Клінічна картина опійної наркоманії

Гостре сп’яніння.

Відразу після внутрішньовенної ін’єкції настає гостре опіатне сп’яніння, клінічна картина якого складається з чотирьох фаз:

І фаза - проявляється через 10-30 секунд після ін’єкції відчуттям тепла в кінцівках, шиї, животі, яке супроводжується враженням ніби легкого поглажування шкіри. Обличчя червоніє, зіниці звужуються, з’являється сухість у роті. Голова стає легкою, в грудях "розпирає від радості", з’являється відчуття "просвітлення". Свідомість при цьому звужена, людина зосереджується виключно на тілесних почуттях, може на декілька хвилин застигнути у незручній позі. Цей стан на жаргоні наркоманів називається "приходом" і триває до 5 хвилин, з повторними ін’єкціями він поступово скорочується. При прийомі таблеток кодеїну ця фаза змазана, супроводжується різкою гіперемією та свербінням шкіри обличчя, набряками різних частин тіла.

ІІ фаза характеризується благодушною легкістю, лінивим задоволенням, тихим спокоєм. Сп’янілі в цій фазі мляві, малорухливі, в кінцівках відчувають важкість і тепло. Характерне приємне свербіння шкіри. З’являються мрієподібні фантазії, візуалізація уявлень. Мрії змінюють одна одну. Зовнішні подразники сприймаються в перекрученому вигляді. Іноді може спостерігатись рухова активність, смішливість, активна жестикуляція (особливо при вживанні кодеїну). Тривалість цієї фази 3-4 години.

ІІІ фазаявляє собою поверхневий сон тривалістю 2-3 години.

ІV фаза- фаза післядії, характеризується поганим самопочуттям, головним болем, неспокоєм, іноді тривожністю, тугою. Може спостерігатись нудота, запаморочення, дрібний тремор рук, язика, повік.

Атипові форми опійного сп’яніння.

До них належить сп’яніння при передозуванні, дисфоричні форми та психотичне сп’яніння.

При передозуваннішвидко наростають сонливість і оглушеність. Мова стає нерозбірливою. Залежно від тяжкості передозування, внаслідок порушення дихання настає сопор або кома, можуть виникати судоми типу децебраційної ригідності - запрокидується голова, витягуються кінцівки. Смерть настає від паралічу дихального центру.

Дисфоричне сп’янінняможе розвинутись вже при першій ін’єкції замість типової ейфорії і душевного комфорту. Переважно воно спостерігається при першому введенні героїну з домішками, або при вживанні підпільно виготовлених опіатів. При ін’єкціях "аптечним" чистим героїном зустрічається рідко.

Розвиток психозів.У даному випадку переважно доводиться мати справу з початком шизофренічного епізоду, при цьому не завжди зрозуміло, що є причиною його розвитку - власне дія препарату, чи психогенний фактор у вигляді незвичайних відчуттів, які виникають під його дією.

Зловживання без залежності.

Перші ін’єкції, як правило, роблять в компанії наркозалежних та з їх допомогою. Враховуючи сильний ейфоризуючий ефект, який настає у 60% вживаючих з першого разу, майже одразу виникає психологічна потреба у повторенні відчуттів. Через це зловживання без фізичної і психічної залежності триває дуже короткий проміжок часу. Швидко наркотизація стає регулярною, що означає розвиток першої стадії опійної наркоманії.

Опійна наркоманія.

У перебігові хвороби виділяють три клінічні стадії формування залежності:

І стадія.Фізіологічна дія наркотичної речовини в цій стадії не змінюється. Головні ознаки цієї стадії наступні:

• систематичне вживання наркотику не рідше одного разу на тиждень;

• соматичні зміни: скорочення сну, його поверхневість, але без відчуття недосипання. Апетит знижений. Зменшується кількість сечі, відмічаються закрепи, схуднення. Внаслідок постійного міозу може погіршуватись зір.

• зростання толерантності у 3-5 разів та зменшення тривалості ейфоричної фази, що призводить до збільшення дози та частоти ін’єкцій;

• обсесивний (нав’язливий) потяг до психічного комфорту в стані наркотичного сп’яніння;

Як правило, обсесивний потяг виникає після 5-10 ін’єкцій наркотику (вживання чистого героїну може бути достатньо навіть з першого разу). При вимушеній перерві, явища абстиненції на цій стадії хвороби стерті, але різко посилюється потяг до наркотику, настрій стає депресивно-дисфоричним, з роздратованістю, слізливістю і т.п. Стерта абстиненція триває декілька днів, а сильний психологічний потяг може зберігатися до декількох місяців і навіть року. У подальшому, при виникненні стресових ситуацій або навіть при зустрічі з наркозалежними потяг може поновлюватись у свідомості.

Тривалість першої стадії різноманітна: при вживанні героїну 1-2 міс; при морфінізмі - 2-3 міс, кодеїнізмі - 6 міс; при вживанні медичних препаратів - до декількох років. На цій стадії хворі, як правило, приховують свою наркотизацію.

ІІ стадія.Синдром психічної залежності досягає висоти свого розвитку. Розвивається фізична залежність. Наркотизація регулярна, встановлюється індивідуальний ритм вживання наркотику. Основні ознаки цієї стадії наступні:

• психічна залежність - виникає компульсивний потяг до наркотику;

• фізична залежність - проявляється яскраво вираженим абстинентним синдромом, здатністю до фізичного комфорту тільки в стані сп’яніння;

• зміна картини сп’яніння - ейфорична стадія виражена мало, лише на високих дозах наркотику, толерантність зростає у 100-300 разів порівняно з терапевтичними дозами (при перерві у вживанні наркотиків толерантність знижується);

• соматичні зміни - фізіологічна дія наркотику зникає, нормалізується стул і діурез, при застудах з’являється кашель (протикашлевий ефект опіатів не виражений), відновлюється сон, але стабільно зберігається звуження зіниць. Змінюється зовнішня поведінка - якщо при першій стадії хвороби наркоман був активний і рухливий до ін’єкції, але млявий і малорухливий після, то на другій стадії він стає млявим і знесиленим до вживання наркотику і активним після.

Абстинентний синдром. Формування абстинентного синдрому при опійній накроманії відбувається досить швидко (1-2 місяці регулярного прийому). Перебіг абстинентного синдрому можна уявити у вигляді параболи, верхня частина якої займає проміжок часу до 10 діб. Хворі не можуть їсти, маса тіла знижується на 10-12 кг, порушується нічний сон.

Тяжкість абстиненції прямо пропорційна давності захворювання і величині дози. Кодеїнова абстиненція дещо відрізняється від морфінної, вона розвивається не так швидко, досягаючи апогею на 5-6 добу, менш інтенсивна, але більш тривала. Диспепсичні явища виражені не так яскраво.

Зворотний розвиток симптомів абстиненції відбувається літично. Якщо не була надана адекватна медична допомога, то залишкові явища можуть зберігатись протягом 1,5-2 місяців. До них належать: компульсивний потяг до наркотику, пригнічений настрій, стан незадоволеності, підвищений апетит, нестійкий ритм сну, іноді безсоння, періодична лихоманка або спітнілість, біль у міжщелепних суглобах.

Тривалість абстинентного синдрому складає не менш ніж 4 місяці.

Таблиця 5.3.Ознаки і фазність абстинентного синдрому при опійній наркоманії

Фаза	Основні прояви
Перша фаза	Ознаки психічної залежності: потяг до наркотику, стан невдоволеності, нервове напруження. Соматовегетативні реакції: розширення зіниць, позіхання, сльозотеча, нежить з чханням, "гусяча шкіра". зникає апетит, спостерігається порушення засинання. виникає через 8-12 год. після останнього вживання наркотиків.
Друга фаза	Відчуття холоду, яке змінюється відчуттям жару, напади спітнілості і слабкості, постійна "гусяча шкіра". Відчуття незручності в м’язах спини, потім ніг, шиї і рук. М’язи тіла напруження. З’являється біль в міжщелепних суглобах і жувальних м’язах. Зіниці широкі. Часте чхання (до 50-100 разів), інтенсивне позіхання, сльозотеча. Найбільш виражена через 30-36 годин після останнього вживання наркотиків.
Третя фаза	Спостерігається біль у м’язах. М’язи спини, кінцівок, рідше шиї судомить, ніби «тягне і викручує». У частини хворих виникають судоми периферичних м’язів (ікри, стопи). З’являється потреба в інтенсивних рухах. На початку рухів біль слабшає, але потім знову посилюється. Хворі не можуть знайти собі місце, лягають, встають, потім знову лягають, крутяться в ліжку. Болю в суглобах не відмічається. Хворі напружені, злобні, депресивні, виникає відчуття безнадійності і безперспективності. Потяг до наркотику компульсивний. Ознаки перших двох фаз посилюються. Стан розвивається наприкінці другої доби відмови від наркотиків.
Четверта фаза	Відрізняється від третьої фази появою диспепсичних явищ. Спостерігається біль в кишечнику, через декілька годин – блювання і пронос до 10-15 разів на добу, що супроводжується тенезмами. Ця фаза настає на третю добу відмови від наркотиків і триває до 5-10 днів.

Тривалість ІІ стадії опіоманії з часу виявлення фізичної залежності складає 5-10 років.

ІІІ стадія.В цій стадії спостерігається не тільки наркоманічний синдром, але й наслідки хронічної інтоксикації. Ознаки психічної залежності в умовах безперервної наркотизації пригнічені ознаками фізичної залежності. Форма вживання залишається систематичною, толерантність дещо знижується (приблизно на 1/3 попередньої дози) і різко змінюється форма сп’яніння. В ІІІ стадії дія наркотичної речовини на наркомана проявляється стимулюючим (тонізуючим) ефектом.Вінпотребуєдозу, яка складає 1/8-1/10 постійної (достатня доза). Без інтоксикації хворого характеризуєбезсилля,але після ін’єкції відновлюється працездатність. Режим вживання складає 5-7 разів на добу.

Фізична залежність також змінює свої якості. Важка абстиненція настає на протязі першої доби після відміни наркотику.

Абстинентний синдром у ІІІ стадії захворюваннятакож розвивається пофазно, алеперша фаза спостерігається через 4-5 годин після останнього прийому. Хворий відмічає почуття туги, апатії, інтенсивні афекти не виражені, спостерігається функціональне енергетичне виснаження. Позіхання, нежить, чхання незначні. Розширюються зіниці. Тіло вкривається липким потом, кінцівки холодніють, відмічається акроцианоз.

Друга фазанастає після 12 годин утримання від наркотизації. Депресивний афект супроводжується нерухомістю, переважають відчуття безнадійності, відчаю. М’язовий біль незначний. Спостерігаються серцеві болі.

Третя фазанастає на другу добу і характеризується погіршенням психопатологічної симптоматики. З’являються судоми в кінцівках. Спостерігається глибока туга, почуття безвиході, хворі годинами лежать в одній позі, відвернувшись до стінки, їх дратує шум, сміх, світло. Характерна анорексія і безсоння.

Четверта фазавиникає до кінця другої доби відміни наркотику і характеризується диспепсичними явищами. Хворі мляві і знесилені, постійно знаходяться у ліжку. Шкіра суха, землисто-сірого кольору, обличчя має скорботний вираз. Гострий період абстиненції триває до 14 діб, загальна тривалість абстинентного синдрому на ІІІ стадії хвороби - до 5-6 тижнів. Симптоми зникають у зворотній послідовності, довгий час зберігаються залишкові явища.

На ІІІ стадії хвороби хворі найбільш часто звертаються за медичною допомогою,не маючи можливості придбати необхідну кількість наркотичної речовини. Вони намагаються самостійно відмовитись від наркотику, замінити його великими дозами алкоголю, барбітуратами, транквілізаторами, але, як правило, ці спроби успіху не мають. Іноді може спостерігатись трансформація в іншу форму наркоманії або полінаркоманію.

Соматично, на цій стадії хвороби хворі виснажені, спостерігається помітний дефіцит маси тіла, виразний астенічний синдром, порушення імунної системи а також тромбофлебіти і тромбоемболії, пов’язані з частим внутрішньовенним вживанням наркотиків. Смерть може наставати від передозування наркотику, суїциду або загальних соматичних ускладнень.

Психічні порушення при залежності від опіатів.

При залежності від опіатів ні під час інтоксикації, навіть важкої, ні на висоті розвитку абстиненції гострі психози не спостерігаються. Тому при дослідженні впливу опіатів на психіку людини мова йде перш за все (окрім власне синдрому залежності) про поведінкові порушення, та порушення емоційно-мотиваційної сфери психіки. На третій стадії хвороби розвивається також психоорганічний синдром.

Поведінкові порушення та зміна особистостіу опійних наркоманів тісно пов’язані з важкою психічною, а потім і фізичною залежністю від наркотику. Все життя людини спрямовується виключно на пошук та вживання наркотичних речовин, різко звужується коло інтересів, спілкування обмежується середовищем наркозалежних.

Спостерігається яскраво виразна анозогнозія (відмова визнати себе хворою людиною), навіть на ІІІ стадії хвороби, коли патологічні зміни стають очевидними, наркоман часто намагається приховати свою залежність (на відміну від алкоголізму така поведінка не обумовлена зниженням інтелекту, тобто сам наркоман розуміє свою залежність). Спостерігається психопатизація, брехливість, схильність до хитрування.

Емоційні порушенняспостерігаються під час абстинентного синдрому і пов’язані з компульсивним потягом до наркотику. Найбільш виражені симптоми при цьому - депресивні розлади з почуттям безвиході із ситуації що склалася (часті випадки справжніх суїцидальних спроб) та дисфоричний настрій на висоті потягу.

Психоорганічний синдромє наслідком досить тривалого зловживання і обумовлений постійною інтоксикацією клітин головного мозку. Виявляється порушеннями пам’яті, зниженням інтелекту (хоча інтелект у опійних наркоманів достатньо довго залишається збереженим), емоційною розгальмованістю та порушенням пізнавальних функцій.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ПЕРЕДОЗУВАННІ ОПІАТАМИ.

Ця допомога перш за все включає використання антагоніста морфіну і інших опійних препаратів - налорфіну, а також заходи інтенсивної дезінтоксикації.

Налорфін є ефективним засобом боротьби з пригніченням дихання - найбільш небезпечним ускладненням при передозуванні. Даний препарат слід використовувати внутрішньовенно – 2 мл 0,5% розчину. При відсутності ефекту від одного прийому, його можна повторювати тією ж дозою з паузами в 10-15 хвилин (загальна доза не повинна перевищувати 8 мл 0,5 % розчину). При відсутності налорфіну в якості стимулятора дихання можна використовувати бемегрід (антагоніст снодійних препаратів). Його вводять також внутрішньовенно 5-10 мл 0,5% розчину.

До крапельного прийому дезінтоксикаційних засобів корисно додавати кофеїн (10% розчин, до 10 мл на добу). Застосовують також повторні підшкірні ін’єкції атропіну (0,1% розчин - 1мл). Загальні принципи дезінтоксікаційної терапії будуть розглянуті у занятті, присвяченому загальним принципам невідкладної допомоги при наркоманіях.

Враховуючи, що морфін і інші опіоїди виділяються слизовою оболонкою шлунка, а потім знову всмоктуються в кишечнику, рекомендуються промивання шлунку 0,1% розчином калію перманганату. Зонд у шлунок слід вводити з особливою обережністю через те, що препарати опію пригнічують кашльовий рефлекс і, якщо зонд опиниться в трахеї, кашлю може не виникнути, а вливання рідини викличе тяжку асфіксію.

При передозуванні легко настає переохолодження, тому рекомендується тепло закутати хворого, а до нижніх кінцівок і на ділянку серця покласти теплі грілки.

Профілактика зловживання опіатами

Робота з ін'єкційними наркоманами є одним з центральних питань профілактики ВІЛ-інфекції. Головним чином розповсюдження ВІЛ та інших гемоконтактних інфекцій серед опійних наркоманів відбувається через:

• інструментарій для ін'єкцій наркотиків;

• зв'язок наркотиків i сексу (сексуальні послуги за гроші або наркотики);

• імунодепресивні властивості наркотиків.

За підрахунками Центру контролю i профілактики захворювань, близько половини з сорока тисяч нових випадків зараження відбувається серед ін'єкційних наркоманів. Окрім того, 70-80 % свіжих випадків СНІДу, набутого гетеросексуальним шляхом, спостерігають серед гетеросексуальних жінок, більшість з яких були інфіковані внаслідок сексуальних контактів з наркоманами. Ін'єкційні наркомани є також джерелом інфекції в значній кількості випадків СНІДу, виявленого у дітей.

Основні принципи ефективної профілактичної роботи серед споживачів ін'єкційних наркотиків включають:

• поінформування i навчання способам зменшення ризику;

• забезпечення вільного доступу до медичних i соціальних служб;

• проведення вуличної освітньої роботи (outreach);

• безкоштовне надання шприців, голок i матеріалів для їх дезінфекції;

• безпечна утилізація використаних голок i шприців;

• доступність заміщувальної терапiї (метадон та ін.).

Починаючи з 1987 р. в Україні існує i розвивається мережа кабінетів довіри, котрі є своєрідними структурними підрозділами закладів охорони здоров'я, в основному - Центрів профілактики ВІЛ/СНIД або наркологічних диспансерів. Вони надають послуги до- i післятестового консультування, а також безпосереднього обстеження на ВIЛ за умови суворого дотримання анонімності та конфіденційності. Більшість із них обслуговують всі категорії населення безкоштовно.

Головним методом попередження опійних наркоманій є державна система заходів суворого контролю за медичним використанням наркотиків і суворих покарань за незаконне виготовлення, купівлю, збування, зберігання і перевезення наркотичних засобів, схиляння інших осіб до їх вживання, посів і вирощування опійного маку і т.п., які вважаються карними злочинами.

Схиляння дорослими неповнолітніх до вживання наркотичних засобів карається позбавленням волі до 10 років. Але часто самі неповнолітні схиляють до цього один одного, а за це карної відповідальності чинним законодавством не передбачено.

Санітарна просвіта в даній області є доволі складною проблемою, адже поширення застережних свідчень про наркотики може вплинути зворотнім чином - викликати нездоровий інтерес, бажання випробувати їх дію на собі. З іншого боку, незнання шкідливості наркотиків, небезпеки формування залежності, розповсюджені серед молоді уявлення, що "від декількох уколів нічого не буде", "в житті все потрібно один раз спробувати", "коли захочеш - тоді й відмовишся від вживання" і т.п. призводять до відсутності природної обережності по відношенню до опіатів, і часто призводить до "пробного" вживання, і відповідно подальшого захворювання.

Санітарну просвіту по відношенню до наркотиків серед молоді повинен здійснювати лікар (бажано нарколог, або лікар, який отримав відповідну підготовку в даній галузі) - інформація про шкідливість для здоров’я і небезпеку для життя повинна доводитись професійно. Ті ж самі слова, сказані вчителем, можуть викликати протестну реакцію у підлітка. Найкращою формою є бесіди лікаря з групою підлітків, по відношенню до яких можна припустити високий ризик наркотизації (наприклад коло знайомих наркозалежного). Бажано не обмежуватись лекційним викладенням - необхідно пробуджувати діалог, причому не тільки питання, але й заперечення, тобто ближче до методів групової психотерапії.

Проводячи бесіди про шкідливість наркотиків для здоров’я кожний лікар повинен враховувати те, що серед молоді суб’єктивна ціна власного здоров’я дуже невелика. Більш дієвим може виявитися острах стати безвільним рабом або перспектива близької імпотенції. Розмова не повинна мати характер залякування, що також може викликати протестну реакцію. Не слід використовувати неточну, а тим більше неправдиву інформацію (наприклад стверджувати, що опійні наркотики призводять до недоумства, втрати пам’яті і т.п.). Підлітки обов’язково отримають правдиву інформацію з інших джерел і, з властивою їх віку категоричністю, перестануть сприймати іншу, реальну небезпеку.