Базовий курс анестезіолога / Базовый курс анестезиолога

3.Claeys M et al. Prophylactic diclofenac infusions in major orthopedic surgery: effects on analgesia and acute phase proteins. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 270–275.

4.Silverstein FE et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs. NSAIDs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. JAMA 2000; 284: 1247–1255.

5.Johnsen SP et al. Risk of hospitalization for myocardial infarction among users of rofecoxib, celecoxib, and other NSAIDs. Arch Int Med 2005; 165: 978–984.

6.Hernándex-Díaz S et al. NSAIDs and risk of acute myocardial infarction.

Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology 2006; 98: 266–274.

7.British National Formulary No 58. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain 2008.

8.Li DK et al. Exposure to NSAIDs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study. BMJ 2003; 327: 368.

9.Woessner KM et al. The safety of celecoxib in AERD. Arthritis and Rheumatism 2002; 46: 2201–2206.

Фармакология опиоидов

Махеш Триведи*, Шафи Шаик, Карл Гвиннат

*E-mail: mptrivedi85@yahoo.com

Определения

Опиум — смесь алкалоидов снотворного мака (Papaver somniferum).

Опиоид — любое естественное, полусинтетическое или синтетическое вещество, которое обладает способностью связываться с опиоидными рецепторами и имеет общие свойства с одним или более эндогенным опиоидом.

Опиат — любой естественный опиоид, получаемый из опиума (например, морфин).

Наркотик (в переводе с греческого слово означает «неметь», «притуплять») — обозначение, часто используемое для отграничения опиоидов от других анальгетиков. Вместе с тем этот термин также широко применяется для описания препаратов, вызывающих зависимость, и поэтому включает неопиоидные вещества.

10

Фармакология

Содержание

Опиоиды находят широкое применение в качестве анальгетиков, мощность которых варьирует от умеренной до высокой. Фармакокинетические характеристики различных агентов определяют их анальгетические свойства и профиль побочных эффектов. Многие препараты, утратившие популярность в развитых странах, все еще продолжают применяться в развивающихся и бедных регионах мира.

В связи с этим знание их преимуществ и недостатков остается немаловажным.

Mahesh Trivedi

Specialist Registrar

Shafee Shaikh

Specialist Registrar

Carl Gwinnutt

Consultant, Department

of Anaesthesia

Hope Hospital

Salford M6 8HD, UK

•По функции. Опиоиды различаются по механизму действия на опиоидные рецепторы.

В традиционной классификации в группу «сильных» препаратов включены чистые агонисты, тогда как

к«промежуточной» группе относят частичные агонисты опиоидных рецепторов.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АГОНИСТОВ

ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ Центральная нервная система

Анальгезия

•Наиболее эффективно облегчают тупую, продол- жительную, плохо локализованную боль, возника­ ющую в глубоких структурах, например, в кишечнике. Агонисты менее эффективны в отношении поверхностной и острой боли.

•Нейропатическая боль может быть очень резистент- ной. При использовании опиоидов пациенты говорят о том, что боль все еще присутствует, но интенсивность ее снижается и она беспокоит меньше.

Толерантность и зависимость

•Толерантность представляет собой снижение эффективности препарата несмотря на поддержание его концентрации. Механизм развития толерантности не полностью ясен, но может быть обусловлен подавлением активности опиоидных рецепторов или снижением продукции эндогенных опиоидов.

•О зависимости говорят, когда внезапное прекращение приема опиоидов на фоне неоднократного их применения в течение длительного периода времени, сопровождается различными психическими и соматическими нарушениями. К ним относятся беспокойство, раздражительность, повышенное слюноотделение, слезотечение, потливость, судороги, рвота и диарея.

Сердечно-сосудистая система

Умеренная брадикардия

•Встречается в результате снижения симпатической

активности и прямого влияния опиоидов на сино­ атриальный узел.

Периферическая вазодилатация

•Связана с высвобождением гистамина и снижением

симпатической активности и может привести к небольшому снижению артериального давления. На фоне гиповолемии опиоиды могут вызвать значительное снижение АД.

Дыхательная система

Депрессия дыхания

•Опосредуется стимуляцией μ-рецепторов (MOP) в

дыхательном центре в стволе головного мозга.

•Частота дыхания снижается в большей мере, чем

дыхательный объем и чувствительность головного мозга к углекислому газу. Реакция на гипоксию изменяется в меньшей степени, но, если гипоксические стимулы снижаются при оксигенотерапии, респираторная депрессия усиливается.

•Одновременное использование других препаратов,

подавляющих ЦНС, например бензодиазепинов или ингаляционных анестетиков, может вызвать выраженную депрессию дыхания.

Подавление кашля

•Кодеин подавляет кашель в той же степени, что и

морфин, но обладает меньшей анальгетической активностью.

•Морфин и диаморфин используются при пароксиз- мальном ночном диспноэ, так как они вызывают седацию, снижают преднагрузку на сердце и подавляют аномальный респираторный драйв.

Желудочно-кишечный тракт

•Стимуляция хеморецепторов триггерной зоны вы- зывает тошноту и рвоту.

•Тонус гладкой мускулатуры повышается, однако пе- ристальтика снижается, что приводит к отсроченной абсорбции, повышает давление в системе желчных протоков (спазм сфинктера Одди) и вызывает запор.

Эндокринная система

•Подавляется высвобождение адренокортикотроп­

ного гормона, пролактина и гонадотропина. Повы­ шается секреция антидиуретического гормона.

Зрительные эффекты

•Стимуляция MOP- и KOP-рецепторов, локализован- ных в ядре Эдингера—Вестфаля глазодвигательного нерва, сопровождается сокращением зрачков (миоз).

Высвобождение гистамина и зуд

•Некоторые опиоиды вызывают высвобождение ги- стамина из тучных клеток, что приводит к крапивнице, зуду, бронхоспазму и гипотонии.

•Зуд наиболее часто встречается после интратекаль- ного введения опиоидов и более выражен в области лица, носа и торса.

•Этот эффект опосредован через ЦНС и может быть

купирован налоксоном.

Мышечная ригидность

•Большие дозы опиоидов могут вызвать генерализо- ванную мышечную ригидность, особенно выраженную в области грудной стенки. Напряжение грудных мышц может затруднить вентиляцию (особенно масочную).

Иммунная система

•При длительном злоупотреблении опиоидами раз- вивается депрессия иммунной системы.

Беременность и новорожденный

•Всеопиоидыпроникаютчерезплацентарныйбарьер

ипри использовании во время родов, могут вызвать депрессию дыхания плода.

•Регулярноеиспользованиеопиоидовматерьюможет

вызвать физическую зависимость плода in utero. Как следствие, после рождения у новорожденного может возникнуть угрожающая жизни реакция отмены.

•Данных о тератогенных эффектах опиоидов на на- стоящее время не имеется.

ФАРМАКОКИНЕТИКА  АГОНИСТОВ  ОПИОИДНЫХ

РЕЦЕПТОРОВ

Существует значительная вариабельность (3–5-крат­ ная) клинического ответа на использование опиоидов вследствие их фармакокинетических и фармакодинамических особенностей. Фармакокинетические особенности опиоидов, широко используемых при анестезии, представлены в таблице 3.

Опиоиды представляют собой слабые основания (pKa 6,5–8,7). В растворе они диссоциируют на ионизированную и неионизированную фракции в пропорциях, зависящих от рН растворителя и рКа препарата. Неионизированная фракция обладает большей растворимостью в жирах по сравнению с ионизированной формой. В кислой среде желудка опиоиды высоко ионизированы и поэтому плохо адсорбируются. Наоборот, в щелочной среде тонкого кишечника опиоиды преимущественно находятся в неионизированной форме и адсорбируются быстро. Вместе с тем многие опиоиды в значительной степени подвержены эффекту первого прохождения и метаболизму в кишечной стенке и печени, что объясняет относительно низкую биодоступность этих анальгетиков при пероральном применении. Растворимость в липидах облегчает транспорт опиоидов в ткани, где реализуется их действие, и, как следствие, высокая жирорастворимость определяет более быстрое начало действия.

Для препаратов с высокой растворимостью в липидах, значительной долей неионизированной фракции и низкой способностью связываться с белками плазмы характерен высокий объем распределения. Большинство опиоидов свободно распределяются в теле, при этом их объем распределения превышает общий объем жидкости в организме. Внутривенное введение низких доз короткодействующих опиоидов, таких как альфентанил, суфентанил или фентанил, вызывает кратковременный эффект, поскольку их концентрация в плазме и тканях ЦНС остается выше терапевтического порога весьма непродолжительно — препарат быстро перераспределяется из ЦНС в другие ткани. Введение повышенных доз препарата сопровождается увеличением продолжительности эффекта вследствие того, что плазменная концентрация остается выше порогового уровня после завершения перераспределения препарата, а окончание эффекта зависит от медленно протекающих процессов элиминации.

Опиоиды метаболизируются в основном в печени, превращаясь как в более, так и в менее активные

компоненты,выводящиесясмочойилижелчью.Морфин или другие опиоиды частично экскретируются с желчью в виде водорастворимых солей глюкуроновой кислоты. В кишечнике глюкурониды расщепляются нормальной кишечной микрофлорой с образованием первичных опиоидных препаратов, которые вновь реабсорбируются (энтерогепатическая рециркуляция). Опиоиды, обладающие высокой растворимостью в липидах, например фентанил, могут диффундировать из крови в слизистую и просвет желудка, где они ионизируются и накапливаются вследствие низкого рН. Эвакуация содержимого желудка в кишечник и следующая за этим реабсорбция может вызвать эффект второго пика (желудочно-кишечная рециркуляция). Внепеченочный метаболизм важен для некоторых опиоидов, например, почки играют ключевую роль в конъюгации морфина, а плазменные и тканевые эстеразы отвечают за метаболизм ремифентанила.

Опиоиды значительно различаются по продолжительности действия. Объяснить эти различия не так просто, да и само объяснение не всегда очевидно, если исходить лишь из клиренса и периода полувыведения. Например, морфин в анальгетической дозе действует более длительно, чем фентанил в дозе, вызывающей эквивалентную анальгезию, хотя период полувыведения морфина короче, чем у фентанила. В случае с морфином его сравнительно длительный период действия отражает его относительно низкую растворимость в липидах и медленную диффузию из ЦНС. Как только он попадает в кровь, он эффективно и быстро удаляется.

ОТДЕЛЬНЫЕ  ОПИОИДЫ

Морфин

Морфин представляет собой естественный дериват фенантрена. Это стандартный опиоидный анальгетик, с которым сравниваются другие препараты этой группы.

Дозирование

•Морфин может применяться перорально, внутри- мышечно (в/м), внутривенно (в/в), подкожно (п/к), ректально, эпидурально и интратекально.

•Доза при внутримышечном введении составляет

0,1–0,2 мг/кг, время развития максимального эффекта — 30–60 минут, продолжительность эффекта — 3–4 часа. Доза при внутривенном введении должна титроваться по эффекту (обычно болюсно по 1–2 мг), но общая доза эквивалентна в/м. При внутривенном введении эффект наступает ненамного быстрее, так как основной фактор, ограничивающий скорость

действия, — низкая растворимость в липидах и медленное проникновение через гематоэнцефалический барьер. Морфин может назначаться эпидурально и интратекально в дозах, равных 10% и 1% от парентеральной дозы, соответственно (например, 1 мг эпидурально или 0,1 мг (0,01 мл стандартного раствора!) интратекально. — Прим. редактора).

Фармакокинетика

•Морфин в значительной степени подвергается ме- таболизму в стенке кишечника и печени, превращаясь в морфин-3-глюкуронид (М3G, 70%), морфин-6- глюкуронид­ (М6G, 10%) и сульфатные конъюгаты. Морфин-6-глюкуронид экскретируется с мочой и обладает в 10–20 раз более мощным действием, чем сам морфин.

•Морфин-6-глюкуронид накапливается при почеч- ной недостаточности, что объясняет повышенную чувствительность к морфину в этой ситуации.

•Новорожденные более чувствительны к морфину

по сравнению со взрослыми вследствие сниженной конъюгационной активности печени.

•У пожилых пациентов вследствие снижения объема

распределения пиковая плазменная концентрация морфина выше.

Эффекты

•Основной эффект опосредован MOP-рецептора­ ми­ .

Морфин обладает мощным анальгетическим эффектом с хорошими седативными и анксиолитическими свойствами. Может вызвать эйфорию, дисфорию и галлюцинации. Сопровождается респираторной депрессией и угнетением кашля.

•Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосу­

дистую­ систему. Может вызвать брадикардию и гипотонию. Тошнота и рвота — частые побочные эффекты. Высвобождение гистамина может приводить к появлению сыпи, зуду, бронхоспазму (у предрасположенных пациентов). Часто развивается миоз. Могут развиться толерантность и зависимость.

Папаверетум (Papaveretum)

Папаверетум представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опиума и включает гидрохлориды морфина, кодеина и папаверина. До 1993 года этот препарат также содержал носкапин, но этот алкалоид был удален из смеси после подтверждения его тератогенного эффекта в исследованиях на животных.

Дозирование

•Может назначаться подкожно, внутримышечно или

внутривенно. 15,4 мг папаверетума содержит 10 мг морфина.

•Используется при умеренной и сильной боли, а так- же для предоперационной седации.

Эффекты

•По сравнению с морфином вызывает более выра- женную седацию при эквивалентном уровне анальгезии, кроме того, его применение сопровождается меньшим количеством побочных эффектов со стороны ЖКТ.

•Введение высоких доз папаверетума сопровождает- ся транзиторными, но вместе с тем сильными головными болями. Этот эффект, по всей видимости, связан с присутствием папаверина в смеси и снижает вероятность развития зависимости.

•Большинство анестезиологов полагают, что более

высокая стоимость смеси неоправданна, так как в применяемой концентрации морфин является единственным активным ингредиентом.

Кодеин

Кодеин — естественный опиоид, один из основных алкалоидов опиума. Имеет очень низкий аффинитет к опиоидным рецепторам.

Дозирование

•Кодеин может назначаться перорально и внутримы- шечно. Стандартная доза для взрослых составляет 30–60мг(пероральноивнутримышечно).Повторные введения при необходимости производятся с интервалом 6 часов. В различных дозах (8–30 мг) кодеин часто включается в комбинированные анальгетики (с НПВП и парацетамолом), применяемые при слабой и умеренной боли.

•Кодеин также используют в противокашлевых и

противодиарейных (закрепляющих) препаратах.

Фармакокинетика

•Биодоступность кодеина при пероральном примене- нии составляет 50%. Около 10% метаболизируется в морфин, остальная часть — в неактивные конъюгированные компоненты.

•В метаболизме кодеина в морфин участвует изофор-

ма цитохрома P450, которая демонстрирует полиморфизм, поэтому пациенты, плохо метаболизирующие кодеин (примерно 10% населения), могут не чувствовать его обезболивающего эффекта.

Эффекты

•Кодеин вызывает незначительную эйфорию, обла- дает меньшим потенциалом развития зависимости. Применение кодеина сопровождается меньшей седацией и респираторной депрессией по сравнению

сморфином. Может вызвать дезориентацию и возбуждение.

•Частый побочный эффект — запор.

•Дигидрокодеин — полусинтетическое производное

кодеина — обладает сходными фармакологическими эффектами.

•Оксикодонболееэффективен,новызываетбольший

риск развития зависимости.

Диаморфин (героин)

Полусинтетический опиоид, диацетилированный аналог морфина. В 1,5–2,0 раза мощнее, чем морфин. Как пролекарство диаморфин трансформируется в активные компоненты ацетилморфин и морфин при участии эстераз печени, плазмы и ЦНС.

Дозирование

•Диаморфин может назначаться теми же путями, что

и морфин, примерно в половинной дозе последнего. Вследствие более высокой растворимости в липидах

вероятность отсроченной респираторной депрессии при эпидуральном или интратекальном использовании ниже.

•Может назначаться в виде гидрохлорида внутримы- шечно или подкожно в меньшем объеме раствора, чем эквивалентные дозы морфина. Это важно для пациентов с терминальной стадией злокачественных заболеваний, которые могут требовать большие дозы опиоидов для облегчения боли.

Фармакокинетика

•Жирорастворимость диаморфина в 200 раз выше,

чем морфина, поэтому диаморфин быстрее проникает через гематоэнцефалический барьер в ЦНС, где он превращается в морфин. Это объясняет более мощный анальгетический эффект диаморфина и более быстрое начало действия по сравнению с морфином.

•Вследствие значительного метаболизма при первом

прохождении обладает низкой биодоступностью.

Эффекты

•Диаморфин имеет общие с морфином опиоидные

эффекты. Чаще вызывает эйфорию. Развитие зависимости более вероятно.

•По сравнению с морфином реже развивается тошно- та и рвота.

Петидин (мепиридин)

Это синтетическое производное фенилпиперидина было первоначально разработано как антимускариновый агент.

Дозирование

•Петидин производится в виде таблеток по 50 мг и в

ампулированных растворах различной концентрации (10 мг/мл и 50 мг/мл).

•При острой боли петидин можно вводить перо- рально (50–150 мг), подкожно (50–100 мг), внутримышечно (50–100 мг) или внутривенно (25–100 мг). Повторно препарат можно назначать каждые 4 часа.

Фармакокинетика

•Растворимость петидина в липидах в 30 раз выше,

чем у морфина. Биодоступность при пероральном приеме составляет 50%.

•Метаболизируется в печени ферментативным ги- дролизом до норпетидина и петидиновой кислоты, которые экскретируются с мочой. При почечной недостаточности эти метаболиты могут накапливаться, а при достижении высокой концентрации норпетидин может вызвать галлюцинации и судороги.

•Петидиновая кислота является неактивным метабо- литом петидина.

•Петидин часто используют для анальгезии в родах.

Препарат легко проникает через плаценту и через несколько часов накапливается в организме плода.

Эффекты

•Существуют некоторые фармакологические раз- личия эффектов петидина и морфина. Петидин вызывает тахикардию, сухость во рту и менее выраженный миоз. Однако, как в случае с морфином,

использование петидина может сопровождаться значительным снижением АД у пожилых пациентов,

а также на фоне гиповолемии.

•В отличие от морфина спазм желчных путей выра- жен в меньшей степени. Петидин абсолютно противопоказан пациентам, принимающим ингибиторы моноаминаксидазы, из-за опасности серьезных побочных эффектов, таких как гипоили гипертензия, гипертермия, судороги и кома.

•Механизм развития этих эффектов не совсем ясен,

но, вероятно, связан со снижением скорости метаболизма петидина, обусловленным ингибиторами моноаминоксидазы и влиянием петидина на захват 5-гидрокситриптамина в мозге.

Фентанил

Синтетическое производное фенилпиперидина в 100 раз более мощное, чем морфин.

Дозирование

•Фентанил производится в виде бесцветного раство- ра для инъекций в ампулах по 2 и 10 мл, содержащих 50 мкг в мл (0,005% раствор).

•При введении небольших доз фентанила (1–2 мкг/

кг) эффект развивается быстро, но продолжается недолго (около 30 минут). Такие дозы применяются внутривенно для устранения боли при небольших операциях. В малых дозах вызывает небольшой седативный эффект.

•Более высокие дозы используются для подавления

симпатического ответа на ларингоскопию и интубацию.

•Фентанил применяется для усиления эффекта мест- ных анестетиков при спинальной и эпидуральной анальгезии в дозе 10–25 мкг и 25–100 мкг соответственно.

•Препарат также применяется в виде кожного пла- стыря для лечения хронической боли и в форме фентаниловых леденцов для премедикации у детей.

Фармакокинетика

•По сравнению с морфином растворимость фентани- ла в липидах в 500 раз выше, следовательно, фентанил более быстро и объемно распределяется в организме (объем распределения 4 л/кг). При назначении небольших доз (1–2 мкг/кг) концентрация препарата

вплазме и ЦНС может быстро снижаться ниже эффективного уровня во время быстрой фазы распределения.

•После продолжительного введения или использова- ния более высоких доз продолжительность действия фентанила значительно удлиняется. В этих обстоятельствах фаза распределения завершается, при этом плазменная концентрация остается высокой. Как следствие этого, окончание эффекта препарата будет определяться медленной элиминацией (период полувыведения 3,5 часа).

•Фентанил главным образом метаболизируется в пе- чени с образованием норфентанила, который является неактивным метаболитом и экскретируется с мочой в течение нескольких дней.

•Противопоказан пациентам, принимающим инги- биторы моноаминоксидазы, и при эпилепсии.

Метадон

Мощный опиоид, хорошо абсорбирующийся из ЖКТ. Биодоступность — 75%. Основное показание — заместительная терапия при злоупотреблении опиоидами (героин) у зависимых пациентов. Возможность такого применения обусловлено медленным началом и длительным эффектом, снижающим тяжесть абстиненции. Вместе с тем метадон сам вызывает зависимость.

ЧАСТИЧНЫЕ АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Данные препараты обладают аффинитетом к опиоидным рецепторам, но низкой внутренней активностью по сравнению с «чистыми» агонистами. Вследствие низкой активности частичные агонисты способны выступать как антагонисты «чистых» агонистов (морфин) или снижать ответ на введение последних при воздействии на одни и те же рецепторы. Другими словами, в присутствии частичных агонистов для полной реализации эффекта чистых агонистов требуется более высокая их доза. Частичные агонисты могут быть разделены на следующие две группы:

1.Смешанные агонисты-антагонисты. Они вызывают агонистический эффект при взаимодействии с одними опиоидными рецепторами и антагонистический эффект — при взаимодействии с другими. Примеры: пентазоцин, налбуфин и мептазинол.

2.Препараты без антагонистического эффекта, но снижающие выраженность эффекта агонистов при взаимодействии с опиоидными рецепторами.

Мептазинол

Мептазинол — синтетический анальгетик со смешанной агонистической-антагонистической активностью к опиоидным рецепторам. Действует через центральные холинергические механизмы, участвующие в анальгезии. В меньшей степени вызывает респираторную депрессию вследствие селективной активности в отношении МОР-1 рецепторов. Основной недостаток — высокая частота тошноты и рвоты — можно устранить назначением антимускариновых препаратов. Анальгетическая мощность в 10 раз ниже, чем у морфина. Эффект развивается быстро, продолжаясь 2–4 часа.

Бупренорфин

Бупренорфин в 30 раз сильнее морфина. Обладает высокой растворимостью в липидах, хорошо абсорбируется при сублингвальном приеме. При пероральном применении биодоступность низкая. Хотя период полувыведения составляет 3–4 часа, препарат обладает более продолжительным эффектом (до 8 часов). В целом бупренорфин и морфин вызывают похожие основные и побочные эффекты. Так как бупренорфин имеет очень высокий аффинитет к МОР-рецепторам, его эффекты не полностью устраняются налоксоном (см. опиоидные антагонисты).

Респираторная депрессия может потребовать лечения доксапрамом. Иногда возникающая тошнота и рвота бывает тяжелой и продолжительной.

Пентазоцин

Анальгетическая мощность пентазоцина в четыре раза ниже, чем у морфина. Пентазоцин малоэффективен в устранении тяжелой боли, что, возможно, частично объясняется отсутствием эйфории при его использовании. Вызывает тахикардию и повышение АД. Тошнота, рвота, причудливые сновидения и галлюцинации встречаются даже чаще, чем при применении морфина.

АНТАГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Налоксон и его более длительно действующее производное налтрексон занимают опиоидные рецепторы, но не обладают внутренней активностью — не вызывают реакцию данных рецепторов. Умеренные дозы, назначаемые в отсутствии опиоидов, не вызывают никакого эффекта; большие дозы, однако, могут сопровождаться эффектами антагонизма к эндорфинам.

Налоксон

Налоксон — опиоидный антагонист. Препарат устра-

няетопиоидныеэффекты,связанныесостимуляциейμ-,

κ- и δ-рецепторов. Вместе с тем налоксон демонстрирует

максимальный аффинитет к МОР-рецепторам (μ).

Налоксон — препарат выбора для лечения респираторной депрессии, вызванной опиоидами. Обычная доза 200–400 мкг внутривенно, титруется до получения нужного эффекта. Препарат должен вводиться медленно во избежание реактивной легочной гипертензии с развитием острого отека легких, возможно, данный эффект связан с антагонизмом к эндогенным опиоидам. Меньшие дозы (0,5–1,0 мкг/кг; титрование по эффекту) могут использоваться для устранения нежелательных эффектов опиоидов, таких как зуд при интратекальном или эпидуральном введении опиоидов, при этом незначительно влияя на уровень анальгезии. Продолжительность эффективного антагонизма ограничена 30 минутами, по­ этому более длительно действующие агонисты потребуют повторного введения налоксона или его длительной инфузии (5–10 мкг/кг/час). У зависимых пациентов следует применять препарат с осторожностью, так как введение налоксона может вызвать острый абстинентный синдром, сопровождающийся гипертензией, отеком легких и аритмиями. У пациентов без опиоидной зависимости введение налоксона может сопровождаться антианальгетическим эффектом.

Налтрексон

Налтрексон обладает схожим механизмом действия, но имеет фармакокинетические преимущества по сравнению с налоксоном. Этот антагонист характеризуется более длительным периодом полувыведения и при пероральном приеме сохраняет активность до 24 часов. Используется для лечения опиоидной зависимости и навязчивого переедания при морбидном ожирении.

ЛИТЕРАТУРА

1.Analgesic Drugs. In: Calvey TN, Williams NE eds. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists, 4th Ed. Blackwell Science, 2001; 196– 228.

2.Opioid Analgesics. Hutton P, Cooper GM, eds. Fundamental Principles and Practice of Anaesthesia. Martin Dunitz Ltd, 2002; 621–626.

Фармакология местных анестетиков

Хилэри Эджкомб, Грэхам Хокинг*

* E-mail: ghocking@btinternet.com

11

Фармакология

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Местный анестетик — это препарат, котосоставом и характером соединений, но с раз-

Содержание

Местные анестетики широко используются как при проведе-

нии анестезии во время операции, так и для обезболивания­ в послеоперационном периоде. Знание общих аспектов фармакологии препаратов этой группы, а также определенных различий, существующих между ними, позволяет анестезиологу использовать их максимально безопасно и эффективно. В этой статье обсуждаются ключевые вопросы фармакологии местных анестетиков, а система «вопрос–ответ» облегчает усвоение материала. Для получения дополнительной информации обратитесь к разделу «Для дальнейшего чтения».

Hiliary Edgcombe

Specialist Registrar,

Department of

Anaesthesia

John Radcliffe Hospital

Oxford OX3 9DU, UK

Graham Hocking

Consultant Anaesthetist,

Sir Charles Gairdner

Hospital

Perth, Western Australia