Aktualnye_voprosy_poliklinicheskoi_i_socialnoi_pediatrii

Диета рациональное,сбалансированное питание,курсами кардиотрофическая диета; Медикаментозное лечение предусматривает применение препаратов, направленных на нормализацию метаболизма соединительной ткани; определение адекватной физической активности в зависимости от функционального состояния миокарда: 1.Энергомодулирующая и метаболическая терапия: Элькар: 1-6лет по0,1г/сутки(14капель) 3раза в сутки;старше6лет– 0,2-0,3г/сутки(1/4 ч.л.) 3раза в сутки;курс1-1,5мес.

Кудесан для детей(коэнзимQ 10): по1 капле на год жизни(до12 лет, далее по12 капель1раз в сутки),курс1мес.

Магнерот (оротат магния) по 0,5 3 раза в сутки в течение 1 недели, затем 250 мг 3 раза в сутки в течение последующих5 недель, (за1 ч до еды). Курсы лечения3-4 раза в год.

Магне В6:детям старше1года— 5–10мг/кг/сутки в2–3приема.Детям старше12 лет— 3–4табл/сутки,в2–3приема,курс6–8нед, 3-4раза в год.

Калия оротат:детям назначают из расчета10–20мг/кг/сутки в2–3приема за1ч до еды;курс1мес, 3–4раза в год.

Рибоксин назначают внутрь в зависимости от возраста от0,1 (1/2таблетки)до0,2 3 раза в день. 2. Антибактериальная терапия при обострении очагов инфекции, оперативных

вмешательствах(профилактика инфекционного эндокардита); 3. Антиаритмическая терапия (по показаниям, при групповой экстрасистолии с нарушением процессов реполяризации); 4.Витаминотерапия(вит С,В,А,Е,Д,фолиевая кислота).

5. При наличии СВД проводится комплексная длительная терапия по восстановлению баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы (дифференцированная фитотерапия, вегетотропные препараты, ноотропы, вазоактивные препараты—кавинтон,вазобрал,инстенон,циннаризин и др.). 6.Психотерапия,аутотренинг; Физиотерапия: водо- и бальнеотерапия, электрофорез с магнезией, электросон, иглорефлексотерапия; ЛФК,массаж

8.5.СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ(СВД) СВД – состояние, в основе которого лежит нарушение вегетативной регуляции

внутренних органов, сосудов, желез внутренней секреции, обусловленное дисфункцией центральной и периферической нервной системы.

Классификация СВД(А.М.Вейн с соавт., 2000)

Тип исходного вегетативного тонуса: эйтонический, ваготонический, симпатикотонический Характер течения:латентное,перманентное,пароксизмальное(кризовое)

131

Диспансеризация

Противорецидивное лечение2раза в год в течение1-1,5мес.

Реабилитация(восстановительное лечение)

Режим: Ликвидация недосыпания (8-10 часов сна в сутки), утренняя гимнастика, посильное уменьшение школьной нагрузки, прогулки не менее 2-3 часов в сутки, ограничение просмотра телевизора до 1-1,5 часов в сутки. Занятия спортом в игровом, "безнормативном" режиме: исключаются силовые упражнения, гимнастика, легкая и тяжелая атлетика, прыжки, теннис, борьба, бокс. Не рекомендуется совсем освобождать детей с СВД от физических нагрузок:рекомендуются общеукрепляющие занятия в группе здоровья,катание на коньках,велосипеде,подвижные игры,плавание,спортивная ходьба, командно-игровые виды спорта(волейбол,баскетбол). Диета

При ваготонии: кратность приема пищи не менее 4-5 раз в сутки, достаточный питьевой режим, ограничение потребления жирных и копченых продуктов, сладостей, мучных продуктов,соль ограничивать не рекомендуется.При пониженном артериальном давлении лечебное питание организуется в соответствии с кардиотрофической диетой без исключения экстрактивных веществ и пряностей. Из напитков рекомендуется крепкий чай,кофе,какао.

При симпатикотонии: кратность приема пищи обычная в соответствии с возрастом, ограничение поваренной соли, исключение продуктов, содержащих экстрактивные вещества(приправы,соусы,кетчупы,копчености),кофеин(шоколад,крепкий чай,кофе). Исключаются высококалорийные продукты,увеличивается поступление в организм калия и магния (гречневая, овсяная каши, соя, фасоль, горох, абрикосы, шиповник, курага, изюм, морковь, баклажаны, лук, салат, петрушка, орехи); рекомендуется ежедневное употребление полиненасыщенных жирных кислот в виде растительных масел (подсолнечное,кукурузное,оливковое),уменьшение количества животных жиров. Физиотерапия и ЛФК: электрофорез, электросон, водные процедуры, ванны (при ваготонии: кислородные, жемчужные, солено-хвойные; при симпатикотонии: хвойные, шалфейные), души (при ваготонии: циркулярный, игольчатый, контрастный, струйный, душ Шарко, подводный душ-массаж; при симпатикотонии: пыльевой, дождевой,

132

циркулярный, веерный), бальнеотерапия (при ваготонии: хлоридно-натриевые, кислородные;при симпатикотонии:углекислые,сульфидные,йодо-бромные,радоновые), иглорефлексотерапия, саунотерапия, галотерапия, закаливающие процедуры. ЛФК, массаж воротниковой зоны и головы по расслабляющей или тонизирующей методикам, точечный массаж,сегментарно-рефлекторный массаж. Психотерапия: аутогенная тренировка, психофизическая зарядка, самомассаж,

особенности воспитания в семье(создание благоприятной психологической атмосферы). Фитотерапия: седативная (валериана, пустырник, астрагал, багульник, пион, калина, зверобой, укроп,донник, душица,мята, мелисса,пассифлора,шалфей,шафран,шлемник байкальский); адаптогенная (1-го ряда с наибольшим стимулирующим эффектом: женьшень,лимонник китайский,левзея,элеутерококк,заманиха,родиола розовая,аралия; 2-го ряда с умеренным стимулирующим эффектом: зеленый чай, корень солодки, кофейное дерево; 3-го ряда общетонизирующие: трифоль, одуванчик, фенхель, спируллина,ламинария,тимьян,крапива,золототысячник,эхинацея).

Порядок назначения фитотерапии

• при ваготонии: 1-я половина дня:адаптогены1и2ряда(1-2раза за30минут до еды), 2-я половина дня седативная фитотерапия

• при симпатикотонии: общетонизирующие средства 3 группы и седативная фитотерапия

• при смешанной форме СВД седативную и стимулирующую фитотерапию чередуют в течение дня

Медикаментозная терапия назначается при недостаточной эффективности описанных выше лечебно-оздоровительных мероприятий. 1) Транквилизаторы(анксиолитики)и нейролептики.

Нейролептики показаны детям с острой и хронической тревогой, при двигательном беспокойстве, наличии тиков, страхов, ипохондрии, стойком болевом синдроме. Рекомендуются к применению при неэффективности транквилизаторов. Чаще используется френолон в дозе5-15 мг в сутки,меллерил(сонапакс)дошкольникам10-20 мг/сут,школьникам– 20-30мг/сутки,терален в дозе5-15мг в сутки.При необходимости нейролептики можно сочетать с транквилизаторами.

При симпатикотонии показаны транквилизаторы с седативным эффектом (мепробрамат, атаракс, седуксен, сибазон, реланиум, диазепам, феназепам, тазепам). При ваготонии,артериальной гипотонии назначают препараты с умеренным активизирующим действием – «дневные транквилизаторы» (грандаксин, медазепам). При смешанном варианте СВД – беллоид или белласпон, мепробрамат, триоксазин, фенибут, рудотель, грандаксин. Курс лечения транквилизаторами 4-6 недель, возможно проведение повторных курсов. 2) Ноотропы показаны детям с выраженными проявлениями СВД, улучшают

энергетический потенциал организма, повышают устойчивость ткани мозга к гипоксии, способствуют улучшению памяти, облегчают процесс обучения (ноотропил, энцефабол, аминолон,фенибут,пантогам,кортексин,церебрамин).Так же используется глутаминовая кислота, церебролизин в/м. Курсы 2-3 раза в год. Получен хороший эффект комбинированной терапии ВСД пантогамом (внутрь через 15-30 минут после еды, 30-50 мг/кг/сутки; курс 1 - 4месяца, до 6 месяцев, повторный курс через 3-6 месяцев) и L- карнитином. 3) При упорных головных болях,внутричерепной гипертензии показаны курсы

диакарба, мочегонных трав. Для улучшения микроциркуляции назначают трентал, кавинтон,винкапан. 4) Метаболическая коррекция. Магнерот при симпатикотонии и склонности к

повышению артериального давления. Препараты калия, витамины В1, при ваготонии – препараты кальция (морской кальций детский, кальций-Д3-Никомед), витамин В6, Е, аскорбиновая кислота.

133

5) Биологически активные добавки и витаминные комплексы: Коэнзим Q10 (кудесан),β-каротин(веторон),цыгапан,мульти-табс с β-каротином,цинк,селен и другие. 6) Лечение артериальной гипертензии.Базисная терапия включает ноотропы и сосудистые препараты (оксибрал, винпоцетин, циннаризин, кавинтон). При неэффективности лечения, сохранении стабильной артериальной гипертензии назначаются гипотензивные препараты. При преимущественном повышении систолического артериального давления и тахикардии показано назначения низких доз β- блокаторов(атенолол0,8-1мг/кг/сутки перорально за1-2приема,пропранолол0,25мг/кг перорально3-4раза в сутки).

При применении адреноблокаторов необходима регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса, контроль уровня глюкозы, липидов в крови,контроль ЭКГ через каждые4недели от начала лечения.

При брадикардии, повышении, преимущественно, диастолического артериального давления) лечение начинают с назначения мочегонных препаратов (гипотиазид, триампур). При отсутствии эффекта показано назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл 0,5 мг/кг 3 раза в сутки). Часто используется пролонгированный препарат эналаприл(0,02мг/кг1раз в день). 7) Купирование гипертонических кризов. Создание максимально спокойной

обстановки. С целью снижения артериального давления назначаются седативные препараты (седуксен), мочегонные средства (седуксен, лазикс), препараты калия (панангин),селективный β-адреноблокатор(атенолол0,7мг/кг). 8) При симпатикоадреналовых пароксизмах у детей используют

транквилизаторы, седативные препараты, β-адреноблокаторы. После купирования криза назначают β- адреноблокатор на 4-5 дней в сочетании с седативными лекарственными средствами. При повторении симпатико-адреналовых кризов при психоэмоциональном напряжении можно назначить β-блокатор в небольшой дозе более продолжительное время. Необходимо устранить провоцирующий фактор и провести пациенту курс психотерапии. Детям с повторяющимися парасимпатическими кризами целесообразно провести длительный курс лечения(1-2месяца.)одним из препаратов красавки(беллоид, белласпон, беллатаминал) на ночь (1/2–1 таблетка). На этом фоне следует продолжать лечение СВД.

Лечебные мероприятия при вегетативных кризах

Эффективность терапии необходимо динамически контролировать, так как возможны парадоксальные реакции, кроме того, необходимо учитывать, что «чистой» ваготонии или симпатикотонии у детей практически не бывает. Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии(глава14). Вакцинация проводится в период ремиссии Медицинское освидетельствование при постановке на воинский учет(галава15).

Профилактика

Первичная профилактика включает мероприятия по антенатальной охране плода, предупреждению перинатальных поражений нервной системы, своевременной их диагностика и рациональнму лечению,а также формирование режима,соответствующего возрасту,устранение стрессовых ситуаций,лечение заболеваний,провацирующих ВСД. Вторичная и третичная профилактика предусматривает проведение диспансерных и реабилитационных мероприятий.

134

8.6.ЮВЕНИЛЬНЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ АРТРИТЫХронические воспалительные заболевания суставов у детей - ювенильные хронические

артриты (ЮХА) – это генетическая группа заболеваний, имеющих различный этиопатогенез и неоднозначный прогноз. Их объединяет тенденция к хроническому прогрессирующему течению, значительно влияющему на качество жизни ребенка и приводящему к развитию инвалидизации.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивнодеструктивного прогрессирующего артрита, развивающееся у детей до 16-летнего возраста. Восточно-Европейские диагностические критерии ЮРА:

Клинические признаки:

1. Артрит продолжительностью3месяца и дольше 2. Артрит второго сустава, возникший через 3 месяца или позднее после поражения первого сустава. 3. Симметричное поражение мелких суставов

4. Контрактура суставов

5. Теносиновит или бурсит 6. Мышечная атрофия(чаще региональная) 7. Утренняя скованность

8. Ревматоидное поражение глаз

9. Ревматоидные узелки 10. Выпот в полости сустава

Рентгенологические признаки:

11.Остеопороз,мелкокистозная перестройка костной структуры эпифизов 12.Сужение суставных щелей,костные эрозии,анкилоз суставов 13.Нарушение роста костей 14.Поражение шейного отдела позвоночника

Лабораторные признаки

15.Ревматоидный фактор в диагностическом титре 16.Морфологическое подтверждение ревматоидного характера синовита.

Сочетание у больных трех из 16 перечисленных признаков при обязательном наличии артрита дает основание для диагностики “вероятного ревматоидного артрита” у детей. Сочетание четырех признаков в любой комбинации при обязательном наличии артрита дает основание для установления “определенного ревматоидного артрита”. Сочетание восьми признаков также при обязательном наличии артрита дает основание для диагностики“классического ревматоидного артрита”.

Пример диагноза: Ювинильный ревматоидный артрит, серонегативный, преимущественно суставная форма, моноартрит, течение медленно прогрессипующее, активность1степени,ренгенологическая стадияII,НФСII.

135

После установления диагноза детям с системными вариантами ЮРА госпитализация необходима не менее3раз в год для проведения полного обследования и необходимости смены терапии. Детей с олиго- и периартикулярными ЮРА госпитализируют не менее1 раза в год.

136

Классификация ЮРА(А.В.Долгопалова,А.А.Яковлева,Л.А.Исаева)

137

Показания к госпитализации: - Развитие системных проявлений(лихорадка,поражение сердца,легких) - Выраженное обострение суставного синдрома - Подбор иммуносупрессивных препаратов - Отсутствие эффекта при амбулаторном лечении обострения - Присоединение интеркуррентной инфекции - Наличие сомнений в правильности установленного диагноза - Проведение реабилитационных мероприятий в периоды обострения суставного синдрома (особенно при поражении тазобедренных суставов).

Противорецидивные мероприятия проводят длительно(месяцы и годы),оптимальным является подбор терапии в условиях специализированного стационара, в поликлинике проводится тщательный контроль приема препаратов базисной терапии.

Всем детям с ЮРА оформляют инвалидность. Обучение на дому показано: детям с системными вариантами ЮРА; детям с полиартритом и олигоартритом в периоды обострения.Назначаются занятия ЛФК.

Профпрививки и введение гаммаглобулинов противопоказаны. Детям, получающим комбинированную иммуносупрессивную терапию, реакцию

Манту и ренгенографию органов грудной клетки проводят каждые6мес.Группа здоровья III-V. Диспансерное наблюдение проводится до передачи ребенка во взрослую поликлинику.

Реабилитация(восстановительное лечение)

Этапы - стационар,санаторий,поликлиника. Режим: В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный

режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, поскольку способствует развитию контрактур, атрофии мышц, углублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. В период острых суставных проявлений назначают постельный режим и проводят ортопедическое лечение соответствующим положением. Чаще используется прерывистая иммобилизация только в часы отдыха днем и ночью.

В период низкой активности воспалительного процесса полезны езда на велосипеде, плавание,прогулки.Бег,прыжки, активные игры нежелательны.Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключают психоэмоциональные перегрузки,пребывание на солнце.

Диета: У больных с синдромом Кушинга ограничивают употребление углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Для профилактики остеопороза рекомендуют диету с повышенным содержанием кальция и витаминаD.

Лекарственная терапия подразделяется на симптоматическую (НПВС и ГК) и патогенетическую(иммуносупрессивную). 1. Нестероидные противовоспалительные препараты дают хороший симптоматический

эффект, но не влияют на течение ревматоидного артрита и не предотвращают развитие деформации суставов. После диагностики ЮРА НПВС обязательно сочетают с иммуносупрессивными препаратами.

Дозировка основных противовоспалительных препаратов

138

кислота

2. Иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной.Эффект их развивается медленно.Иммуносупрессивную терапию назначают сразу после верификации диагноза и проводится в течение первых 3-6 мес болезни. Отменить препарат можно, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее1-2лет.

В эту труппу входят хинолиновые производные (делагил, плаквенил), метотрексат, циклоспорин,сульфасалазин.Соли золота и Д-пенициллин(купренил)из-за токсичности в детской практике широко применения не имеют. Рекомендуется их длительное, многомесячное применение. 3. Глюкокортикоиды (ГК) обладают как противовоспалительным, так и

иммуносупрессивным эффектом. Пероральный прием ГК показан при неэффективности внутривенного введения иммуноглобулина, иммуносупрессивных препаратов, внутрисуставного и внутривенного введения ГК.Не рекомендуют назначать ГК детям до5 лет,а также в пубертатном возрасте.

Доза преднизолона не должна превышать 0,2-0,5 мг/кг/сутки. ГК обязательно сочетают с иммунодепрессантами и другими видами лечения. 4. Локальная терапия ГК. При суставных формах ЮРА применяется внутрисуставное

введение ГК (метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон). В каждый сустав ГК вводятся не чаще1раза в1-3месяца,кратность введения в один сустав не более3раз в год. Помимо внутрисуставного введения ГК широко используются аппликации с димексидом (противовоспалительное действие, свойство проводить через кожу ряд лекарственных препаратов). Применяют аппликации 50% раствора димексида на 40 мин на пораженный сустав,а затем втирается мазь(вольтареновый гель,индометациновый и др.). На курс12-15 аппликаций.

Пульс-терапия метилпреднизолоном используется у пациентов, резистентных к предыдущей терапии. Пульс терапию сочетают с плазмоферезом, возмещая удаленную плазму глюкозо-солевыми растворами, реже 5% раствором альбумина. Иногда в “пульстерапию”включается введение цитостатика(метотрексат или циклофосфамид). 5. Внутривенный человеческий иммуноглобулин применяется в лечении системных форм

ЮРА с острым началом для нейтрализации вирусов, аутоантигенов и аутоантител, стимуляция фагоцитоза. 6. Биологические агенты. Инфликсимаб – моноклональные антитела к фактору некроза

опухоли-α. Препарат показан при тяжелом, торпидном к классическим иммунодепрессантам ЮРА.

Иммуносупрессивные препараты назначают не менее 2 лет в сочетании с одним препаратом группы НПВС или пероральным ГК (поддерживающая доза не менее 6 мес). При снижении содержания лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и повышении концентрации мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина иммунодепрессанты отменяют на 5-7 дней; после контрольного анализа крови при нормализации показателей прием препарата возобновляют.

Для профилактики остеопороза на фоне лечения ГК обязателен прием препаратов кальция(500-1000мг)и витаминаD (400МЕ),препараты кальцитонина.

По показаниям используют антибиотики, гипотензивные средства, диуретики. Показана местная терапия с использованием внутрисуставных инъекций ГК быстодействующих (метипред, депо-медрол) и пролонгированных (дипростан, кеталонг, ледерлон), аппликацией противовоспалительных мазей (индовазин, вольтареновый гель, долгит)в сочетании с димексидом. 7. При присоединении интеркуррентных заболеваний детям с ЮРА назначаются

антибиотики широкого спектра действия. Доза НПВС увеличивается в 1,5 раза. Возвращение к исходной дозе осуществляется через 3-5 дней после нормализации температуры тела. Если в качестве базисной терапии использовались иммуномодуляторы,

139

их отменяют с первого дня возникновения острого заболевания и возвращаются к ним через 7-10дней после нормализации температуры тела,параллельно уменьшая дозу НПВС вдвое. При отсутствии признаков обострения ЮРА НПВС отменяют через 7-10 дней, общая продолжительность лечения НПВС, таким образом, составляет 2-3 нед. Гормональная терапия, если ребенок ее получал, проводится в той же дозе, но при наличии гормонозависимости необходимо увеличесние дозы в1,5-2раза,возвращение к исходному уровню проводится после нормализации температуры на фоне НПВС через3-5дней. Физиопроцедуры(СМТ,СВЧ,фонофорез с гидрокортизоном,УФО,парафин с озокеритом, электрофорез с никотиновой кислотой, аскорбиновой кислотой, гепарином, лидазой, лазеротерапия,грязелечение,гидромассаж,бальнеотерапия). Лечебная физкультура – важнейший компонент лечения ЮРА. Назначаются упражнения

для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов назначают тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортапеда,хождение на костылях.

Ортопедическая коррекция. Иммобилизация должна быть прерывистой. Статические ортезы следует носить в свободное от занятий время и в течение дня снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений,занятий,трудотерапии. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника необходимо ношение корсета или реклинирующей системы, при поражении суставов шейного отдела позвоночника–головодержателя. Санаторно-курортное лечение показано в фазу ремиссии, с минимальной и умеренной

активностью процесса. Противопоказанием для курортного лечения являются: высокая активность ревматоидного процесса, тяжелые, быстро прогрессирующие суставновисцеральные и септические формы, значительная деформация суставов, исключающая возможность самообслуживания ребенка, гормонозависимость. Для лечения используются минеральные ванны, грязелечение, различные виды ЛФК, массаж, терренкур, общеукрепляющая медикаментозная терапия,физиотерапия. Вакцинация противопоказана.

Профилактика

Первичная профилактика не проводится. Вторичная и третичная профилактика предусматривает диспансерные и реабилитационные мероприятия.

8.7.АРИТМИИ Аритмии - это любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового

ритма по частоте,регулярности и источнику возбуждения сердца.

Б.Гетеротопные(эктопические)нарушения ритма:

1.Экстрасистолия: а)предсердная,атриовентрикулярная,желудочковая; б)единичная,групповая,аллоритмическая,интерполированная,пара-

систолическая; в)ранняя,поздняя; 2.Пароксизмальная тахикардия:

а)суправентрикулярная(предсердная,атриовентрикулярная); б)желудочковая 3.Непароксизмальная тахикардия:

140