Gryzhi_zhivota

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ

Грыжи живота

Конспект лекции для студентов 4 курса

Составил доцент Якубенко В.В.

Заведующий кафедрой

факультетской хирургии

и онкологии

профессор, д.м.н. Блувштейн Г.А.

Грыжа живота

(hernia abdominalis) - выхождение внутренних органов брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в соседние полости при сохранении целостности париетальной брюшины.

Эвентрация - остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате образования которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода органов за ее пределы.

Выпадение: выхождение внутренних органов за пределы брюшной полости при нарушении целостности кожи.

Составные части грыжи Грыжевые ворота – это отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через

которые под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов брюшной полости

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота.

В нем различают:

•Устье – начальная часть мешка

•Шейку - проксимальный отдел грыжевого мешка, находящийся в грыжевых воротах

•Тело – наиболее широкая часть, находящаяся под кожей

•Дно – дистальная часть мешка

Грыжевое содержимое – подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечная ободочная и слепая кишка, червеобразный отросток, придатки матки и матка

Классификация грыж

1. По происхождению:

1.1.Врожденные

1.2.Приобретенные:

•предуготованные

•(грыжи слабости)

•травматические

•послеоперационные

по месту образования:

2.1.Наружные:

•паховые

•бедренные

•пупочные

•белой линии

•спигелиевой линии

•запирательные

•поясничные

•петитова треугольника

2.2.Внутренние:

•диафрагмальные

•карманов брюшины

3. По течению:

3.1.Неосложненные

3.2.Осложненные:

•невправимостью

•копростазом с исходом в острую кишечную непроходимость

•воспалением с исходом в флегмону, кишечные свищи, перитонит

•ущемлением с исходом в флегмону, острую кишечную непроходимость, перитонит, кишечные свищи

Этиология грыж

Факторы, приводящие к образованию грыж:

1.Предрасполагающие:

•местные

•общие

Местные предрасполагающие факторы - это анатомо-топографические особенности строения передней брюшной стенки с наличием так называемых «слабых мест». (незарощение влагалищного отростка брюшины)

Общие предрасполагающие факторы - это особенности конституции человека, сложившиеся в результате наследственных и приобретенных свойств, возрастные и половые отличия в строении тела, ослабление брюшной стенки при ожирении и истощении, беременности и травме, а так же после тяжелого физического труда. Возрастные факторы: потеря тонуса тканей, растяжение атрофически измененных мышц, потеря эластичности соединительной ткани

2.Производящие:

•длительного действия

•короткого действия

Производящие факторы - факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям:

•запоры, метеоризм

•хронический кашель

•затрудненное мочеиспускание

•беременность

•длительные тяжелые роды

•тяжелый физический труд

•асцит

Причиной врожденных грыж является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде.

Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, в который под действием внутрибрюшного давления проникают внутренние органы.

Диагностика грыж

1.Осмотр позволяет определить наличие грыжевого выпячивания, его форму, размеры, локализацию.

2.Пальпация позволяет определить консистенцию выпячивания, размеры грыжевого дефекта, вправимость и болезненность грыжи.

3.Перкуссия позволяет определить содержимое грыжевого мешка по перкуторному звуку.

4.Аускультация позволяет определить содержимое по наличию кишечных шумов.

Лечение грыж

1.Консервативное:

•применение повязок с пелотом при пупочных грыжах у детей

•ношение бандажа при наличии противопоказаний к оперативному лечению

2.Хирургическое лечение

•Выполнение хирургического доступа

•Выделение грыжевого мешка до шейки

•Вскрытие грыжевого мешка

•Ревизия и выделение грыжевого содержимого

•Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость

•Иссечение грыжевого мешка (грыжесечение)

•Проведение пластики грыжевых ворот

Пластика грыжевых ворот

1.Аутопластика

•Тканями, взятыми вблизи грыжевых ворот

•Свободными лоскутами фасций и кожи

•Тканями, взятыми за пределами брюшной стенки

2.Аллопластика

•Эксплантатная - полимерными материалами

•Гомогенная - консервированными тканями человека (брюшиной, фасцией, твердой мозговой оболочкой)

•Гетерогенная - консервированными тканями животных (брюшиной, фасцией)

Классификация паховых грыж

1.По происхождению:

•врожденные

•приобретенные:

первичные рецидивные (в анамнезе одно грыжесечение)

рецидивирующие (в анамнезе два и более грыжесечений)

2.По степени развития:

•начальная

•неполная (канальная)

•полная (канатиковая)

•пахово-мошоночная

3.По клинико-анатомическому признаку:

•прямая

•косая

Дифференциальная диагностика паховых грыж

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Паховая грыжа есть заболевание, при котором через паховые ямки на задней поверхности передней брюшной стенки через паховый канал в незаращенный отросток брюшины или во вновь образованный грыжевой мешок, располагающий в сменном канатике, или вне его происходит выхождение внутренних органов. Определение общих и местных причин и условий, ведущих к образованию паховых грыж очень важно. Тем не менее правильное определение этиологии и патогенеза дает возможность выяснить причины и условия возникновения грыж, выработать профилактические мероприятия и более обоснованные принципы оперативного лечения.

Причины и условия, способствующие образованию паховых грыж могут быть разделены на общие и местные. К общим относятся:

1.Конституционные факторы,

2.Производящие причины, повышение внутрибрюшного давления, дряблые мышцы, различные заболевания, возрастные изменения, социальные причины и др.

4 К местным - могут быть отнесены: незаращение влагалищного отростка брюшины, значительная анатомо-физиологическая недостаточность, слабость задней стенки и глубокого отверстия пахового канала идр., дефекты его строения, наследственные предрасположения. При узком и слабо развитом тазе и недостаточно развитой мускулатуре, фибринозные отделы передней брюшной стенки не выдерживают давления и подвергаются растяжению. Косые паховые грыжи образуются чаще у лиц астенического типа, когда живот имеет конусовидную форму с основанием обращенном книзу, и более развернутым тазом. Паховый промежуток при этом имеет форму более низкого треугольника и паховый канал легко растягивается, особенно его передняя стенка. Прямые грыжи образуются чаще всего у лиц мускульного типа с более узким тазом и дефекты задней стенки чаще имеют более высокую треугольную форму и этот участок легко растягивается. К факторам, повышающим внутрибрюшное давление относятся: частый плач и крик в младенческом возрасте; заболевания легких; запоры и поносы; заболевания затрудняющие мочеиспускание, тяжелый физический труд; частые рвоты; повторные и трудные роды и др. К факторам, ослабляющим брюшную стенку и стенку пахового канала нужно отнести:

1.Отсутствие систематических упражнений;

2.Болезни ведущие к ослаблению мышечной системы;

3.Ожирение, ведущее к дегенеративным изменениям в мышцах.

Кроме указанных причин прибавляются еще и возрастные факторыпостепенная потеря тонуса тканей, расслабление, растяжение атрофические изменения мышц, потеря эластичности соединительно-тканными элементами, влияние заболеваний и других моментов, которые в сочетании с другими, способствуют появлению грыжевой болезни. Таким образом, паховые грыжи наблюдаются наиболее часто в крайних возрастных группах. По литературным данным, паховой грыжей чаще заболевают мужчины ( 85-90% ) и немного реже - женщины, у последних в большинстве случаев бывают косые грыжи, прямые грыжи у женщин редки. Соотношение паховых грыж у мужчин и женщин составляет 5:1, 10:1.Помимо состояния мышц и апоневрозов, прямое отношение к патогенезу паховых грыж имеет слабость всего связочного аппарата передней брюшной стенки, дуги Дугласа, гессельбаховой связки, паховой дуги и полулунной сухожильной линии Спингелия, образующих общее прикрепление к лобковой кости в виде соединенного сухожилия ( серповидного апоневроза ). Таким образом, у различных людей, при прочих равных условиях, анатомическая недостаточность строения пахового канала, общие предрасполагающие моменты, влияние внешних факторов, различных производящих причин, особенно их сочетание, могут привести к образованию паховых грыж.

ДИАГНОСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Распознать свободную сформировавшуюся грыжу не трудно. Для окончательного распознавания свободных паховых грыж и определения их вида необходимо: уточнение анемнеза, внимательный наружный осмотр, тщательное пальпаторное исследование. -

Исследованию подлежат кожные покровы, лимфатические узлы, семенной канатик, яичко, передняя стенка пахового канала, размеры отверстия, задняя стенка. Обследование проводятся как лежа, так и стоя. "Кашлевой толчок" при начальных косых грыжах определяется пальцевым, введением вглубь канала через его наружное кольцо. Попросив больного натужиться, определяют размеры выпячивания при неполных грыжах. При полных грыжах необходимо выяснить размеры и вправляемость. Вправление в горизонтальном положении больного может происходить очень легко, если грыжа прямая,

атакже при косой грыже, если глубокое отверстие достаточно широкое, грыжевое впячивание легко уходит при надавливании. При сращениях и узком глубоком отверстии,

аиногда при скользящих грыжах, сальниковой грыже, копростазе, опухолях они могут оказаться невправимыми и частично вправимыми. Надо ощупать отдельно обеими руками семенные канатики для сравнения их толщины. Прощупывание в семенном канатике после вправления более плоское, утолщенное и уплотненное образование той или иной длины, указывает на наличие мошоночной грыжи. Не всегда легко дифференцировать косую паховую грыжу от прямой. В типичных случаях, иногда даже по наружному осмотру, можно их легко различить: косые паховые грыжи имеют продолговатую форму, выпячивания идут косо по ходу канала и чаще спускаются в

мошонку. Наличие грыжевого выпячивания расположенного более медиально и несколько выше, иногда овальной формы, не выходящего за пределы пахового канала и не опускающееся в мошонку, легко исчезающее в горизонтальном положении больного и вновь легко вправляющегося в вертикальном положении, больше говорит за прямую грыжу При ощупывании кончиком пальца удается определить направление канала грыжевого

выпячивания, имеющего косое направление при косой паховой грыже и почти прямое при прямой грыже. У края прямой мышцы иногда встречается выпячивание небольших размеров, которое легко выходит и свободно вправляется имеющее прямое направление, то это надпузырная паховая грыжа, выходящая из надпузырной ямки. При косой грыже выпячивание появляется кнаружи от семенного канатика, при прямой грыже - выпячивание появляется кнутри от семенного канатика. Общий осмотр больного: тип телосложения, состояние костной и мышечной системы; форма таза, живота, осмотр в вертикальном положении всей паховой и бедренной области, мошонки, расположение, размеры, форма грыжевого выпячивания; пальпация в вертикальном положении паховой области и грыжевого выпячивания и определение его характера; исследование пальцем, введение в паховый канал, определение размеров его отверстия, определение в горизонтальном положении вправимости грыжи и т.д.

КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ_

Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых через наружную паховую ямку в паховый канал, а иногда в мошонку в толщу семенного канатика происходит выхождение внутренних органов в предуготовленный мешок влагалищного отростка брюшины или во вновь образованный грыжевой мешок париетальной брюшины.

Различают три вида паховых грыж: а) косую, боковую или наружную; б) прямую или внутреннюю; в) наружную, надпузырную.

Косые паховые грыжи могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Врожденной косой паховой грыжей считают такую, при которой имеющейся с периода

рождения полностью или частично незаращенный влагалищный отросток брюшины в самом раннем или более позднем периоде жизни под влиянием различных условий, при выхождении внутренних органов превращается в грыжевой мешок. Приобретенной паховой грыжей надо считать такую, когда под влиянием различных условий, вызывающих значительное повышение внутрибрюшного давления и непосредственное давление внутренних органов на область наружной паховой ямки, при полном заращении влагалищного отростка брюшины, при слабости тканей, образующих внутреннее отверстие пахового канала, возникает его расширение, растяжение и формирование вновь образованного грыжевого мешка.

НЕВПРАВИМЫЕ ПАХОВЫЕ КОСЫЕ ГРЫЖИ

Косые паховые грыжи по своему состоянию могут быть:

1)Вправимыми или свободными, т.е. тогда, когда внутренние органы легко вправляются сами при изменении положения тела или с помощью рук;

2)Невправимыми, когда они не вправляются длительное время или

не вправляются вовсе. По степени вправимости косые грыжи могут быть: а) легко или полностью вправимыми; б) частично вправимыми; в) полностью невправимыми.

Невправимые грыжи в большинстве случаев вызывают у больных постоянное

беспокойство и понижение трудоспособности.

ПРЯМЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Прямыми паховыми грыжами называют такие, при которых выхождение внутренних органов в грыжевом мешке, покрытом поперечной фасцией, происходит через среднюю ямку в паховый канал вне семенного канатика. При прямой паховой грыже наблюдается прежде всего деформация задней стенки пахового канала, которая может касаться или всей задней стенки, или части ее. Прямая грыжа образуется путем постепенного выпячивания задней стенки пахового канала на почве недостаточного и слабого развития мышечного и сухожильного слоев, грыжа "растяжения". Образуется она гораздо чаще в результате растяжения поперечной фасции или в более редких случаях от разрыва слабого сухожильного слоя, вследствие чего получается выпячивание от усилия. Различают три степени образования прямой грыжи: а) начинающаяся прямая паховая грыжа, когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала; б) прямая паховая грыжа, когда выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в основном в паховом канале позади апоневроза наружной косой мышцы; ) прямая паховомошоночная грыжа, когда выпячивание выходит через наружное отверстие пахового канала достигает или опускается в мошонку.

_ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОСЫХ И ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

В настоящее время существует около 300 методов оперативного лечения паховых грыж. Оценка всех методов затруднена отсутствием общепризнанных критериев объективного характера. По-прежнему господствует субъективизм, причем решающую роль играют традиции и привычки. Появившиеся в последнее время работы анатомов хирургов намечают пути конструктивного пересмотра традиционных положений. Выдвинутый еще в прошлом столетии прогрессивный принцип индивидуальности выбора способа, постепенно внедрился в практику. Принцип оперативного лечения должен касаться не только вида грыжи, но и изменчивых индивидуальных особенностей строения паховой области. Не существует универсального метода для всех форм. В лечении надо придерживаться принципа такого, насколько он соответствует патогенезу. Здесь первостепенное значение имеют изменения задней стенки пахового канала с которых и начинается образование паховых грыж, как косых, так и прямы. Поэтому характер

укрепления именно задней стенки - основной критерий оценки любого способа. Как при косой, так и при прямой грыже необходимо прежде всего восстановить нормальное соотношение задней стенки. Такая "реконструкция" состоит в ушивании дефекта поперечной фасции - при прямой грыже, а при косой - в сужении расширенного глубокого пахового кольца вокруг семенного канатика По данным М.М.Горелика внутреннее кольцо при косой грыже увеличено в 10 и более раз. Поэтому, если не ушить внутреннее кольцо - значит сохранить проторенные пути образования грыжи, т.е. рецидиву.

Из приемов, рассчитанных на укрепление передней стенки пахового канала, которые еще применяются, начинается со вскрытия апоневроза наружной косой мышцы и удаления грыжевого мешка, а затем пластическое укрепление передней стенки за счет удвоения, т.е. дубликатуры обоих лоскутов апоневроза, без захватывания и прошивания мышц. Такие вмешательства могут быть рекомендованы при легких формах косых мышц, при крепком строении задней стенки. К таким вмешательствам относится способ Мартынова, при котором после рассечения апоневроза и удаления мешка накладывают 4 шелковых шва между краем верхнего лоскута апоневроза и паховой связкой. Нижний лоскут апоневроза накладывают поверх верхнего и фиксируют тонкими швами. Наибольшее распространение получил способ Жирара, при котором края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке впереди семенного канатика. После этого отдельно край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы также подшивают к паховой связке, а нижний лоскут фиксируют поверх верхнего отдельными швами, образуя этим самым дубликатуру. Видоизменением этого способа является способ Спасокукоцкого, при котором все проводят также, но мышечный край и край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы пришивают вместе, чтобы не травмировать и не разволокнять паховую связку двойным рядом швов. При тяжелых грыжах применяют способы, которые заключаются в

укреплении задней (а иногда передней) стенки пахового канала, путем подшивания нижнего края боковых мышц живота на всем протяжении или прямой мышцей к паховой связке. Основоположником этой операции надо считать Бассини, при котором выделяют и отодвигают кпереди семенной канатик. Затем накладывают глубокие швы, захватывая сверху тройной слой внутренней косой и попереречной мышц и поперечной фасции и прямой край мышцы вместе с влагалищем и пришивают на протяжении 5-7 см. к паховой связке, причем в паховый шов закладывают надкостницу в области лонного бугорка. Укладывают семенной канатик, а поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы. Рационален способ Постемпского, при котором семенной канатик располагают между апоневрозом (сзади) и поверхностной фасцией (спереди). Этим достигается наиболее надежное аутопластическое укрепление задней стенки пахового канала.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Между струной пупартовой связки и подвздошно-гребешковой дугой находится сегментовидное отверстие длиной 15 и высотой 4-5 см., медиальный угол которого округлен жимбернатовой связкой. В этом отверстии в общем сосудистом влагалище тесно друг к другу, но медиальнее проходит бедренная вена и к наружи от нее - бедренная артерия. Каждое отверстие в сегменте под Пупартовой связкой мы называем бедренной грыжей, которая в зависимости от локализации может быть латеральной, впереди сосудистой или преваскулярной, ретроваскулярной. Грыжевой мешок при бедренной грыже толкает впереди себя предбрюшинную жировую ткань и клетчатку. Поэтому оболочки бедренной грыжи имеют толщину несколько сантиметров и состоят из различных слоев, при расчленении которых в центре выделяется очень маленький, иногда трудно обнаруживаемый грыжевой мешок. Вмешательства при бедренных грыжах может быть как бедренным, так и паховым доступом. При бедренном доступе

грыжевые ворота Пупортовой сваязки и гребешковой мышцей закрывается одним или двумя матрасными швами. Часто Пупартовую связку подшивают к Куперавской.

ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА

Приобретенные пупочные грыжи по частоте возникновения стоят на втором месте после паховых грыж. Часто возникает необходимость удаления пупка, т.к. он, как правило, тесно спаян с грыжевым мешком и сильно истонченной кожей над этим

заключается в полуовальном рассечении мягких тканей вокруг пупка до апоневроза и постепенно отпрепаровывают жировую клетчатку вокруг грыжевого мешка и здесь вскрывают апоневроз, переходящий в стенку грыжевого мешка. Грыжевой мешок с содержимым, подкожной жировой клетчаткой, циркулярно иссеченной кожей и пупком растягиваются блоком из раны. У шейки вскрывается грыжевой мешок, если при этом сальник фиксирован ко дну мешка, последний иссекают между зажимами, если имеются одни спайки их пересекают. После освобождения кишки или сальника от стенки грыжевого мешка их погружают в брюшную полость. после удаления грыжевого мешка

предбрюшинная клетчатка. Дефект в апоневрозе ушивается в поперечном направлении узловыми или П-образными швами.

Осложнения грыж

1.Ущемление

2.Воспаление

3.Копростаз

4.Невправимость

По степени закрытия просвета ущемленной петли кишки:

Пристеночное (грыжа Рихтера) – без развития ОКН Полное – с развитием ОКН

По механизму ущемления:

Эластическое

Каловое

По расположению ущемленной петли кишки:

Ортоградное Ретроградное (W-образное)

Признаки ущемления грыжи

1. Внезапное возникновение: боли в области грыжи невправимости грыжи

увеличения в объеме и напряженности грыжи