Клінічна картина наркоманій, викликаних вживанням стимуляторів.

Гостре сп’яніння

Ейфоричний ефект досягається шляхом дії відповідного препарту на слизові оболонки, внутрішньовенного або внутрішньом’язового ін’єкційного введення, а також при пероральному прийомі. Якщо прийняти силу наркотичного впливу ефедрину за одиницю, то сила дії найпоширеніших стимуляторів становить:

• ефедрин - 1

• грацидин - 1,7

• амфетаміни (бензедрин, фенамін) - 5

• первітін - 10

• кокаїн - 2–10 (залежно від чистоти)

Дози, які виявляються достатніми для отримання ейфоризуючого ефекту є досить індивідуальними. Сп’яніння при вживанні стимуляторів перебігає стереотипно для кожного виду і зазвичай представлене чотирма фазами. Ми наводимо описання його фазності на прикладі внутрішньовенного введення ефедрону.

Табл. 7.4. Фазність при інтоксикації стимуляторами ЦНС.

Фаза	Основні прояви
Перша фаза	Розвивається швидко, як розлад свідомості: суб’єкт відчуває "прозріння", спостерігаються явища дереалізації, втрачається здатність до зовнішнього сприйняття. На фоні блаженства виникають зміни пропріочутливості: легкість в тілі, відчуття польоту, короткочасне оглушення.
Друга фаза	Розвивається при пероральному прийомі стимуляторів. Представлена звуженою свідомістю і чисельними соматичними відчуттями. Почуття легкості, здатності до польоту зберігається і деякі сп’янілі намагаються підстрибнувши, злетіти. Із поверхні шкіри, від м’язів, внутрішніх органів, сприймаються різноманітні приємні відчуття. У багатьох виникає почуття хвиль тепла, які рухаються по тілу і соматичного блаженства в епігастральній ділянці, спостерігаються відчуття росту волосся на голові і суб’єктивно приємного тремтіння. Увага наркомана сконцентрована на чуттєвих переживаннях, оточуючий світ не сприймається. Інтенсивність ейфорії суб’єктивно оцінюється як "оргазм всього тіла".
Третя фаза	Спостерігається загострення ясності свідомості і сприйняття оточуючого, але об’єм сприйняття звужений. Якість сприйняття характерна для симпатикотонії: воно яскраве, насичене, з фіксацією найдрібніших деталей, які набувають чіткості і контрастності. Фон настрою підвищений, благодушний з відчуттям любові до всього, всіх людей. Сп’янілі переживають прилив сил, потребу у діяльності, зокрема творчій. Вони починають малювати, складати вірші, грати на музичних інструментах, будувати "теорії" в різних галузях науки. Виникає неконтрольоване бажання спілкуватися. Наркомани стають метушливими і балакучими. У багатослівності помітна швидкість і поверхневість асоціацій, розірваність, персеверації. Насиченість, яскравість чуттєвого сприйняття дуже висока. Часто відмічаються сінестезії. Різко зростають лібідо і потенція, а також сексуальна чуттєвість.
Четверта фаза	Фаза виходу. Починається з відновлення об’єму свідомості і його звичайного рівня ясності. Ейфорія, благодушність знижуються, іноді змінюючись пригніченістю, роздратованістю, бажанням залишитись наодинці. Поріг сприйняття залишається низьким, але враження не викликають задоволення, здаються надмірними. Спостерігається гіперестезія майже всіх органів чуття, особливо важко переноситься гіперакузія і світлобоязнь, більш виражена при денному світлі. Виникають сенестопатії у вигляді нечітких неприємних відчуттів у різних частинах тіла, "повзання мурашок", пропасниця, тремор, посмикування м’язів. Може настати поверхневий сон. Відмічаються спустошеність, млявість, сонливість без засинання.

Наведена загальна картина сп’яніння при вживанні стимуляторів має свої особливості залежно від наркотичної речовини, яка використовується.

Так, при прийомі кокаїну мислення характеризується відсутністю затримок і гальмування, внаслідок чого відчувається "легкість плину думок", спрямованість яких повністю визначається оточенням. Якщо сп’яніння настає на самоті, то часто спостерігається калейдоскопічна строката зміна уявлень, які являють собою або переживання минулих років, або фантазування про майбутнє.

У кокаїністів загострюється сприйняття (особливо слух), через що самі уявлення характеризуються яскравістю і життєвістю. У цій стадії виникає відчуття небувалого підвищення фізичної сили, витривалості, з’являється впевненість у власних високих можливостях, частина якого є суб’єктивною, а частина відповідає короткочасному справжньому підйому загального тонусу організму.

Тривалість сп’яніння стимуляторами різниться залежно від різновиду препарату та способу вживання. Суб’єктивно наркоманам властиве сприйняття прискореного плину часу ("година, як мить"). Загалом же тривалість сп’яніння амфетамінами складає 2-3 години, кокаїном - 1-1,5 год., ефедроном 4-5 годин. Після сп’яніння явища фізичної і психічної слабкості можуть спостерігатися ще протягом декількох діб, тривалий час відновлюються сон, апетит, лібідо та потенція.

Зловживання без залежності.

Швидкість розвитку залежності при зловживанні стимуляторами поступається тільки такій при залежності від опіатів. Найбільш швидко розвиток психічної і фізичної залежності відбувається при внутрішньовенному вживанні первітіну, під час якого стрімко формується компульсивний потяг до наркотику.

Для амфетамінів характерним є тривале епізодичне вживання, яке нагадує запої при алкогольній залежності. Воно може розвиватись за двома типами: т.з. "ексцеси по вікендам" - тривалістю один-два дні на тиждень з повною відмовою протягом робочих днів, або більш небезпечний т.з. "шведський цикл", коли наркотична речовина вживається по декілька раз на добу (як правило, кожні 2-4 години) протягом 2-4 днів, при цьому наркомани майже не їдять і не сплять.

Наркоманія при вживанні стимуляторів.

Ефедронова, первітінова та амфетамінова наркоманії.

Залежність від стимуляторів розвивається досить швидко: протягом 2-3 тижнів регулярного перорального прийому або після 3-5 внутрішньовенних ін’єкцій. Психічна залежність проявляється раніше за синдром зміненої реактивності. Пошук наркотику, бажання повторення відчуттів з’являється на тлі вже невеликих доз. Хвороба розвивається за трьома стадіями.

І стадія. Представлена синдромом психічної залежності. Виникає інтенсивний потяг, який займає весь об’єм свідомості хворого, швидко витісняючи інтерес до попередніх справ. Приємні відчуття, які не пов’язані із сп’янінням, втрачають суб’єктивну цінність. Синдром зміненої реактивності представлений швидко зростаючою толерантністю, яка збільшується за рахунок кількості епізодів вживання наркотику.

Дія стимулятора змінюється, скорочується тривалість впливу разової дози. Слабшають соматичні ефекти, які характерні для четвертої фази сп’яніння: відчуття перебоїв у роботі серця, головний біль, шкірно-м’язова збудливість, сенестопатії, затримка сечовиділення. Зникають прояви психофізичної слабкості, хворі почувають себе бадьоро, хоча сон і апетит не відновлюються. Третя фаза представлена більш впорядкованою поведінкою, без розвитку надмірної рухової активності. Зберігається потреба в спілкуванні, мовне збудження, схильність до творчості, "інтелектуальна насолода".

Спостерігається новий ритм вживання наркотиків - введення повторюється одразу після припинення дії попередньої дози. Добова толерантність зростає у 5-6 разів, але разова доза не змінюється. Період безперервної наркотизації може тривати до 2-4 діб, причому прийом відбувається вдень і вночі, закінчуючись психофізичним виснаженням, яке клінічно проявляється ознаками, які подібні до таких після припинення дії разової дози, але є більш виразними.

Через 6-10 годин настає сон, який може тривати 1-2 доби, після чого відновлюється енергетичний потенціал організму - хворі багато їдять, особливо солодке і жирне. Через деякий час знову актуалізується потяг до наркотику і починається новий цикл зловживання. Відсутність наркотичної речовини викликає психічний дискомфорт, невдоволеність. Порушується концентрація уваги, виникає неможливість продуктивної роботи, думки спрямовані виключно на пошук стимулятора. Формується характерний для даного виду наркоманії циклічний ритм зловживання.

ІІ стадія. Добова толерантність досягає високого рівня дози первітіну складають до 0,8 г на добу, ефедрину - до 4-6 г. Зростання толерантності проявляється головним чином зменшенням тривалості дії разової дози. Ін’єкції частішають і відбуваються кожні 1,5-4 години. Цикл наркотизації представлений 5-7-10 добовим безперервним вживанням і 2-3 добами сну.

Відбувається значна зміна характеру сп’яніння. Період ейфорії скорочується з 4 до 2 годин, поступово слабшає яскравість переживань, зникають відчуття "приливу", "гарячої хвилі", залишається лише почуття тепла в епігастральній ділянці. Жага всебічної діяльності змінюється однотипною монотонною активністю (наприклад, малюванням, складанням віршів). Зникає моторна гіперактивність.

Четвертій фазі сп’яніння властива емоційна напруженість, яка може сполучатись з роздратованістю, тривожністю. Іноді спостерігається виразний дисфоричний синдром з агресивними тенденціями. При тривалому зловживанні (більше року) відмічається нестійкість ейфорії, яка легко зникає під впливом зовнішніх факторів (наприклад, при звертанні до хворого). Періодичність вживання наркотику стає більш чіткою, кожний наркоман виробляє власний, індивідуально комфортний цикл.

На ІІ стадії синдром психічної залежності виявляється лише в періоді ремісії, клінічна картина представлена переважно проявами фізичної залежності. З розвитком компульсивного потягу спостерігаються і початкові ознаки абстинентного синдрому. Хворі напружені, злобні, здатні до агресивних вчинків. Поведінка імпульсивна, свідомість звужена і концентрована на пошуках наркотику. З боку соматичної системи спостерігається мідріаз, сухість слизових оболонок, тремор, підвищена рефлекторна збудливість, судинна і м’язова гіпертензія, тахікардія, відсутність сну і апетиту.

Абстинентний синдромпередусім проявляється соматовегетативними змінами. Характерним є головний біль, напади серцебиття і стенокардії, задуха в спокійному стані, відчуття "розбитості" у м’язах, фібрілярні посмикування і судоми мімічних та язикових м’язів. Рухи атактичні, уривчасті, з грубою дискоординацією, надмірною амплітудою. Спостерігаються позіхання, пропасниця, гіпергідроз. Дермографізм білий. Різко підвищується чутливість до зовнішніх подразників, у тому числі тактильних. Хворий здригається, різко відсмикується при дотиках під час огляду.

З боку психіки виразною є тривожність, підозрілість, страх перед оточуючим. Фазність при абстинентному синдромі даного виду наркоманії не спостерігається. Збудження триває 2-3 доби, навіть у випадку надання медичної допомоги. Постабстинентний стан досить тривалий - 1-1,5 місяці. Хворі в цей час мляві, адинамічні, тужливі, часто плачуть, переконані у безнадійності власного стану, помітно худнуть. Апетит відсутній, відбувається зниження маси тіла. Характерні лабільність і невпорядкованість поведінки, асиметрія вегетативних показників. На висоті абстинентного синдрому можуть спостерігатись психози (найчастіше - у вигляді деліріозного синдрому).

ІІІ стадія. Зберігається циклічна форма вживання наркотиків, але тривалість циклів і доза зменшуються. На висоті сп’яніння соматичні відчуття майже не виразні, психічне і рухове збудження незначні, підвищення настрою непостійне. Вживання наркотику обумовлене головним чином запобіганням розвитку абстинентного синдрому. Мова загальмована, непродуктивна, з пересевераціями. Може спостерігатись розвиток сексуальної агресії у формі педо- і геронтофілії. Вживання наркотику припиняється через психічну і фізичну неможливість подальшої інтоксикації.

Через 12-20 годин після відмови наростають симптоми абстиненції, які описані вище. Характерним є нестійкий емоційний фон з настроєм, який багаторазово змінюється протягом дня від підвищеного, гіпоманіакального до роздратованого, паранояльного. Періодично виникає немотивована тривога, внутрішнє напруження. На 2-4 добу посилюється компульсивний потяг, який супроводжується роздратованістю, злістю, грубістю. Тривалість дисфоричного етапу абстиненції складає від 12 до 24 годин, після чого хворий стає апатичним, млявим, скаржиться на поганий настрій. Спостерігається виразна фізична слабкість.

На ІІІ стадії наркоманії, яка викликана зловживанням стимуляторами, розвивається спустошеність психічної сфери. Хворі стають повністю бездіяльними. Частішають агресивні і аутоагресивні реакції. Характерною є швидка втрата морально-етичних норм.

Нейротрофічні зміни проявляються передчасним старінням, сухістю і зморшкуватістю шкіри, ламкістю нігтів і волосся. Спостерігаються розлади координації, вражаються черепно-мозкові нерви, що проявляється диплопією, офтальмоплегією, паралічем під’язикового нерва.

Кокаїнова наркоманія.

Стадії наркоманії при зловживанні кокаїном в цілому подібні до описаних вище при зловживанні ефедроновими стимуляторами. Існує два типи перебігу даної форми залежності - злоякісне періодичне і хронічне щодобове зловживання.

Злоякісне періодичне зловживаннянагадує запої при хронічному алкоголізмі. Його тривалість складає 6-10 діб, за цей період вводяться високі дози наркотику (до 5-10 г). Відмова обумовлена важким фізичним і психічним виснаження - для відновлення енергетичного потенціалу потрібно не менше 5-6 діб.

Хронічне зловживання. Ознаками наркоманії, крім психічної залежності і постійного потягу до кокаїну є зростання толерантності, зміна картини сп’яніння, а також психічні і соматичні порушення, що постійно прогресують. Зростання толерантності проявляється необхідністю до збільшення дози - спочатку, для отримання ейфорії, а потім для запобігання розвитку абстинентного синдрому.

По мірі розвитку наркоманії ейфоричний ефект повністю нівелюється. З часом встановлюється постійна апатична депресія з ангедонією. Активація творчої діяльності, яка спостерігалася на початку зловживання, змінюється повною бездіяльністю. Виникають виразні сексуальні дисфункції - імпотенція, аменорея. Ослаблюється пам’ять і здатність до зосередження уваги. Наростає загальне виснаження організму. З боку соматичної системи у наркоманів, які зловживають кокаїном, часто виникають перфорації носової перегородки, а також неврити трійчастого нерва, які супроводжуються виразним больовим синдромом. Відомі випадки кокаїнової епілепсії, причому, судомні напади припиняються з припиненням зловживання.

Абстинентний синдром при кокаїнізмі. Головною ознакою цього стану є важка дисфорія з роздратованістю і афективними спалахами, руховим неспокоєм і пригніченим настроєм. Безсоння і сонливість можуть чергуватись або навіть сполучатись (сонний вигляд з неможливістю засинання). На тлі абстиненції можуть виникати як окремі маячні ідеї переслідування і стосунку, так і суїцидальні думки.

Кокаїнова абстиненція вважається особливо небезпечним станом з точки зору ризику суїцидальних дій. "Пік" синдрому припадає на 2-4 добу після відмови від наркотику, але депресія і роздратованість можуть спостерігатись протягом ще декількох місяців.

Передозування стимуляторів.

Кокаїн.

На тлі тривожності і страху виникає образне маячення переслідування. З’являються думки, що оточуючі змовились, і хочуть заподіяти пацієнтові шкоду. Для передозування кокаїном характерні тактильні галюцинації у вигляді симптому Ман’яна (відчуття повзання комах), та слухові акоазми. З боку сфери мислення виникає незвична цікавість до всього оточуючого - хворий прискіпливо все роздивляється, прислухається. Виникають стереотипні рухи губ і язика, химерні зміни в поведінці, наприклад, схильність складати до купи різні предмети.

Вкрай тяжкими виявляються соматичні і неврологічні ускладнення - виникають серцеві аритмії, судоми. Внаслідок зупинки серця або пригнічення центру дихання може настати смерть.

Первітін, ефедрон.

Найчастіше виникають розлади сприйняття у вигляді синдромів деперсоналізації і дереалізації. Потім приєднуються галюцинації (тактильні, зорові, слухові). Серед вегетативних порушень слід відзначити різку сухість слизових оболонок, збліднілість обличчя, підвищення до високих цифр артеріального тиску, екстрасистолію.

Амфетаміни.

Провідним симптомом в клінічній картині передозування амфетамінами є маячення стосунку і переслідування, яке впливає на поведінку. Рідше спостерігаються слухові галюцинації - від елементарних (дзвінки, гудки) до окликів за ім’ям. З боку соматичного стану - важкі серцеві аритмії.

Атипові реакції при вживанні стимуляторів.

Амфетаміновий, первітіновий і ефедроновий параноїд.

Реакція на стимулятори у вигляді параноїду була описана P. Connell у 1958 році. Через деякий час після прийому токсичної дози або внутрішньовенної ін’єкції наростають раптова тривога і страх. Наркоман починає озиратися навколо, з підозрою дивиться на оточуючих, прислухається до звуків і слів, які промовляють інші в розмові між собою. Виникає відчуття, що він "все розуміє", здогадується про те, що проти нього замислюють.

Іноді, в перші моменти таке хибне "прозріння" може приносити певне задоволення, викликати цікавість, радість, переживання участі у важливих подіях. Але через деякий час виникають тривога і почуття небезпеки, внаслідок яких спостерігаються агресія, злоба. Хворий висловлює маячні ідеї стосунку, в поглядах і висловлюваннях оточуючих він вбачає загрозу, натяки, умовні сигнали для нападу. Як характерну рису даного типу параноїду слід відзначити швидкий перехід від маячних умовисновків до дій, які ними зумовлені.

На висоті параноїду часто виникають слухові, переважно вербальні, а також тактильні і зорові галюцинації: відчувається повзання по тілу "мурах", яких хворий намагається ловити, скидати з себе тощо.

Тривалість психотичного епізоду складає декілька діб. Повинна проводитись диференційна діагностика з гострим дебютом параноїдної форми шизофренії. До речі, за даними досліджень катамнезів 42% ефедронових параноїдів згодом переходять у шизофренію.

Амфетамінова сплутаність.

В літературі іноді даний стан можна зустріти під неточною назвою "амфетаміновий делірій".

У першу годину після вживання наркотичної речовини або одразу після внутрішньовенної ін’єкції виникає стан сплутаності. Хворі розгублені, озираються, відчувають страх. В контакт з ними вдається вступити з великими складнощами. Вони дезорієнтовані у місці та часі, можуть не впізнавати оточуючих, не розуміють де вони знаходяться. Висловлювання малозв’язні, уривчасті, але емоційно забарвлені. Такі хворі можуть бути схильними до немотивованої агресії, іноді у них виникають слухові і зорові галюцинації. З боку вегетативної нервової системи виникають ознаки симпатикотонії (розширення зіниць, тахікардія, збліднення). Тривалість такого стану – від декількох годин до декількох діб. Потім настає астенія з депресивним відтінком настрою.