http

1)Знание особенностей строения полости зуба имеет большое практическое значение. По форме и величине полости каналы во многом отличаются от подобных образований в постоянных зубах. Апикальные отверстия каналов временных зубов намного шире, чем у постоянных зубов. Это объясняется тем, что верхушки корней не полностью сформированы либо находятся в стадии рассасывания. Полость зуба не обязательно расположена в области коронки, а граница ее перехода в корневые каналы не всегда находится в области шейки. Зубная полость в постоянных зубах с возрастом человека сужается, то есть наступает облитерация камер дентином. У временных зубов пульповая камера широкая и имеет тонкие стенки. На эту структурную особенность необходимо обратить особе внимание, поскольку при препарировании твердых тканей зуба можно вскрыть рог пульпы, У резцов и клыков пульповая камера, сужаясь, трансформируется в корневой канал. В молярах (в месте перехода зубной полости в корневые каналы) граница четко выражена. Это необходимо иметь в виду при раскрытии пульповой камеры и лечении корней временных зубов. Полость зуба верхних резцов достаточно велика и расположена в пришеечной части коронки и области шейки. Постепенно сужаясь, она трансформируется в корневой канал. На поперечном разрезе канал имеет круглое отверстие. Во фронтальной и сагиттальной поверхностях пульпарные камеры верхних и нижних резцов копируют форму зуба в уменьшенном размере. Полость зуба нижних резцов несколько сужена и ее размер меньше, чем у верхних резцов. В тех случаях, когда корень на боковых поверхностях имеет продольные бороздки, канал как бы разделяется перехватом на 2 части, которые соединяются у верхушки корня, что затрудняет его обработку. Полость зуба клыков располагается в пришеечной части коронки и области шейки зуба. Она несколько сдавлена с боков и образует рог — выступ по направлению к режущему краю. От шейки зуба пульповая камера постепенно переходит в канал. Его поперечный разрез имеет форму овала, вытянутого в язычно-губном направлении и сдавленного в медиально-латеральном направлении. Канал широкий, хорошо проходимый, заканчивается широким апикальным отверстием. В продольном разрезе — во фронтальной и сагиттальной поверхностях — пульповая камера клыков копирует форму зуба, но в меньшем размере. Объем полости зуба нижних клыков несколько меньше, чем верхних. Каналы в них короче и уже корня. Апикальные отверстия каналов нижних клыков достаточно широкие, а это способствует инфицированию периапикальных тканей и возникновению периодонтита. Зачатки постоянных клыков расположены лингвально, поэтому манипуляции проводятся осторожно, чтобы не повредить и не инфицировать их. Полость верхних коренных зубов расположена в нижней трети коронки и области шейки зуба. Рога пульпы находятся между верхней и средней третями коронки. Дно полости зуба временных моляров в уменьшенных размерах соответствует форме жевательной поверхности зуба и по периферии глубже, чем в центре. Полость зуба временного моляра занимает большую часть коронки, поскольку его стенки представлены тонким слоем эмали и дентина. В связи с этим препарировать твердые ткани зуба, особенно при глубоком кариесе, нужно очень внимательно: незначительное неосторожное движение может закончиться вскрытием пульпы. Полость зуба несколько шире в щечно-язычном направлении, а ее передняя и задняя стенки выпуклые. Щечная стенка полости зуба расположена параллельно щечной поверхности коронки. Все стенки полости конвергируют в направлении друг к другу и к шейке зуба, поэтому дно пульповой камеры значительно меньше ее крыши. Во фронтальном разрезе пульповая камера копирует форму зуба в уменьшенном размере. В поперечном разрезе, непосредственно под крышей, она аналогична форме жевательной поверхности зуба. Полость зуба верхних моляров имеет столько же рогов, сколько бугорков есть на жевательной поверхности зуба. Щечные рога более выраженные и заостренные. Переднещечный рог более длинный, а заднеязычный короче. В соответствии с количеством корней зубная полость переходит в 3 достаточно широких канала. Более широким и наиболее доступным является небный канал. Все она копируют форму корней, то есть сначала широко расходятся, а на верхушках корней своими отверстиями сходятся. Зубная полость нижних коренных зубов расположена в основном в области шейки зубов и своей формой копирует зуб: дно полости седловидное, выгнутое спереди назад, так же как и у верхних коренных, создавая неравномерную глубину камеры. Задняя стенка камеры меньше, чем другие, и несколько выпуклая. Остальные 3 стенки широкие и выпуклые. У I временного моляра зубная полость имеет 4 рога, а у II — 5, что соответствует количеству бугров жевательной поверхности. Переднещечные рога длинные, а задние — короткие. Нижние моляры имеют 3 канала: 1 — в дистальном корне, а 2 — в медиально-щечном и медиально-язычном. Дистальный канал широкий, доступен для инструментального исследования, инструментальной и медикаментозной обработки. Медиальные канаты чаще всего малопроходимы и малодоступны для исследования канала, имеют широкие аппроксимальные отверстия.

2)Необходимо помнить следующие аксиомы строения коронковой полости зуба и корневых каналов при поиске устьев корневых каналов (Ingle J.I.). 1. Два устья корневых каналов первых верхних премоляров расположены дальше в щечную и язычную стороны, чем обычно представляется (Рис. 3 А). 2. Устья медиально-щечных каналов верхних и нижних моляров находятся под медиально-щечными буграми, и наружная форма должна быть часто более расширена за счет этих бугров (Рис. 3 Б, В). 3. Устье небного канала в верхних молярах расположено не так далеко к небной стенке полости зуба, а в центре медиальной половины зуба (Рис. 3 Б). 4. Устье дистально-щечного канала верхних моляров расположено не так дистально-буккально, а почти прямо в щечную сторону от небного канала (Рис. 3 Б). 5. Устье дистального канала в нижних молярах расположено не так дистально, а фактически почти точно в центре зуба (Рис. 3 В, Д). 6. Устье медиально-язычного канала нижних моляров находится не так далеко медиально-лингвально, а фактически прямо в щечную сторону от устья дистального канала (Рис.3 В). 7. Определенные анатомические вариации, которые случаются достаточно часто:

• Медиально-щечный корень первого моляра верхней челюсти часто (до 95% [4] ) имеет дополнительный медиально-небный канал, расположенный точно орально от устья основного канала. Устье дополнительного канала находится в желобке, который образует устье основного канала подобно “хвостику запятой”. Весь этот желобок следует исследовать для обнаружения устья дополнительного канала (Рис. 3 Б).

• Нижний второй моляр часто имеет общее медиальное устье, которое делится приблизительно на 1 мм ниже дна полости зуба на медиально-щечный и медиально-язычный каналы (Рис. 3 Г)

• Нижний первый и второй моляры могут иметь два дистальных канала с отдельными устьями или с общим устьем, как описанные ранее медиальные каналы (Рис. 3 Д).

• Нижний первый премоляр часто имеет второй канал, ответвляющийся от главного канала щечно или язычно на несколько миллиметров ниже дна полости зуба (Рис. 3 Е).

• Нижние резцы и клыки часто имеют два канала. Медиально-язычный канал скрывается под внутренним выступом (“плечом”), который соответствует язычному поясу. Этот выступ должен быть удален круглым бором на длинном стержне № 2 или финишным алмазным конусным бором, чтобы обеспечить надлежащее исследование корневых каналов (Рис. 3 Ж).

3)Раскрытие полости зуба является одним из основных этапов лечения пульпита и периодонтита. При лечении пульпита этому предшествует проведение анестезии или, при наличии противопоказаний к ней, наложение девитализирующих пульпу средств (мышьяковистая паста, параформальдегид). Важным условием раскрытия является сохранение размеров и формы полости, чтобы исключить перфорацию стенок или дна полости. Это невозможно без четкого представления топографии полости зуба. Основные этапы раскрытия полости зуба: 1. Препарирозание кариозной полости (или трепанация интактной коронки зуба). 2. Раскрытие полости зуба. 3. Устранение крыши полости зуба, чтобы удалить коронковую пульпу или ее остатки и локализовать входы в корневые каналы. 4. Создание свободного доступа к корневым каналам. 5. Окончательное формирование кариозной полости и полости зуба. Наиболее удобно раскрывать полость зуба через кариозную полость. С учетом топографии полости зуба, кариозную полость раскрывают до размеров, соответствующих границам полости зуба. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности зуба, то максимально сохраняют режущий край зуба. При значительном истончении губной стенки целесообразно вскрывать полость зуба через трепанационное отверстие на небной или язычной поверхности зуба. Аналогичны действия, если необходимо раскрыть полость зуба с интактной коронкой резцов и клыков или при локализации кариозной полости на вестибулярной поверхности зуба.

Схема строения пульповой камеры зубов верхней и нижней челюсти.

Трепанация осуществляется сначала с помощью острого твердосплавного бора в направлении коронковой пульпы. После открытия свода пульпарной полости рекомендуется далее препарировать доступную полость с помощью конического твердосплавного бора с нережущим кончиком или коническим бором с алмазным напылением с нережущим кончиком. Благодаря этому не повреждается дно полости зуба и предотвращается возможность перфорации в зоне би- либо трифуркации. Глубина трепанационного отверстия может быть определена сравнением рентгеновского снимка и углового наконечника. Зубы пожилых пациентов имеют меньшую полость зуба, поэтому требуется меньшее ее препарирование. При препарировании доступной полости должна учитываться окончательная реставрация зуба. Например, у зубов с последующим покрытием их коронкой можно несколько сократить бугры во время трепанации. У фронтальных зубов, подлежащих протезированию с использованием коронок и имеющих наклон в язычную сторону, можно сделать доступ в полость на щечной поверхности зуба. Объем доступа определяется величиной полости зуба. У пожилых пациентов он обычно меньше, чем у молодых. Прямолинейный доступ к корневым каналам фронтальных зубов и клыков означает, что вход в полость должен располагаться вблизи режущего края. При этом может оставаться интактным почти весь цервикальный выступ, благодаря чему создается максимальная ретенция для последующей фиксации коронки. Чаще полости зубов премоляров и моляров раскрывают через кариозную полость. Если полость расположена на интактной поверхности зуба (кариозная полость 2 класса), ее выводят на жевательную поверхность и расширяют за пределы проекции полости зуба. При расположении кариозной полости на губной или язычной (небной) поверхности (кариозная полость класса) трепанацию коронки проводят на жевательной поверхности. Аналогично вмешательство и при раскрытии полости интактных зубов. Форма пульпарной полости и доступа к ней первого премоляра верхней челюсти имеет овальную форму, так как она расширяется над расположенным в небной области входом в корневой канал. Первый и второй верхние моляры имеют мезио-дистальное уплощение пульпарной полости, расположенной ближе к мезиальной части зуба. Из-за значительной ширины одного дистального корневого канала или двух различных дистальных корневых каналов форма доступа к полости первых моляров нижней челюсти будет иметь вид трапеции. Второй и третий нижний моляры имеют обычно только один дистальный корневой канал, поэтому форма полости доступа будет треугольной.

После препарирования кариозной полости раскрывают полость зуба, содержимое полости удаляют круглым и фиссурным борами. Круглый бор вводят в полость и иссекают нависающие края ее, фиссурный бор вводят через трепанационное отверстие и круговыми движениями вдоль стенок кариозной полости проводят препарирование. Зондированием и осмотром с помощью зеркала контролируют степень препарирования.

Недостаточное препарирование с неполным удалением нависающих краев приводит к неполной ампутации некротизированной пульпы.

Схема полного удаления пульпы: 1 – постоянная пломба; 2 – цементная прокладка; 3 – искусственный дентин; 4 – канал, заполненный пломбировочным материалом; 5 -дентин корня.

Непременным условием раскрытия полости является создание удобного доступа к корневым каналам, чтобы эндодонтический инструмент свободно проникал в корневой канал. Недостаточное раскрытие полости зуба затрудняет введение инструмента в канал корня, что может повлечь за собой фрактуру инструмента.

Схема частичного удаления пульпы: 1 – постоянная пломба: 2 – цементная прокладка; 3 – искусственный дентин; 4 – мумифицирующая паста; 5 -корневая пульпа; 6 – дентин корня.

В достаточно раскрытой полости зуба стенки кариозной полости переходят в стенки полости зуба. Заканчивают раскрытие полости зуба окончательным формированием кариозной полости.