профстом_rus

4. Материалы для аудиторной самостоятельной работы

4.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить на практическом занятии

1. Уметь диагностировать гипоплазию эмали различных степеней тяжести.

2. Провести дифференциальную диагностику гипоплазии эмали различных степеней тяжести (внутрисиндромная диагностика) и гипоплазии с другими сходными заболеваниями (межсиндромная диагностика).

2. Проведите опрос и объективное Выясните жалобы, тщательно изуобследование пациента чите анамнез заболевания и жизни пациента. Особое внимание обратите на период беременности матери и ранний детский период. Уточните концентрацию фтора в местности, где проживает пациент. Проведите внешний осмотр и осмотр полости

рта пациента

3.Данные опроса и объективного Заполните соответствующие графы обследования запишите в историю истории болезни болезни

4.Установите предварительный Проанализируйте данные опроса,

5. Материалы послеаудиторной самостоятельной работы

Тематика научно-исследовательской работы студентов

Техника реставрации зубов, пораженных гипоплазией эмали, с помощью современных фотополимерных композиционных материалов.

Методические рекомендации составлены доцентом кафедры, к.мед.н.

Амосовой Л.И.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ

для организации самостоятельной работы студентов ІV курса стоматологического факультета

Тема: Флюороз зубов у детей: этиология, патогенез, клинические проявления, лечение. Техника реставрации зубов с помощью современных фотополимерных композиционных материалов.

Количество учебных часов: 2

1. Актуальность темы:

Фтор является признанным противокариозным средством. Тем не менее, употребление питьевой воды и продуктов питания с повышенным и высоким содержанием фтора, а также чрезмерное поступление этого галогена и его соединений с атмосферным воздухом на протяжении продолжительного времени приводят к перенасыщению организма фтором, внешним проявлением чего есть флюороз зубов. В Украине эндемические очаги флюороза встречаются во многих областях, в том числе и в Полтавской. Это связано с наличием на территории левобережной Украины Бучакского горизонта, в котором концентрация фтора в питьевой воде колеблется от 0,5 до 18 мг/л. Вместе с тем появляются новые данные относительно распространённости заболевания не только в регионах с повышенным содержанием фтора в питьевой воде, но и в местностях с оптимальной и, даже, сниженной концентрацией этого микроэлемента в водных источниках. Постоянное возрастание количества больных на флюороз зубов предопределяет актуальность данного заболевания.

2. Учебные цели:

1.Знать факторы, которые приводят к возникновению флюороза зубов (α=ІІ).

2.Усвоить патогенез флюороза зубов (α=ІІ).

3.Знать закономерности клинических проявлений различных степеней тяжести флюороза зубов (α=ІІ).

4.Знать классификации флюороза зубов (α=ІІ).

5.Уметь диагностировать флюороз зубов (α=ІІІ).

6.Овладеть навыками дифференциальной диагностики флюороза зубов (α=ІІІ).

7.Овладеть методиками лечения различных степеней тяжести флюороза зубов у детей (α=ІІІ).

3. Материалы доаудиторной самостоятельной работы:

3.1.Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

3.2.Содержание темы занятия

ВУкраине эндемические очаги флюороза встречаются во многих областях, в том числе

ив Полтавской. Это связано с наличием на территории левобережной Украины Бучакского горизонта, в котором концентрация фтора в питьевой воде колеблется от 0,5 до 18 мг/л.

Флюороз зубов не может быть рассмотрен изолировано, отдельно от состояния всего организма. При фтористой интоксикации наблюдаются поражения желудочно-кишечного тракта и печени, нервной и эндокринной систем, изменения почек и суставов, нарушения половых функций и неспецифической резистентности организма. Избыточное поступление ионов фтора влияет на белковый спектр сыворотки крови и функциональное состояние сердца, на процессы обмена и иммунный статус организма человека.

Поступая через желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути, фтор проникает в кровь, разносится по всему организму человека и накапливается, в основном, в зубной и костной тканях, где, по данным Ю.И. Москалева, сосредоточено 99,4% фтора.

Флюорозом поражаются зубы детей, которые проживают в эндемических очагах с момента рождения или поселились там в раннем детстве (в возрасте 3-4 лет), когда их зубы еще находились в стадии неполного формирования.

По поводу возникновения флюороза уже сформированных зубов существует несколько точек зрения. Так, Р.Д. Габович и соавт. считают, что данное заболевание не возникает у взрослых людей, которые приехали в очаг эндемического флюороза после прорезывания зубов, а И.О. Новик отмечает, что когда концентрация фтора в питьевой воде превышает 6 мг/л - могут произойти изменения в уже сформированных зубах.

Поражение флюорозом временных зубов до настоящего времени есть предметом дискуссии. Одни авторы его отрицают, считая, что при внутриутробной жизни плацента ограничивает поступление фтора в зародыш. Другие считают, что флюороз временных зубов встречается, но не так часто и выражено, как на постоянных зубах.

На основе многочисленных исследований А.К.Николишин разработал следующую схему патогенеза флюороза зубов.

Впериод развития зубов и минерализации эмали избытки фтора поступают через сосуды зубного мешочка и межклеточные пространства в амелобласты и вступают в прочное соединение с Са-связывающим белком будущей эмали. Это приводит к образованию гидроксифтораппатита. Количество связанного фтора в составе апатита зависит главным образом от его содержания в биологических жидкостях организма, из которых фтор поступает в минерализованные ткани. После обызвествления амелобластов и снижения количества

циркулирующего фтора развитие флюороза прекращается. Это начальная стадия развития флюороза.

При высоких концентрациях циркулирующего фтора и длительном его воздействии на поверхности твердых тканей фтор оседает в виде сочетания с кальцием, то есть фторида кальция. Этот процесс может длиться на протяжении всего внутричелюстного периода развития зуба. Это более поздняя стадия - тяжёлая степень флюороза.

Образование CaF2 на поверхности эмали может происходить и после прорезывания зубов при достаточно высокой концентрации фтора в питьевой воде и ротовой жидкости. Связь фторида кальция поверхностного слоя эмали при тяжёлых проявлениях флюороза с подлежащими слоями фтораппатита эмали непрочная. По структурой она более рыхлая и хрупкая. Поэтому при воздействии механических факторов на поверхности эмали могут образовываться каверны, дефекты поверхностного слоя - деструкция эмали, что и наблюдается при тяжёлых случаях заболевания.

По данным А.К.Николишина флюороз поражает симметрично расположенные зубы, причем степень проявления заболевания, как правило, одинаковая. Наиболее яркая симптоматика этого заболевания наблюдается на центральных резцах и первых молярах, что связано с обызвествлением их коронок на первом году жизни, когда организм ребенка значительно подлежит действию неблагоприятных факторов внешней среды. Менее выраженные изменения наблюдаются на премолярах и вторых молярах, минерализация коронок которых происходит на 2-3 году жизни ребенка.

Степень поражения зубов флюорозом зависит от концентрации фтора в питьевой воде, продолжительности ее употребления, возраста, характера вскармливания на первом-втором году жизни, характера питания, социально-гигиенических условий жизни, перенесенных заболеваний, общего состояния организма, климато-географических и экологических факторов.

Предложено несколько классификаций флюороза зубов. В отечественной литературе наиболее ранней есть классификация Р.Д.Габовича (V Всесоюзный съезд гигиенистов, 1949), согласно которой различают 4 степени тяжести флюороза зубов. При первой степени на зубах появляются меловидные пятна, которые занимают до 1/3 поверхности коронки зуба и плохо различаются невооруженным глазом. При второй степени меловидные или немного пигментированные до светло-желтого цвета пятна охватывают до половины коронки зуба, поражая большее количество зубов. При третьей степени пятна охватывают значительную часть коронок зубов при значительно выраженной пигментации (темно-желтой или темнокоричневой). К третьей степени автор относит также поражения, при которых зубы полностью меловидно обезображены. При четвертой степени появляются эрозии, которые иногда сливаются между собою.

Широкую известность получила классификация В.К.Патрикеева (1956), который различает 5 форм тяжести флюороза. При штриховой форме на коронках зубов наблюдаются слабозаметные меловидные штрихи. При пятнистой форме флюороза изменения эмали определяются в виде меловидных пятен, между которыми есть участки интактной эмали. Меловидно-крапчатая форма, по данным автора, характеризуется разнообразной клинической картиной поражения. Иногда вся поверхность коронок зубов депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск. Однако, чаще она приобретает матовый оттенок. Нередко имеют место отдельные участки пигментации эмали. При эрозивной форме флюороза значительно выражены дистрофия и пигментация эмали. Появляются большие и глубокие дефекты - эрозии. Деструктивная форма характеризуется изменением формы коронок за счет эрозий, стирания и отлома отдельных частей зуба. При этой форме возникает поражение не только эмали, а и дентина.

Г.Д.Овруцкий (1962) проявления флюороза делит на три степени тяжести. При легкой степени на поверхности коронок зубов появляются полоски и меловидные пятна. При средней степени флюороза наблюдаются изменения эмали в виде желтых или бурых пятен без нарушения целостности. При третьей степени на фоне темно-коричневых или черных пигментированных пятен наблюдаются эрозии, дефекты, стертости коронок зубов.

Из классификаций, в основу которых заложено изучение объективных критериев диагностики: омического электрического сопротивления твердых тканей зубов, флюоресценции эмали и оптического клина, заслуживают внимания классификации А.К.Николишина (1977,

1989).

На основе изучения величин электрического сопротивления твердых тканей зубов в сравнении с клиническими проявлениями флюороза автор выделяет две формы заболевания. Для легкой формы характерны все случаи клинического проявления флюороза с высокими показателями омического электрического сопротивления твердых тканей зуба (больше 30 МОм), а для тяжёлой - с низкими величинами омического электрического сопротивления (меньше 30 МОм). За клиническими проявлениями автор выделяет 4 степени флюороза зубов.

Позднее для разделения флюороза на степени А.К.Николишин использовал свойство свечения эмали в ультрафиолетовых лучах и выделил три основных формы заболевания. При легкой форме флюороза зубов эмаль представляет собой гидроксифторапатит. Это сочетание прочное и потому легкая форма флюороза практически не изменяет свои клинические проявления на протяжении жизни больного. При средней степени тяжести происходит процесс частичного образования фторида кальция. Фрагментарная окраска эмали происходит спустя некоторое время после прорезывания зубов. При тяжёлой форме флюороза на поверхности коронковой части зуба образовывается пласт фторида кальция. Поэтому зуб, который прорезался с такими изменениями, достаточно быстро окрашивается. Как правило, при этом наблюдается тотальная окраска эмали.

При массовых обследованиях ВОЗ рекомендует использовать критерии Dean, предложенные в 1934 году и модифицированные в 1942 году, согласно которым различают 5 форм флюороза зубов. При сомнительном флюорозе на эмали обнаруживаются едва заметные белые точки или пятна. Очень легкий флюороз характеризуется наличием белых непрозрачных пятен, которые занимают меньше 25% губной поверхности зуба. При легком флюорозе белые непрозрачные пятна больше распространены, но в процесс включено не больше 50% поверхности зуба. Умеренный флюороз характеризуется наличием коричневых пятен, стертостей эмали, которые искажают ее поверхность. При тяжёлом флюорозе все поверхности зуба поражены, имеют место участки коричневой окраски и деструкции эмали.

Этиология флюороза зубов предусматривает проведение первичной профилактики этого заболевания, которая состоит из региональных и индивидуальных мероприятий. Наиболее эффективным из них есть замена источника водоснабжения с высоким содержанием фтора на источник с оптимальным его количеством. В тех случаях, когда заменить источник водоснабжения невозможно, проводят дефторирование питьевой воды.

Существуют реагентные и фильтрационные способы дефторирования. Из реагентных методов наиболее эффективным есть применение солей алюминия. При фильтрационном способе используют активированный оксид алюминия, гранулированный трикальцийфосфат, обожжённую и измельчённую костную массу.

Некоторые авторы рекомендуют также осуществлять временный перерыв поступления в организм высоких доз фтора путем вывоза детей в местности с нормальным и низким его содержанием в питьевой воде во время летних каникул.

Индивидуальные мероприятия первичной профилактики флюороза включают соблюдение гигиены питания, уменьшение употребления пищи и питьевой воды с большим количеством фтора и гигиену полости рта.

С целью медикаментозной профилактики детям с первых лет жизни назначают препараты кальция, витаминные препараты, препараты, которые повышают неспецифическую реактивность.

Выбор метода вторичной профилактики зависит от степени тяжести заболевания.

Для гигиены полости рта большинство авторов рекомендуют зубные пасты, которые содержат глицерофосфат кальция или ремодент, считая, что их использование оказывает содействие процессам созревания эмали и предупреждает возникновение коричневой пигментации зубов.

При легких формах флюороза постоянных зубов Т.Б.Шахова и соавт. с целью улучшения минерализации эмали назначают в течение месяца ежедневный пероральный прием 0,5г глицерофосфата кальция в сочетании с витамином В1 и местные аппликации или электрофорез 10% раствора глюконата кальция в течении 20 дней. А.К.Николишин и соавт. предлагают пероральное употребление глицерофосфата кальция в сочетании с витамином В1 по 0,5г в сутки в течение месяца и местное применение 10-15 аппликаций 3% раствора ремодента дважды на год.

При умеренных и тяжёлых формах флюороза, в связи с пигментацией твердых тканей зубов, пациентов чаще волнует косметический дефект, поэтому предложенные способы их лечения в основном сводятся к отбеливанию эмали.

Для устранения коричневой окраски эмали И.О.Новик рекомендует использовать смесь 5 частей перекиси водорода и 1 части эфира на протяжении 15-20 дней. Зубы, которые подлежат отбеливанию, обкладывают валиками, смоченными смесью, и облучают 30 минут кварцевой лампой, что, по мнению автора, усиливает отбеливающее действие перекиси водорода. Ватные валики после высыхания меняют на другие. И.О.Новик предлагает также объединять механический и химический методы отбеливания. При этом пятна стачивают карборундовыми головками, а потом обрабатывают 18% раствором соляной кислоты с последующей ее нейтрализацией насыщенным раствором двууглекислого натрия на протяжении 10-12 минут.

Несколько методик отбеливания зубов, пораженных флюорозом, предложено А.К.Николишиным. В первой из них он рекомендует отбеливать эмаль зубов смесью 36% раствора соляной кислоты и 33% раствора перекиси водорода в соотношении 1:2 с последующим введением в твердые ткани зуба 5% раствора хлористого кальция с помощью электрофореза. Во второй методике автор предлагает использовать смесь 10-20% раствора соляной кислоты и пергидроля с завершением сеанса отбеливания аппликацией 3-5% раствора ремодента и покрытием зубов медицинским клеем МК-2. При тяжёлых проявлениях флюороза, которые сопровождаются сопутствующими заболеваниями, А.К.Николишин рекомендует сначала на вестибулярные поверхности зубов нанести 10-20% раствор соляной кислоты с последующей ее нейтрализацией 1-2% раствором двууглекислого натрия, потом ввести в

полость рта устройство в виде герметической ёмкости, которую пациент удерживает зубами. Через инъекционную иглу в полость устройства вводится пергидроль. Устройство подключается к постоянному току через электроодонтометр ОД-2. После снятия устройства рот споласкивается водой, а на зубы накладывается 3-5% раствор ремодента с последующим покрытием эмали медицинским клеем МК-2.

Н.Н.Иленко и соавт. предлагают метод отбеливания пигментированных флюорозных пятен с использованием сначала смеси 36% раствора соляной кислоты и 33% раствора пергидроля в соотношении 1:3, потом - 33% раствора пергидроля. После прополаскивания полости рта 1% раствором двууглекислого натрия поверхности зубов рекомендуется высушить и облучить гелий-неоновым лазером отечественного производства на протяжении 3 минут.

Некоторые исследователи для отбеливания эмали зубов при флюорозе предлагают использовать специальные зубные пасты, которые содержат цитрат натрия (хелатирующий агент), лимонную кислоту (хелатирующий и очищающий агент), протеолитический фермент, оксид алюминия (полирующий агент), монофосфат натрия и дикальций фосфат. По мнению авторов, эти пасты отбеливают зубы, особенно после профессиональной гигиенической чистки зубов.

Существуют более современные и менее вредные методы отбеливания зубов, которые выполняются на дому, но контролируются врачом-стоматологом. Для этой цели авторы рекомендуют применять индивидуальные прозрачные пластичные капы и отбеливающие гели, в том числе 10% перекись карбамида и некоторые другие патентованные смеси.

При тяжёлых формах флюороза с наличием дефектов эмали А.К.Николишин и соавт. рекомендуют применение реставрации зубов современными реставрационными материалами. При этом пломбирование зубов у детей предлагают проводить стеклоиономерными цементами

после предварительного курса общей и местной реминерализующей терапии.

Некоторые авторы при тяжёлых формах флюороза зубов рекомендуют ортопедическое лечение.

3.3. Рекомендованная литература а) основная:

1.Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. -М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001. -744с.

2.Стоматология детского возраста: Учебник / Под ред Т.Ф. Виноградовой. -М.: Медицина, 1987. -460с.

3.Стоматология детского возраста: Учебник / Под ред А.А. Колесова. -М.: Медицина,

1991. -464с.

4.Терапевтична стоматологія дитячого віку: Підручник / Хоменко Л.О., Остапко О.І., Кононович О.І. та ін./ За ред. Л.О. Хоменко. –К.: Книга плюс, 1999. –526с.

б) дополнительная:

1.Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба. -М.: Медицина, 1985. -176 с.

2.Николишин А.К. Флюороз зубов. Ч.I. Биология тканей зуба при фтористой интоксикации. -Полтава: Полтава, 1995. -69 с.

3.Николишин А.К. Флюороз зубов. Ч. II. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. -Полтава: Полтава, 1995. -74 с.

4.Новик И.О. Болезни зубов и слизистой оболочки полости рта у детей. -М.: Медицина,

1971. -455 с.

5.Овруцкий Г.Д. Флюороз зубов. -Казань, 1962. -118 с.

6.Окунев В.Н., Смоляр В.И., Лаврушенко Л.Ф. Патогенез, профилактика и лечение

фтористой интоксикации. -К., Здоров′я, 1987. -152 с.

7. Фёдоров Ю.А., Дрожжина В.А. Клиника, диагностика и лечение некариозных поражений зубов // Новое в стоматологии. -1997. -№10(60). -С. 3-145.

3.4. Ориентировочная карта для самостоятельной работы с литературой по теме

3.5. Материалы для самоконтроля А. Вопросы для самоконтроля:

1.Перечислите факторы, которые способствуют возникновению флюороза зубов.

2.Концепция патогенеза флюороза зубов по А.К. Николишину.

3.Классификация флюороза зубов Р.Д. Габовича.

4.Классификация флюороза зубов В.К. Патрикеева.

5.Классификация флюороза зубов Г.Д. Овруцкого.

6.Классификация флюороза зубов А.К. Николишина.

7.Классификация флюороза зубов ВОЗ.

8.Назовите клинические проявления флюороза зубов различных степеней тяжести.

9.Перечислите методы диагностики флюороза зубов различных степеней тяжести.

10.Дифференциальная диагностика флюороза зубов различных степеней тяжести (внутрисиндромная диагностика) и флюороза с другими схожими заболеваниями (межсиндромная диагностика).

11.Назовите последовательность и технику выполнения различных методик лечения легких форм флюороза зубов.

12.Назовите последовательность и технику выполнения различных методик лечения тяжёлых форм флюороза зубов.

13. Назовите средства и способы профилактики флюороза зубов (первичной и вторичной).

Б. Тесты для самоконтроля:

1. Флюороз зубов возникает при повышенном содержании в воде:

А- фтора; В - цинка; С - магния; Д - кальция; Е - фосфора.

2.По классификации В.К. Патрикеева (1956) различают форм флюороза зубов:

А- 4;

В- 6; С - 5; Д - 8; Е - 7.

3.За критериями Dean (ВОЗ) к лёгкому флюорозу относят: А - чуть заметные белые точки или пятна;

В- белые непрозрачные пятна на эмали, которые занимают от 26% до 50% поверхности зуба; С – чуть заметные меловидные штирихи;

Д - белые непрозрачные пятна на эмали, которые занимают до 25% поверхности зуба; Е - коричневые пятна.

4.Перечислите мероприятия первичной профилактики флюороза зубов:

1.

2.

3.

4.

5.

В. Задачи для самоконтроля:

Задача 1. За консультацией к врачу-стоматологу обратилась девочка 9 лет с жалобами на наличие пятен на зубах. Из анамнеза стало известно, что зубы прорезались с пятнами. Во время объективного обследования установлено наличие белых непрозрачных пятен на губной поверхности верхних резцов и жевательных поверхностях всех первых моляров, которые занимают 45% поверхностей зубов. Поверхность эмали гладкая, блестящая. Деструктивных изменений нет. Пигментация отсутствует. Чувствительность к различным группам раздражителей отсутствует. Девочка проживает в зоне с содержанием фтора в питьевой воде 1,7 мг/л.

Установите диагноз и назначьте соответствующее лечение.

Задача 2. Во время обследования у ребенка выявлены множественные пятна светлокоричневого цвета на зубах. Величины омического сопротивления при этом колеблются от 80 МОм до 100 МОм.

Установите диагноз флюороза зубов по классификации А.К. Николишина (1977). Задача 3. К врачу-стоматологу обратился мальчик с жалобами на наличие

пигментированных пятен на зубах. Из анамнеза стало известно, что зубы прорезались окрашенными. Мальчик родился и проживает в зоне с содержанием фтора в питьевой воде 2,5 мг/л. Во время объективного обследования на всех зубах выявленные пигментированные пятна и одиночные эрозии. Чувствительность зубов к различным группам раздражителей отсутствует.

Установите диагноз флюороза по классификации В.К. Патрикеева и назначьте лечение по методике А.К. Николишина и Н.Н. Иленко.