Терапевтическая стоматология

Ограничение показаний для исполь-

зования композитных пломб имеется в

случае прилегания краев препарирован-Hbix

полостей II, IV и V классов на шееч-ной

поверхности в зубном цементе или дентине

При корневом кариесе, кариозных по-

лостях I и II классов на окклюзионно не-

сущих поверхностях

и

апроксимальных

поражениях боковых зубов, ограниченных

цементом на шеечно-апрокси-мальном

участке,

применение

композитных

материалов противопоказано.

После разработки методики адгезив-ного

препарирования правила препарирования по

Б^экy соответствуют только частично

Больше не стремятся формировать края

полости в зонах самоочищения или, в целях

профилактики кариеса, в фиссурах Нет

необходимости в создании удерживающей

Рис. 6-21. Схема зуба с винирами апрокси-

формы полости, так как пломбировочный

мальной поверхности

материал микромехани-чески сцепляется с

эмалью зуба По-прежнему имеют значение

В случае окрашенных зубов на поверхность

форма

доступа

и

сопротивления

предварительно

наносят

окрашенный

Пораженные

кариесом

ткани

необходимо

маловязкий композит (опакер) с пос-

удалять при хорошей видимости При

ледующей полимеризацией

жевательных нагрузках ни зуб, ни пломба не

Используя композиты и методики про-

должны

разрушаться

или

чрезмерно

травливания

эмали можно

выполнить

стираться

временное накладывание шины на сло-

Композиты не являются

идеальным

манный зуб или временное заполнение

пломбировочным материалом для плом-

пространства после удаления зуба, а также

бирования полостей боковых зубов Из-за

создать полу

постоянное

терапевтическое

гидролиза

соединений

силана

происходит

направление

клыка

и

устанавливать

потеря наполнителя и, тем самым,

мостовидные протезы (например, типа

повышенная потеря твердых веществ в

мэрилэнд)

окклюзионной области и в контактной

области

апроксимальной

поверхности В

6.1.7 Особенности

окклюзионно

несущей

области

потеря

материала примерно в три раза выше, чем в

композитных пломб

окклюзионно свободной области (истирание

Используя композитные

материалы и ме-

вследствие приема пищи).

тодики протравливания эмали в соответствии

Дополнительно

полимвризационная

усадка вызывает внутреннее напряжение и

с показаниями

получают

эстетически

безукоризненные

пломбы

с

надлежащим

образование

микротрещин, которые

также

краевым прилеганием

способствуют дезинтеграции материала Так

как при затвердевании не про-

165

исходит конверсия всех двойных связей, то

Вследствие

высушивания

заморажи-

материал в полости рта становится гиг-

ванием эти ингредиенты можно добавлять

роскопичным и увеличивается в объеме

непосредственно к порошку, повышая

Также

может

наблюдаться

изменение

точность дозирования жидкости и порошка

цвета На

пломбирование

композитами

Жидкостной компонента н водозат-

вердевающих

стеклоиономерных

це-

полостей II класса затрачивается больше

ментов состоит из дистиллированной воды

времени, чем на пломбирование амальга-

или винной кислоты

мами Применение коффердама для обес-

Порошковый

компонент

состоит из

печения абсолютной сухости является ос-

кальций-алюминий-силикатного стекла с

новополагающим фактором при примене-

включениями кристаллизованных, насы-

нии методики протравливания эмали

щенных фторидом кальция капелек, вы-

Результаты современных

исследований

полняющих роль флюса при расплавле-нии

показывают, что композитные пломбы,

исходных

компонентов

Фтор

после

имеют меньшую долговечность, чем

накладывания

пломбы

на

протяжении

амальгамные

пломбы

Окрашивание краев

длительного времени выделяется в полость

пломбы, ее разрушение, образование

рта,

оказывая

ограниченную

анти-

краевых щелей и вторичного кариеса -

кариесную защиту в краевой области

основные причины повторного пломби-

пломбы

рования полостей с композитными плом-

Силикатный компонент также незна-

бами.

чительно

модифицирован

для

обеспечения

оптимального реагирования с

кислотным

6.2 Пломбы из

компонентом

При

предварительной

обработке измельченного стекла мине-

стеклоиономерных

ральной кислотой на поверхности обра-

цементов

зуется кремниевый гелевый слой толщиной

6.2.1 Состав

около 100 нм Этот слой после заме-шивания

цемента

должен

пропитаться

кислотой,

стеклоиономерных цементов

вследствие

чего

увеличивается

время

Стеклоиономерный цемент (полиалке-

обработки

и

уменьшается

время

новый цемент) состоит из типичных для

затвердевания

При

этом

значительно

стоматологических

цементов

компо-

снижается гигроскопичность

главных

нентов - порошка и жидкости, затвер-

Реакция

связывания

обоих

компонентов протекает в два этапа (рис 6-

девающих

вследствие кислотно-основ-

ной реакции

22)

Кислота

высвобождает

из

силикатного

В обычных

стеклоиономерных

цементах

стекла ионы кальция и алюминия Так как

используются

поликарбоновые

кислоты

ионы кальция высвобождаются быстрее, то

(полимеры алкеновых кислот), например,

они первыми вступают в реакцию с

полиакриловые кислоты и их сополимеры с

кислотой

После

смачивания

кальциевых

итаконовой

или

малеиновой

кислотой

мостиков

полиакриловой

кислотой

Последние уменьшают вязкость жид-

образуется карбоксилатный гель, чувстви-

костного

компонента,

препятствуют

тельный к влаге и высыханию При перво-

преждевременному гелированию (увели-

начальном

попадании

влаги увеличивается

чивая тем самым срок хранения) и повы-

время связывания, уменьшается проч-

шают скорость связывания

166

способствует

дальнейшей

стабилизации

метакрилаты.

Время

гелевого

состояния

структуры цемента.

после активации светом, вследствие

Методом

спекания

можно

вплавить

уменьшенного количества метакрилат-ных

металл в частицы стекла. Применяемое с

групп, увеличивается до 30 мин. Несмотря

этой целью в большинстве случаев серебро

на то, что клинически их применение

служит

амортизатором

и

повышает

показано и далее, их нельзя использовать в

прочность на изгиб и стойкость к исти-

качестве

прокладки

при

непрямом

ранию. Модифицированное таким образом

пломбировании, так как при сдавливании

стекло

называется

керметцементом

они могут изменять форму

и растворяться

(керамика-металл-стеклоиономерный

Эти материалы

на

протяжении

24 часов

цемент).

вследствие водопоглоще-ния значительно

К третьей группе принадлежат стекло-

расширяются

(до

5%).

Усадка

иономерные цементы светлового отвер-

стеклоиономерных

цементов

светового

ждения, жидкостные компоненты которых,

отверждения составляет 7%. По этой

кроме кислоты, содержат, например,

причине

возникает

краевая

проницаемость

гидрофильные мономеры (гидроксилме-

вплоть

до

разрушения

сцепления.

такрилат = НЕМА), BIS-GMA и фотоус-

Следующим недостатком стеклоиономерных

корители.

цементов

светового

отверждения

является

Вследствие световой сополимериза-ции

недостаточная глубина затвердевания слоев

метакрилата с группами полиакрило-вой

толщиной более 2 мм. В настоящее время

кислоты образуются ковалентные и ионные

отсутствуют

результаты

исследования

связи, способствующие

затвердеванию

совместимости стеклоиономерных цеменюв

материала.

светового отверждения с пульпой. Таким

С появлением возможности удерживания

образом, можно утверждать, что при

карбоксилатных групп полиакрило-вой

применении

стеклоиономерных

цементов

кислоты

от

первоначального

процесса

светового

отверждения

предпочтение

полимеризации

появилась

также

следует

отдавать

двухкомпонентым

возможность химического связывания не-

материалам

перед

однокомпонентными

которых

стеклоиономерных

цементов

вследствие их лучшей адгезии к твердому

светового отверждения с твердым веществом

веществу

зуба,

более

продолжительному

зуба.

выделению фтора, кислотостойкости и

Однокомпонентные

материалы све-

меньшей токсичности по отношению к

тового отверждения (компомеры) содержат

пульпе.

не все характерные для стеклоионо-мерного

цемента вещества, в частности, в

пластмассовую матрицу входят силикатные

6.2.2 Препарирование и

частицы. Химическая связь между цементом

кондиционирование полости

и дентином не возникает. Распространение

Решающее влияние на свойства стекло-

фторидов возможно только в очень

ограниченной

области.

Современные

иономерных цементов наряду с изменением

однокомпонентные

материалы

по

своему

влажности

оказывает

соотношение

составу

ближе к

композитам,

чем

к

порошка и жидкости при смешивании.

стеклоиономерным цементам.

Замешивание необходимо

выполнять на

протяжении 30 с шпателем из твердо-

Существуют стеклоиономерные цементы

светового

отверждения, не

содержащие

в

сплавного

материала

со

специальным

качестве добавки гидрофильные

покрытием или неметаллическим инстру

168

ментом. Поверхность цемента после за-

ги,

а при

удалении

излишка

материала

мешивания должна быть блестящей, только

служат в качестве

смазки

для

враща-

в таком

случае достигается

достаточная

тельного инструмента. После завершения

смачиваемость твердых тканей зуба и

контурирования снова наносят бондинг и

обеспечивается высокая адгезия.

Последствия

погрешностей

дозировки

полимеризуют

с

целью

сохранения

очень ощутимы. При чрезмерном со-

равновесия воды в стекло-иономерном

держании

порошка

уменьшаются

время

цементе

до

окончательного

его

обработки, смачиваемость стенок полости и

затвердевания.

Сочетание

мягкого

сцепляемость с твердым веществом зуба,

поликарбоксилатного

геля

с

твердым

увеличиваются вязкость и непрозрачность.

силикатным стеклом делает невозможной

При недостаточном

содержании

порошка

полировку пломб из стеклоиономерного

увеличиваются

противодействие

цемента.

Оптимальную

поверхность

связыванию,

водораствори-мость

и

получают после применения матрицы, а

истираемость, а твердость поверхности и

обработка пломбы при этом сведена к

стойкость к дезинтеграции уменьшаются. Во

минимуму. Обработку с помощью

избежание

возможных ошибок

применяют

вращательного

инструмента

выполняют

предварительно

дозированные

на низких оборотах, без струйного

капсульные

системы

или,

т.

н.,

охлаждения с использованием бондинга

водозатвердевающие

цементы

Сначала

или вазелина в качестве защиты от

необходимо тщательно встряхнуть сосуд,

дегидратации.

После

окончательного

чтобы

в

дальнейшем

образовалось

загвердевания (24 часа) обработку вы-

оптимальное

соотношение

порош-

полняют с применением воды и

кообразной кислоты и стекла. После

мелкозернистых алмазных финиров или

применения этого материала цемент пре-

дисков

уменьшающейся

зернистости,

дохраняют

от

высыхания

посредством

покрытых окисью алюминия.

установки матрицы.

Если применение матрицы затруднено, то

6.2.3 Механизм сцепления

используют

три

других

способа

предохранения материала от дегидратации и

Стеклоиономерные

цементы

могут

попадания влаги

вступать в химическую связь с твердым

- Производители часто рекомендуют по-

ставляемый в комплекте лак Недостаток

веществом зуба.

этих лаков состоит в том, что после

При этом имеют значение как ионные, так и

разжижения растворителем на по-

ковалентные связи между карбокси-латными

верхности не образуется плотный и

группами

полиакриловой

кислоты

и

однородный слой, что делает их не-

неорганическими

составляющими

эмали

и

пригодными для использования.

дентина. Связь с коллагеном дентина до сих

- В качестве дешевого заменителя реко-

пор не доказана. Следует принять во

мендуется использовать вазелин, но

внимание, что сила сцепления с эмалью в

вследствие теплоты тела и трения он

два

раза

больше,

чем

с

дентином.

быстро впитывается.

Соединение

пластмасса/эмаль

после

- Наиболее пригодны бондинг-матери-алы,

применения

методики

протравливания

которые после нанесения цемента не

эмали в шесть раз больше, чем связь

полимеризуются,

предохраняют

от

стеклоиномерный цемент/эмаль зуба.

шок наносят между двумя слоями листового

полости формируют выпуклым (рис 6-24).

золота и спекают. При этом частицы

Так как удерживание пломбы дости-

гается за счет заклинивания золотом, то

матового золота сцепляются с листовым

нет необходимости в создании подрезов

золотом. Таким образом, полосы из лис-

Первичное

препарирование

выполняют

тового золота удерживают вместе губчатое

цилиндрическими алмазными

борами и

золото, улучшая конденсирование. Такой

алмазными финирами Все внутренние углы

материал

применяют

для

формирования

затем обрабатывают ручным инструментом

основы и его необходимо, как и в случае с

до образования острых краев Если

обычным губчатым золотом, отделывать

пришеечный край полости находится в

листовым золотом

эмали, то его устраняют ручным ин-

В 1966 году Уильямс (Williams) с целью

струментом (эмалевым долотом) В про-

улучшения

обработки

и

повышения

тивном случае эмалевые призмы в при-

твердости добавил в губчатое золото каль-

шеечной области зуба легко разрушатся и

ции (0,1-0,5%) Дополнительно этот ма-

образуется краевая щель. После завершения

териал обертывали листовым золотом,

препарирования

накладывают

коффердам,

вследствие

чего возрастала

твердость

при этом необходимо следить за

поверхности пломбы сравнительно с дру-

надлежащей

ретракцией

маргинальной

гими пломбами из ковкого золота

десны

С целью

уменьшения

рассыпчастости

Абсолютная

сухость

рабочего

поля

золотого порошка при обработке в качестве

является обязательной, так как влага пре-

связующего средства добавляли воск. Этот

пятствует сцеплению золота. При наличии

продукт, завернутый дополнительно в

глубоких полостей накладывают прокладку

листовое золото, называется Goldent®.

из фосфатного цемента.

Перед обработкой его нагревают и воск

Наполнение

полости

можно

выполнять

расплавляют. Кроме того, при нагревании

двумя способами:

золото спекается, что предотвращает его

- При адгезивнои методике полость за-

разрушение при конденсации.

полняют

исключительно

валиками

из

Goldent*'-валик содержит примерно в

листового золота. Для фиксации первой

десять раз больше золота, чем такой же

порции на дне полости необходимо

величины валик из листового золота.

предусмотреть

ретенционный

пункт

Для

Пломбы из Goldent^ не отделывают лис-

придания

липкости

листовое

золото

товым золотом. Однако, он дорогостоящий,

разогревают на пламени спиртовки После

трудоемкий при обработке, в процессе

этого оно может спаиваться в холодном

которой образуются поры большего размера,

состоянии под действием давления.

хотя и в меньшем количестве

- В настоящее время с целью уменьшения

времени

наполнения предпочтение

отдают

6.3.2 Препарирование полости

отделочной методике. При этом губчатое

золото (матовую фольгу, матовое золото)

При препарировании полости V класса для

применяют в качестве основы, а листовое

последующего

накладывания

пломбы из

золото (листовую фольгу) в качестве

ковкого золота стенки полости необходимо

отделочного слоя. Отпадает необходимость

создавать

по

возможности

создания в полости ретенционных пунктов.

перпендикулярными

поверхности зуба.

При-