Міністерство охорони здоров'я україни

ВДНЗУ «УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ»

КАФЕДРА РАДІОЛОІЇ

ТА РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

Затверджено на методичній нараді

Протокол від 11 вересня 2009г.

Зав. кафедрою д.мед.н.

проф. Почерняєва В.Ф.

__________________________

Переглянуто: « » у 20 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ

(для самостійної аудиторної і позааудиторної| роботи)

3 курс медичний факультет

Тема: Променеві ознаки пухлин легень.

Учбовий предмет:

«Променева терапія»

«Променева діагностика»

Навчальна дисципліна	Радіологія
Модуль №	І
Змістовий модуль №	ІІ
Курс	ІІІ
Факультет	Медичний та стоматологічний

Методичну розробку підготували:

к.мед.н., доц. В.К. Югов

ас. Васько Л.М.

Полтава - 2007

Тема: Променеві ознаки пухлин легень.

Кількість навчальних годин- 2

1. Актуальність теми:

В Україні із року в рік залишається стабільно високою захворюваність на рак. Так у 2005 році зареєстровано до 160 тис. випадків злоякісних пухлин (316,5 на 100 тис. населення). Тому студенти, як майбутні спеціалісти, повинні знати променеві ознаки пухлин. Зокрема, пухлин легень особливо на ранніх етапах захворювання, коли ще можлива ефективна терапія.

2.Навчальні цілі.

Ознайомити студентів з методиками рентгенологічного, КТ, МРТ, радіонуклідного досліджень легень при діагностиці злоякісних та доброякісних пухлин легень.

Після прослуховування лекції студенти повинні: Знати класифікацію, методи променевої діагностики, променеві ознаки доброякісних та злоякісних пухлин легень.

Вміти відрізняти ознаки злоякісних пухлин легень (периферичній та центральний рак) від доброякісних.

3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи.

3. 1.Міждисциплінарна інтеграція

Дисципліна	Знати	вміти
Анатомія та променева діагностика	Особливості будови променевого зображення легень	Впізнати зображення легень
Гістологія	Види пухлин вражаючих легені	Пояснити особливості будови цих клітин
Фізіологія	Характер фізіологічних процесів в легенях при виникненні пухлин	Пояснити фізіологічні процеси, які трапляються в легенях при виникненні пухлин
Методи променевого дослідження легень	Особливості зображення при застосуванні різних методів променевого дослідження	Пояснити особливості зображення, які одержують з допомогою різних методів променевої діагностики

3.2.Зміст теми:

Структурно логічна схема: методи дослідження при діагностиці пухлин

Первинні		Рентгенографія
		Флюорографія
		Рентгнентелевізійне просвічування
Додаткові	Першої черги	Звичайна (лінійна ) томографія
		КТ
	По спеціальним показникам	Не інвазійні Малоінвазійні	УЗД ,МРТ
			Сцинтіграфія ,
			КТ ангіографія,
			МР ангіографія
		Інвазійні	Бронхографія
			Ангіопульмонографія
			Артеріографія

Пухлини легень і середостіння.

Структурно логічна схема змісту теми: класифікація пухлин легень.

Злоякісні	Центральний з епітелію бронхів до IV порядка	Ендобронхіальний
		Екзобронхіальний
		Перібронхіальний
	периферичний з епітелію бронхів від IV і меншого порядків, мезотеліома	Вузлуватий, кортікоплевральний, бронхіолоальвіолярний
	медіастенільний рак
	саркома, системні процеси	лімфогранульоматоз, лімфосаркома, лімфолейкоз
	Метастази	круглясті поодинокі чи множинні
		вогнищеві (міліарний карциноматоз)
		інтерстіціальні (раковий лімфангіт)
Доброякісні внутрішньо бронхіальні та внебронхіальні	Епітеліальні	аденома, папілома, циліндрома, карціноїд
	Не епітеліальні	фіброми хондроми нейріноми ангіоми
	Пороки розвитку (гамартома)	гамартоміоми гамартоліпоми гамартохондроми змішані

Класифікація:

а) злоякісні (рак, саркома, мезотеліома, лімфогранульоматоз): первинні; вторинні (метастатичні); епітеліальні; не епітеліальні.

б) доброякісні: аденома; папілома; невринома; фіброма; хондрома; мезотеліома та інші.

Центральний рак легені розподіляється на ендобронхіальний, екзобронхіальний (перибронхіальновузловий), перибронхіальний (перибронхіальнорозгалуджений).

До центрального раку легень відносяться пухлини, які розвиваються із слизової оболонки бронхів включно до 4 порядку.

Рентгенологічна картина залежить від того, як росте пухлина: ендоброхіально, екзобронхіально або змішано.

При ендобронхіальному рості на початковій стадії пухлина виявляється тільки на томограмах у вигляді вузла, який вростає в уражений бронх, звужуючи його просвіт. Спостерігаються збільшені лімфатичні вузли середостіння і кореня. Спочатку спостерігається порушення прохідності бронху у вигляді гіповентиляції, потім клапанної емфіземи, потім ателектазу частки або всієї легені.При гіповентіляції легеневий малюнок посилений, судини зближені між собою, звужені міжреберні проміжки. Підвищене положення куполу діафрагми. Зміщені органи середостіння в уражений бік.

При клапанній емфіземі підвищена прозорість в ділянці ураження, розширені міжреберні проміжки, зміщені органи середостіння у здоровий бік. Легеневий малюнок збіднений.

При повній закупорці бронху спостерігається ателектаз – зморщена ділянка легені. Вона має вигляд гомогенної інтенсивної тіні. Краї тіні ввігнуті, чіткі. Міжреберні проміжки в ділянці ателектазу звужені. Органи середостіння зміщені в уражений бік.

При первинному екзобронхіальному рості пухлини порушень прохідності бронху може не бути довго На рентгенограмах у початковому періоді захворювання спостерігається розширення коренів легенів, а потім тяжистість, на томограмах тінь пухлини, концентрично рівномірно або нерівномірно звужений бронх.

Тяжистість біля кореня пов’язана з проростанням пухлини в навколишні легеневі тканини по ходу лімфатичних судин.

При центральному раці ріст пухлин часто ускладнюється ателектазом або пост обструктивною пневмонією, в яких до 30% утворюються порожнини.

Периферичний рак легені розвивається з епітелію дрібних бронхів. На рентгенограмі визначається тінь кулеподібної форми з поліциклічними контурами. Структура неоднорідна, так як пухлина складається з окремих вузлів, від внутрішнього або зовнішнього контуру в залежності від локалізації, простежується «доріжка» до плеври або кореня. Тоді корінь розширений ,ущільнений за рахунок збільшених лімфовузлів,його зовнішня межа нечітка,інколи має поліциклічний характер.

Мезотеліома – розвивається з плеври. Розташована субкостально, на діафрагмальній або медіастенальній поверхні, має вигляд напівовалу, інколи з поліциклічними краєм, якщо злоякісна, швидко вростає в підлеглі тканини, руйнує їх, наприклад ребра, швидко виникає плеврит. При доброякісному перебігу дифузно потовщується плевра

Бронхіолоальвеолярний рак рентгенологічно нагадує крупозну пневмонію. На томограмах збережений просвіт бронхів.

Вторинні пухлини: метастази (вузлуваті, вогнищеві, лімфангіт).

Міліарний карциноматоз. На рентгенограмах в легенях дифузно з обох боків визначаються дрібні густо розсіяні мало інтенсивні, різного розміру вогнища, дуже схожі на тіні при гематогенно- дисемінованому туберкульозі. Метастази густіше розміщуються в нижніх відділах, а туберкульоз у верхніх.

Великі вузлуваті метастази на рентгенограмах визначаються у вигляді тіней округлої форми з чіткими контурами, однорідною структурою, середньої інтенсивності, різної величини.

Карциноматозний лімфангіт – підсилення та деформація легеневого малюнку за рахунок великої кількості тяжистих тіней, розширений, не структурний корінь, ущільнений.

Лімфобластоми: лімфогранулематоз, лімфосаркома, лімфолейкоз. Уражені лімфовузли середостіння і бронхопульмональні. На рентгенограмах тінь середостіння і коренів розширена, латеральні контури поліциклічні. Може втягуватись в процес і легенева тканина і тоді на рентгенограмах визначається додаткова тінь в легені, яка пов’язана із середостінням Лімфобластоми можуть починатись і з легеневої тканини, тоді вони нагадують периферичний рак..

Вузли в легенях, які були стабільні протягом 2-х років і більше, або подвоїлись в об’ємі, менш ніж за місяць, малоймовірно, що вони є раковими.

Доброякісні пухлини легень поділяють на епітеліальні та не епітеліальні. Епітеліальні: аденома; папілома. Не епітеліальні: гемангіома, гамартома, невринома, фіброма, мезотеліома ,лімфома та інші. Для тератом характерна інтенсивна тінь овальної форми з чіткими контурами неоднорідної структури за рахунок включень великої щільності.

Аденоми: внутрішньо-бронхіальні, або зовнішньо-бронхіальні – епітеліальні: аденоми. Зовнішньо- бронхіальні частіше проростають в стінку або в паренхиму. Аденоми, фіброми, невріноми, гемангіоми, лімфангіоми, гамартоми, кісти частіше поодинокі, за виключенням папілом, локалізація без специфічних особливостей. Вони можуть бути розташовані в любій частці або часточці легені як у плащевом,так і в ядерному шарі. На рентгенограмах форма доброякісних пухлин наближається до кулеподібної. Розміри пухлин різноманітні: від 1-2см до новоутворень, які займають великі ділянки. Структура пухлин на рентгенограмах звичайно однорідна, за виключенням наявності вапняних включень у гамартомах. Межі пухлин рівні, інколи поліциклічні, але завжди вони чітки. Доброякісні пухлини не проростають плевру, ребра, діафрагму, відтиснюють та звужують судини та бронхи.

Папіломи у дітей частіше розташовані в гортані, у дорослих – в нижніх відділах бронхів , які за допомогою бронхографії виявляються як кулеподібні дефекти в просвіті бронха, або на лінійної томографії і КТ, як додаткові тіні діаметром до 1см. При локалізації в гортані і нижче розташованих відділах трахеобронхіальної системи раніше за всього з’являються ознаки ураження гортані: осиплість голосу, утруднення дихання, яке супроводжується інспіраторним шумом з втягуванням яремної ямки та міжреберних проміжків. При локалізації папіломи в трахеї і бронхах у хворих частіше спостерігаються кашель та кровохаркання.

Внутрішньо-бронхіальні пухлини-аденоми.

Рентгенологічна картина внутришньобронхіальної аденоми бронха залежить від розміру пухлини. В більшості випадків спочатку є непрямі ознаки закупорювання бронха, а потім знаходять пухлину. При невеликих розмірах пухлини, коли значна частина просвіту вільна, рентгенологічна картина може бути звичайною і тільки функційні проби (позитивний симптом Гольцкнехта ─ Якобсона) можуть вказувати на порушення прохідності бронха. Через незначно звужений невеликою пухлиною бронх при вдиху в легеню надходить повітря менше ніж в звичайних умовах і легеня повністю не розправляється. Це створює в ураженої половині грудної клітини негативний тиск, завдяки чому органи середостіння зміщуються в хворий бік .Максимальне зміщення середостіння в хворий бік буде спостерігатись на висоті вдиху ,при кашлі.

Коли пухлина досягає більших розмірів значно знижується кількість повітря, що проходить у бронх, виникає гіповентиляція відповідної легені або ії частки, часточки. На рентгенограмах зменшується ступінь прозорості зменшеної частки, підсилюється легеневий малюнок, зменшується ширина міжреберних проміжків на рівні ураженої частці. При подальшому рості пухлини виникає клапанний механізм, коли повітря проходить в легеню на вдиху, а на видиху виходить менша його частина. Внаслідок цього настає здуття легені (частки, часточки), що на рентгенограмах проявляється збільшенням його прозорості, збідненням легеневого малюнка, збільшенням розмірів легеневого поля, опущенням купола діафрагми, розширенням міжреберних проміжків. При подальшому виявленні пухлини розвивається ателектаз легені. На рентгенограмах частка зменшена у розмірах, на що вказує переміщення середостіння в уражений бік. Ії тінь трикутної форми, однорідної структури, великої щільності. Контур тіні, що межує з між дольовою плеврою чіткий, втягнутий. Міжреберні проміжки звужені, купол діафрагми приподнят. Якщо при своєчасному виявленні аденоми бронха можливо обмежиться видаленням пухлини та пластикою бронха, то при пізній діагностиці видаляють частку, яка перетворюється в цих випадках в зморщений ,гнійний мішок.

Серед не епітеліальних пухлин переважають гамартоми і ангіоми. Гамартоми (дісгерміноми) − пухлиноподібні утворення , які утворюються внаслідок вади ембріонального розвитку тканин та не нормального їх переміщення. Вони частіше складаються з хряща. Характерні клінічні симптоми відсутні і тому це випадкові знахідки. На рентгенограмах видні кулеподібні тіні, які розташовані у будь якої частині легені, діаметром від 1см до 10см і більше. Межі рівні ,але можуть бути і полі циклічними. Струкутура пухлин неоднорідна за рахунок вапняних включень у вигляді збіжжя, або центрально розташованого конгломерата. Доброякісна кальцифікація має наступні ознаки: дифузна, центральна, багато численна кальцифікація, кільцеподібна. Ексцентрична або пунктирна внутрішня кальцифікація виникає як при злоякісних, так і при доброякісних процесах і не може використовуватися як діагностичний критерій .У деяких випадках інтенсивність центральної частини тіні гамартоми вище за переферічні відділи ,із-за дифузного звапнення. Тканини, що оточують гамартому не змінюються.

Ангіоми легень також утворюються внаслідок порочного розвитку судин. Клінічно проявляються хронічної гіпоксією, яка є наслідком скиду крові з легень цим утворенням. Такі хворі фізично не розвинути, є синюшність губ, кінчика носа, пальців рук та ніг ,задишка, швидка втомлюваність.

На рентгенограмах визначається тінь, яка пульсує та змінює розміри на вдиху та видоху. Ангіографія дозволяє виключити інші подібні утворення, що не видимі на рентгенограмі ,а також встановити точні взаємовідносини з магістральними судинами.

Кісти.

Середостіння.

І. Із тканин середостіння – доброякісні: невринома, фіброма, ліпома, ангіома, тімома, злоякісні – рак, саркома, лімфобластома, метастази в лімфовузли середостіння.

ІІ. Із тканин, що зміщуються в середостіння: доброякісні – зоб, аденома паращитовидної залози, тератоми, абдомінальні ліпоми; злоякісні – рак щитовидної залози, лімфосаркома.

ІІІ. Кісти – целомічні (перикарда), ентеробронхіальні, щитовидної залози, пара щитовидної залози, тимусу,епідермоідні,тератоми.

Структурно логічна схема змісту теми: Рентгенологічні ознаки пухлин середостіння.

Пухлини	Доброякісні	Злоякісні
Локалізація	одностороння	двостороння
Краї	моноциклічні, чіткі	поліциклічні, нечіткі
Структура	А. однорідні: фіброми, ліпоми, невриноми Б. неоднорідні за рахунок звапнень: гемартрома	різна
Відношення до суміжних органів	відтиснюють	проростають
Динаміка	повільна	швидка, метастазування

При шейно-грудному і загрудинному зобі на рентгенограмах в верхньо-передньому середостінні є асиметрично розташоване напівовальне ,середньої інтенсивності ,з чіткими зовнішнім контуром утворення. Інколи структура його неоднорідна за рахунок звапнених ділянок. В прямій проекції розширюється і деформується верхня частина середостіння, а в боковій затемнений ретростернальний простір. Зоб великих розмірів звужує та відхиляє трахею у бік і назад. Під час кашлю або ковтанню зоб переміщується на шию, або глибже ,у середостіння. На КТ щільність струми +50, +130 Н ,в ділянках звапнення щільність +150, +200 Н.Злоякісний зоб, який росте інфільтративно, проростає в оточуючі тканини ,що добре видно на КТ. Наявність струми у передньому середостінні 100% підтверджуеться з допомогою стцинтіграфії з ¹³¹J(йодом).

При пухлинах загрудинної залози (тимоми) на рентгенограмах тінь пухлини локалізується у верхньому відділі ретростернального простора симетрично або асиметрично виходить назовні від судинного пучка. Контури ії опуклі, чітки за рахунок капсули.Структура пухлини звичайно однорідна, але інколи вона неоднорідна за рахунок ділянок звапнень, які утворюються після організації та кальцинації крововиливів. Структура також неоднорідна при тератоїдних пухлинах загрудинної залози. При злоякісних тимомах характерне швидке збільшення розмірів пухлини, хвилястість та нечіткість контурів за рахунок зникнення капсули.На КТ щільність залози +30, +50 Н. При тимоліпомах щільність ─30, ─60 Н, структура комірково - вузловата.

Для невріном типова середньої щільності тінь округлої або овальної форми з чіткими контурами однорідної структури. Неврінома частіше розташована паравертебрально між хребтом та ребрами. Щільність ії на КТ +30,50 Н, неоднорідність може бути зумовлена наявністю кіст +10 Н, порожниною розпаду ─10 Н, або вапняних включень +120,150 Н.

Ліпоми середостіння поділяються на шийно-медіастінальні, медіастінальні, абдомінальні. На рентгенограмах при ліпомах спостерігаються затемнення середньої інтенсивності ,форма напівкругла, чітки, злегка хвилясті контури, однорідної структури. Шийно-медіастінальна ліпома відтискує дугу аорти до низу і у бік, трахею ─ вперед або назад. Верхній контр тіні не диференціюється. Тінь ліпоми не зміщується під час ковтання. Медіастінальні ліпоми цілком розташовані навколо середостіння, частіше справа, широким основанням спрямовані донизу. Абдомінальні виникають з передчеревного жиру і проникають в середостіння через грудино-реберний трикутник (щілину Лорея) частіше розташовані у правому серцево-діафрагмальному синусі. Діагноз ліпоми 100% установлюється на КТ по ії характерної щільності ─ 120±20 Н.

Трахеобронхогенні та езофагоентерогенні кісти виникають внаслідок від шнурування ембріональних тканинних елементів, що утворюють трахеобронхіальне дерево і стравохід. Бронхогенні кісти частіше локалізуються праворуч паротрахеально чи під біфуркацією трахеі. Езофагоентерогенні кісти частіше локалізуються в середньому або нижньому відділах заднього середостіння і зберегають зв’язок із стравоходом. Кісти мають круглу або овальну форму, однорідну структуру, чіткий контур. Лише кісти, розташовані під біфуркацією трахеї, мають грушоподібну форму. Кісти зміщують, стискують трахею, бронх, стравохід. На КТ щільність кіст від +5 до +30 Н.Інтенсивність сигналу різна на Т1 і Т2 ЗЗ.

Тератоми частіше мають неоднорідну структуру за рахунок кальцинатів або ділянок кісткової тканини.У разі накопичення жиру в порожнині тератом спостерігають обмежені просвітлення різноманітної форми і розмірів, які краще видно на томограмах. Кт дозволяє чітко визначити вміст дермоїдної кісти або тератоми на підставі щільності .Жир має щільність –120 Н, кістки мають щільність +600 Н.Чітко видно щільна капсула кісти або тератоми.

3.3. Рекомендована література

Основна:

1.Рентгенодіагностика. За ред. Мілька В.І. -“Нова книга “,2005. - 342с.

2.Милько В.И., Лазар А.Ф., Назимок Н.И. Медицинская радиология. - Київ.: ” Вища школа”,1980.-279с.

3.Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология. М.:Медицина,1993.-560с.

4.Линденбратен Л.Д.,Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология. - Москва” Медицина“,1974. - 478с.

Додаткова:

1. Променева діагностика: [в 2 т.] за редакцією Г.Ю.Коваль. – К.: «Орбис», 1998 – т.1- 527с.- т.2 - 600с.

2. Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям (показания, возможности, пределы) Справочник практического врача. - М.: «Советский спорт» 2001. -400с.

3. Дуглас С. Кац, Кейвин Р. Мас., Стюарт А. Гроскин Секреты рентгенологии.- Москва, Санкт Петербург, 2003, -703с. Перевод с английского под общей редакцией д.м.н. И.И. Семенова

4. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., М.Г.Виннер. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. – Москва:“Медицина“,1987 - 640с.

5. Р.И.Габуния, Е.К.Колесникова. Компьютерная томография в клинической диагностике. - М.:Медицина,1995. - 352с.