Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

Профессионального образования «Саратовский гму им. В.И. Разумовского»

История болезни

ФИО: С.Р.И.

Возраст: 23 года

Клинический диагноз

Основной: Сальмонелез. Синдром гастроэнтерита. Дегидратация I степени.

Сопутствующие: Экзогенноконституциональное ожирение 1 степени.

Куратор: студент 23 группы 5 курса

лечебного факультета

Чапов А.А.

Дата курации:13.01.2016

Саратов 2016 г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: С. Р. Т.

Пол: женский

Возраст: 23 лет

Место жительства: город Саратов, Ленинский р-н, ул. Вишневская 4-107

Место работы: не работает

Кем направлен: МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи»

Дата поступления: 12.01.2016г

Дата курации:13.01.2016г

Диагноз направившего учреждения: Острый гастроэнтерит

Диагноз при поступлении :Пищевая токсикоинфекция. Синдром энтерита.

Жалобы

Жалобы на момент курации ( 13.01.2016г): На общую слабость, обильный жидкий водянистый стул 2 раза в сутки без патологических примесей, резе в животе, температуру до 39,2 С.

Анамнез заболевания

Заболела остро 12.01.16 в 3:00, когда появилась слабость, обильный жидкий водянистый стул без примесей до 2 раз в сутки, температура повышалась до 39 С. Доставлена в 2ГБ, БСМП, госпитализируется в 18 отделение.

Эпидемиологический анамнез

Проживает постоянно в Саратовской области. За пределы области не выезжала. Контакт с инфекционными больными и больными животными отрицает. Социально- бытовые условия удовлетворительные. Накануне заболевания употребляла : молочные, мясные продукты.

Анамнез жизни

Пациентка родилась в г Энгельсе, живет в городе Саратове. Росла и развивалась в соответствии с возрастом, от сверстников не отставала.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп. Травм не было. Употребление наркотиков отрицает, злоупотреблением алкоголем отрицает, аллергию отрицает. Гинекологический анамнез: патологии нет. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические болезни, гемотрансфузии отрицает.

Операции: отрицает

Гемотрансфузий не проводилось.

Вирусный гепатит, Сифилис, болезнь Боткина, туберкулёз, психические заболевания, аллергию отрицает.

Питание: трехразовое, диеты не придерживается.

Объективное обследование.

Общее состояние средней тяжести, обусловлено интоксикацией. Сознание ясное, контактна, ориентирована в месте и времени. Положение активное. Температура тела: 38.0 *С.

Кожа чистая, сухая, бледно- розового цвета. Элементы сыпи и расчесов отсутствуют.

Слизистые бледно-розового цвета, влажные, кровоизлияний нет. Склеры нормальной окраски. Зрачки круглой формы, реакция на свет прямая и содружественность сохранена.

Лимфатические узлы не визуализируются и не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, болезненность при пальпации отсутствует.

Кости без деформаций. Суставы правильной формы, безболезненны при пальпации и движениях, кожа над ними не изменена.

Видимых отеков нет.

Молочные железы: без уплотнений