Заняття № 14

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В НАРКОЛОГІЇ

Завдання невідкладної допомоги

Виділення невідкладної терапії, як одного з етапів лікувальної допомоги, дозволяє сформулювати ряд спеціальних задач, які вирішуються шляхом проведення екстрених заходів:

• діагностика порушень в умовах дефіциту часу і часто за відсутності анамнезу хвороби. Прикладом розладів, які потребують екстреної диференційної діагностики є коматозні стани та інші форми розладу свідомості, психомоторне збудження;

• ранній початок інтенсивної терапії, її клінічна обґрунтованість і патогенетична спрямованість. Невідкладна допомога повинна відповідати принципу динамічності, тобто не обмежуватися короткочасним або одномоментним тамуванням розладу. Як свідчить клінічний досвід, інтенсивність початкових етапів психофармакотерапії є майже універсальним принципом, який забезпечує її максимальну ефективність. В межах надання невідкладної наркологічної допомоги велика увага надається гострим станам, які супроводжуються виразними ознаками соматичної патології, що потребує залучення відповідних клінічних знань;

• екстрене проведення необхідних організаційних заходів (направлення до реанімаційного відділення психіатричного або загальнотерапевтичного стаціонару).

Тривалість інтенсивної терапії може бути різною. Початок – максимально ранній, а закінчення можна формально визначити, як зниження інтенсивності симптомів хвороби, при якій зникає небезпека смертельних соматичних ускладнень, агресивних дій або самогубства.

ЗАГАЛЬНА СХЕМА ІНТЕНСИВНОЇ ДЕЗІНТОКСИКАЦІЇ ПРИ ОТРУЄННЯХ ПСИХОАКТИВНИМИ РЕЧОВИНАМИ.

По відношенню до деяких речовин, отруєння якими зустрічаються у хворих наркологічного профілю існують спеціальні антидоти (наприклад, бемегрид – антидот при отруєнні барбітуратами, може також використовуватися при алкогольних комах або налорфін - специфічний антидот опіатів). Транквілізатори і нейролептики можна вважати функціональними антидотами стимуляторів. При отруєнні препаратами коноплі або кокаїном специфічних антидотів не знайдено.

У всіх випадках, незалежно від того, застосовуються спеціальні антидоти чи ні, необхідним у межах невідкладної допомоги є комплекс заходів, що забезпечує підтримання життєво важливих функцій організму.

Промивання шлунку. Дана процедура є необхідною як у випадках, коли токсична речовина вживалася перорально (алкоголь, каша з макової соломки, пігулки циклодолу і т.п.), так і у випадках коли вона виділяється слизовою оболонкою шлунку (як, наприклад, препарати опію при парентеральному введенні). Звільнення шлунку досягається шляхом стимуляції блювотного рефлексу, подразнюючи шпателем корінь язика, а також промиванням шлунку 1-2 л 0,1% розчину калію перманганату за допомогою товстого зонду.

Тамування психомоторного збудження краще за все досягається внутрішньовенним вливанням седуксену (сібазону, реланіуму) – 2-4 мл 0,5% розчину. В подальшому, якщо застосовується крапельне внутрішньовенне вливання, таким шляхом можна вводити натрію оксибутират в дозі 50-70 мг/кг маси тіла (тобто як правило використовуються 1-2 ампули на добу по 10 мл 20% розчину). Цей препарат, поряд з седативним має антигіпоксичний, гіпотермічний і стабілізуючий гемодинаміку вплив. Застосування барбітуратів і нейролептиків (аміназин, галоперідол) при алкогольній і опійній інтоксикації не показане, але при отруєнні галюциногенами і стимуляторами повністю допустиме і широко використовується.

Боротьба з порушеннями дихання повинна починатися із з’ясування їх причин. Гостра недостатність дихання може розвинутися при порушенні прохідності дихальних шляхів (западінні язика в коматозному стані, накопиченні блювотних мас або в’язкої слини). Іншою причиною порушення дихання може бути наростаючий набряк головного мозку. І, нарешті, пригнічення дихання може бути викликане впливом самих токсичних речовин на дихальний центр (особливо при передозуванні препаратами опію).

Клінічно гостра дихальна недостатність проявляється задишкою (до 30-40 дихальних рухів у хвилину, замість 12-20 в нормі) або поверхневим, часто аритмічним, утрудненим (стерторозним) диханням, участю в дихальних рухах м’язів шиї і грудей. У випадку пригнічення дихального центру характерними симптомами є періодичне дихання типу Чейна-Стокса (тривала дихальна пауза змінюється поступово наростаючими за глибиною вдихами і видихами, потім воно стає все більш поверхневим і знову настає тривала затримка, або дихання Біота (рівномірні дихальні рухи перериваються тривалою паузою до півхвилини і більше). Як правило, порушення дихання супроводжується ціанозом, пітливістю, тахікардією та аритмією і призводить до розвитку колаптоїдного стану.

При порушенні прохідності дихальних шляхів необхідно запрокинути голову хворого і повернути її набік або повернути на бік самого хворого і висунути йому нижню щелепу. Рекомендується ввести повітроносну трубку (носову або ротову) і аспірувати електровідсмоктувачем мокроту з глотки. У важких випадках проводиться санація трахеї з використанням назотрахеального катетера або інтубація.

Показана тривала інгаляція зволоженим киснем через носовий катетер, а при необхідності – використання апарату для штучної вентиляції легень.

Боротьба з порушеннями кровообігу проводиться залежно від розладів, які є провідними. Заходи можуть бути спрямовані на регідратацію (боротьба із зневодненням), корекцію гіпертонічного синдрому при різкому підвищенні артеріального тиску, боротьбу з судинною недостатністю, яка супроводжується зниженням АТ і на підтримку серцевої діяльності.

Регідратація забезпечується у випадках, коли хворий не може пити самостійно, шляхом введення рідини через назогастральний зонд або внутрішньовенним крапельним вливанням 1,5 – 2 л 15% розчину глюкози на добу, до якого рекомендується додавати реополіглюкін (400-800 мл на добу, також крапельно).

Корекція гіпертонічного синдрому досягається шляхом ін’єкцій 5-10 мл 25% магнію сульфату внутрішньом’язово. Внутрішньовенно можна ввести дібазол 0,5% 3-4 мл в 10 мл фізіологічного розчину або додати його до крапельних вливань. У дуже важких випадках можна застосувати внутрішньом’язове введення 0,5 – 1 мл 5% пентаміну. В деяких випадках цей препарат можна вводити повільно або крапельно до 0,5 мл 5% розчину в 20 мл 5% глюкози або ізотонічному розчині натрію хлориду.

Підтримка серцевої діяльності є необхідною у випадку тахікардії (більше 120 ударів за 1 хв.), а особливо при її сполученні з аритмією. При цьому, як правило, спостерігається падіння артеріального тиску із значним зменшенням пульсового тиску (різниці між систолічним і діастолічним тиском).

У випадках середньої важкості достатньо ефективним виявляється внутрішньовенне введення крапельним шляхом наступної суміші: глюкоза – 15% - 400 мл, корглюкін – 0,06% - 1 мл, еуфілін – 2,4% - 10 мл. У важких випадках дану суміш можна вводити 2-3 рази на добу, додаючи до неї також панангін (5-10 мл) і кокарбоксилазу (50-100 мг).

Боротьба з судинною недостатністю є необхідною при різкому падінні артеріального тиску (до 80/40 мм рт. ст.), яке супроводжується акроцианозом, похолодінням кінцівок. Застосовують внутрішньовенне вливання крапельним шляхом великої кількості плазмозамісних та глюкозо-сольових розчинів. Використовується реополіглюкін (до 800 мл на добу), гемодез (до 400 мл на крапельне вливання), розчин Рінгера, суміші з корглюконом та еуфіліном. До них можна додавати преднізолон (25-50 мг, у важких випадках - до 100 мг на добу) або гідрокортизон (25-100 мг). Введення судиннозвужуючих препаратів (норадреналін, мезатон) не показане без попереднього відновлення дефіциту об’єму циркулюючої рідини.

Боротьба з гіпертермією стає необхідною при підвищенні температури тіла до 39-40⁰, що є ознакою важкої інтоксикації.

Для тамування гіпертермії необхідно зменшити теплопродукцію і збільшити тепловіддачу. Перорально дають 0,5-1 г ацетилсаліцилової кислоти (аспірин). Внутрішньом'язово можна ввести 1 мл 50% анальгіну. У важких випадках крапельно внутрішньовенно вливають "літичну суміш" (слідкувати за артеріальним тиском!), яка включає аміназін (1-2 мл 2,5% розчину), піпольфен (2 лм 2,5% розчину) або супрастин (1 мл 2% розчину). Гіпотермічну дію також мають натрію оксибутират (50 мг/кг ваги тіла), седуксен (2-4 мл 0,5% розчину внутрішньом’язово.

З метою збільшення тепловіддачі застосовують обтирання оголеного тіла водою, етанолом, одеколоном або обдування за допомогою вентилятора тіла, загорнутого у вологі простирадла. Відомим засобом також є прикладання льоду до скронь і бокових ділянок шиї.

Боротьба з набряком головного мозку є однією з центральних задач невідкладної терапії, через те, що саме набряк мозку є однією з найчастіших причин летальних випадків при важкому отруєнні алкоголем, наркотиками та іншими токсичними психоактивними речовинами. Про розвиток набряку мозку, окрім потьмарення свідомості (від оглушення і сплутаності до глибокої атонічної коми), свідчить наростаюча неврологічна симптоматика, млява реакція зіниць на світло (в моменти асфіксії вони можуть розширюватися), міоклонічні посмикування, загальний тремор, нерухомий погляд або "плавання" очних яблук та ригідність потиличних м’язів. Можуть спостерігатися судомні напади або картина м’язового заціпеніння за типом децеребральної ригідності (витягнуті і напружені кінцівки, запрокинута голова). Набряк мозку нерідко супроводжується гіпертермією, порушеннями дихання і кровообігу.

Лікування набряку мозку повинне бути комплексним. З цією метою проводиться боротьба з гострою дихальною недостатністю і використовуються заходи спрямовані на поліпшення кровообігу (див. вищенаведені заходи і речовини). Провідне місце при цьому займає дегідратаційна терапія. Внутрішньовенно вводять 2-4 мл 1% фуросеміду (лазіксу). Крапельним методом, внутрішньовенно вливають розчин маннітолу (200-500 мл 15% розчину на добу) або гідрокортизон (у тих же дозах). Рекомендується також внутрішньом’язово вводити тавегіл (по 2 мл офіційного ампульованого препарату) або супрастін (1 мл 2% розчину), які мають протинабряковий вплив. Також іноді застосовують внутрішньом’язові ін’єкції магнію сульфату (10-20 мл 25% розчину), особливо при розвитку судомних нападів. Протинабряковий вплив має також еуфілін (внутрішньовенно 10 мл 2,4% розчину).