history_bolezni

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ Фамилия, имя, отчество ________________________________________

______________________________________________________________

Возраст ______________________________________ Пол ____________

Семейное положение __________________________________________

Профессия ____________________________________________________

Место работы _________________________________________________

Домашний адрес ______________________________________________

Дата поступления _____________________________________________

Дата выписки или смерти _______________________________________

Диагноз при поступлении _______________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Клинический диагноз (основной) _________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

1

Жалобы больного при поступлении и в момент осмотра:

Анамнез настоящего заболевания

Дата травмы. Обстоятельства и механизм травмы. Нарушение сознания. Наличие антеро и ретроградной амнезии. Первая помощь. Проведенное лечение и его результаты (если оно проводилось до поступления больного в клинику).

Общий анамнез

Особенности развития больного, перенесенные травмы и заболевания. Условия труда и быта. Наследственность.

2

Общее состояние больного

Положение и общий вид: телосложение и особенности строения; состояние кожных покровов, подкожно жирового слоя, слизистых оболочек.

Состояние внутренних органов

Функция тазовых органов:

Расстройство мочеиспускания (задержка, недержание и др.), акта дефекации (задержка. Недержание), половой функции

3

СОСТОЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Нейропсихическая сфера. Состояние сознания (ориентировка в месте и времени). Поведение при обследовании, отношение к своему заболеванию.

Общемозговые симптомы (головная боль, тошнота, рвота, головокружение, застойные явления на глазном дне и др.):

Менингеальные симптомы:

Черепно мозговые нервы:

I.Обонятельный нерв. Проверка обоняния с обеих сторон

II. Зрительный нерв. Поле и острота зрения

4

III, IV, VI. Глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы. Форма и величина зрачков, реакция на свет, конвергенция,

аккомодация. Ширина глазных щелей. Движение глазных яблок, наличие косоглазия, двоение предметов; нистагм.

V.Тройничный нерв. Чувствительность на лице. Болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва. Корнеальный и конъюктивальный рефлексы. Состояние жевательной мускулатуры.

VII. Лицевой нерв. Наморщивание лба в складки, зажмуривание глаз, «оскаливание» зубов.

VIII. Слуховой и вестибулярный нервы.

5

IX, X. Языкоглоточный и блуждающий нервы. Состояние глотания. Носовой оттенок речи, подвижность нёба при фонации. Рефлексы с мягкого нёба и с задней стенки глотки. Вкус. Бульбарный и псевдобульбарный параличи.

XI. Добавочный нерв. Состояние грудино ключично сосцевидной мышцы, поворот головы в стороны и вниз, поднимание плеч.

XII. Подъязычный нерв. Высовывание языка, отклонение его в сторону, состояние мышц языка, атрофия. Фибриллярные подергивания.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ

Активные движения в суставах рук и ног; объем движений. Мышечная сила (исследуется сила симметричных групп; оценка дается по пятибалльной системе).

Пассивные движения. Их объем. Мышечный тонус и его изменения.

Атрофия мышц. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания.

6

РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА

Сухожильные рефлексы (с двухглавой и трехглавой мышц, коленные и ахилловы). Периостальные рефлексы (с шиловидного отростка лучевой кости). Кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, мошоночные). Рефлексы со слизистых оболочек (корнеальные, конъюнктивальные, с мягкого нёба и с задней стенки глотки). Патологические рефлексы (разгибательные – Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шофара; сгибательные – Россолимо, Бехтерева, Жуковского; защитные рефлексы; клонус стоп и надколенников).

7

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Боли и парестезии, их характер и локализация. Болезненность нервных стволов. Поверхностные виды чувствительности. Мышечно суставное чувство. Вибрационное чувство и чувство давления. Сложные виды чувствительности (стереогноз, двумерно пространственное чувство, дискриминация двух точек. Сознание положения тела и его частей в пространстве.

КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЯ

Локомоторные пробы (пальценосовая, коленно пяточная, указательная). Статическая проба (симптом Ромберга). Диадохокинез. Походка (гемиплегическая, спастическая, паретическая, мозжечковая). Речь (скандированная, дизартрия, анартрия, с носовым оттенком).

ОТДЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ Афазия (моторная, сенсорная, амнестическая).

Эпилептический синдром. Апраксия.

Расстройство сна.

Трофические расстройства (в доступных исследованию тканях); пролежни, трофические язвы, артропатии.

8

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование крови, мочи, спинномозговой жидкости. Исследование глазного дна.

Отоневрологическое исследование. Данные рентгенографии.

Данные каротидной ангиографии.

Данные пневмоэнцефалографии, вентрикулографии, миелографии. Эхоэнцефалоскопия.

9