Заняття № 21 хронічні алкогольні психози. Лікування алкогольних психозів

Хронiчний алкогольний галюциноз

Зустрiчається дуже рiдко, переважно у похилому віці, часто у хворих, які вже перенесли делірії та гострі галюцинози і триває більше 6 місяців, а іноді декілька років.

В дебюті хвороби клінічна картина часто виявляється ідентичною гострим галюцинозам (числені вербальні галюцинації), хоча може мати і свої особливості. Клінічно виділяють варіант хронічного галюцинозу без маячні, і з нею.

При першому варіанті хворi протягом ряду рокiв майже безперервно чують голоси, які обговорюють різноманітні дрібні побутові питання. Поступово кількість "голосів" зменшується (залишається два-три, іноді один). На відміну від гострих форм, вони не діляться на партії, проявляються без діалогу і звернені безпосередньо до хворого. Голоси нагадують йому про минулі невдачі, промахи, "розбирають" помилки життя, докоряють за безвольність та пияцтво, дражнять і погрожують. У перші місяці хворі обурюються несправедливими, на їх думку, звинуваченнями, вступають в суперечки з "голосами", вимагають залишити їх у спокої, але потім поступово звикають до них i перестають звертати увагу. Настає емоційне сплощення. Важливою диференційно-діагностичною рисою психопатологічної структури є відсутність афектів страху та тривоги, які так властиві гострим формам.

З цього часу поведінка таких хворих практично не відхиляється від норми, вони продовжують працювати і лише час від часу вигукують комусь короткі фрази протесту чи лайки. Бесіда з ними показує, що у них є лише відчуття загальної нервової недостатності ("нерви здають"), тоді як до психічного захворювання загалом, тим більше галюцинацій, критики немає.

При другому варіанті - хронічному галюцинозі з маячнею, виникають яскраво забарвлені, чуттєві ідеї переслідування, які носять уривчастий характер і досить не стійкі. За фабулою вони тісно пов’язані зі змістом вербальних галюцинацій ("галюцинаторне маячення") і швидко редукуються при їх ослабленні. За умови припинення алкоголізації така психопатологічна структура без помітних порушень поведінки може зберігатись тривалий час, але алкогольні ексцеси загострюють картину психозу, викликають числені галюцинації, породжують афективну напруженість і деформують поведінку хворих наближаючи їх стан в цілому до гострого галюцинозу. Іноді до галюцинацій приєднуються окремі прояви синдрому Кандинського-Клерамбо, ідеї величі. Багато дослiдникiв вiдносить хронiчний алкогольний галюциноз до шизофренiї, яка поєднана з алкоголiзмом.

Іноді хронічний алкогольний галюциноз може включати атипову поліморфну симптоматику: елементи психічного автоматизму в формі псевдогалюцинацій, аментивно-деліріозні та онейроїдні епізоди, несистематизоване маячення впливу та звинувачення.

Алкогольне маячення ревнощів

(алкогольна параноя)

Цей психоз є досить розповсюдженим і найбiльш часто проявляється у формi маячення ревнощiв з немотивованими, безглуздими ідеями подружньої зради щодо своєї дружини. Ідеї ревнощів можуть виникати в структурі гострих алкогольних галюцинозів та деліріїв і залишатись після редукції обманів сприйняття та порушень свідомості. Маячення переважно має паранояльну структуру, іноді з параноїдними елементами.

Базуючись на маячній інтерпретації фактів реальної дійсності, хворий у своїх спробах "викрити" дружину вибудовує цілу систему доказів її подружньої невірності. Останнє він обґрунтовує тим, що дружина стала абсолютно байдужою до нього як жінка, не дбає про нього, відмовляє у близькості (насправді, як правило, це обумовлене алкогольною імпотенцією та соціальною деградацією хворих на алкоголізм).

Беззаперечними доказами зрад и вважається те, що дружина подивилась на випадкового перехожого, довго говорила по телефону, багато уваги надає своїй зовнішності та ін. Хворі починають шпигувати за своїми дружинами, ведуть з ними довгі виснажливі "викривальні" бесіди під час яких оперують вищевказаними "фактами" повністю ігноруючи реальність і пристрасно вимагаючи зізнання у неіснуючій зраді. При цьому вони з жаром запевняють, що у випадку зізнання дружини їй "все проститься" і вони почнуть все спочатку. Ідеї ревнощів домінуючи у свідомості впливають і на оцінку давно минулих подій (ретроспективна маячна оцінка минулого), сприяючи відшуковуванню ознак зради через багато років після пережитого. Характерно, що хворий може вважати коханцем своєї 65-річної дружини 30-річного сусіда, або навіть юнака.

Алкогольне маячення ревнощiв подiбне до аналогiчного виду маячення при шизофренiї, але обмани відчуттів при цьому варіанті психозу рідкісні і представлені короткими епізодами домінантних галюцинацій (хворий чує у під’їзді шепіт дружини та сусіда, як вони домовляються про зустріч, сміються над ним, звуки поцілунків).

Поступово такі маячні ідеї стають фундаментальними, іноді незмінними до кінця життя. На пізніх стадіях хвороби до них можуть приєднатись ідеї переслідування та збитку, які є ніби вторинними відносно основної "ревнивої" фабули маячні: дружина "погано" годує хворого, щось підсипає в суп з метою "позбавити його чоловічої сили", а самій без перешкод віддаватись розпусті з коханцем; віддає коханцеві гроші та особисті речі чоловіка; люди найняті дружиною та її коханцем постійно шпигують за хворим чекаючи на зручний момент аби вбити його.

Охоплені такими почуттями хворі іноді багато років зберігають зовні впорядковану поведінку, продовжують працювати, але при цьому можуть бути соцiально досить небезпечними, адже під прикриттям зовнішнього благополуччя здатні виношувати плани вбивства дружини або уявного коханця. Після скоєння деліктів у такому стані вони, як правило, добровільно звертаються у міліцію і з почуттям полегшення "здаються владі" просячи покарати їх з усією суворістю.

При госпіталізації хворі з алкогольним маяченням ревнощів схильні до дисимуляції, вмовляють дружину та родичів забрати їх з лікарні, переконують лікарів, що більше не мають підозр стосовно дружини. Для виявлення такої диссимуляції можна використовувати пробу Канторовича – розгальмовування етиловим спиртом. Хворому в/в вводять 30-50 мл 20% розчину етилового спирту в дистильованій воді, не повідомляючи йому про це. Через 10-15 хвилин настає сп’яніння, під час якого маячні ідеї загострюються, хворий стає відвертішим і розкривається у своїх переживаннях.

Іноді розвивається так званий парафренічний варіанталкогольного маячення ревнощів. У такому випадку маячні ідеї формуються у хворих в тісному переплетінні з галюцинаціями, переважно - слуховими. Вони теж "бачать розлад" у сім’ї (байдужість та охолодження до них дружин), але одночасно "чують" голоси, які, нагадуючи про це, повідомляють, що дружина зраджує, живе з коханцем і навіть називають його конкретне ім’я. У подальшому голоси все більше посилюються, стають постійними, дружину гнівно таврують як розпусницю, розповідають чисельні подробиці її "любовних пригод" і всіляко насміхаються над хворим.

Поєднання і систематизація ідей ревнощів та переслідування, що базуються на інтерпретації як фактів реальної дійсності, так і галюцінаторних переживань свідчить про формування парафренного синдрому. З часом у таких хворих маячна система розпадається і стає остаточно безглуздою поєднуючись із помітним зниженням інтелекту.

Алкогольний псевдопараліч

Найрідкісніша форма алкогольних психозів, яка отримала свою назву через схожість її клінічної симптоматики з картиною психоневрологічних розладів при прогресивному паралічі. Алкогольний псевдопараліч розвивається, як правило, повільно, у хворих похилого віку з тривалим алкогольним "стажем" або безпосередньо слідом за алкогольним делірієм, або на тлі хронічних психічних розладів.

Основним у його клінічній картині є наростаюче зниження головних форм пізнавальної діяльності: пам’яті, почуттів та мислення. Гіпомнезія, формуючись за грубо-органічним типом, проявляється не тільки послабленням мнестичної фіксації основних подій, але і прогресуючими труднощами відтворення минулих. Неспроможність таких хворих до напруження активної уваги проявляється проблемами у створенні цілеспрямованого уявлення, підвищеною відволікаємістю. Найбільше ж страждає інтелект: різко обмежується коло доступних узагальнюючих понять, втрачається здатність до абстрактного мислення, яке заміщується примітивним з втратою здатності критично оцінювати власну поведінку.

Все це розгортається на ейфорично-благодушному тлі настрою і часто доповнюється безглуздими маячними ідеями величі. Такі хворі, будучи не здатними до критичної оцінки своєї поведінки та оточуючої ситуації, схильні до брутальних розваг, цинічних жартів та необдуманих вчинків. Значну роль у формуванні клінічної картини відіграють слухові вербальні галюцинації алкогольного колориту. Характерною є також анізорефлексія, млявість зіничних реакцій та тремор рук і язика, що ще більше робить хворобу схожою на прогресивний параліч.

Перебіг захворювання затяжний, до 4-6 місяців і більше. У випадку припинення алкоголізації іноді можливе повне одужання, але частіше спостерігаються залишкові явища зниження пам’яті та інтелекту, тобто легкий дефект органічного типу.

Алкогольна енцефалопатія Гайє-Верніке

Алкогольна енцефалопатія Гайє-Верніке є дуже важким станом, який виникає зазвичай слідом за муситуючим делірієм у хворих зі значним “алкогольним стажем”.

Продромальні прояви даної патології, які тривають 1-2 місяці, можуть бути представлені диспептичними явищами, головними болями, запамороченням та короткочасними розладами свідомості у формі дезорієнтованості та сплутаності.

Клінічно гостра енцефалопатія Гайє-Верніке має багато спільного з тяжкими формами алкогольного делірію. Вона починається з деліріозного синдрому, який супроводжується ілюзорними та галюцинаторними обманами сприйняття, психомоторним збудженням і глибокими порушеннями свідомості. У багатьох хворих в цей період розвиваються епілептиформні судомні пароксизми, виразні диспептичні явища (біль у животі, проноси, метеоризм, блювання), що потребує диференціації з харчовими отруєннями.

У подальшому психомоторне збудження спадає, наростають явища гострої інтоксикації та різноманітні неврологічні порушення (гіперкінези, гіпер- або гіпотонус м’язів, асиметричний птоз, ністагм, міоз, анізокорія, рефлекси орального автоматизму, дисфагія та ін.). Хворі знаходяться в стані оглушення (майже не розуміють звернену до них мову, мляво реагують на оточуюче), іноді розвиваються деліріозні, аментивні стани, які можуть переходити в сопор або кому.

Загальносоматичний стан дуже тяжкий: загальна слабкість, тахікардія, аритмія з екстрасистолами, коливання артеріального тиску, тенденція до колапсу, періодично дихання Чейна-Стокса. Температура тіла протягом доби коливається від тридцяти п’яти до сорока градусів і вище, наростає зневоднення організму. В крові лейкоцитоз і лімфопенія, ШОЕ – 50-60 мм/год. Поступово з’являються пролежні.

Прогноз несприятливий: в одних випадках через 10-15 днів настає смерть, у інших - після соматичного покращення розвивається корсаковський психоз.

КорсакОвський психоз (алкогольний поліневрітичний психоз).

Це синдром органічного ураження головного мозку, що клінічно проявляється сполученням фіксаційної амнезії, конфабуляцій, амнестичної дезорієнтованості та явищ поліневриту. Вперше був описаний С.С. Корсаковим у 1887 році.

Корсаковський синдром може розвинутись як наслідок різноманітних інтоксикацій, після черепно-мозкових травм, при пухлинах мозку і інфекційних захворюваннях, після гострої гіпоксії (отруєння угарним газом, повішення), при сенільно-атрофічних і судинних процесах, часто виникає на тлі енцефалопатії Гайє-Верніке (деякі автори вважають його хронічною формою алкогольної енцефалопатії) або після перенесеного алкогольного делірію.

У більшій частині випадків цей психоз дебютує гостро, після стану потьмарення свідомості, делірію. Значно рідше він виникає після оглушення і сутінкових станів свідомості. Повільний розвиток Корсаковського синдрому без попереднього періоду потьмарення свідомості зустрічається передусім у старечому віці на тлі сенільно-атрофічних процесів, церебрального атеросклерозу або хронічних інтоксикацій.

Розлади пам'яті у таких хворих стосуються головним чином запам'ятовування поточних та нещодавніх подій (фіксаційна амнезія). Хворий практично одразу (протягом декількох секунд) забуває отримані враження, які спричинивши відповідне усвідомлення та реагування, зникають з пам’яті не лишивши жодного сліду. Він не пам'ятає з ким спілкувався сьогодні, що їв і чи їв взагалі, як довго хворіє і скільки часу знаходиться в лікарні. При цьому характерним є постійне переповідання одних і тих самих історій, повторювання одноманітних запитань. Найбільшою мірою страждає пам'ять на слова, в той час як афективна пам'ять (на події, що пов'язані передовсім з неприємними переживаннями) страждає менше. Пам'ять на події минулого життя в цілому зберігається задовільно.

Конфабуляції (вигадки, які виникають компенсаторно на втрату пам’яті) особливо чітко виступають у процесі розпитування хворого. Їх зміст стосується переважно минулих подій життя хворого, професійної діяльності ("Вчора був присутній на виробничій нараді у директора заводу" - говорить хворий, що вже декілька місяців знаходиться в лікарні). Значно рідше спостерігаються конфабуляціїї фантастичного змісту. Інтенсивність конфабуляцій збільшується пропорційно вікові хворих.

Обумовлені фіксаційною амнезією розлади орієнтації виражені нерівномірно. Найбільше страждає орієнтування у часі, хворі нерідко не здатні назвати не тільки число, день тижня і місяць, а навіть поточний рік. Значних ушкоджень зазнає і орієнтація в місці, просторі. Іноді хворий не в змозі знайти потрібне приміщення відділення, не знає, де знаходиться його палата, ліжко, туалет. При цьому колишні навички збережені добре (професійні знання, вміння грати в шахи, карти та ін.), колишніх знайомих впізнають одразу.

Поряд з означеними розладами, хворим на Корсаковський синдром завжди притаманний той чи інший ступінь зниження інтелектуального рівня, зокрема критичності до власного стану. Особистість також помірно страждає: хворі, незважаючи на зниження критики, завжди усвідомлюють наявність хвороби, нерідко диссимулюють мнестичні дефекти.

У хворих на Корсаковський синдром завжди знижується рівень потягів і активності. Постійно можна виявити фізичну і психічну стомлюваність, що більш виражена в похилому віці. Віковий фактор визначає і домінуючий афект: у осіб похилого віку він частіше знижений, з періодами тривожності та іпохондричних побоювань; у молодих та середнього віку пацієнтів - ейфорія, що змінюється дратівливістю.

Перебіг таких психозів переважно хронічний, багаторічний, із різким інтелектуальним зниженням, яке у комплексі з дещо редукованими мнестичними розладами створює картину стійкого психічного дефекту. Але іноді зустрічається і сприятливий перебіг, з відновленням пам’яті через 2-3 роки після початку захворювання. Причому, спочатку зникають явища поліневріту та ретроградної амнезії і лише в останню чергу - фіксаційна амнезія.

Лікування алкогольних психозів

План терапевтичних заходів щодо лікування алкогольних психозів обов’язково повинен базуватись на знанні патогенетичних механізмів їх виникнення. Виходячи з цього, при лікуванні білої гарячки найбільш застосовуваними є полійонні детоксикаційні розчини. У випадку "класичного" делірію, після тамування психомоторного збудження внутрішньовенним введенням 3-6 мл 0,5% розчину седуксену хворим на 2-3 дні призначають інфузію детоксикаційного розчину з включенням у його склад 40% розчину глюкози, розчинів калію хлориду, кальцію глюконату, 0,5% розчину седуксену, інсуліну та широкого спектру вітамінів групи В. Детоксикаційний розчин підігрівають до температури тіла і вводять внутрішньовенно крапельно з частотою не більше 40 крапель на хвилину в дозах - до 1000 мл/добу в першій стадії делірію, і до 3000 мл (не більше 1000 мл за раз) у другій. Завдяки своїй полійонності цей склад не тільки забезпечує детоксикацію, але і сприяє корекції порушень водно-електролітного балансу та кислотно-основної рівноваги.

З метою відновлення функціонального стану кори головного мозку та підкіркових структур слідом за інфузією детоксикаційним розчином хворим можна призначати натрію оксибутират або перорально по 3 г 3-4 рази на добу, або 2,0 г в/в у вигляді 20% розчину. Будучи сіллю гама-оксимасляної кислоти, яка чинить потужну гальмівну дію на ЦНС, він викликає глибокий медикаментозний сон, який потім переходить у фізіологічний. Завдяки цьому замежне гальмування в корі головного мозку переходить у сонне, що сприяє відновленню нормальної нейродинаміки в ній та підкіркових структурах. Така терапія у комплексі з в/в введенням 15% розчину маннітолу (для дегідратації в боротьбі з набряком мозку) та 5% розчином натрію гідрокарбонату (для зменшення ацидозу та корекції кислотно-основного стану) допомагає вивести хворих із стану делірію.

У деяких хворих спостерігається індивідуальна реакція непереносимості натрію оксибутирату, тому часто замість нього застосовують 6% гемодез, який володіє дегідратаційним та детоксикаційним ефектом і вводиться в/в крапельно (не більше 60 крапель/хвилину) у кількості 300-500 мл. Гемодез, зв’язуючи низько- та високомолекулярні токсини, швидко (80% препарату вже за перші 4 години) виводиться з організму. Тому на час лікування цим препаратом хворому потрібно катетеризувати сечовий міхур. Повторна трансфузія гемодезу призначається не раніше 12 годин після першої, а у проміжку між ними в/в вводять 5% розчин натрію гідрокарбонату в дозі 500 мл. Важливо, що гемодез теж володіє снотворним ефектом і нормалізує нейродинаміку.

При лiкуваннi бiлої гарячки легкого та середнього ступеню без вираженого соматичного компоненту хворим призначають протягом 7-10 діб снодійні (5-10 мл 5% розчину барбамілу), суміш Попова, суміш Равкіна, 0,5% седуксен 4,0-8,0 мл в/м або в/в з 10-15 мл 40% глюкози, нейролептики: тізерцин або аміназін по 2-3 мл 2,5% 2-3 рази на добу в/в крапельно з 500 мл 5% глюкози, галоперідол 1-2 мл 0,5% в/м, клопіксол-акуфаз по 200мг внутрішньом’язово, флуанксол в ін’єкціях по 20 мг на добу.

У разі тяжкого перебігу алкогольного делірію, або інших гострих алкогольних психозів основну увагу спрямовують на інтенсивну дезінтоксикацію, відновлення кислотно-основного стану та метаболізму, запобігання гіпоксії та набряку мозку.

При важких варіантах білої гарячки судомні напади та психомоторне збудження тамуються 0,5% розчином седуксену (3-4 мл в/в), а потім в/в крапельною інфузією 1000 мл детоксикаційного розчину. Для нормалізації гемостазу призначають реополіглюкін (40-60 крапель/хвилину) до 1000 мл одномоментно.

Схожа терапевтична тактика використовується у лікуванні гострих алкогольних галюцинозів та гострих алкогольних маячних психозів, хоча об’єм детоксикаційного розчину в таких випадках значно менший (до 500 мл/добу). Для пригнічення маячні та галюцинацій призначають помірні дози аміназину та галоперідолу у випадку гострого перебігу, або курсові дози при хронічному перебігу.

При Корсаковському психозі в рамках детоксикаційної терапії у крапельницю з полійонним розчином (1000 мл/добу) вводять 10 мл 6% розчину вітаміну В1, 2 мл 5% розчину вітаміну В6, 5 мл 5% розчину вітаміну С та 5 мл 0,1% нікотинової кислоти. Крім того, таким хворим призначають курс лікування (30 ін’єкцій) ціанокобаламіном по 1000 мкг в/м щоденно.

На сьогодні, доведена ефективність в комплексній терапії алкогольних психозів методів еферентної медицини (сорбційні методи детоксикації і імунокорекції, екстракорпоральна електрохімічна детоксикація, гіпербарична оксигенація, методи лазерної терапії та ін.).