Невідкладна допомога при зловживанні леткими розчинниками

Припинення вдихання інгалянту та відновлення і підтримання нормальної оксигенації, як правило, призводять до редукції симптомів отруєння протягом декількох хвилин. Але може виникнути необхідність в додатковій оксигенації і вентиляції легень у випадках, коли у пацієнта спостерігаються аримії, судоми або коматозний стан. Специфічних антидотів або методів прискорення виведення із організму летких розчинників немає. Лікар повинен сам передбачати можливі ускладнення і вибирати спосіб їх лікування. Головний біль, подразнення верхніх дихальних шляхів, кон'юнктивіт і запалення шкіри лікуються сиптоматично. Пацієнти із важкими неврологічними порушеннями, такими як нейропатія або стійка атаксія, повинні бути госпіталізовані до відповідного стаціонару.

Невідкладна допомога при зловживанні іншими токсичними речовинами

Астматоловий делірій.

Прямим антагоністом препаратів атропінового ряду є фізостигмін (езерин). Але для його використання потрібна тверда впевненість, що делірій викликаний саме вживанням астматолу. Крім того, фізостигмін для ін’єкцій повинен розчинятися безпосередньо перед застосуванням, через декілька хвилин його розчин втрачає активність (ознакою цього є появлення рожевого забарвлення). Для тамування астматолового делірію потрібні високі дози даного препарату. Все вищеперераховане ускладнює його застосування.

У зв’язку з цим частіше використовують ін’єкції аміназіну (50-100 мг внутрішньом’язово), після яких настає заспокоєння і сон. Проводиться ретельний моніторинг стану хворого, з метою попередження розвитку колаптоїдного стану.

Циклодоловий та дімедроловий делірій.

Тамування даних станів здійснюється шляхом ін’єкцій аміназіну (50-100 г внутрішньом’язово) або сибазону (реланіуму, седуксену) також внутрішньом’язово - 2-4 мл 0,5% розчину (тобто 10-20 мг). Після ін’єкції настає тривалий сон.

Заняття № 15 психотерапевтичні методи лікування наркоманій та токсикоманій

Психотерапія- комплексний лікувальний вплив за допомогою психічних засобів на психіку хворого, а через неї на весь його організм з метою усунення хворобливих симптомів та зміни ставлення до себе та оточуючого. Практичну психотерапію традиційно поділяють на загальну і окрему, а також групову і індивідуальну.

Існує наступна класифікація основних моделів психотерапії (С.Ледер, 1990):

• лікувальний метод впливу на психічний і фізичний стан організму (медична модель);

• метод, який приводить до дії процес навчання (психологічна модель);

• метод маніпулювання, що використовується з метою суспільного контролю (соціологічна модель);

• комплекс явищ, які відбуваються в процесі взаємодії між людьми (філософська модель).

У нашій країні більш часто використовують розподіл психотерапії на загальну і окрему. Під загальною психотерапієюв широкому сенсі слова, розуміється весь комплекс психічних чинників впливу на хворого, який має на меті підвищення його реактивності у боротьбі з хворобою, створення режиму, який виключає психічну травматизацію і ятрогенію. У цих випадках психотерапія виступає допоміжним засобом, як загальна атмосфера лікувального закладу, на тлі якої проводяться інші види лікування: медикаментозне, фізіотерапевтичне і т.д. Очевидно, що загальна психотерапія є необхідною в медичному закладі будь-якого профілю.

Спеціальна, або окрема психотерапія являє собою застосування певних психічних методик лікування при різних захворюваннях. При цьому спеціальні методики психотерапії виступають у якості окремих засобів лікування, які використовуються самостійно, як головний засіб впливу або в сполученні з іншими методами, як частина загального лікування або додатковий його засіб.

Психотерапевтична доктрина лікування наркозалежності

При побудові психотерапевтичного (лікувального) процесу необхідним є вирішення трьох основних задач:

• переконання хворого у наявності в нього наркоманії (алкоголізму, токсикоманії), як хвороби;

• переконання у необхідності лікування;

• переконання в необхідності повної і остаточної відмови від вживання наркотику (ПАР).

Суть першої задачі полягає у подоланні анозогнозії. Іноді цей етап ще називають “ідентифікацією”, тобто співвіднесенням пацієнтом своїх дій з аналогічними діями людей, яких він безсумнівно вважає наркоманами. При цьому відбувається подолання захисних механізмів особистості, спрямованих на виправдання свого способу життя і соціальної деградації.

Виділяють парціальну та тотальну анозогнозію. При парціальній анозогнозіїхворий відносить до ознак наркоманії лише найбільш тяжкі симптоми, які для нього поки не властиві (падіння толерантності, соматичні ускладнення, наркопсихози та ін.). У випадку жтотальної анозогнозії наявність наркозалежності заперечується взагалі без будь-яких аргументів, що переважно свідчить про деградацію особистості. У такому випадку лікування сприймається, як покарання з боку недоброзичливо налаштованих лікарів та близьких.

За таких умов дуже важливим є вміння терапевта як під час збору анамнезу, так і під час індивідуальної чи групової психотерапевтичної роботи аргументовано переконати пацієнта у наявності в нього ознак наркозалежності.

Вирішення другої частини психотерапевтичної доктрини ускладнюється тією обставиною, що багато хворих переконані у власній здатності в будь-який момент припинити вживання ПАР. Випадки спонтанних ремісій, самостійного припинення наркотизації під впливом зовнішніх обставин, дійсно трапляються, але по-перше зустрічаються вони досить рідко, а по-друге, стосуються переважно маловиражених випадків залежності, коли патологічний процес не зайшов надто далеко.

У переважній же більшості випадків хворий не може одужати без лікування, а його ефективність можлива лише за умови “капітуляції” пацієнта, його згоди “віддати себе в руки лікаря”. Про стійкість та глибину такого рішення терапевт може судити з того, як ретельно хворий виконує його настанови. Готовність до лікування однак, не повинна означати зняття хворим з себе відповідальності за його успішність. Розповсюджена теза: “наша справа – пити, колотися, нюхати і т.д, а справа лікарів – лікувати” не менш небезпечна, ніж анозогнозія.

В ході психотерапевтичного процесу лікар повинен стимулювати активність пацієнта, останній повинен розуміти, що без його наполегливих зусиль, лікування ніколи не буде достатньо ефективним.

Задля уникнення від лікування, яке потребує напруження вольових зусиль, наркозалежні можуть наводити масу надуманих аргументів, на зразок: “Це лікування на мене не подіє, як і на інших хворих”. У такому випадку варто зазначати, що немає такого хворого на наркоманію, якому не можна було б провести ефективний курс лікування, але основною умовою є його особисте щире бажання. У випадку скарг на наявність супутніх соматичних розладів, що начебто не дозволяють приймати необхідні в процесі лікування препарати, роз’яснення повинне бути категоричним і будуватись навколо тези: “Можеш вживати наркотики – можеш і повинен лікуватись”. За умови протипоказань до певних методів терапії їх можна замінити іншими.

Третя частина вищезгаданої доктрини є головною і найскладнішою задачею психотерапевтичного впливу при залежності від ПАР. Вона спрямована на створення у пацієнта стійкої установки на необхідність лікування і повернення до тверезого способу життя.

Цей процес ще називають “реалізацією”, його суть полягає у створенні нових соціальних зв’язків з людьми, які не вживають наркотики, переконанні себе в тому, що нове щасливе життя може і повинне бути тверезим.

Деякі науковці вважають, що вимога повного утримання від вживання ПАР може “відлякнути” хворого, викликати у нього враження безнадійності його зусиль. Вони рекомендують для початку запроваджувати утримання “на період лікування”, “на рік” і т.д., що імпонує хворим, адже залишає надію на продовження “помірної наркотизації” і після лікування.

Така тактика є безсумнівно помилковою, адже сама по собі надія хворого на “помірне вживання” створює передумови для рецидиву. Хворі, як правило, не витримують навіть визначеного терміну вважаючи, що якщо лікар обмежив тривалість утримання, скажімо, одним роком, то насправді вистачить і шести місяців, чи навіть менше. Інша справа, що необхідність повного утримання від вживання ПАР іноді доцільно обговорити з хворим не одразу після госпіталізації, а дещо пізніше, коли потяг до наркотику вдасться дезактуалізувати.

У такій розмові хворому, а бажано і його родичам, роз’яснюють, що він вже ніколи не зможе “помірно” вживати наркотик (ПАР). Зокрема, щодо алкоголіків робиться акцент на тому, що їхня подальша перспектива вимірюється двома варіантами: “алкоголік, що пиячить”, тобто не здатний контролювати ні кількість випитого, ні поведінку під час сп’яніння з усіма витікаючими наслідками, або “алкоголік, що не пиячить”, тобто не вживає ні граму спиртного за будь-яких обставин. При цьому перша ж спроба випити навіть через багато років після закінчення лікування неминуче закінчитьсядля нього рецидивом.

При цьому важливо уникнути фаталізму у ставленні пацієнта до своєї хвороби. Ні алкоголізм, ні наркоманія на будь-якій стадії не є невиліковними хворобами. Але єдиною можливою умовою позбавлення наркозалежності є повна відмова від вживання психоактивної речовини, яка викликала залежність.

В процесі формування установки на тверезий спосіб життя хворих потрібно попереджати, що їм доведеться повсякденно виявляти високі вольові якості у протидії власним звичкам, прагненням, бажанням, а головне – у протидії впливу оточуючих, які можуть не тільки умовляти та схиляти, але і насильницьки примушувати до вживання ПАР.

Основні форми та методи психотерапії наркозалежності

Психотерапія повинна застосовуватись протягом всього часу лікування хворих з наркотичною залежністю. Практичну психотерапію традиційно поділяють на загальну та спеціальну, а також групову та індивідуальну.

Індивідуальна психотерапія полягає в аргументованому поясненні та переконанні лікарем хворого і тому повинна бути завжди особистісно орієнтованою. Залежно від розуміння природи хвороб залежності тією чи іншою психотерапевтичною школою, можуть використовуватись різноманітні спеціальні методики, до основних з них належать: раціональна, емоційно-стресова, біхевіоральна психотерапія, гіпноз, аутотренінг, психоналіз, арт-терапія та інші.

Гіпноз - технічний прийом, що дозволяє підвищити дієвість лікувального навіювання і тим самим добитись терапевтичного ефекту. Техніка передбачає дотримання стану спокою та зручності, присипляючі формули вимовляються рівним та спокійним голосом, іноді супроводжуючись більш емоційними імперативними фразами.

Раціональна психотерапія- принципово відрізняється від гіпнозу зверненістю до свідомості людини, її логіки. Використовуються закони логічного мислення, індивідуальне вміння аналізувати інформацію та професійні знання лікаря для критичного розбору помилок у логічних побудовах хворого. При цьому роз’яснюються причини хвороби, показується залежність між їх неправильним розумінням з боку хворого та динамікою патологічного процесу, відбувається навчання законам логіки.

ЇЇ основними завданнями вважають аналіз глибинних механізмів розвитку хвороби, вплив на свідомі й несвідомі установки пацієнтів шляхом детальної реконструкції анамнестичних даних їх життя та хвороби (експлорації), встановлення причинно-наслідкових зв’язків між преморбідними рисами особистості, стилем життя і наркозалежністю.

На підставі такого аналізу знаходять шляхи формування у пацієнта критичного ставлення до свого стану, розуміння необхідності лікування та труднощів, які чекають його в процесі повернення до тверезого способу життя. Окрім формування установки на тверезість, індивідуальна раціональна психотерапія покликана також сприяти навчанню пацієнта способам дезактуалізації загострень патологічного потягу до вживання ПАР.

Аутогенна релаксація - метод самонавіювання, у якому засобом підвищення навіюваності виступають попередня м’язова релаксація та самозаспокоєння. Під релаксацією розуміють стан бадьорості, що харатеризується зниженою психорегулюючою активністю, який відчувається або у всьому організмі, або у одній з його систем. Ефект комплексний і залежить від накопичення позитивного впливу станів релаксації та закріплення навіюваних самому собі необхідних відчуттів і сприйняттів.

Найпоширенішими прийомами цього методу є нервово-м’язова релаксація, медитація, аутотренінг та різні форми біологічно активного зв’язку. Аутогенна релаксація може використовуватись, як додатковий щодо основного психотерапевтичного методу елемент.

Ігрова та творча психотерапія- базується на різноманітних прийомах розкриття психологічних та творчих здібностей з метою відволікання, переключення, заспокоєння і збагачення духовного життя особистості. Методичні прийоми різноманітні: від активного виконавства, спроб створення власних творів з можливістю їх публічного формулювання та відстоювання, до пасивних ролей глядача, слухача, болільника.

Емоційно-стресова психотерапія- система активного лікувального втручання, яка заставляє хворого на максимально високому емоційному рівні переглянути і навіть радикально змінити ставлення до себе та свого хворобливого стану. Така психотерапія "більше походить на хірургічну операцію, ніж на накладення бальзамічної пов’язки". В процесі лікування пригніченому, депресивному чи апатичному настрою протиставляються зацікавленість та ініціативність. Виділяють три основних різновиди емоційно-стресової психотерапії:

• сократичний діалог;

• емоційно-стресовий гіпноз;

• емоційно-стресове аутогенне тренування.

Наркопсихотерапія - метод навіювання у гіпнотичному стані, який викликаний введенням гексеналу, каліпсолу, тіопенталу натрію чи їх аналогів. З терапевтичною метою достатньо початкового оглушення, ейфорії та легкої сплутаності свідомості, і тоді на виході з цього стану психотерапевт здійснює свої вербальні впливи.

Особистісно-орієнтована (реконструктивна) психотерапія- інтегративна модель патогенетичної терапії, яка використовує у загальному контексті психотерапевтичного підходу залежно від конкретних задач, які ставляться на конкретному етапі лікування, певні прийоми впливу на пізнавальні, емоційні та поведінкові стереотипи патологічного реагування пацієнта. Таким чином поєднуються елементи поведінкової, когнитивної терапії А.Бека, раціонально-емотивної терапії А. Еліса, патогенетичної терапії за В.М.Мясіщевим та клієнт-центрованої терапії К. Роджерса.

Групова психотерапіябазується на використанні соціального у людській психіці. Її перевагами є можливість значно ширшого задіяння хворих при менших затратах часу, позитивна взаємна індукція хворих, подолання впливу «негативних лідерів» у стаціонарі.

Групова психотерапія може будуватись на основі раціональних (тематичні бесіди), біхевіоральних (рольові ігри) методів, із застосуванням елементів аутогенних тренувань та інше.

Групова ситуація, як правило, є відображенням реальної міжособистісної взаємодії, що полегшує відмову від неадекватних поведінкових стереотипів і створення навичок соціально прийнятної поведінки. Оскільки ці зміни знаходять позитивне підкріплення у психотерапевтичній групі, пацієнт починає відчувати свою здатність змінити і свою суспільну поведінку.

Об’єднання пацієнтів у лікувальну групу дозволяє не тільки використовувати з лікувальною метою взаємоіндукцію пацієнтів та їх прагнення наслідувати один одного. Поступово терапевтичний вплив лікаря доповнюється своєрідним впливом колективу на кожного зі своїх членів, який повинен вміло скеровуватись психотерапевтом. Розповсюдженим різновидом такого методу є сімейна психотерапія, спрямована на корекцію стосунків всередині сім’ї.

Найефективнішим різновидом групової психотерапії можна вважати колективну психотерапію. Її головна відмінність полягає у тому, що пацієнти об’єднуються не в тимчасові групи, а в колективи, стійкі спільноти людей об’єднаних певними цілями та соціально спрямованою діяльністю. Такі колективи мають внутрішню структуру, систему управління та розподіл обов’язків між їх членами. Прикладом колективного лікування наркозалежності є клуби анонімних алкоголіків та анонімних наркоманів, що діють за програмою “12 кроків” і набули широкої популярності у всьому світі. Вони довели свою ефективність не тільки щодо успішного досягнення стійких терапевтичних ремісій, але й, що головне, стосовно зміни образу життя і самоусвідомлення хворих.

Індивідуальна та групова психотерапія повинні взаємодоповнювати одна одну і проводитись паралельно задля якомога повнішого психотерапевтичного впливу на всіх хворих.

Програма "12 кроків"

(рух Анонімних Алкоголіків та Анонімних Наркоманів).

Цей метод лікування та реабілітації хворих на алкоголізм та наркоманії останнім часом набув значного поширення у багатьох країнах світу, в тому числі і Україні. На сьогодні одужуючих за програмою "12 кроків" нараховують більше двох мільйонів чоловік у всьому світі. З початку 90-х в багатьох містах України функціонують відповідні групи взаємодопомоги Анонімних Алкоголіків та Анонімних Наркоманів у яких пройшли лікування вже тисячі пацієнтів.

Не дивлячись на неоднозначну етичну оцінку самого методу, звертає на себе увагу його ефективність у порівнянні з іншими підходами, що й обумовило таку популярність. З 1998 року ця програма війшла в "Стандарти якості надання наркологічної допомоги" в Україні.

Рух анонімних алкоголіків (АА) зародився у США в місті Акроні штату Огайо у 1935 році. Його засновниками стали Біл Вілсон, біржовий маклер, та Боб Сміт, лікар-хірург. У 1939 році вони опублікували книгу "Анонімні Алкоголіки" де й були вперше сформульовані "12 кроків".

1-й Крок - "Ми визнаємо свою безсилість перед алкоголем/наркотиками і нездатність до повноцінного контролю над своєю поведінкою".Цей крок ставить своїм завданням усвідомлення особистісної капітуляції та потреби звернутись за допомогою. Без цього не може розпочатись одужання.

2-й Крок - "Ми переконались, що тільки Сила, більш могутня, ніж ми, може повернути нам тверезість розуму". На цьому етапі відбувається, як визнання Бога (кожен його трактує по своєму), так і звернення за допомогою до іншої людини (терапевта, наставника, члена сім’ї) чи колективу людей. Це дозволяє хворому позбавитись від враження, що він - "центр світу" і, пов’язаних з цим гнітючих відчуттів.

3-й Крок - "Ми приймаємо рішення передоручити нашу волю і наше життя Богу, як ми його розуміємо".Це крок у напрямку відмови від сподівань на власну волю, коли на зміну виклику приходить відчуття опори.

4-й Крок - "Ми глибоко та безстрашно оцінили себе та своє життя з моральної точки зору".На даному етапі головним є чесно та без обману переглянути своє минуле та нинішнє життя, що дає змогу перейти до досягнення бажаних результатів.

5-й Крок - "Визнання перед Богом, собою та сторонніми людьми справжньої природи наших помилок".Це сповідь, катарсис особистості, метою якого є звільнення людини від її самотності, подолання відчуття ізоляції та вини і дарування надії на прощення іншими та можливості простити себе самому.

6-й Крок - "Остання підготовка себе до того, що Бог позбавить нас від всіх наших недоліків".Готовність до подолання слабкостей є шляхом до досконалості, яка залишається недосяжною для більшості людей. Але прагнення в цьому напрямку можливе через постійне самовдосконалення.

7-й Крок - "Смиренно просимо Бога виправити наші недоліки".Створюється фундамент повної капітуляції, підготовка до якої проводилась у попередніх Кроках.

8-й Крок - "Складення переліку тих людей, яким ми заподіяли кривду і усвідомлення своєї вини перед ними".Взяття на себе повної відповідальності за всі наслідки наших дій.

9-й Крок - "Особисте виправлення заподіяної шкоди, за виключенням випадків, коли це може зашкодити комусь іншому".Конкретні дії, що дозволяють впорядкувати свої стосунки з людьми.

10-й Крок - "Продовження поточного самоаналізу і визнання помилок, якщо такі були допущені".Цей крок запобігає поверненню до старих уявлень і способів поведінки, які могли б спровокувати повторну наркотизацію.

11-й Крок - "Прагнення шляхом молитви та роздумів поглибити близькість до Бога, молячись лише про знання Його волі, яку нам належить виконати, і дарування сили для цього".Черговий крок виконання духовного аспекту програми, який зміцнює смиренність і підкреслює духовний аспект програми.

12-й Крок - "Досягнувши духовного пробудження, ми намагаємось донести зміст наших ідей до інших алкоголіків (наркоманів) та застосовувати їх у всіх наших справах".Сенс цих дій полягає у допомозі іншим без очікування отримати щось взамін.

Умовно всю сукупність Кроків можна поділити на три етапи: з 1-го по 3-й, з 4-го по 11-й та 12-й Крок.

Кроки з 1-го по 3-й спрямовані на пошук сили, яка б подолала анозогнозію. Кроки з 4-го по 11-й покликані виробити установку на тверезий спосіб життя шляхом подолання внутрішніх конфліктів, а 12-й Крок сприяє закріпленню досягнутого через активну суспільну діяльність: «Щоб залишатись тверезим самому, потрібно добиватись тверезості від оточуючого світу». Спостереження все нових прикладів правильності своєї філософії починає слугувати джерелом задоволення.

Умовою початку програми слугує тамування основних проявів абстинентного синдрому, первинна ремісія і відмова від вживання будь-яких психоактивних речовин. Зазвичай ця програма складається зі стаціонарного (до 1 місяця), амбулаторного (до 2 місяців) та підтримуючого (від 1 до 2 років) етапів.

У багатьох виникають застереження щодо небезпеки формування на основі груп «АА» та «АН», що лікуються за програмою «12 Кроків» тоталітарних сект, оскільки в її постулатах звучать релігійні мотиви. Ось що з цього приводу відповідає засновник цієї програми Біл Вілсон: «…атеїстам та агностикам не обов’язково приймати наше уявлення про Бога. Нехай замість цього вони сприймуть якусь власну раціональну правду. Найважливіше – щоб вони повірили в існування Сили, яка є більш могутньою, ніж вони самі і допоможе їм подолати свою хворобу. Ми говоримо про духовність, а не правильність віросповідання. Любов, милосердя і чесність сповідують всі релігії”.

Такі пояснення не можна назвати вичерпними, але успішне поширення даної програми у світі, висока ефективність та відсутність серйозних ускладнень внаслідок її застосування дозволяють визначати “12 Кроків”, як одну з найперспективніших на сьогоднішній день психотерапевтичних методик лікування алкогольної та наркозалежності.