Терапевтическая стоматология
.pdf
Рис. 6-24. Полость V класса подготовленная для пломбирования ковким золотом (а) Стенки полости направлены перпендикулярно поверхности зуба (б) При применении отделочной методики специальными конденсорами формируют основу пломбы из губчатого золота Затем механическими конденсорами наносят более твердое листовое золото (в) При этом кран полости защищают от разрушения посредством чрезмерного уплотнения (banking) (г)
меняемые штопферы должны быть небольшими, чтобы обеспечить давление, достаточное для холодного спаивания золота. Предварительно все инструменты, контактирующие с золотом, для удаления загрязнения необходимо подержать над пламенем. Губчатое золото после охлаждения вносят в полость. Его удерживают ручным штопфером, а конденсором конденсируют в направлении дна полости. При этом нельзя повреждать стенки полости и границы препарирования. Далее последующими порциями формируют основу пломбы. Полость наполняют губчатым золотом примерно на две трети. Затем накладывают отделочный слой из валика золотой фольги. Оба первых валика обрабатывают таким образом, что
бы золото выступало за края полости (см.
рис. 6-24).
Когда все края полости будут покрыты тонким слоем золота, часть золота на непрепарируемой зоне зуба, т. е. за пределами препарирования, уплотняют с помощью финир-бора до получения надлежащего блеска. Далее наполняют полость листовым золотом. Потом пломбу интенсивно конденсируют с помощью финирбора Далее специальным ручным инструментом обрезают нависающие края и обрабатывают и полируют поверхности дисками со шлифовочным покрытием. После окончательного полирования резиновыми полирами с использованием полировочных паст получают надлежащий блеск
175
нические свойства. Амальгамы классифицируют по структуре и составу сплава (табл. 6.3).
Состав исходной лигатуры со временем значительно изменился. Если первоначально амальгама содержала не менее 65% серебра, и не более 6% меди, 29% олова, 2% цинка (спецификация ADA К° 1), то состав современной лигатуры без гамма-2 отличается повышенным содержанием меди (до 12-30%) и серебра (до 3040%)
При смешивании металлического порошка с ртутью образуется пластическая масса, затвердевающая при комнатной температуре Однако пластичность, необходимая для конденсирования, уже через 10-20 минут исчезает
Скорость связывания амальгамы зависит от состава лигатуры, формы и размера частиц, а также величины естественною и искусственного старения Через 10 часов амальгама достигает твердости,которая в последующем незначительно изменяется (90% конечной твердости) С увеличением содержания серебра повышается поглощаемость ртути. При низком содержании серебра время затвердевания увеличивается. Механизм реакции порошковой ли-i атуры с ртутью представлен на рис. 6-25
При эгом компоненты сплавов, присутствующие в незначительном количестве, во внимание не принимаются, так как они не оказывают принципиального влияния на механизм реакции.
В обычных сплавах с содержание.^ меди менее
6% частицы металла находятся в двух гомогенных металлических фазах- гамма-фазе (Ag^Sn) и эпсилон-фазе (Cu^Sn) Вследствие незначительного содержания меди в частицах сплава эпсилон-фазой при реакции с ртутью можно пренебречь.
При добавлении ртути из частиц выделяются серебро и олово, в результате образуются гамма-1-
фаза (Ag^Hg^) и гам-
177
ис. 6-25. Механизм реакции «амальгамных опилок» с ртутью При I типе образуется обычная амальгама с гамма-2, при II типе - смешанная амальгама без гамма-2, при III типе - осколочная амальгама без гамма-2, при IV типе - сферическая или сфероидальная амальгама без гам-
ма-2-фаза (SrigHg) Соотношение порошка и |
Между этой зоной бронзы и серебряно- |
|||||||||||
ртути составляет 1 1 Так как для полного |
медной |
эвтетикой |
располагаются |
островки |
||||||||
преобразования фаз |
потребовалось |
бы |
гамма-1 |
|
|
|
|
|
|
|||
двойное количество ртути, то в связанном |
Амальгаму без гамма-2 можно получить |
|||||||||||
сплаве остаются непрореаги-рованными |
путем повышения содержания меди в |
|||||||||||
частицы (гамма-фаза), заключенные в |
отдельных частицах сплава за счет снижения |
|||||||||||
гамма-1-матрице Однако в этой матрице |
содержания серебра При этом необходимо |
|||||||||||
находится |
также |
и |
гамма-2-фаза, |
различать |
частицы, |
у |
|
которых |
||||
являющаяся коррозионно неустойчивой |
|
металлические |
фазы можно |
сравнительно |
||||||||
При коррозии на поверхности пломбы |
легко отделить от частиц, у которых - |
|||||||||||
образуются нерастворимые |
оксиды |
цинка |
вследствие процесса изготовления - раз- |
|||||||||
Свободная ртуть в процессе коррозии |
личные |
металлические |
фазы |
равномерно |
||||||||
диффундирует |
частично |
во |
внутрь |
перемешаны. Так, при изготовлении ос- |
||||||||
пломбировочного материала и образует с |
колкообразных, насыщенных медью сплавов |
|||||||||||
серебром из имеющихся там первичных |
после сплавления отдельных компонентов и |
|||||||||||
частиц гамму-1-фазу При этом пломба |
последующего |
|
разрезания |
образуются |
||||||||
расширяется, края пломбы приподнимаются |
частицы, содержащие гамма-фазу и эпсилон- |
|||||||||||
и в конечном итоге растрескиваются под |
фазу в количественном соотношении 1,5 1 |
|||||||||||
действием |
жевательного |
давления |
При реакции частиц такого сплава с |
|||||||||
(ртутноскопическое расширение), что |
серебром образуются гамма-1-фаза и |
|||||||||||
может способствовать развитию вторичного |
временная гамма-2-фаза |
|
|
|
||||||||
кариеса |
|
|
|
|
|
Во время второй реакции между гам-ма- |
||||||
Эти данные послужили основанием для |
2-фазой и эпсилон-фазой на поверхности |
|||||||||||
совершенствования материала и создания |
отдельных частиц снова образуется »7'-фаза, |
|||||||||||
амальгамы без гамма-2 С повышением |
т е эпсилон-фаза (Си, Sn) принимает олово |
|||||||||||
содержания меди до 12% и более гамма-2- |
из гамма-2-фазы (Sn Hg) и образует ?/'-фазу |
|||||||||||
фазу удалось уменьшить В первых сплавах |
(Cu^Sn^) Через 10 дней эта реакция твердых |
|||||||||||
подобного рода к частицам серебряно- |
тел завершается |
|
|
|
|
|||||||
цинковых сплавов с низким содержанием |
Если после изготовления (при быстром |
|||||||||||
меди добавляли шарики разной величины, |
охлаждении) |
в |
отдельных |
частицах |
||||||||
не превышающей 30 мкм, состоящие из 72% |
невозможно выявить отчетливого |
деления |
||||||||||
серебра и 28% меди. Вследствие реакции |
между гамма- и эпсилон-фазами, то |
|||||||||||
ртути с обычными опилочными частицами |
образуется группа сплавов, в которых уже |
|||||||||||
образуются, как описано выше, гамма-1- и |
после реакции с ртутью гамма-2-фаза не |
|||||||||||
гамма-2-фазы |
Кроме |
того, |
|
из |
выявляется В этих сплавах содержание меди |
|||||||
поверхностного слоя серебряно-медных |
колеблется от 13 до 25% При реагировании с |
|||||||||||
шариков высвобождается также серебро, |
ртутью на поверхности частиц из гамма- |
|||||||||||
образуя гамма-1 -фазу |
|
|
|
фазы повторно высвобождаются серебро и |
||||||||
Во время второй реакции медь из ша- |
цинк Между серебром и ртутью снова |
|||||||||||
рообразных частиц может реагировать с |
образуется гамма-1-фаза, олово и ртуть в |
|||||||||||
оловом из гамма-2-фазы и образовывать |
реакцию не вступают |
|
|
|
||||||||
стабильную JJ' -фазу (C\iy Sn,), продолжа- |
Амальгама без гамма-2 менее восприимчива |
|||||||||||
ющуюся примерно 4 недели После этого |
к коррозии, хорошо полируется, отличается |
|||||||||||
периода гамма-2-фаза полностью за- |
достаточным краевым прилеганием |
|
||||||||||
вершается, ?7'-фаза |
располагается |
в |
зоне |
|
|
|
|
|
|
|
||
реакции Асгара-Малера (Asgar-Mahler)
При затвердевании |
объем |
большинства |
Следующей |
важной |
физической |
|
ха- |
|||||||||||
амальгам изменяется. Одни амальгамы |
рактеристикой |
является |
устойчивость |
к |
||||||||||||||
сжимаются, другие в первые 2-3 часа |
механической нагрузке. С этой целью испытывают |
|||||||||||||||||
сжимаются, затем расширяются и третьи |
стандартный |
амальгамный |
цилиндр |
|
при |
|||||||||||||
расширяются с самого начала затвердевания. |
нарастающем давлении до его разрушения. |
|||||||||||||||||
Напряжение сжатия поверхности ртути при |
Минимальное давление при этом должно |
|||||||||||||||||
попадании ее в места не полностью |
составлять 300 МПа. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
связанной лигатуры |
вызывает |
начальное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
сжатие. |
|
|
|
|
|
|
|
|
6.4.2 Показания к применению |
|
|
|||||||
Далее из-за роста кристаллов гамма-1- |
|
|
||||||||||||||||
фазы |
происходит |
расширение, |
а |
из-за |
|
амальгамных пломб |
|
|
|
|||||||||
«закрытия пор» - сжатие. Насыщенная |
В настоящее время амальгама не является |
|||||||||||||||||
серебром амальгама более склонна к рас- |
||||||||||||||||||
ширению, чем амальгама с меньшим со- |
единственным пломбировочным материалом |
|||||||||||||||||
держанием серебра. С уменьшением зер- |
для пломбирования боковых зубов. Ее |
|||||||||||||||||
нистости, уменьшением содержания ртути и |
применение |
|
|
|
ограничивается |
|||||||||||||
увеличением времени смешивания величина |
пломбированием окклюзионных полостей 1 и |
|||||||||||||||||
расширения снижается. |
|
|
|
|
II классов в том случае, если другие |
|||||||||||||
Физические |
свойства |
амальгамы |
без |
пломбировочные |
материалы |
для |
этого |
|||||||||||
гамма-2 значительно отличаются от свойств |
непригодны. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
амальгамы с гамма-2. Для сравнения |
Амальгамой, как и прежде, пломбируют |
|||||||||||||||||
различных |
|
амальгам |
Американская |
|||||||||||||||
ассоциация |
стоматологов (American Dental |
полости II класса, не ограниченные со всех |
||||||||||||||||
Association |
|
(ADA)), |
Международная |
сторон эмалью, в случае, если плом- |
||||||||||||||
организация |
стандартизации |
(International |
бирование с помощью вкладок противо- |
|||||||||||||||
Organisation for Standardisation (ISO)) и |
показано или имеются возражения пациента. |
|||||||||||||||||
Немецкий |
институт |
нормирования |
Несмотря на отсутствие токсикологического |
|||||||||||||||
(Deutsches Institut fur Normung (DIN)) |
риска для здоровья при применении |
|||||||||||||||||
разработали определенные требования. Так, |
амальгамы (за исключением отдельных |
|||||||||||||||||
коэффициент |
текучести |
|
не |
должен |
случаев аллергии на амальгаму и ее |
|||||||||||||
превышать У/о. Под текучестью подразу- |
компоненты), ее не следует применять при |
|||||||||||||||||
мевают уменьшение длины испытательного |
лечении детей, беременных женщин и |
|||||||||||||||||
цилиндра из амальгамы диаметром 4 мм и |
пациентов |
с |
заболеваниями |
почек. |
||||||||||||||
высотой 8 мм под действием давления 10 |
Амальгама также |
|
противопоказана |
при |
||||||||||||||
МПа |
на |
протяжении |
21 |
часа |
при |
непосредственном |
|
контакте |
с |
|
ме- |
|||||||
температуре 37° С. |
|
|
|
|
|
таллическими |
реставрациями |
(вкладками, |
||||||||||
|
|
|
|
|
полукоронками, коронками), так как |
|||||||||||||
Значение натяжения не должно пре- |
||||||||||||||||||
вышать У/о. Для этого испытуемый цилиндр |
вследствие электрогальванической коррозии |
|||||||||||||||||
такого же размера выдерживают под |
происходит |
повышенное |
высвобождение |
|||||||||||||||
давлением 36 МПа на протяжении 4 часов |
ртути. |
|
|
вопрос |
о целесообраз- |
|||||||||||||
при температуре 37° С. Уменьшение длины |
Дискутируется |
|||||||||||||||||
ности использования амальгамы женщинам |
||||||||||||||||||
после 3 часов не должно превышать У/о. |
||||||||||||||||||
Существует |
корреляционное |
соотношение |
детородного |
возраста, |
хотя |
факты |
||||||||||||
между |
количеством |
и величиной краевых |
повреждения плода ртутью отсутствуют. |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С |
применением |
особых |
методик |
||||||
отломов и значением натяжения.
препарирования и обработки, обуслов
180
ленных свойствами материала, можно создавать качественные и долговечные пломбы.
В настоящее время отсутствуют клинические исследования, подтверждающие, что пломбы из стеклоиономерных цементов или композитных материалов при правильной их обработке столь же долговечны, как и амальгамные
Пока не создан пластический пломбировочный материал, полностью заменяющий амальгаму при восстановлении жевательных поверхностей.
6.4.3 Полости I класса
При первичном препарировании полостей 1
класса предусматривают создание формы полости с учетом границ фиксации и сопротивляемости. Эту процедуру можно выполнить всего лишь одним алмазным бором.
При этом можно не придерживаться сформулированного Блэком правила
расширения для предупреждения. При
препарировании соединяют не все фиссуры, а только основные кариозные фиссуры и углубления, и также прилегающие
Рис. 6-26. Препарирование полости для накладывания амальгамной пломбы Грушевидным алмазным бором препарируют скошенную (ретенционная форма) с внутренними скругпения-ми полость. Этим предотвращают возникновение напряжении между дном и стенками полости, вызывающих разрушение. Краевую кромку препарируют с обратным наклоном в направлении окклюзионной поверхности с целью предотвращения разрушения твердого вещества зуба. В верхних молярах для сохранения cnsta transversa препарируют две отдельные полости
181
к ним фиссуры, подверженные кариозному |
полости одинаковой глубины. Прокладка |
|||||||||||||
поражению (рис. 6-26а). Глубина полости |
служит для устранения неровностей дна |
|||||||||||||
должна быть не менее 2-2,5 мм, стенки |
полости после удаления кариозного дентина. |
|||||||||||||
слегка скошенными. Углы между стенками |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
и дном полости формируют закругленными, |
6.4.4 Полости II класса |
|
|
|
|
|||||||||
чтобы избежать напряжении, вызывающих |
При |
лечении |
апроксимального кариеса |
|||||||||||
разрушение бугорков (рис. 6-266). На |
||||||||||||||
участке края стенок кариозной полости не |
боковых |
зубов, |
|
при |
сохранившихся |
|||||||||
следует создавать поднутриние, так как это |
смежных зубах, полость открывают с ок- |
|||||||||||||
способствует сильному ослаблению (см. рис. |
клюзионной |
|
поверхности. |
|
Получаемая |
|||||||||
6-26а). Все ткани, не имеющие под собой |
таким образом полость всегда многопо- |
|||||||||||||
дентина, необходимо удалить, поскольку |
верхностная, так как ее окклюзионная часть |
|||||||||||||
под действием жевательных нагрузок они |
имеет различную величину в зависимости от |
|||||||||||||
разрушатся. Ширину полости выбирают та- |
объема кариозного поражения. Если главная |
|||||||||||||
ким образом, чтобы сохранить целостность |
фиссура поражена кариесом, ее, как описано |
|||||||||||||
бугорков. |
На |
участке |
треугольного |
в предыдущем разделе, при препарировании |
||||||||||
утолщения она составляет не больше по- |
включают в полость. В случае частичного |
|||||||||||||
ловины расстояния между бугорками. |
поражения |
фиссур |
кариесом |
допустимо |
||||||||||
Применяя |
препарирование, |
щадящее |
создание |
полости |
с |
|
минимальным |
|||||||
твердые вещества зуба, обходят треугольное |
вмешательством (рис. 6-27). |
|
|
|
||||||||||
утолщение и оставляют краевую кромку |
При создании доступа к кариозному |
|||||||||||||
интактной. Вскрывать большие буккальные |
очагу |
на |
апроксимальной |
|
поверхности |
|||||||||
или палатинальные |
фиссуры моляров |
используют грушевидный алмазный бор. |
||||||||||||
необходимо только в случае поражения их |
Расположенный |
рядом |
интактный |
зуб |
||||||||||
кариесом. При этом структуры зуба, такие |
необходимо предохранить от травмы при |
|||||||||||||
как crista transversa, остаются интактными, |
препарировании. Защиту можно обеспечить |
|||||||||||||
если они не поражены кариесом (рис. 6-26в). |
посредством |
накладывания |
матрицы |
на |
||||||||||
После удаления кариозных тканей все |
смежный зуб, введением стальной полоски |
|||||||||||||
стенки полости финируют с помощью |
или |
тщательным |
|
препарированием. |
||||||||||
алмазного финира наименьшей зернистости |
Апроксимальный |
контакт |
у |
пациентов |
||||||||||
(15 мкм) на высоких скоростях (макс. |
молодого возраста в большинстве случаев |
|||||||||||||
120000 об/мин). Альтернативно можно |
точечный, старшего возраста -плоскостной, |
|||||||||||||
применить изогнутый финир из твердо- |
что |
объясняется |
|
физиологической |
||||||||||
сплавного металла. Финиры имеют ту же |
подвижностью зубов, вызывающей стирание |
|||||||||||||
форму, что и алмазные боры. Для препа- |
контактных поверхностей. На верхней |
|||||||||||||
рирования |
применяют |
закругленные и |
челюсти он имеет буккальное смещение, а |
|||||||||||
грушевидные инструменты. |
|
на нижней расположен по центральной |
||||||||||||
Степень поражения кариесом определяет |
линии. При препарировании алмазный бор |
|||||||||||||
размер и глубину полости. При наличии |
вводят со стороны краевой кромки и |
|||||||||||||
глубоких |
полостей |
перед |
вторичным |
погружают, слегка нажимая в боковом |
||||||||||
препарированием |
(финированием) |
направлении. При этом со стороны |
||||||||||||
накладывают |
изоляционную |
прокладку |
смежного зуба остается тонкий слой эмали, |
|||||||||||
(например, из фосфатного цемента), а затем |
который впоследствии удаляют с |
|
||||||||||||
финируют. Получают гладкое дно
Рис. 6-27. Размер полости определяется протяженностью кариозного поражения При условии надлежащей гигиены полости рта и сотрудничества пациента при препарировании объединяют не все фиссуры.
помощью ручного инструмента (экскава- |
дения гигиенических процедур. Таким |
|||||||
тора, эмалевого долота) (рис. 6-28). |
образом, границы полости создают без учета |
|||||||
После |
устранения |
апроксимального |
критериев препарирования по Блэ-ку. Зазор |
|||||
контакта удаляют зубной камень, остаю- |
со смежным зубом составляет примерно 0,5 |
|||||||
щийся иногда после проведенного паро- |
мм, его формируют только ручным или |
|||||||
донтологического лечения, осматривают и |
осциллирующим |
инструментом |
|
для |
||||
при необходимости корригируют пломбы на |
препарирования |
(например, |
пилочки |
|||||
смежных зубах. |
|
cavishape) (рис. 6-29). |
|
|
|
|||
Требование расширять полость до ка- |
Апроксимально-пришеечный |
|
уступ |
|||||
риесоиммунных зон в настоящее время не |
выполняют перпендикулярно оси коронки, |
|||||||
соблюдается. Из соображений профи- |
горизонтально или с небольшим скосом от |
|||||||
лактики заболеваний пародонта край по- |
внешнего края к внутреннему. После |
|||||||
лости формируют над десной. При наличии |
экскавации |
кариозных |
тканей |
все |
||||
глубокой кариозной полости поддес-невой |
поверхности полости финируют аналогично |
|||||||
локализации |
предварительно посредством |
полостям I класса. Дополнительные полости |
||||||
хирургических вмешательств на пародонте |
и апроксимально-пришеечный край полости |
|||||||
высвобождают |
ап-роксимально- |
формируют |
при |
помощи |
ручного |
|||
пришеечный край полости. |
|
инструмента или осциллирующих пилочек. |
||||||
Далее полость расширяют в буккаль-ном |
Расширяющие дополнительные поверхности |
|||||||
и оральном направлениях так, чтобы края |
образуют с верхними поверхностями зуба |
|||||||
полости были доступны для прове |
угол 90°. Широкий скос |
|
|
|
||||
183