детям в регионах

снедостаточным содержанием фтора в питьевой воде

(менее 1 мг/л). Препарат противопоказан при содержании фтора в воде более 1.5.мг/л,

атакже при признаках А- и Д2 –гипервитаминозов.

Внастоящее время широкое применение находят новые фторсодержащие

препараты.

Сенсигель в качестве активных компонентов содержит новое соединение фтора –

фторгидрат никометанола (фторинол) - и калия нитрат.

Фторинол превосходит неорганические фториды в 12 раз по способности фиксироваться в эмали и дентине, способствует упрочению кристаллической структуры дентинной решетки и уменьшению раздражения нервных окончаний дентина за счет фиксации в них ионов калия. Гелевая основа обеспечивает продолжительный контакт активных компонентов с поверхностью зуба во время и после применения препарата Сенсигель. Для пролонгирования его эффекта рекомендуется использование зубной пастыгеля Эльгифлюор. Последний также содержит два активных компонентафторинол и галогенсодержащий антисептик хлоргексидин.

Оба препарата тормозят развитие кариеса, предотвращают появление зубного камня, снижают повышенную чувствительность эмали.

Длительное и избыточное поступление фтора в организм может привести к появлению характерных темных пятен на эмали в раннем периоде интоксикации и более позднимим проявлениям остеосклероза тазовых костей, ребер, позвоночника. В качестве антидота при этом используются 3-5% растворы натрия хлорида.

Важной характеристикой ряда реминерализующих средств является наличие у них одонтотропного действияспособности стимулировать защитные свойства пульпы зуба, проявляющиеся образованием вторичного (репаративного) дентина. Названной способностью обладают препараты на основе гидроокиси кальция (кальмецин), кальция глюконат и глицерофосфат, препараты цинка (пасты цинковая, цинко-салициловая, цинкэвгеноловая), лизоцим, хлорофиллипт, витамины Д, С, Р и др. Одонтотропные средства используются при глубоком кариесе, в процессе биологического метода лечения пульпита, при витальной ампутации пульпы и другой зубной патологии.

Контрольные вопросы:

1.Каковы структурные особенности твердых тканей зуба?

2. Каковы основные причины снижения резистентности твердых тканей зубов? 3.Каковы принципы и средства реминерализующей терапии?

4.Сравнительная характеристика препаратов кальция в качестве реминерализующих средств.

5.Перечислить фосфорсодержащие реминерализанты.

6.Каков механизм реминерализующего действия препаратов фтора? 7.Понятие об одонтотропном действии и средства, его проявляющие.

Препараты:

Витафтор (Vitaftorum)-флаконы темного стекла, содержащие 115мл. Гидроокись кальция (Calcii hydroxydum) –порошок; в составе кальмецина.

Кальция глицерофосфат (Calcii glycerophosphas)-порошок; таблетки по 0.2 и 0.5;

гранулы по 100г. во флаконе.

Кальция глюконат (Caicii glyconas)-порошок, таблетки по 0.25 (с добавлением какао) и 0.5; ампулы по 5 и 10 мл 10%раствора. Кальция лактат (Calcii lactas)-порошок, таблетки по 0.5

Натрия фторид, синоним: натрия флюорат (Natrii fluoratum)-порошок, таблетки по

0.001 и 0.002

Фитин (Phytinum)-порошок, таблетки по 0.25

Фторлак (Phtorlacum) –флаконы темного стекла, содержащие 25мл. препарата. Сенсигель (Sensigel)-тубы,содержащие по 50мл (65гр) геля

6.Молочнокислую соль кальция в качестве реминерализующего средства.

7. Фторинолсодержащий реминерализующий препарат для лечения повышенной чувствительности (гиперэстезии) эмали.

8.Фторсодержащее реминерализующее средство, способное удерживаться на поверхности эмали в течение длительного времени.

Глава 5. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

При оказании стоматологической помощи возможно развитие неотложных состояний и при этом врачу-стоматологу бывает сложно поставить точный нозологический диагноз. Терапия в подобных обстоятельствах носит обычно синдромальный характер. Неотложные мероприятия должны проводиться быстро и в соответствии с медицинскими стандартами.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

Ишемическая болезнь сердца проявляется приступом стенокардии и возможным развитием инфаркта миокарда.

Тактика оказания помощи:

1.Экстренная помощь при приступе стенокардии состоит во-первых в прекращении всех стоматологических мероприятий, удалении инородных предметов из полости рта, размещение пациента в полулежачем положении, измерение АД и ЧСС.

2. Назначение нитроглицерина под язык (1 таблетку 0,5 мг или 1-2 ингаляции). Эффект нитроглицерина развивается в течение 2-3 минут, при его отсутствии в течении 5-7 минут необходимо повторить прием препарата в той же дозе (или вдвое большей) под контролем АД и ЧСС.

Можно использовать сублингвально изосорбида динитрат (1 таблетка 10 мг или спрей 1-2 ингаляции). Изосорбида динитрат действует более продолжительно, что важно при необходимости транспортировки больного в стационар.

При прошествии приступа следует оставить больного под наблюдением и обязательную консультацию кардиолога.

Если повторный прием нитратов не купировал приступ, следует принять меры для экстренной госпитализации больного. Для купирования болевого синдрома в этой ситуации применяют наркотические анальгетики – лучше всего в/в ввести 1 мл 1% раствора морфина.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Это внезапное резкое повышение АД, требующее немедленной коррекции.

Целью купирования криза является постепенное снижение АД. Быстрое и резкое снижение АД опасно развитием ишемии мозга, сердца и почек.

Необходимо, чтобы АД в течение часа снизилось на 20-25% от исходного. Мероприятия осуществляются в следующей последовательности:

1.Прекращение стоматологической помощи, удаление из ротовой полости инородных предметов, измерении АД и ЧСС, размещение больного в полулежачем положении.

2.При неосложненном кризе возможно использование пероральных препаратов короткого действия. АД должно быть снижено на 20% в течении часа и приближено к неопасным величинам (160/100 мм.рт.ст) в течение 12-24 часов.

В дальнейшем назначаются средства базисной терапии гипертонической болезни. Препаратами выбора при неосложненном кризе являются ингибитор АПФ (каптоприл), блокатор кальциевых каналов (нифедипин), b-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол).

3.При осложненном гипертоническом кризе требуется срочная консультация специалистов (кардиолога, терапевта, невропатолога), то есть вызов «неотложки». Препаратами выбора в этой ситуации на доклиническом этапе являются клонидин (клофелин, гемитон), диуретики (чаще используют фуросемид в/в), иногда ганглиоблокаторы (для быстрого снижения АД и уменьшения нагрузки на сердце).

НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Нарушения частоты и ритмичности сокращений отделов сердца могут проявляться

тахикардией (более 100 в 1 мин.), брадикардией (урежение до 60 в 1 мин. и менее), экстрасистолией, мерцательной аритмией.

Аритмия может быть бессимптомной, но может проявляться сердцебиением, ощущением перебоев, снижением АД, обмороком, развитием отёка лёгких, приступами стенокардии.

Неотложная терапия аритмий показана: при субъективно плохой переносимости, при выраженных нарушениях гемодинамики, при неблагоприятном прогнозе (возможном инфаркте миокарда).

Тактика оказания помощи:

1.Прекращение стоматологического вмешательства, удаление инородных предметов из полости рта, придание больному полулежащего положения, измерить АД и ЧСС.

2.Необходима срочная консультация кардиолога для решения вопроса об объёме оказания помощи или, при отсутствии гемодинамических нарушений (ЧСС 50–120 в 1 мин.) и хорошем состоянии больного, после регистрации ЭКГ и консультации кардиолога решение вопроса о возможности продолжения стоматологической помощи.

3.При брадикардии в сочетании с гемодинамическими нарушениями возможно в/в введение раствора атропина (0,1%–0,3-1мл) и направление больного на госпитализацию.

4.При тахикардиях с неправильным ритмом необходим контроль АД, ЧСС и госпитализация.

При приступе пароксизмальной тахикардии (ритм правильный, ЧСС более 150 в 1 мин.) со стабильным АД более 100 мм рт. ст. возможно внутримышечное введение лидокаина до 200мг (10%–2мл). Необходима госпитализация.

Острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность.

Клинически, острая левожелудочковая недостаточность проявляется чувством удушья с сопутствующим ощущением давящей боли в груди, кашлем, часто с выделением розовой пенистой мокроты, хрипами в лёгких, слышимыми иногда на расстоянии (клокочущее дыхание). Возникновение этих симптомов связано с застоем крови в малом круге кровообращения, пропотеванием жидкости в интерстициальную ткань лёгких, а затем в альвеолы (отёк лёгких).

Тактика при оказании помощи:

1.Прекращение всех стоматологических вмешательств, удаление инородных предметов, удаление инородных предметов из ротовой полости, придание больному сидячего положения, измерение АД и ЧСС, а также обеспечение участия в оказании помощи кардиолога и госпитализации.

2.Начинают терапию с применения наркотического анальгетика морфина (в/в по 2– 5мг), повторно через 10-15 минут (нельзя при дыхании типа Чейна-Стокса и поверхностном дыхании, при отсутствии одышки). Для уменьшения застоя в лёгких (при нормальном или повышенном АД) в/в струйно вводят фуросемид (2%–3-4мл).

3.Уменьшение венозного возврата крови к сердцу с помощью венозных вазодилататоров ( при нормальном или повышенном АД) – сублингвально назначают 1–2 таблетки нитроглицерина, повторяют через 10 минут. Можно использовать аэрозоль изосорбида или таблетки сублингвально однократно.

4.При кардиогенном щоке (низкое АД) разгрузку миокарда сочетают с в/в капельным введением допамина в дозе 5мкг/кг в минуту; при систолическом давлении ниже 60 мм рт. ст. вводят капельно норэпинефрин.

5.Ингаляции кислорода с противовспенивающим средством (этиловый спирт). Приступ бронхиальной астмы.

Приступ бронхиальной астмы проявляется одышкой, удушением, свистящим дыханием с затруднённым выдохом, кашлем, вынужденным положением, сокращением дыхательной мускулатуры.

Причина состояния – острая бронхообструкция (бронхоспазм и скопление вязкого секрета).

Тактика оказания помощи:

1.Прекращение всех стоматологических вмешательств, удаление инородных предметов из ротовой полости, придание больному сидячего положения, обеспечение доступа свежего воздуха, исключение (или ограничение) контакта с провоцирующими факторами.

2.Для купирования приступа бронхоспазма и восстановления проходимости дыхательных путей в кратчайшие сроки необходимо ввести ингаляционно (1-2 вдоха) с помощью дозирующих ингаляторов селективные β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

При отсутствии эффекта после одной ингаляции необходимо вводить повторно (каждые 20 минут 1 -2 вдоха), но не более трёх раз в течение 1 часа (до улучшения состояния). Завершить манипуляцию полосканием полости рта во избежание резорбтивных

эффектов.

3.При непереносимости β-адреномиметиков используют ингаляции м- холиноблокаторов (например, ипратропия бромида в виде дозированного аэрозоля 2–3 вдоха). Действие развивается медленнее и по активности уступает действию β- адреномиметиков. При необходимости ингаляцию повторяют через 30 минут.

4.При отсутствии ингаляционных средств или невозможности использования ингаляторов рекомендуется ввести в/в медленно 10 мл 2,4% раствор аминофиллина.

5.При затянувшемся приступе бронхиальной астмы необходима консультация терапевта и госпитализация. При астматическом статусе обязательно капельное введение глюкокортикоидов (90–120 мг преднизолона или 200 мг гидрокортизона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Острые аллергические реакции. Анафилактический шок.

Острые аллергические реакции являются иммунными реакциями немедленного типа на экзогенные аллергены. К лёгким и средней тяжести аллергическим реакциям немедленного типа относятся крапивница и ангионевротический отёк (отёк Квинке), к тяжёлым – анафилактический шок.

Анафилактический шок проявляется артериальной гипотензией, оглушённостью или потерей сознания, коллапсом, нарушением дыхания вследствие отёка гортани, или бронхоспазма. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности (бронхоспазм и отёк лёгких) и острой сердечной недостаточности (коллапс, гиповолемия, отёк лёгких).

Тактика оказания помощи:

1.При подозрении на анафилактический шок больного необходимо положить горизонтально с приподнятыми ногами, голову положить на бок.

2.Место инъекции предполагаемого аллергена обкалывают раствором адреналина (0,1%– 0,3мл) или накладывают жгут выше места инъекции.

3.Препаратом выбора при анафилактическом шоке является эпинефрин (адреналин), который вводят в/в (0,1% раствор 1 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия) медленно или капельно под контролем АД.

4.При нестабильном АД внутривенно вводят глюкокортикоиды (60 – 150мг преднизолона или 200мг гидрокортизона).

5.Коррекция гиповолемии (восполнение объёма циркулирующей крови) достигается введением солевых и коллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия 500– 1000мл, декстран 400мл)

Обморок.

Это внезапная потеря сознания, носит кратковременный характер, обусловлена временной ишемией мозга.

Симптомы.

Бледность, холодные конечности, редкое поверхностное дыхание, слабый пульс, низкое АД.

Тактика оказания помощи: 1.Обычно проходит самостоятельно.

2.Облегчают восстановление состояния горизонтальное положение больного с приподнятыми ногами и свободный приток свежего воздуха, ингаляция с тампона нашатырного спирта (рефлекторно возбуждает жизненно важные центры), растирание ног, согревание пациента грелками, горячий сладкий чай. Не следует торопиться с подъёмом больного; при хорошем самочувствии разрешить сесть и только потом попытаться встать.

3.При брадикардии можно ввести 0,1% раствор атропина 0,5–1мл; при низком АД вводят фенилэфрин (мезатон) 1% раствор 0,5–1мл в/в.

Эпилепсия (эпилептический припадок).

Припадок эпилепсии может развиться внезапно или после предвестников (ауры) моторных, психических или звуковых.

Наибольшую опасность представляют судорожные формы эпилепсии (генерализованные судороги – grand mal).

Припадок имеет 3 фазы: тонические судороги (преобладает тонус разгибателей, продолжается 30 секунд); клоническая фаза судорог ( подёргивание и рук и ног, возможно,

прикусывание языка) продолжается 1–2 минуты; дыхание становится ровным, наступает глубокий сон, сознание отсутствует, продолжается 30–40 минут. Судорожные припадки могут повторяться.

Тактика оказания помощи:

1.При одиночном судорожном припадке лекарственные вещества не используют. 2.Необходимо удалить из ротовой полости все предметы (инструменты и зубные

протезы), обеспечить проходимость дыхательных путей (вставить воздуховод, удалить скопление слизи). Следует предупредить возможность травмы, но больного не удерживать и не будить.

3.При повторных припадках (эпилептическом статусе) необходима госпитализация. Для купирования судорог вводят в/в 2мл 0,5% раствора диазепама в 20мл 40% раствора глюкозы. Если судороги продолжаются, через 15 минут препарат вводят повторно.

Препараты

Аминофиллин (эуфиллин) 2,4% раствор в ампулах по 10мл

Контрольные вопросы

1.Какой препарат используется для купирования приступа стенокардии?

2.Какой препарат можно назначить при неосложненном гипертоническом кризе для снижения АД?

3.Какой препарат можно ввести больному при остро возникшей брадикардии

(пульс 45-50 уд./мин?

4.Какой диуретик следует ввести больному при острой левожелудочковой недостаточности с влажными хрипами в легких?

5.Каким препаратом можно быстро купировать приступ бронхоспазма, если назначить его ингаляционно?

6.Какую последовательность введения препаратов следует соблюдать при анафилактическом шоке?

7.Каким препаратом следует рефлекторно стимулировать жизненно важные центры при обмороке?

8.Какой препарат вводят в/в больному для купирования эпилептического

статуса?

Рекомендуемая литература

Основная

1. Аляутдин Р.Н.Фармакология: учебник по спец. «Фармация».- М.: ГЭОТАР-МЕД,

2004

2. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии:учеб. пособие.- М.: Физ.-мат. лит.

2007

3. Харкевич Д.А Фармакология: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010

Дополнительная

1. Майский В.В. Фармакология: учеб. пособие.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 2. Мирошниченко И.И. Основы фармакокинетики: рук. для врачей.- М.: ГЭОТАР-

МЕД, 2002 3. Богословская С. И. Перечень лекарст. препаратов по спец. «Стоматология»: учеб.-

метод. рек.- Саратов: Изд-во СГМУ, 2005 4. Петров Н.В. Термин. словарь по общей фармакологии (фармакодинамика).-

Саратов: Изд-во СГМУ, 2000

Эталоны ответов к тестовым заданиям

Лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови

1)3

2)1

3)3

4)3

5)3

6)3

7)3

8)1

9)4

10)3

Антигипертензивные лекарственные средства

1)2

2)4

3)4

4)2

5)2

6)4

7)1

8)2

9)4

Вещества, влияющие на регионарное кровообращение

1)2

2)3

3)5

4)1

5)2

6)1

7)2

8)2

9)1

Кардиотонические средства

1)2

2)2

3)1

4)4

5)1

6)3

7)2

8)3

9)1

Антисептические средства

1)2

2)1

3)3

4)2

5)4

6)3

7)4

8)2

9)4

10)3

Синтетические антибактериальные средства

1)4

2)1

3)1

4)2

5)3

6)3

7)4

8)2

9)1

Антибиотики

1)1

2)2

3)2

4)3

5)2

6)4

7)4

8)1

9)2

10)2

Противовирусные средства

1)2

2)2

3)1

4)1

5)1

6)1

7)3

8)2

9)2

10)4

Противогрибковые средства

1)1

2)2

3)2

4)1

5)4

6)4

7)2

8)3

9)4

10)3

Противопротозойные средства

1)2

2)2

3)4

4)1

5)2

6)2

7)4

Противоаллергические средства

1)4

2)1

3)3

4)3

5)1

6)3

7)2

8)3

Средства, стимулирующие процессы регенерации

1) 4

2) 1

3) 3

4) 1

5) 4