3.2. Зміст теми.

Причиною для цілеспрямованого дослідження стану йодного обміну у населення Полтавської області були дані про те ,що мешканці цього регіону вживають питну воду з різним вмістом фтору /Касьяненко А.С.,1983/. Відомо, що фтор токсичний і блокує ферментну систему ,тому не може бути життєво необхідним мікроелементом /Сидора В., 1983/. В зв’язку з цим виникла думка ,що фтор ,як галоген ,може бути прямим конкурентом йоду. З метою вивчення цього питання була організована спеціальна лабораторія, в котрій стало можливо вивчати різні фази обміну йоду у населення області. Після ряду організаційних міроприємств щоб всі особи, яким необхідно дослідити стан обміну йоду з діагностичною метою були направлені в лабораторію ,де поряд з клінічним дослідженням розладу здоров’я вивчався стан обміну йоду .Це дозволило нагромадити великий об’єм фактичного матеріалу та здійснити його аналіз .

За десятирічний період (з 1976 по 1985р.р.), коли без дослідження не залишався жоден пацієнт, який мав потребу в цьому ,було досліджено 18981 чол. Серед них найбільш часто були мешканці м. Полтави—10439 /55%/ ,менше мешканців сіл—7972 /42%/,і ще менше мешканці м. Кременчука—569 /3%/. Така ж залежність спостерігалась і протягом року: Полтава—1044, сільські райони –797. Кременчук—57 чол. В зв’язку з цим на 1тис. населення протягом року обстежувалось 3чол., в сільській місцевості—0,7, Кременчуці—0,2чол.

Також вдавалось відмітити, що в обстеженні спостерігалось більше мігрантів. Вивчення цього питання показало, що в віці до 20 років частіше надходили корінні мешканці в 3,6 разів частіше, чим мігранти. Це можна було обґрунтувати тим, що головна міграція спостерігається після 20 років. Тому в віці 21—30 років співвідношення різко змінюється ,мігранти в 4,5 разів перевищують корінних мешканців місцевості. В групі 31—40 років мігранти уже перевищували в 8 разів. Якщо вважати ,що процес пристосування до місцевості проходить дуже повільно ,слід вважати ,що найбільша частина мігрантів починає звертати увагу на стан свого здоровя і стан щитовидної залози якраз в цьому році. Бо в слідуючий групі 41—50 років спостерігається зниження числа мігрантів до 7,4 разів, іще рідше—5,8 разів слідуюча група 51—60 років . Деяке підвищення числа мігрантів до 7,6 разів після 60 років в значній мірі це можна вважати за рахунок пост клімактеричних неврозів. Після 70 років серед обстежених спостерігались тільки корінні мешканці /100%/,мігрантів не було. Таким чином, з 20-річного віку мігранти в середньому поступають на обстеження в 6,3 разів частіше /1576:250/ від корінних мігрантів нашої області.

В зв’язку з цим необхідно було зясувати причини цього явища. Тому якщо вміст хлору в питній воді серед груп обстежених був різним ,про що свідчить дуже велика різниця в частоті порушень обміну йоду серед мігрантів Полтави і Кременчука ,потрібно було вивчити дію води на стан здоровя. Як вияснилось ,вода в Кременчуці має 0,3-0,5 мг фтора на 1 літр ,в Полтаві –1,2—2,9 мг/л. В зв’язку з цим з метою більш глибокого розкриття суті явища було вивчено і проаналізовано показники обміну йоду найбільш інформативним радіо імунологічним методом транспортно-органічної фази /табл.3/ у мешканців Полтави Кременчука.

Було показано /Сидора В.,1983/, що вміст прогормона тіроксина в сироватці крові в обох регіонах області не відрізнялись /Р 0,05/,що показувало на відсутність дії фтору на рівні утворення про гормону в залозі, як раніше вважалось. Навпаки, вміст гормону трийотироніну Т3 /2,8+_0,3 і 2,15+_0,2v моль/ л було різним /Р 0,05/.Зниження Т3 спостерігалось у мешканців, які вживали підвищену кількість фтору з водою. В зв’язку з цим була різна кількість тиреотроїдного гормона ТТГ в сироватці /3,18+_0,8 і 4,8+_0,6 моль/л./ у цих групах. Там ,де було більше фтору в воді було менше Т3 ,на що організм реагував напруженим підвищенням функції гіпофіза. Це означало, що система гіпофіз-щит. залоза у населення при підвищеному вживанні фтору знаходилась в функціональному напруженні ,тому в Полтаві насичення залози було більш високим – 32,4+_3,1% в порівнянні з Кременчуком—22,5+_3,2%.

Ці результати показували, що фтор ,по-перше, як активний мікроелемент, знижує кількість гормона в крові Т3 на тканинному рівні, блокує функцію ферменту монодейоденаза, по-друге, підвищує виснаження Т3, цього важливого адаптаційного гормона в процесі пристосування до фтору. Тому, незважаючи на достатність йоду /70,0 мкг /л/ в нашій воді, в період необхідності адаптування організму до нашої місцевості, необхідність в кількості йодних гормонів підвищується. Це обумовлює збільшення маси щитовидної залози з метою підвищення її загальної функції /гіперплазія щит. залози 1—4ст/, особливо у мігрантів.

В зв’язку з цим наступною метою наших досліджень було вивчити структуру стану змін щитовидної залози серед населення області, які спостерігались в лабораторії /табл.4/.

Аналіз результатів дозволив замітити, що найбільша кількість осіб, у яких спостерігалась пристосувальна фізіологічна гіперплазія щитовидної залози .Із Полтави надходили /47,4%/, менше із сільської місцевості /42,0%/,іще менше із Кременчука /29,8%/. Але співвідношення абсолютних величин таких змін у мешканців м. Полтави було в 29 разів частіше ,ніж у Кременчуці ./494:17/.

Це вказувало на те .що функцій не напруження в системі гіпофіз –щитовидна залоза є одним з головних механізмів ,які обумовлюють пристосувальну адаптацію.

Тиреотоксикоз ,як гіперадаптивне явище в організмі ,в відсотковому відношенні від загальної кількості спостережень у всіх 3-х групах теж мало відрізнявся /10,6%, 10,0%, 10,5%/ ,але частота цього порушення йодного обміну в Полтаві була в 18,6 разів частіше ,чим в Кременчуці. Дослідження /Сидора В., 1988/ показали ,що в 92% випадків це було зв’язано з емоціональним напруженням, яке підсилювало функцію гіпофіз-щитовидної залози і приводило до збиткового напруження залози в організмі, тому проявлялося як гіперадаптивна хвороба.

Гіпотиреоз ,як стан первинного виснаження щит. залози у населення області в відсотковому відношенні у всіх 3-х групах практично не відрізнялася /8,9%, 9,2%, 10,6%/. Але частота випадків первинного гіпотиреоза в Полтаві була в 15,6 разів частішою ,чим в Кременчуці. Це вказує на те ,що в Полтаві виснаження залози спостерігається частіше тому ,що постійне напруження йодного обміну серед населення більш виражено і більш глибоко виснажує її. На це ж вказує і частота розвитку фіброзного вузла ,як фізіологічного процесу парціального виключення надлишкової функції залози після гіперплазії та також фізіологічного підвищення її функції. В відсотковому відношенні від загальної кількості по регіону в Полтаві /21,2%/таких змін майже рівно, як в сільських місцевостях /24,8%/ чи в Кременчуці /38,4%/, але в абсолютних величинах в Полтаві фіброзних вузлів в 10,6 разів частіше, чим в Кременчуці. Це явище можна обяснити тим ,що допоміжне функцій не напруження на органах ,особливо жінок /вагітність, лактація / в Полтаві частіше посилюють ступінь збільшення залози ,а по мірі зниження адаптної напруги організм заміщає частину її не функціонуючою сполучною тканиною / після гіперемії - рубець/.

34% ,Кременчук – 5%. /Табл.. 5/.

А так як функція залози при фібратизації була нижче нормального рівня ,то видалення частин її при операції супроводжувалась гіпотиреозом в Полтаві – 84% ,Не менший інтерес в цім відношенні викликає стан залози із загальною фібратизацією по тій же причині , як і виникнення вузла . Цей стан називається зобом Хашимото. Він в відсотковому відношенні /12% ,11,8%, 10,5%, /, знову ж таки вказує на те .що більш частіша пристосувальна гіперплазія залози в Полтаві переходить в стан фібротизації, на фоні чого зменшується функційна фізіологічна можливість залози .

В зв’язку з цим слідуючою ціллю наших досліджень було вивчення вмісту головного гормону Т3 і його вплив на зміни маси залози у всіх 3-х регіонах області /табл. 5/. Одержані результати показали, що у осіб усіх регіонів ,які не жалілись на розлад здоровя показники були різні. Найбільш низькими вони були у Полтаві /2,1+_0,3Нмоль/л/ більш високими в сільських регіонах /2,4+_0,3Нмоль/л і найбільш високими у Кременчуці /2,8+_0,7Нмоль/л/.При гіперплазії залози Т3 в Полтаві був самим низьким /1,6+_0,6Нмоль/л/, в Кременчуці, статистична різниця не досягла достовірної /Р 0,05/ між нормою і цими даними. Все це вказувало на те ,що у всіх регіонах області ,незважаючи на адаптивне збільшення маси залози .функція її не досягла нормального рівня і ці особи відмічають багато ознак виснаження організму.

При тиреотоксикозі по частоті ступінь гіперфункції залози в різних місцевостях майже не відрізняється /Р 0,05/і залежала тільки від глибини розкладу функціювання системи /4,5+_0,7 і4,6+_0,8Нмоль/л/. Природно, гіперфункція – стан ,який мало залежить від оборотних зв’язків в регуляції, а суть самої хвороби в тому, що адаптивні явища вийшли із-під загального контролю.

При гипотиреозі зниження Т3 в сироватці крові також мало відрізнялось /Р 0,05/ в залежності від регіону і залежно більше від ступеню первинного виснаження функції залози /0,36+_0,2Нмоль/л 0,92+_0,1, та 0,43+_0,8Нмоль/л/. Якщо це стосується кількості хворих, то в Полтаві спостерігалось гіпотиреозів значно більше тому ,що причиною виснаження був той же фтор.

При солітарних вузлах в залозі вміст Т3 в сироватці крові повторює залежність, яка спостерігалась при гіперплазії залози лише з тією різницею, що ввузол ще більше знижував функцій ну активність. Аналогічна залежність була і при загальній фібротизації залози /зоб Хашімото/ . Це значить, що залоза знаходиться в постійній пристосувальній зміні в залежності від стану організму та необхідності адаптивного підсилення функціювання.

В зв’язку з цим постала необхідність провести аналіз функційного стану системи гіпофіз-щит .залозах до і після операційного лікування в залежності від регіону. Розробка матеріалу проведина за період 1978 року – одного з років , коли спостерігалась найвища хірургічна активність.

Результат аналізу показав /Табл..6/, що в цей час ознакою показань до операції на залозі визначався не по функційному стані залози, а по її збільшенню: чим більша залоза-тим більше її видалення .”кируючись” нормою по Ніколаєву (залишати 4,0-5,0гр від кожної долі). Наш аналіз показав, що оперативному лікуванню підлежали особи, у яких спостерігалась пристосувальна гіперплазія залози зі зниженою функцією. Чому ж так творилось? Була така загально прийнята помилкова установа. Підхід до проблеми був чисто морфологічний-що зайве-видаляти. А якщо прийняти до відома аксіому, що функція визначає форму і розміри ,то така установа була дуже помилкова .І критерії вибору осіб для оперативного лікування був однаковим по всіх регіонах /11,3% ;11,9% ;14,2%/,тому число ускладнень після операційним гіпотиреозом було дуже високим і майже однаковим : Полтава-67% ,сільська місцевість 62% ,Кременчук-52%. В особливих періодах за 1 рік в Полтаві прибавлялось на 79 інвалідів, в селах-на 59,в Кременчуці – на 4. В цілому по області із 221 прооперованих в 142 випадках розвивався гіпотериоз /65,5%/. Тому була необхідна дуже швидка переорієнтація на функцій ний підхід до оцінки стану йодного обміну в області. При допомозі обласного відділу охорони здоровя в особі гол. Терапевта канд. .м. н .і. ст. .Баранова за декілька років дозволили звести після операційні ускладнення до нуля .

Відомо, що та частина хворих тиреотоксикозом, яка виявляє резистентність до консервативного лікування /в нашій місцевості до 30 % / підпадає до оперативного лікування .За 1978 рік таких хворих було 122 /45%90/, що занадто більше чим просто резистентних випадків .В Полтаві оперовано 53/48%/ осіб .в селах –62/76%/ осіб, в Кременчуці –7/12,5%/ осіб. Післяопераційний гіпотиреоз серед них розвивався у 43 /30%/, майже у кожного третього. Найбільш часто в Полтаві –37%,рідше в сільській місцевості –24,5%, і в Кременчуці-29%. Це свідчило про те, що установка залишати 4,0-5,0гр залози після операції для нашої місцевості не підходить .Необхідно залишати не менше 6,0-8,0гр функціонуючої тканини залози і такий підхід обумовив значне зниження ускладнень .

Вузол в залозі, як утворення з потенційним ризиком до малігнізації, за 1978 р., був видалений в 91% випадків /420 осіб/ і в усіх 3 регіонах з однаковою частотою :Полтава – 92%, сільська місцевість – 90,4% в Кременчуці-91% .Слід зауважити, що у 137 із них /33,6% / був післяопераційний гіпотиреоз ,при цьому з однаковою частотою : в Полтаві – 34% ,в сільській місцевості – 31% . в Кременчуці –36%. Це вказувало на те ,що при операції недостатньо використовувався ощадливий спосіб відношення до залози, видалялась тканина біля вузла більше .чим належало .Тому від нашої неощадливості збільшувалась кількість невиправданих інвалідів .І на кінець . відносно стану фізіологічної фібратизації залози /зобу Хашимото/ .В області за один рік спостерігалось 42% /80 осіб/ залоз з фіброзом . при чому з однаковою частотою : Полтава – 36%, сільська місцевість – сільській місцевості – 87% ,Кременчуці – 50%. В результаті по області тільки за 1 рік в 73% випадків /67 осіб/ прибавились не виправдані інваліди .

Слід спитати : А були ознаки для операції ? Безумовно – ні !

Так багаторазово ставилося питання на конференціях, методичних рекомендаціях, то що . Переорієнтація відбувалася з великою трудністю. А так як морфологічний підхід практикувався по всій Україні ,ми прагнули ,щоб наше населення не зверталось за допомогою до лікарів других міст і лікарень. І це дозволило в короткий час - до 1985 року /Сидора В. Д. 1987 / звести ускладнення до нуля .

В зв’язку з цим наші багаторічні спостереження дозволяють запевнити, що такі дії необхідні в кожній області України , де керуються старими критеріями підходу до цієї проблеми. Тим більше, що наша республіка знаходиться на території , де від Чорного до Балтійського морів спостерігається велика кількість фторних місцевостей , здатних діяти на йодний обмін населення .Бо такий підхід кожний рік дає економію на здоровї людини по самому мінімальному розрахунку 200.000 крб /в цінах 1985 р./.