Заняття №20 класифікація алкогольних психозів. Гострі алкогольні психози

Алкогольні психози- психотичні стани екзогенного чи ендоморфного походження з гострим, затяжним чи хронічним перебігом, які виникають у ІІ та ІІІ стадіях алкоголізму.

Етіопатогенез алкогольних психозів

Алкогольні психози виникають не в результаті прямої токсичної дії етанолу на мозок, а переважно вторинно, як результат ендогенної інтоксикації викликаної порушеннями метаболізму внаслідок ураження внутрішніх органів під впливом того ж етанолу.

Зміни під впливом алкоголю функціонального стану гіпоталамічних ядер, що регулюють обмін речовин, ведуть до наростання порушень вуглеводного, ліпідного, білкового (передовсім вітамінів групи В) та мінерального обміну речовин. Особливо тяжкими для гомеостазу є порушення водно-сольового обміну, кислотно-основного стану та електролітного балансу крові. Таким чином, внаслідок первинно церебральних (гіпоталамічних) порушень формується важкий токсикоз - обмінно-метаболічна ланка патогенезу білої гарячки, і менш тяжкий - при гострих галюцинозах.

Припускають, що синдром Корсакова обумовлений змінами в підкіркових структурах мозку, тоді як алкогольна деменція пов’язана з кортикальними ураженнями. При Корсаківському психозі на фоні грубих ушкоджень гіпоталамічної регуляції обміну, особливо - вітамінно-білкового, на церебральному рівні виділяється роль розладів нейроасоціативної діяльності головного мозку, тяжких порушень замикальної функції кори, коли ледь замкнуті умовні зв’язки, нездатні до зміцнення, розпадаються і гинуть.

Класифікація алкогольних психозів

На основі особливостей клінічної картини алкогольні психози класифікуються наступним чином.

І. Делірії:

• класичний;

• редукований;

• атиповий змішаний;

• тяжкий:

- професійний;

- муситуючий.

ІІ. Енцефалопатії:

• гостра алкогольна енцефалопатія Гайє-Верніке;

• Корсаковський психоз;

• алкогольний псевдопараліч.

ІІІ. Галюцинози:

• гострий;

• підгострий (затяжний):

• з переважанням вербальних галюцинацій;

• з переважанням депресивного афекту;

• у поєднанні з маяченням.

• хронічний;

• вербальний без маячні;

• з маячнею.

ІV. Маячливі психози:

• гострий параноїд (маячня переслідування);

• затяжний параноїд;

• алкогольна маячня ревнощів (алкогольна параноя).

V. Патологічне сп’яніння:

• епілептоїдна форма;

• параноїдна форма (галюцінаторно-параноїдна).

За особливостями перебігу алкогольні психози поділяються на гострі та хронічні.

До гострих алкогольних психозіввідносять:

• білу гарячку (алкогольний делірій);

• гострий алкогольний галюциноз;

• гострий алкогольний параноїд.

Хронічний перебігмають такі алкогольні психози:

• хронічний алкогольний галюциноз;

• алкогольне маячення ревнощів;

• Корсаковський психоз;

• алкогольний псевдопараліч.

Алкогольний делірій (біла гарячка, delirium tremens)

Алкогольний делірій має перебіг у формі галюцінаторного потьмарення свідомості з переважанням істинних зорових галюцинацій, ілюзій, парейдолій, маячні та мінливого афекту на фоні збереженої самосвідомості.

Біла гарячка є найбільш частою формою алкогольних психозів, вона зустрічається більше ніж у половині випадків. Типовим є виникнення психозу у стані абстиненції, через 2-3 дні після обриву чергового запою, нерідко у зв’язку соматичним нездужанням, інфекційним захворюванням, травмою. Психоз супроводжується різноманітними вегетативно-неврологічними розладами і порушеннями обміну (зневоднення, гіперазотемія, ацидоз).

Класичний алкогольний делірій.Початок, як правило, гострий. У перебігу хвороби можна виділити 3 стадії: передвісників, деліріозну та одужання.

У стадії передвісниківхворі відчувають загальне нездужання, тяжкість у голові, головний біль. Надвечір з’являється загальне збудження, хворі стають говірливими, рухливими, їх висловлювання стають непослідовними, іноді незв’язними. Настрій легко змінюється. Пригніченість, занепокоєння чи страх легко переходить у ейфорію, захопленість та нестримні веселощі. Раптово виникають напливи образних, чуттєво насичених спогадів. Характерна гіперестезія до подразників, у першу чергу до тактильних, наприклад, легкий дотик може заставити хворого здригнутися або підскочити, кроки в коридорі здаються занадто гучними і заважають заснути. Зміни в оточуючій обстановці, інколи навіть незначні, притягують увагу.

На цьому фоні посилюються вегетативні симптоми – пітливість, тремор кінцівок, гіперемія. Далі з’являються зорові ілюзії. Вони можуть бути нечисленими та повсякденними за змістом, а можуть приймати форму парейдолій (фантастичних за змістом ілюзій, що з’являються у сутінках). Зустрічаються позбавлені об’ємності зорові галюцинації (“кіно на стіні”) із збереженням критичного до них ставлення. Сон стає неспокійним, з кошмарними сновидіннями (бiйки, вбивства, гонитва, стрибки через безодню i т.д.), які хворі не можуть відрізнити від реальності. Після прокидання немає відчуття відпочинку та полегшення. В подальшому розвивається повне безсоння.

Настрій переважає тривожний, з’являється підозрілість. Типовою для цієї стадії є поява чисельних яскравих гіпнагогічних галюцинацій, коли після прокидання і відкривання очей довго відновлюється критика і зберігається тривожний неспокій хворих. Потім гіпнагогічні зорові галюцинації з’являються навіть при заплющуванні очей. Їх поява супроводжується почуттям страху.

На цьому етапі хворі відзначаються надзвичайною суггестивністю, їх без зусиль можна побудити до виконання тих чи інших дій. Однією з ознак підвищеної сугестивності є легкість викликання галюцинаторних розладів не тільки на висоті психозу, але й на його початку та після закінчення, коли галюцинації ще не з’явились або вже зникли. Так, при натисканні на очні яблука у хворих можна викликати відповідні до запитання зорові галюцинації (феномен Ліпманна), якщо хворому дати в руки аркуш паперу і сказати, що це телефонна слухавка, він починає розмовляти по телефону(симптом Ашаффенбурга).

Протягом 2-3 днів свідомість хворих все більше і більше захоплюється уявленнями кошмарних сновидінь та гнітючими гіпнагогіями, перерви між якими скорочуються по мірі наближення делірію.

Деліріозний етап(апогей захворювання) характеризує поява поряд з ілюзіями істинних зорових галюцинацій на фоні вираженого афекту страху та рухового збудження.

Галюцінаторні переживання дебютують примітивними зоровими та слуховими обманами (спалахи світла, сяючі смуги, дзвінки), але потім починають переважати зменшені (мікроскопічні), в основному зооптичні галюцинації: хворі бачать різноманітних комах, маленьких тварин, риб та змій; рідше виникають образи великих, іноді фантастичних, тварин. Характерні також зорові галюцинації, за яких виникають образи павутиння, ниток, спіралей, струменів води. Галюцинації рухливі, змінюються у розмірі, швидко трансформуються. В одних випадках у їх змісті неможливо виявити видимий зв’язок і видіння калейдоскопічно змінюються; в інших – послідовно виникають сцени, де одна подія ніби випливає з іншої. Характерне поєднання страшного з смiшним. Наприклад: навколо стрибають чорти, якi погрожують хворому i в той же час пiдносять йому чарочку горiлки та посмiхаються.

Зорові галюцинації можуть раптово зникати, особливо коли хворий хоче спіймати чи вдарити видіння. Поведінка хворих тісно пов’язана з особливостями галюцинаторних розладів. Вони прислухаються, заглядають під стіл, у шафи, виганяють когось із кімнати, намагаються спіймати уявних комах, з відразою "обтрушують" їх із себе тощо. Поява інших галюцинацій – слухових, нюхових, термічних, тактильних, - свідчить про поглиблення деліріозного затьмарення свідомості. Слухові галюцинації можуть приймати імперативний характер, і тоді хворі починають виконувати їх.

Все це супроводжується уривчастим чуттєвим маяченням переслідування та стосунку (рідше ревнощів). Захищаючись від уявних переслідувачів такі пацієнти можуть становити неабияку небезпеку для оточуючих, наносити побої та каліцтва, тим більше, що через дезорієнтованість та хибні впізнавання вони не здатні відрізняти своїх близьких від незнайомих людей.

Часто спостерігаються розлади, які проявляються порушенням координації становища тіла у просторі. При цьому переважає картина психомоторного збудження з метушливою діловитістю, втечею, бажанням сховатися. Мова складається головним чином із коротких фраз та окремих слів, у тому числі й тоді, коли хворі намагаються розповісти про галюцинації; спостерігається підвищена відволікаємість і нездатність до концентрації уваги. На все, що відбувається, хворі реагують короткими репліками, живою мімікою, жестами. Виникають помилкові впізнавання. Характерне помилкове орієнтування у місцезнаходженні, що досить легко виявити за допомогою навідних запитань. Хворим здається, що вони в пеклi, у в'язницi i т.д. Самосвідомість при цьому завжди збережена.

Розлади, що визначають делірій, здатні спонтанно істотно зменшуватись на нетривалий час, переважно у ранкові години. Але потім прояви симптомів різко підсилюються увечері та вночі. Іноді редукції психічної симптоматики сприяють зовнішні відволікаючи моменти, наприклад бесіда з лікарем.

Цей психоз завжди супроводжується неврологічними та соматичними розладами: розмашистим тремором із фібрилярними посмикуваннями м’язів (звiдси назва цiєї хвороби - delirium tremens, що означає тремтячий делiрiй), атаксією, м’язовою гіпотонією, гіперрефлексією. Характерна виразна гіперемія шкірних покривів, особливо обличчя, пітливість, тахікардія, коливання артеріального тиску, задишка, збільшення печінки, жовтушність склер. В крові спостерігається лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, білірубінемія, азотемія, гіпопротромбінемія. Постійно виявляється олігурія, альбумінурія, зневоднення та тканинний ацидоз.

У 90% випадків делірій протікає неперервно, в інших випадках спостерігається 2-3 деліріозних напади, розділені “світлими проміжками” тривалістю близько доби. Зазвичай наступні напади психозу менш інтенсивні. Тривалість делірію складає від 2 до 8 діб, в середньому 5-7, але інколи можливе затягнення деліріозного стану тривалістю до 12 діб.

Стадія одужання. Одужання відбувається частіше всього критично після глибокого тривалого (14-16 годин) сну, значно рідше – поступово. При літичному завершенні симптоми психозу можуть редукуватись як поступово, так і хвилеподібно з періодичними загостреннями. Хворі, які перенесли алкогольний делірій, як правило, здатні пригадати більшу частину своїх галюцинаторних переживань. Ті, хто вміє малювати, детально замальовують свої видіння. Однак, спогади про реальні переживання є уривчастими, «як в тумані». Деякі хворі визначають зміст пережитого, як сон. У окремих випадках пiсля перенесеної бiлої гарячки у хворих може розвинутися корсаковський психоз.

Делірій в усіх випадках закінчується астенією. Критичне відношення до свого стану відновлюється поступово. У чоловіків на виході з психозу нерідко спостерігається резидуальна маячня, у жінок – субдепресивні та депресивні стани.

Редукований делірій. Відрізняється від класичного короткотривалістю підгострої психотичної симптоматики та її фрагментарністю і нерозвиненістю форми проявів. Психоз триває декілька годин і припиняється, як правило, без лікування, з повною критичністю до переживань хворобливого періоду. Ілюзорні, галюцинаторні, афективні розлади нестійкі, не супроводжуються глибокими розладами свідомості і визначають поведінку хворого на короткий час. При цьому не виникає порушення орієнтування. У деяких випадках клініка редукованого делірію обмежується гіпнагогічними розладами сприйняття із частковою втратою орієнтування. Як правило, неврологічна симптоматика не виражена.

Атиповий змішаний делірій.Клініка цього варіанту включає в себе симптоматику, що більш властива для ендогенних психозів. На висоті розвитку делірію виникають ідеаторні та рухові автоматизми, маячня впливу, сенестопатичні та іпохондричні маячні ідеї. Атипові прояви констатують ще у стадії початкового розвитку делірію у вигляді деперсоналізаційних розладів з порушенням схеми тіла, почуття вже баченого, дереалізаційних розладів і елементів чуттєвого маячення

Особливістю атипового делірію є переважання в його клініці вербальних галюцинацій – голоси коментують і передбачають події. Характерною є чисельність тактильних галюцинацій і сенестопатичних розладів. Інтерпретація відчуттів має маячний характер і включає в себе думки про переслідування та вплив на хворого за допомогою лазерів, струму, електромагнітних імпульсів, гіпнозу задля проведення на ньому експериментів чи для “зомбування”.

Глибина потьмарення свідомості при атипових деліріях незначна. Психоз закінчується переважно критично. При літичному закінченні делірію відмічається резидуальне маячення, яке зберігається протягом декількох днів.

Професійний делірій.В початковій та розгорнутій стадіях як професійного, так і муситуючого деліріїв, які відносяться до тяжких алкогольних психозів, звертає на себе увагу наявність двох прогностично несприятливих клінічних форм патокінезу:

1. поєднання у одного хворого порушення просторово-часового орієнтування з ілюзорними розладами сприйняття та руховою і афективною нерухомістю, що змінюється на аменцію;

2. наявність у інших хворих трансформації класичного делірію в професійний та мусситуючий делірій.

Клінічно професійний делірій проявляється так званим "маяченням занять" – хворий імітує свою професійну діяльність: тесля "стругає" дошки, кравець вирізає лекала і т.д. Зазвичай події хворобливого періоду повністю амнезуються, іноді у пам’яті залишаються окремі факти, які відносяться до початку психозу. Після перенесеного професійного делірію можуть виникати перехідні синдроми у формі транзиторного дисмнестичного, корсаковського синдромів чи псевдопаралічу.

Муситуючий (буркотливий) делірійпроявляється інкогерентністю мислення та хаотичною моторною активністю. Часто муситуючий делірій змінює професійний, значно рідше – класичний.

Хворі відчужені від оточуючого, рухове збудження відбувається у межах ліжка. Переважають елементарні рухові акти, які стереотипно повторюються – невпевнене обмацування, розгладжування, хапання. Часті міоклонічні посмикування окремих м’язових груп та хореїформні гіперкінези надають такому збудженню “неврологічного” відтінку. Мова являє собою набір окремих вигуків, складів, звуків. Потяжчання стану супроводжується оглушенням спочатку вдень, а потім і вночі. Після одужання весь період делірію, як правило, амнезується.

Обидва варіанти важкого делірію завжди супроводжуються вираженими соматоневрологічними розладами. Їх інтенсивність і різноманітність корелюють з важкістю психічного стану. Відмічаються тахікардія чи брадикардія, різкі стрибки артеріального тиску аж до розвитку колаптоїдних станів, приглушеність серцевих тонів. Дихання поверхневе, уривчасте, нерівне. Сильний гіпергідроз супроводжується зневодненням організму, олігурією. Гіпертермія може сягати 40-41 ºС. Із неврологічних симптомів спостерігаються атаксія, дизартрія, тремор, гіперкінези, рефлекси орального автоматизму, очні симптоми, різні порушення м’язового тонусу, патологічні ступневі рефлекси, ригідність потиличних м’язів та симптом Керніга.

Гострий алкогольний галюциноз

Це друга за частотою після білої гарячки форма алкогольних психозів (15-25%), розвивається він також гостро, але на вiдмiну вiд делiрiя, по-перше, перебiгає при яснiй свiдомостi зі збереженням повного орiєнтування у часi, мiсцi та власнiй особистостi; по-друге, при ньому спостерігаються майже виключно слуховi галюцинацiї, а зорові та тактильні зустрічаються рідко і носять підпорядкований характер. Крiм того, гострий алкогольний галюциноз може проявлятись як в перiод абстиненцiї, так i на висотi зловживання алкоголем.

В клінічній картині при гострому галюцинозі переважають істині вербальні галюцинації (при появі псевдогалюцинацій говорять про псевдогалюциноз), несистематизоване уривчасте галюцінаторне маячення (стосунку та переслідування) і афекторні розлади (переважно тривога).

Спочатку виникають акоазми, які посилюючись та частішаючи перетворюються на фонеми і за лічені години досягають форми розгорнутих слухових вербальних галюцинацій. Як правило, хворi безперервно чують голоси, якi іноді звертаються до них, але переважно "обговорюють" їх поведінку в третій особі мiж собою. Ці вербальні галюцинації завжди істинні, голоси звучать ззовні – за спиною, за дверима, на вулиці, що надає їм реалістичності. Змiст цих «голосiв» пов'язаний з пияцтвом хворого. Вони погрожують йому, називають п'яницею i неробою, іноді вступають в діалог з опонуючими їм голосами, які займають виправдовувальну позицію, дають поради. Іноді хворий чує, як «голоси» домовляються вбити його або близьких йому людей, вони можуть наказувати хворому вчинити певні дії, можливо і агресивного характеру.

На початку алкогольного галюцинозу спостерігається рухове збудження, а потім загальмованість чи зовні впорядкована поведінка, яка маскує хворобу. Варто пам’ятати, що і в цьому періоді можливi агресивнi дiї або самогубство хворих за маячними мотивами.

Іноді у хворих формується своєрідна система «стосунків з голосами», вони вплітаються в повсякденну життєдіяльність і формується ряд захисних прийомів щодо них. Наприклад, один хворий, якому голоси наказували повіситись, довго намагався уникнути цього, але врешті зрозумів, що «нікуди він не дінеться», взяв крюк і мотузку, але вбив крюк у найгнилішу балку, наперед знаючи, що вона не витримає ваги його тіла. В результаті балка дійсно надламалась і пацієнта відвезли до лікарні, де він з гордістю повідомив, що він «їх перехитрив».

Тривалість гострого алкогольного галюцинозу коливається від декількох годин до 2-3 тижнів і зазвичай закінчується одужанням після довгого сну. Симптоми хвороби мають тенденцію до посилення у вечірній та нічний час. Якщо психопатологічна симптоматика не редукується протягом місяця і більше, психоз вважають затяжним.

Гострий алкогольний параноїд

Психотичний стан, що зустрічається рідко і складає близько 3% алкогольних психозів, характеризуючись неглибоким порушенням свідомості, яскравим афективно насиченим маяченням стосунку та переслідування, супроводжується страхом, тривогою, ілюзіями та епізодичними галюцинаціями.

У якості продрому протягом 2-3 днів можлива підозрілість, тривожність, маячна налаштованість. Потім гостро виникає психоз, коли хворий охоплений жахом раптом "усвідомлює" страшну небезпеку, яка загрожує його життю. Поведінка хворих визначається фабулою маячення і супутніми їй живими афективними та вербальними ілюзіями ідентичного з маячнею змісту. Все, що потрапляє в цей момент у поле зору, піддається радикальній бездоказовій інтерпретації. Будь які люди, пасажири в автобусі, перехожі та ін. здаються "переслідувачами", чуються розмови про вбивство, предмети здаються закривавленою зброєю. В розмовах, які вони ведуть між собою, чуються погрози, випадкові жести трактуються, як умовні сигнали. У пошуках порятунку хворі напіводягненими тікають з дому, біжать в міліцію, іноді з метою самозахисту нападають на незнайомих. Свідомість при цьому залишається ясною, орієнтування правильним.

В дебюті психозу, у вечірні години стан може ускладнюватись вербальними та короткочасними зоровими ілюзіями, рідше галюцинаціями. Вони носять епізодичний характер і не пов’язані з маячною інтерпретацією подій. Рятуючись від уявних переслідувачів, хворий може бути небезпечним для себе, наприклад, спробувати виплигнути на ходу з автобуса, потягу і т.п. Однак частіше хворі звертаються за допомогою і тим самим видають свої маячні переживання.