Aktualnye_voprosy_poliklinicheskoi_i_socialnoi_pediatrii
.pdfприем и |
Неполная |
Стадия |
Стадия стойкой |
|||
лабораторно- |
клинико- |
ремиссии(2-й |
ремиссии(3-й и |
|||
инструментальное |
лабораторная |
год |
последующие |
|||
обследование |
ремиссия(1-й год |
наблюдения) |
годы |
|||
|
|
|
наблюдения) |
|
наблюдения) |
|
Педиатр |
|
|
1раз в3мес |
1раз в6мес |
1раз в6мес |
|
Гастроэнтеролог |
1раз в3мес |
1раз в6мес |
1раз в6мес |
|||
ЛОР |
|
|
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
|
Стоматолог |
|
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
||
Невропатолог |
По показаниям |
По показаниям |
По показаниям |
|||
Общие |
|
анализы |
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
|
крови |
и |
мочи, |
|
|
|
|
копрограмма, кал на |
|
|
|
|
||
я/г,р.Грегерсена |
|
|
|
|
||
Исследование на Н. |
2-мя методами через |
По показаниям |
По показаниям |
|||
pylori |
|
|
6-8 недель после |
|
|
|
|
|
|
лечения, а также |
|
|
|
|
|
|
после |
повторных |
|
|
|
|
|
курсов |
|
|
|
|
|
|
антихеликобактерной |
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
ФЭГДС |
|
|
1-2раза в год |
1раз в год |
По показаниям |
|
рН-метрия |
|
1раз в год |
1раз в год |
1раз в год |
||
УЗИ |
|
печени, |
1раз в6мес |
1раз в год |
1раз в год |
|
желчного |
|
пузыря, |
|
|
|
|
поджелудочной |
|
|
|
|
||
железы |
|
|
|
|
|
|
Контрольная ФЭГДС с целью оценки рубцевания язвы проводится через 14 дней после начала терапии. При сохраняющейся язве продолжают курс антисекреторной терапии ингибиторами протоновой помпы и Н2-гистаминоблокаторами еще 14 дней с последующим эндоскопическим контролем.
Контроль эффективности эрадикационной терапии проводят не ранее, чем через1 мес после ее окончания.Предпочтительны неинвазивные методы:дыхательный тест(С13 или Хелик-тест), тест определения антигена Н. pylori в кале или ПЦР диагностика Н. pyloriв кале.
Освобождение от экзаменов рекомендуется при обострении ЯБ и частых рецидивах заболевания(чаще1раза в год),при осложненном течении ЯБ.
Физкультурная группа в период обострения – ЛФК, в течение первого года после обострения - специальная, далее – подготовительная, в перод полной ремиссии – основная.
Группа здоровьяIII-V.
Снятие с учета при эрозивном процессе производится через5лет после последнего обострения. При рецидивирующем течении ЯБ ребенок наблюдается до перевода во взрослую сеть, а в последующем – пожизненно. При снятии с учета проводится обследование по той же схеме.
Реабилитация
Диета. Рацион должен быть полноценным, т.е. состоять из разнообразных продуктов и блюд, содержащих достаточное количество всех основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, особенно С, А, группы В). Диету №1 или ее варианты с различной степенью щажения (1а, 1б) ограничения кислото- и ферментостимулирующего эффекта пищи. Пищу следует принимать 4-6 раз в день
151
малыми порциями. Противопоказано переедание. Необходимо соблюдать принцип механического и химического щажения (особенно при обострении заболевания). Включают продукты слабо возбуждающие желудочную секрецию:молоко,творог,каши, протертые отварные овощи, протертые крупяные и вегетарианские (кроме капустных) супы, яйца всмятку или омлет, отварное мясо или рыбу, некрепкий чай, щелочные миниральные воды, не содержащие углекислоты. Исключают продукты, усиливающие выделение желудочного сока:мясные,рыбные,грибные бульоны,жареные мясо и рыбу, копченые и соленые продукты, пряности и специи, алкогольные напитки. Не следует употреблять продукты с большим количеством клетчатки (репу, брюкву, редис), раздражающие слизистую оболочку желудка. Режим. Допустимо лечение ЯБ в амбулаторно-поликлинических условиях при строгом
соблюдении всех рекомендаций. В период обострения рекомендуется охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. Исключение курения и приема алкоголя. Необходимо нормализовать режим дня с достаточным ночным сном, рациональным чередованием физических и психических нагрузок. Медикаментозная реабилитация:
1. ЭрадикацияHelicоbacter pylori
Терапия первой линии:
На основе препаратов висмута А.Субцитрат висмута8мг/кг(max 480мг/сут)
Амоксициллин25мг/кг(max 1г/сут) /кларитромицин7,5мг/кг(max 500мг/сут Макмирор15мг/кг/фуразолидон20мг/кг
Б.Субцитрат висмута Кларитромицин Амоксициллин
На основе препаратов протоновой помпы А.Ингибитор протоновой помпы
Кларитромицин/тетрациклин1г/сут Макмирор/Фуразолидон
Б.Ингибитор протоновой момпы Кларитромицин/тетрациклин Амоксициллин
Терапия второй линии:
Субцитрат висмута Амоксициллин/кларитромицин/тетрациклин Макмирор/фуразолидон Ингибитор протоновой помпы
Первую линию терапии (тройную) проводят сразу после установления диагноза ЯБ, независимо от периода болезни(обострения,ремиссии)и осложнений.При отрицательном результате контрольного теста на Н. pylori и рубцевании язвенного дефекта медикаментозная терапия не показана. При неэффективности терапии первой линии назначают эрадикационную терапию второй линии(квадротерапию). 2. Противорецидивное лечение проводится при отсутствии жалоб и отрицательных
результатах теста на Н. pylori 2 раза в год (весной и осенью) оптимально в санаторнокурортных условиях.Оно включает: Фитотерапия (ромашка, календула, льняное семя, зверобой, солодский корень, мята,
тысячелистник,корень аира,настой плодов шиповника),по1/3стакана за15-20мин до еды 3раза в день3-4недели. Витаминотерапия комплексными препаратами с микроэлементами (комплевит, юникап, мультитабс)курсом1мес.
Бальнеотерапия(воды низкой минерализации3мл/кг3раза в день через1час после еды в теплом виде без газа) 3-4нед.
152
Физиотерапия лазеротерапия, КВЧ-терапия, диатермия на область эпигастрия, электорофорез с лекарственными средствами, минеральные ванны (хвойные, жемчужные, родоновые),иглорефлексотерапия,психотерапия. ЛФК и массаж.
Санаторно-курортное лечение в местных санаториях показано сразу после рубцевания язвенного дефекта. Вызд в другие климатические зоны показан через 3-6 мес после обострения заболевания. Вакцинация в период ремиссии по обычной схеме. Возможна иммунизация по эпидемиологическим показаниям. Показания к госпитализации:
1. ЯБ с клинической картиной выраженного обострения: сильный болевой синдром, рвота.
2. Признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта.
3. Обострение ЯБ с наличием осложнений в анамнезе (прежде всего желудочнокишечного кровотечения).
4. Подозрения на ЯБ при невозможности установить диагноз в амбулаторнополиклинических условиях.
5. При невозможности соблюдения лечебно-охранительного режима и рекомендаций по лечению.
6. Дети из семей социального риска.
Профилактика
Первичная профилактика. Организация рационального питания по возрасту: естественное вскармливание на первом году жизни,при невозможности - вскармливание адаптированными молочными смесями;соблюдение правил введения прикорма.В более старшем возрасте: ограничение пряностей, острых блюд; соблюдение режима питания; использование разнообразных блюд в рационе. Пропаганда здорового образа жизни. Соблюдение режима дня, рациональное чередование физических и психических нагрузок. Исключение стрессовых ситуаций. Профилактика и адекватное лечение аллергических проявлений (в том числе пищевой аллергии). Лечение заболеваний, ведущих к развитию вторичного хронического гастрита (очаги хронической инфекции, глистные инвазии и т.д.). Профилактика острого гастрита, отравлений. Рациональное использование лекарственных препаратов, приводящих к поражению слизистой оболочки желудка и секреторной активности желез желудка(НПВС,ГК,муколитики). Вторичная и третичная профилактика включает в себя перечисленные выше диспансерные и реабилитационные мероприятия.
9.3.ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ(ХГ) ХГ - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки, проявляющееся нарушением физиологической регенерации и развитием атрофии, в результате которых происходит нарушение секреторной и моторной функции желудка.
|
Классификация. |
|
По происхождению |
|
|
1. |
Аутоиммунный фундальный гастрит или типа А |
|
2. |
Ассоциированный с НР антральный гастрит или типа В. |
|
3. |
Химически обусловленный гастрит или типа С(рефлюкс-гастрит). |
|
4. |
Смешанный гастрит или ХГ типа А+В. |
|
5. |
Особые формы |
хронического гастрита (болезнь Менетрие, эозинофильный, |
|
антральный регидный). |
По распространенности |
|
1. |
Органический:антральный,фундальный. |
2. |
Распространенный:пангастрит |
Периоды заболевания: |
|
1. |
Обострения |
153
2. |
Неполная клиническая ремиссия. |
3. |
Полная клиническая ремиссия. |
4. |
Клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия(выздоровление). |
Характер желудочной секреции:повышенная,нормальная,пониженная. Эндоскопически: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический,смешанный. Морфологически:
1. Поверхностный. 2. Диффузный: а) без атрофии; б) субатрофический; в) атрофический; г) кишечная
метаплазия. Пример диагноза: Хронический антральный гастрит с умеренно выраженной атрофией
желез,с повышенной секреторной функцией желудка,фаза обострения.
Диспансеризация
Консультативный |
|
|
Кратность |
|
||
прием и |
Неполная |
Стадия |
Стадия стойкой |
|||
лабораторно- |
клинико- |
ремиссии(2-й |
ремиссии(3-й и |
|||
инструментальное |
лабораторная |
год |
последу-ющие |
|||
обследование |
ремиссия(1-й год |
наблюдения) |
годы |
|||
|
|
|
наблюдения) |
|
наблюдения) |
|
Педиатр |
|
|
1раз в3мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
|
Гастроэнтеролог |
1раз в3мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
|||
ЛОР |
|
|
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
|
Стоматолог |
|
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
||
Невропатолог |
По показаниям |
По показаниям |
По показаниям |
|||
Общие |
|
анализы |
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
|
крови |
и |
мочи, |
|
|
|
|
копрограмма, кал на |
|
|
|
|
||
я/г и р.Грегерсена |
|
|
|
|
||
Исследование на Н. |
2-мя методами ч/з 6- |
По показаниям |
По показаниям |
|||
pylori при Н. pylori- |
8 недель после |
|
|
|||
ассоциированном |
лечения, а также |
|
|
|||
гастрите |
|
|
после |
повторных |
|
|
|
|
|
курсов |
|
|
|
|
|
|
антихеликобактерной |
|
|
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
ФЭГДС |
|
|
1раз в год |
1раз в год |
По показаниям |
|
рН-метрия |
|
1раз в год |
1раз в год |
1раз в год |
||
УЗИ |
|
печени, |
1раз в6мес |
1раз в год |
1раз в год |
|
желчного |
|
пузыря, |
|
|
|
|
поджелудочной |
|
|
|
|
||
железы |
|
|
|
|
|
|
Освобождение от экзаменов рекомендовано детям при обострении заболевания и непрерывно-рецидивирующем течении.
Физкультурная группа в период обострения–ЛФК,в первый год после обострения –специальная,затем подготовительная,в период стойкой ремиссии - основная.
Группа здоровьяIII-IV.
Снятие с диспансерного учета через 5 лет после последнего обострения (после проведения контрольного обследования).
Реабилитация
154
Диета назначается с учетом кислотности желудочного сока. При повышенной кислотности назначается стол №1,при пониженной–стол №2.Целю диеты №2является сочетание механическое щажения слизистой оболочки желудка со стимуляцией работы секреторного аппарата желудка. Допускается использование слабых бульонов, но пища готовится на пару, отваривается, тушиться и запекаться, обжариваться без образования корочки, не измельчается. С целью тренировки железистого аппарата слизистой оболочки желудка температура блюд колеблется в пределах от 20 до 60°С. Из диеты исключают продукты и блюда, трудноперевариваемые и механически раздражающие слизистую оболочку желудка: жирное и жилистое мясо, жирные сорта птицы и рыбы, острые блюда, копчености, соленья, маринады, белокочанную капусту, репу, редьку, редис, бобовые, ржаной хлеб, свежую выпечку. Далее назначается стол №5. Молочные блюда при непереносимости исключаются(кроме сливочного масла). Нельзя допускать необоснованно длительного ограничения тех или иных пищевых продуктов, при возможности необходимо расширять диету. Режим общий. В период обострения болезни необходимо создать для ребенка режим физического и психического покоя(см.ЯБ).
Медикаментозная реабилитация при ХГ с сохраненной секреторной активностью: 1. Эрадикация Н. pylori (при его обнаружении).
2. При дискинетическом синдроме или при дуодено-гастральном рефлюксе назначают прокинетики: домперидон (мотилиум) 1 мг/кг в 3-4 приема за30 мин до еды и на ночь.
3. При язвенноподобном течении ХГ или повышенной желудочной секреции назначают антациды(маалокс, гелюсил лак, фосфалюгель, протаб) по1 таб(или ложке) 3-4раза через1час после еды и перед сном или Н2 –гистаминоблокаторы (фамотидин 2 мг/кг в 2 приема на 14 дней, затем в половинной дозе на 7 дней; ранитидин8мг/кг в2приема по той же схеме,что и фамотидин).
4. При НПВС-ассоциированном гастрите назначают цитопротекторы: простагландины (мезопростол (сайтек) по 200 мкг 4 раза за 30 мин до еды и на ночь);цитопротекторы(сукральфат,вентер,сукрат-гель,алсукрал)по0,5-1,0г3-4 раза в день за30мин до еды и на ночь.
Медикаментозная терапия при ХГ с секреторной недостаточностью: 1. Заместительная терапия:желудочный сок,плантоглюцид.
2. Ферментные препараты:абомин,мезим-форте,панкреатин,панцитрат,креон. 3. Стимулирующие препараты:элькар,метилурацил. 4. Витаминотерапия(В,С,А).
Бальнеолечение. При ХГ с сохраненной секреторной активностью рекомендуются минеральные воды - Боржоми, Смирновская, Славяновская, Арзни. При ХГ с секреторной недостаточностью – Ижевская, Ессентуки №4 и 17, Минская. Прием минеральной воды рекомендуется в течение 1,5 месяцев – дегазированной, комнатной температуры, по 3 мл/кг 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды – при повышенной кислотности, за 30-40 мин до еды – при нормальной кислотности, при пониженной кислотности–за15минут до или во время еды.Прием минеральной воды в теплом виде вызывает замедление моторики, но выраженное стимулирующее секрецию действие. Углекисло-сероводородные воды стимулируют моторную функцию желудка.Хлориднонатриевые воды средней минерализации усиливают функцию обкладочных клеток, повышают кислотность желудочного сока. Фитотерапия: При ХГ с сохраненной секреторной активностью - золототысячник,
инжир, мята перечная, красавка, ромашка, календула. При ХГ с секреторной недостаточностью – трилистник водяной, подорожник, золототысячник, одуванчик, полынь,душица. Физиотерапия: лазеротерапия, КВЧ, индуктотермия, озокеритовые или парафиновые
аппликации, электрофорез с лекарственными средствами, иглорефлексотерапия, светолечение. В стадии ремиссии и стойкой ремиссии используют грязелечение, гидротерапию.
155
ЛФК,массаж,психотерапия.
Санаторно-курортное лечение в местных санаториях проводится сразу после обострения. Через3-6месяцев показано санаторно-курортное лечение. Вакцинация. Профилактические прививки проводятся по обычной схеме в период ремиссии ХГ.
Показания к госпитализации:
1. Невозможность проведения полного обследования в амбулаторнополиклинических условиях.
2. ХГ с выраженной картиной обострения. 3. При несоблюдении лечебно-охранительного режима и рекомендаций по лечению
обострения ХГ. 4. Дети из семей социального риска.
Профилактика (см.ЯБ).
9.4.ДИСФУНКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ(ОХ). ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ(ХХ).ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ(ЖКБ) ОХ – острое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря, наиболее часто
протекающее с абдоминальным болевым синдромом(синдромом правого подреберья)и признаками общей интоксикации. ХХ – рецидивирующее воспалительное заболевание желчного пузыря, проявляющееся
синдромом общей интоксикации, болевым и диспепсическим синдромами, морфологически – признаками воспаления, атрофии слизистой оболочки и склерозом стенок органа. ЖКБ – дистрофически-дисметаболическое заболевание гепатобилиарной системы,
обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.
Классификация:
ОХ морфологически:катаральный,флегмонозный,гангренозный,эмфизематозный. Осложнения ОХ:околопузырный абсцесс,перфорация пузыря,перитонит,механическая желтуха,холангит,желчные свищи,острый панкреатит. ХХ по локализации:холецистит,холангит,холецистохолангит. ХХ по течению латентное,рецидивирующее. ХХ по фазе:обострение,стихание,ремиссия. ЖКБ по локализации желчных камней:в желчном пузыре,в общем желчном протоке,в печеночных протоках.
ЖКБ по количеству камней:одиночные,множественные. По составу:
- Холестериновые – содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру, диаметр от 4-5 до 12-15 мм; типичная локализация – желчный пузырь; - Пигментные (билирубиновые) характеризуются малыми размерами, обычно
множественные; жесткие, хрупкие, гомогенные, распологаются в желчном пузыре и желчных протоках; - Смешанные (наиболее часто) – чаще множественные, различной формы, чаще
множественные,различной формы;в их состав входят холестерин,билирубин,желчные кислоты,белки,гликопротеиды,различные соли,микроэлементы. ЖКБ по клиническому течению: - Латентная форма(камненосительство); - Первично-хронический холецистит; - Желчная колика; - Хронический рецидивирующий холецистит.
Диспансеризация
156
Консультативный |
|
Кратность |
|
||
прием и |
Неполная |
Стадия |
Стадия стойкой |
||
лабораторно- |
клинико- |
ремиссии(2-й |
ремиссии(3-й и |
||
инструментальное |
лабораторная |
год |
последующие |
||
обследование |
ремиссия(1-й год |
наблюдения) |
годы |
||
|
|
|
наблюдения) |
|
наблюдения) |
Педиатр |
|
|
1раз в3мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
Гастроэнтеролог |
1раз в3мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
||
ЛОР |
|
|
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
Стоматолог |
|
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
|
Невропатолог |
По показаниям |
По показаниям |
По показаниям |
||
Общие |
|
анализы |
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
крови |
и |
мочи, |
|
|
|
копрограмма, кал на |
|
|
|
||
я/г |
|
|
|
|
|
Биохимия |
крови: |
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раза в год |
|
АЛТ, |
|
АСТ, |
|
|
|
холестерин, |
|
|
|
|
|
билирубин, |
амилаза, |
|
|
|
|
щелочная фосфатаза |
|
|
|
||
ФЭГДС |
|
|
1раз в год |
По показаниям |
По показаниям |
УЗИ |
|
печени, |
1раз в6мес |
1раз в год |
1раз в год |
желчного |
|
пузыря, |
|
|
|
поджелудочной |
|
|
|
||
железы, |
|
УЗ- |
|
|
|
холецистография |
|
|
|
Освобождение от экзаменов в период обострения ХХ, при непрерывнорецидивирующем течении заболевания.
Физкультурная группа в период обострения – ЛФК, неполной ремиссии – специальная,ремиссии–подготовительная,стойкой ремиссии–основная.
Группа здоровьяIII-IV. Снятие с диспансерного учета при ОХ через1год при отсутствии хронизации процесса и осложнений. При ХХ дети снимаются с учета через 5 лет при отсутствии обострений заболевания.При ЖКБ дети наблюдаются до перевода во взрослую поликлинику.
Реабилитация
Режим постельный, полупостельный при ОХ и обострении ХХ. В межприступный период режим соответствует возрасту.Важным моментом является соблюдение режима питания,адекватных физических и эмоциональных нагрузок. Диета должна быть физиологичной по возрасту, легко усвояемой, с оптимальным
введением белка и углеводов, витаминов и микроэлементов. Детям с заболеваними печени и желчевыводящих путей назначается диета №5.Частое4-5раз в сутки дробное питание с исключением жирных,жареных,соленых и копченых блюд,яичных желтков, экстрактивных веществ, сдобного теста, крема, блюд в нежирдном виде. Исключаются газированные напитки. Растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое) включаются в каждый прием пищи в небольшом количестве.Пищу следует готовить на пару, в отварном виде или запекать. Диета №5 обогащена липотропными холопродуктами(творог,отварные мясо и рыба нежирных сортов,блюда из гречневой и овсяной круп,растительное масло).Рекомендуемые блюда:овощные салаты,винегреты, творог, молочные продукты по переносимости, вегетарианские супы, мясо и рыба, компоты, фруктовые соки. При ЖКБ исключаются продукты, которые усиливают желчеотделение,секрецию желудка и поджелудочной железы.
157
Медикаментозное лечение В острый период ХХ и при ОХ:
1. Антибактериальная терапия Амоксициллина/клавуланат
ЦефалоспориныIIиIIIпоколений при необходимости сочетают с метронидазолом. 2. Обезболивание и противовоспалительная терапия, инфузионная терапия
(анальгин,баралгин). 3. Спазмолитики (папаверин, но-шпа) и холинолитики (но-шпа, папаверин,
бускопан,платифиллин). 4. Адсорбенты(смекта,холестирамин,энтеродез,полифепан).
После снятия спазма и боли рекомендуется применение процедур и препаратов, оказывающих механическое опорожнение желчного пузыря на 3-6 мес по индивидуальному плану.
При дисфункции желчного пузыря,обусловленной повышением тонуса сфинктеров
билиарной системы:
1. Тюбажи по Демьянову с минеральной водой. 2. Холекинетики,оказывающие спазмолитическое действие на сфинктор Одди:
Одестон детям5-10лет0,1 (½т) 3раза в день за30мин до приема пищи,детям10-14лет по0,2 (1т) 3раза в сутки. Никодин детям до3лет– 0,05-0,2г, 4-6лет– 0,25-0,5г, 7-12лет– 0,5-0,75г,старше12лет – 0,5-1,0г3раза в день,курс2-3нед. Оксафенамид детям до 3 лет 0,025-0,1, в 4-6 лет – 0,15-0,25г, в 7 -12 лет – 0,25-0,3,
старше12лет -0,25-0,5г3раза в день перед едой,курс лечения2-3недели.
Циквалон детям до 3 лет – 0,005-0,02г, в 4-6 лет – 0,03-0,06г, в 7-12 лет – 0,07-0,1г, в более старшем возрасте– 0,1-0,2г3раза в день перед едой,курс2-3недели. Олиметин назначается по1-2капсулы3-5раз в день,до еды.
При лечении дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной
дискинезией:
1. Прокинетики–мотилиум,церукал.
2. Холекинетики Ксилит20% раствор из расчета 0,2-0,3 сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка(не
более50г в сутки)утром и перед обедом.
Магния сульфат20-25%раствор детям до3лет –по1ч.л., 3-7лет – 1дес.л., 8-14лет –
по1ст.л2-3раза в день за15-20мин до еды. Сорбит 20% раствор из расчета 0,1-0,3г сухого вещества на 1 кг массы тела. Курс лечения1-2мес.
3. Холеретики Гепатофальк-планта назначается по1капс3раза в день,курс лечения1-3мес.
Курепар назначается per os по 1 ампуле 2 раза в день, предварительно растворив ее содержимое в стакане воды или сока. Холагогум назначают по 1 капсуле3 раза в день во время еды в течение 7 дней, затем дозу снижают до2капсул в сутки.
Холагол назначается дошкольникам по1-3капли,школьникам3-5кап на сахаре3раза в день перед едой,курсом2-4нед.
Медикаментозная литолитическия терапия:
Показания: одиночные холестериновые камни не более 15 мм длиной или множественные холестериновые камни,которые не занимают более½объема желчного пузыря;сохраненная функция желчного пузыря;длительность заболевания до1года.
Противопоказания: кальцифицированные (ренгеноконтрастные) камни диаметром более 20 мм; нефункционирующий желчный пузырь; острый холецистит, холангит; хронический гепатит; хронический панкреатит; ЯБ; заболевания кишечника; гемолитические анемии;сахарный диабет.
Препараты урсодезоксихолевой кислоты:урсофальк,урсосан. Препараты хенодезоксихолевой кислоты:хенофальк.
158
У детей рекомендовано начинать лечение ЖКБ с дозы урсодезоксихолевой кислоты из расчета10мг/кг массы в сутки в2приема.Курс6-24мес;если через6мес от начала лечения по данным УЗИ (1 раз в 3 мес) размеры камня не уменьшаются, литолитическую терапию прекращают. Ежемесячно контролируется активность трансаминаз. После растворения камня необходимо продолжит еще 3 мес принимать литолитический препарат.
Литолитические препараты желательно сочетать с гепатопротекторами (силимарин,карсил,гепатофальк-планта,эссенциале). Бальнеолечение. При заболеваниях гепатобилиарной системы используются
минеральные воды с преимущественным содержанием сульфата магния, натрия, кальция, соляно-щелочных вод, в состав которых входят органические вещества (Ессентуки, Железноводстк, Горячий ключ и др.). Воду рекомендуется принимать подогретом виде до36-42ºС по3мл/кг на прем3раза в день за1час до еды. Физиотерапия – лазеротерапия, КВЧ-терапия, гальванизация, фарадизация, различные виды струевого душа, углекислые ванны, аппликации озокерита или парафина, динамические токи,СМТ-форез сорбита,магнитотерапия,ультразвук на место проекции желчного пузыря,иглорефлексотерапия. ЛФК с исключением высокоинтенсивных нагрузок на мышцы брюшного пресса. Фитотерапия.
Лекарственные растения, обладающие холеретическим действием: аир, артишок, барбарис, бессмертник, листья и почки березы, золототысячник, кукурузные рыльца, корень лопуха, трава полыни, корнеплод редьки, плоды рябины, соцветия хмеля, душида,календула,ромашка,шиповник,фенхель.
Лекарственные растения, обладающие холеспазмолитическим действием: цветы арники, корень валерианы, корень девясила, трава зверобоя, мята перечная, листья шалфея. Показания к госпитализации:
В хирургический стационар: рецидивирующие желчные колики; острый холецистит и его осложнения;острый билиарный панкреатит.
В гастроэнтерологический стационар:хронический калькулезный холецистит–для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению; обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит,дисфункция сфинктера Одди).
Показания к хирургическому лечению: 1. Наличие крупных и мелких конкрементов в желчном пузыре,занимающих более
1/3объема. 2. Течение заболевания с частыми приступами желчных колик, независимо от
размеров конкрементов. 3. Отключенный желчный пузырь.
4. ЖКБ,осложенная холециститом и/или холангитом. 5. Сочетание с холедохолитиазом.
6. Осложнения ЖКТ(водянка,эмпиема желчного пузыря,перфорация,пенетрация, свищи,билиарный панкреатит).
7. Нарушение проходимости общего желчного протока. Санаторно-курортное лечение в местных санаториях показано сразу после стихания
обострения. Санаторно-курортное лечение в других климатических зонах показано при ремиссии заболевания не менее3-6мес,отсутствии осложнений. Вакцинация в период ремиссии–по обычной схеме.
Профилактика
Первичная профилактика: лечение вегетативной дисфункции центральной нервной системы; естественное вскармливание на первом году жизни и рациональное питание в дальнейшем; лечение паразитарных болезней; борьба с гиподинамией и неврозами поддержание оптимальной массы тела; санация очагов хронической инфекции,
159
дисбактериоза кишечника; лечение аллергических проявлений; профилактика инфекционных заболеваний(вирусный гепатит). Вторичная и третичная профилактика включает выше описанные мероприятия по диспансеризации и реабилитации детей с холепатиями.
9.5.ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ(ОП),ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ(ХП) ОП – воспалительно-деструктивные изменения поджелудочной железы, связанное с
активацией панкреатических ферментов внутри самой железы и ферментативной токсемией. ХП – воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы,
диагностируется на основании клинических данных, признаков экскреторной недостаточности и прогрессирующих морфологических изменений (фиброз, панкреолитиаз,кистозная дегенерация,псевдокисты).
Диспансеризация
Консультативный |
|
Кратность |
|
||
прием и |
Неполная |
Стадия |
Стадия стойкой |
||
лабораторно- |
клинико- |
ремиссии(2-й |
ремиссии(3-й и |
||
инструментальное |
лабораторная |
год |
последу-ющие |
||
обследование |
ремиссия(1-й год |
наблюдения) |
годы |
||
|
|
|
наблюдения) |
|
наблюдения) |
Педиатр |
|
|
1раз в3мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
Гастроэнтеролог |
1раз в3мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
||
ЛОР |
|
|
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
Стоматолог |
|
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
|
Невропатолог |
По показаниям |
По показаниям |
По показаниям |
||
Общие |
|
анализы |
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раз в год |
крови |
и |
мочи, |
|
|
|
копрограмма, кал на |
|
|
|
||
я/г |
|
|
|
|
|
Биохимия |
крови: |
1раз в6мес |
1раз в6мес |
1раза в год |
|
АЛТ, |
|
АСТ, |
|
|
|
холестерин, |
|
|
|
|
|
билирубин, |
амилаза, |
|
|
|
|
щелочная фосфатаза |
|
|
|
||
ФЭГДС |
|
|
1раз в год |
По показаниям |
По показаниям |
УЗИ |
|
печени, |
1раз в6мес |
1раз в год |
1раз в год |
желчного |
|
пузыря, |
|
|
|
поджелудочной |
|
|
|
||
железы, |
|
УЗ- |
|
|
|
холецистография |
|
|
|
Освобождение от экзаменов рекомендуется во время обострения и в течение периода неполной ремиссии.В ДОУ ребенок допускается через1неделю после выписки из стационара. Домашнее обучение рекомендуется при частых рецидивах ХП на фоне психо-эмоциональных перегрузок в школе.
Физкультурная группа: ЛФК назначается на 6 месяцев после обострения заболевания, специальная – во втором полугодии после выписки из стационара (при условии регресса патологического процесса); при наступлении ремиссии ХП на втором году – подготовительная или специальная, в дальнейшем – основная, но рекомендуется освобождение от соревнований и тяжелого физического труда.
Группа здоровья III-V. Снятие с учета при ОП – через 3 года при отсутствии повторных обострений.Перед снятием с учета проводится полное клинико-лабораторно-
160