Міністерство охорони здоров'я україни

ВДНЗУ «УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ»

КАФЕДРА РАДІОЛОІЇ

ТА РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

Затверджено на методичній нараді

Протокол від 11 вересня 2009г.

Зав. кафедрою д.мед.н.

проф. Почерняєва В.Ф.

__________________________

Переглянуто: « » у 20 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ

(для самостійної аудиторної і позааудиторної| роботи)

3 курс медичний факультет

тема: ПРОМЕНЕВЕ дослідження нормального стану серця та великих судин.

Учбовий предмет:

«Променева терапія»

«Променева діагностика»

Навчальна дисципліна	Радіологія
Модуль №	І
Змістовий модуль №	ІІ
Курс	ІІІ
Факультет	Медичний та стоматологічний

Методичну розробку підготували: доц. Югов В.К.

Полтава 2007

тема: ПРОМЕНЕВЕ дослідження нормального стану серця та великих судин.

Кількість годин – 2.

1. Актуальність теми:Лікар будь-якої спеціальності повинен знати клініко-рентгенологічну картину нормального стану та захворювань серця та судин, які найчастіше зустрічаються, вміти вибрати оптимальну або найбільш інформативну в кожному конкретному випадку методику рентгенологічного дослідження, а також правильно оцінювати виявлені рентгенологічні ознаки патології.

2. Навчальні цілі : знати, засвоїти а= II :

1. Показання і протипоказання до променевого дослідження серця та великих судин.

2. Підготовку хворих до рентгенологічного дослідження серця та великих судин;

3. Рентгенологічні ознаки нормального стану серця та великих судин;

4. Методики вивчення морфологічних особливостей стану серця та великих судин;

5. Методики вивчення функціональних особливостей стану серця та великих судин;

6. Які проекції необхідно використати при рентгенологічному дослідженні серця;

7. Нормальні варіанти положення серця в грудній порожнині;

8. Форми серця;

9. Основні розміри серця і великих судин;

10. Краєутворюючі дуги серця по лівому контуру серединної тіні в прямій передній проекції;

11. Краєутворюючі дуги серця по правому контуру серединної тіні в прямій передній проекції;

12. Відділи серця, які утворюють його “талію”,

Студент повинен вміти, опанувати навичками, вміннями а= III:

1. виписати направлення на дослідження серця і великих судин;

2. підготовити хворого до променевого дослідження серця і великих судин;

3. відрізняти звичайне рентгенологічне серця і великих судин від патології;

4. методиками морфологічних особливостей стану серця та великих судин;

5. визначити проекцію, яка використовувалася при рентгенологічному дослідженні серця;

6. виміряти розміри серця і великих судин;

7. визначити форму серця;

8. визначити краєутворюючі дуги серця по лівому контуру серединної тіні в прямій передній проекції;

9. визначити краєутворюючі дуги серця по правому контуру серединної тіні в прямій передній проекції;

10. виділи і виміряти “талію” серця;

2. Зміст теми: Методи рентгенологічного дослідження серцево-судинної системи

Під час вивчення морфофункціонального стану органів кровообігу застосовують загальні та спеціальні методи рентгенологічного дослідження До загальних методів належать рентгеноскопія і рентгенографія, до спеціальних - безконтрастні (неінвазивні) і контрастні, основані на введенні в досліджувані органи рентгеноконт­растних речовин.

Під час вивчення морфофункціонального стану органів кровообігу застосовують загальні та спеціальні методи рентгенологічного дослідження. До загальних методів належать рентгеноскопія і рентгенографія, до спеціальних - безконтрастні (неінвазивні) і контрастні, основані на введенні в досліджувані органи рентгеноконт­растних речовин. Рентгеноскопію та рентгенографію серця і великих судин здійснюють в стандартних проекціях (прямій, передній, правій та лівій скісних, лівій бічній) як методики, що доповнюють одна одну. Для уточнення стану лівого передсердя та аорти контрастують стравохід пастоподібною сумішшю сульфату барію. За ступенем зміщення стравоходу визначають ступінь зміни розмірів відділів серця та аорти.

Якщо рентгеноскопію чи рентгенографію виконують у прямій передній проекції, то рентгенівське випромінювання спрямоване ззаду наперед, якщо в лівій бічній випроміню­вання йде справа наліво, в передній правій скісній - ззаду наперед, зліва направо. При передній лівій скісній проекції випроміню­вання спрямоване ззаду наперед, справа налі­во. Під час рентгенологічного дослідження в прямій проекції пацієнт стоїть обличчям до екрана (касети з плівкою), кисті його тильни­ми поверхнями знаходяться на попереку, лікті відведені вперед. У правій (першій) або лівій (другій) скісній проекції пацієнт повернутий правим або лівим боком під кутом 45-50° до екрана, руки знаходяться за головою, у лівій бічній - стоїть лівим боком до екрана. Під час рентгеноскопії вивчають положення, форму, розміри серця, пульсацію усіх його відділів, аорти, легеневих артерій. Рентгенографію виконують з мінімальною експо­зицією (0,05-0,1 с). Для зниження проекційного збільшення рентгенівські знімки виконують на фокусній відстані 1,5-2 м (телерентгенографія).

Спеціальні безконтрастні методи рентгенологічного дослідження органів кро­вообігу основані на використанні додаткових технічних засобів і модифікацій рент­генівських апаратів.

Рентгенокімографію застосовують для об'єктивного вивчення пульсаційних рухів серця та судин. Основою конструкції рентгенокімографа є мета­лева решітка з паралельно розміщеними свинцевими пластинками з проміжками в 1 мм між ними. Під час дослідження решітка рухається і за одну експозицію проходить відстань, рівну ширині пластини. В цей час решітка реєструє пульсацію всього органа одночасно і записує 3-4 цикли діяльності серця у вигляді зубців за контурами серця і великих судин. Розрізняють три типи зубців (передсердні, шлуночкові та судинні), властивих для пульсації певних відділів. Коротке коліно зубця є наслідком систолічного скорочення, а довге - відповідає діастолі. Амплітуда шлуночкових зубців досягає 4-6 мм, передсердних - 1-2 мм, судинних - 1,5-2,5 мм.

Рентгенокімографія дає можливість вивчати порушення функціональної діяльності серця, тоб­то визначати зміни сили, частоти і ритму скоро­чень серця та великих судин, збільшення окре­мих їх сегментів при вогнищевих ушкодженнях міокарда, атипових рухах контурів серця та вели­ких судин (аневризма аорти) та ін.

Електрокімографія — рентгенологічний метод дослідження пульсаційних рухів контурів серця і вели­ких судин за допомогою реєстрації коливань оптич­ної щільності цих ділянок на рентгенівському флуо­ресціюючому екрані. Нормальна електрокімографічна крива лівого шлуночка серця складається з висхідного діастолічного коліна і низхідного систолічно­го. Метод набуває особливої цінності у випадку одночасного запису електрокардіограми.

Томографію серця застосовують для уточнення стану відділів серця (особливо лівого передсердя), виключаючи додаткові анатомічні структури, як правило після аналізу звичайних рентгенограм.

Рептгенокінематографія і відеомагнітнип запис -реєстрація рентгенівського зоб­раження серця та великих судин на кіно- або відеомагнітну плівку.

Комп 'ютерна томографія. В основі методу лежить реєстрація за допомогою детекторів змін інтенсивності рентгенівського випромінювання під час проходження через органи та тканини з різною щільністю, а також послідовна реконструкція зоб­раження ЕОМ на телемоніторі. Комп'ютерна томографія дозволяє вивчати поперечні зрізи завтовшки 2-8 мм; час отримання одного зрізу становить 0,5 с. Основний шар сканування проходить крізь центр мітрального клапана та верхівку серця. Сканування синхронізоване із зубцями ЕКГ. Для покращення можливостей комп'ютерної томо­графії використовують методику підсилення зображення за допомогою внутрішньо­венного введення рентгеноконтрастних речовин. Збільшення денситометричної різ­ниці між здоровими та зміненими тканинами після їх різкого наповнення кров ю дає можливість виявляти патологічні стани.

Нові перспективи у вивченні морфології серця та судин відкрило застосування магнітно-резонансної томографії. Вона не пов'язана з рентгенівським опроміненням хворого і може бути виконана в різних проекціях, забезпечуючи чітку диференціацію між кардіоваскулярними структурами та кров'ю у всіх порожнинах.

В діагностиці захворювань серцево-судинної системи широко застосовують ульт­развук. Методом вибору візуалізації та реєстрації морфофункціональних змін серця і великих судин, що оснований на використанні ультразвуку, є ехокардіографія.

Датчик спочатку встановлюють у III—IV міжребер'ї по лівому краю грудини, а потім переміщують в інші зони. Дослідження дозволяє в різних площинах і за різного поло­ження датчика отримати на екрані монітора, поляроїдному папері або магнітній плівці зображення кожної камери серця, визначити товщину стінок обох шлуночків і перед­сердь, встановити товщину перикарда, виміряти відстань між стулками клапанів.

В кардіології застосовують кілька ультразвукових методик: одновимірну (М-метод), двовимірну (В-метод) ехокардіографію, доплерографію та кольорове доплерівське зображення серця.

Одновимірна ехокардіографія має вигляд групи кривих, кожна з яких відповідає певній структурі серця. Амплітуда кривої ехокардіограми вказує на розмах систоліч­них рухів реєстрованої анатомічної структури. Спеціальна програма дозволяє отримати і проаналізувати параметри кінцевого систолічного та діастолічного об'ємів лівого шлуночка та передсердь, величину фракції викиду шлуночків, фракції випорожнення передсердь, систолічного та хвилинного об'ємів, товщини й маси міокарда.

Двовимірна ехокардіографія дає можливість на екрані монітора спостерігати рухи стінок серця та клапанів в реальному маштабі часу.

Доплерографію серця проводять в імпульсному режимі. Завдяки їй вдається вивчи-ти рух клапанів і стінок серця в будь-якій фазі серцевого циклу, а також в обраному контрольному об'ємі виміряти швидкість руху крові, напрямок і характер її течії. В нормі кровотік у всіх відділах ламінарний, тобто одно спрямований та рівномірний. Він записується на кривій доплерограми як вузька лінія, а на звуковому виході при-ладу обумовлює чіткий тональний сигнал. За кривою можна розрахувати об'єм крові, що потрапляє за один цикл із передсердя в шлуночок.

При кольоровій доплерографії напрямок і характеристики потоків крові запису-ються різними кольорами. Рух крові в бік датчика відображається червоним кольо-ром, рух від датчика - синім. Змішування ж обох кольорів вказує на різноспрямоване переміщення елементів крові.

У спеціалізованих кардіологічних відділеннях дослідження фунції серця в спокої та після фізичних навантажень, для оцінки резервних можливостей серцевого м'яза, виконують на основі даних методик радіонуклідної діагностики: рівноважної вентрикулографії, радіонуклідної ангіокардіографії та перфузійної сцинтиграфії. Звичайно застосовують ^99тТс-пертехнетат активністю 4-6 МБк на 1 кг маси тіла.

Контрастні методи рентгенологічного дослідження серця та великих судин основані на введенні в кровоносне русло водорозчинних органічних сполук йоду (60-76 % розчинів тріомбрасту, верографіну, урографіну, йодаміду тощо).

Дослідження проводять в рентгенопераційних, обладнаних підсилювачами рент-генівського зображення з телеприставками, пристроями для серійної рентгенографії, автоматичними ін'єкторами, наборами ін'єкційних голок, провідників і рентгенокон-трастних катетерів. Показаннями до застосування контрастних методів дослідження є діагностика гемодинамічних порушень при вроджених і набутих вадах серця та великих судин.

Катетеризація серця і судин дозволяє вивча­ти газовий склад і хвилинний об'єм крові, внутрішньосерцевий і внутрішньосудинний тиск, виконувати електро- і фонокардіогра­фію з відділів серця. Для катетеризації правої половини серця проводять пункцію та зонду­вання ліктьової, підключичної або стегнової вен. Одним із засобів вивчення лівих відділів серця є ретроградна катетеризація стегнової артерії з наступним введенням зонда через аорту в лівий шлуночок. Можлива транс-септальна пункція через спеціальний катетер, введений у праве передсердя.

Ангіокардіографія - метод вивчення за життя форми та розмірів відділів серця і вели­ких судин, швидкості кровотоку, а також вияв­лення патологічних сполучень між ними.

За способом введення контрастної речо­вини розрізняють венозну (загальну) та кате-теризаційну (селективну) ангіокардіографію. При загальній ангіографії рентгено­контрастну речовину вводять в ліктеву вену автоматичним шприцом з великою швидкіс­тю (не менш ніж 40 мл/с). Загальну кількість речовини визначають з розрахунку 1 мл розчи­ну на 1 кг маси хворого. На серійних ангіокардіограмах послідовно одержують зоб­раження верхньої порожнистої вени, правого передсердя і шлуночка, судин малого кола кровообігу, лівого передсердя і шлуночка, аорти. Загальну ангіокардіографію використовують головним чином для вивчення гемодинаміки, селективну - для діа-гностики вроджених і набутих вад серця. Вона дає змогу зменшити кількість контра-стної речовини та частково контрастувати окремі відділи серця.

Коронарографія — метод вивчення стану вінцевих артерій серця, локалізації та поширення атеросклеротичних звужень і оклюзій, стану колатерального кровообігу. Коронарографію застосовують в тяжких випадках ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда для вирішення питання про хірургічне втручання (аортокоронарне шунту-вання та ендартеректомія) і оцінки наслідків лікування.

Коронарографія належить до категорії складних рентгенохірургічних втручань. Найбільшого застосування набув метод селективної коронарографії, при якому використовують роздільну катетеризацію правої та лівої вінцевих артерій. Для цього виконують черезшкірну пункцію стегнової артерії за Сельдінгером і у висхідну частину аорти під контролем рентгенотелебачення вводять потрібний катетер. Для правої вінцевої артерії потрібно 2-3 мл контрастної речовини, для дітей - 4-6 мл. Серійну коронарографію виконують з експози­цією 0,01-0,02 с.

Цифрова субтракційна ангіокардіографія полягає у використанні комп'ютерної техніки, зокрема аналого-цифрового приладу для обробки рентгенівського зображення. За допомогою ЕОМ знімають фонове зображення з контрастного з послідовною фіксацією його на екрані монітора, що містить інформацію про наявність ділянок, які відповідають контрастній речовині. Органи і тканини мають вигляд контурів. Цифрова субтракційна ангіокардіографія покращує зображення та дозволяє зменшити кількість контрастної речовини у 2-3 рази.

Рентгенологічна анатомія серця і магістральних судин

Серце і магістральні судини разом з іншими органами середостіння, а також гру­диною, грудним відділом хребетного стовпа у рентгенівському зображенні утворю­ють серединну тінь (серцево-судинну тінь). Форма і положення серця значною мірою залежать від тих просторових умов, які є в грудній порожнині. Домінуючими чинни­ками вважаються форма грудної клітки і висота стояння діафрагми. Чим нижче роз­ташована діафрагма, тим ближче до вертикального наближається положення серця в грудній порожнині. Критерієм положення серця в грудній порожнині є кут його нахилу, утворений довгою віссю серця та горизонтальною лінією, що проводиться на рівні лівого серцево-діафрагмального кута.

За кутом нахилу розрізняють три нормальних положення серця:

1. Скісне (кут нахилу близько 45°, спостерігається у осіб нормостенічної конституції.

2. Горизонтальне, або поперечне (кут нахилу близько 30° - у осіб гіперстенічноі конституції).

3. Вертикальне (кут нахилу близько 55° - у осіб астенічної конституції).

При вертикальному положенні серця серединна лінія поділяє серце майже пополам,

при скісному - 2/3 тіні серця знаходяться ліворуч, а 1/3 - праворуч. У разі горизонтально­го положення більш ніж 2/3 тіні серця розміщено в лівій половині грудної порожнини.

В серцево-судинну тінь зливаються окремі анатомічні структури грудної клітки та середостіння, що на тлі легеневої тканини утворюють її краї - дуги.

Дуги серця та великих судин. Серце досліджують в певних положеннях хворого, що дає можливість оглянути всі його відділи і великі судини.

Пряма передня проекція є основною, з якої починають досліджувати серце та великі судини на підставі форми, положення і величини серцево-судинної тіні рентгенівського зображення. На правому контурі серцево-судинної тіні розрізняють дві дуги: верхня утворюється висхідною аортою та верхньою порожнистою веною; нижня дуга - правим передсердям. Заглиблення між цими дугами називається пра­вим передсердно-судинним кутом. Лівий контур тіні має чотири менш диференційо­вані дуги. Перша зверху дуга утворена дугою та частково низхідною частиною аорти, друга - стовбуром і частково лівою гілкою легеневої артерії, третя - вушком ліво­го передсердя, четверта (найбільша) - лівим шлу­ночком. Проміжок між правим і лівим перед-сердно-судинними кутами формує так звану талію серця. Контури тіні серця, що межують з діафраг­мою, утворюють з обох сторін серцево-діафрагмальні кути(діафрагмосередостінні синуси).

Права передня скісна проекція. У цій проекції на передньому контурі розрізняють три дуги. Вони повернуті у загрудинний простір і утворені таким чином: перша дуга - висхідною частиною аорти, друга - легеневим стовбуром і артеріаль­ним конусом, який зливається зі стовбуром, третя - лівим шлуночком.

Задній контур тіні серця, повернутий до хребта, має дві краєутворюючі дуги: верх­ню, утворену верхньою порожнистою веною та частково висхідною частиною аорти, та нижню, утворену лівим і правим передсердям. Протяжність обох передсердних дуг приблизно однакова. Задній контур серця і судин відокремлений від хребта світ­лою смужкою завширшки близько 3 см, яку називають позассрцевим простором. У правій скісній проекції контрастовании стравохід прилягає до задньої стінки лівого передсердя і спрямований майже вертикально.

Ліва передня скісна проекція. На передньому контурі серця теж дві дуги: першу дугу утворює висхідна частина аорти, другу - вушко правого передсердя та правий шлуночок. На задньому контурі серця в цій проекції розрізняють дві дуги: першу, утворену лівим передсердям, та другу, утворену лівим шлуночком. В нормі саме в цій проекції чітко вимальовується висхідна частина аорти, менш чітко - тінь її дуги та низхідної частини, що замикають так зване аортальне вікно. Ця проекція є основною під час дослідження серця, оскільки всі його відділи є краєутворюючими і доступними для вивчення.

Ліва бічна проекція. Передній контур серця має дві дуги: верхню, утворену висхід­ною частиною аорти, та нижню, утворену артеріальним конусом і правим шлуноч­ком. Вузька світла смужка, що відокремлює контур правого шлуночка від задньої поверхні грудини, зветься загрудинним простором. Задній контур серця утворений зверху лівим передсердям, знизу - лівим шлуночком.

Аорта. В прямій передній проекції продовженням тіні серця догори від його талії є судинний пучок, до якого входить аорта, верхня порожниста вена і легеневий стов­бур правого шлуночка. Основною складовою судинного пучка є аорта, в якій розрізняють три частини: висхідну, дугу і низхідну. При рентгенологічному дослідженні в прямій передній проекції ізольовано тінь аорти не видно, тому що її зображення нашаровується на тінь верхньої порожнистої вени, хребта і грудини. Верхня межа дуги аорти не досягає 1-3 см до рівня лівого грудинно-ключичного зчленування. Оптимальною проекцією для вивчення всіх відділів аорти є ліва передня скісна.

Клапани серця в нормі рентгенологічно не виявляються. Ущільнення та звапнування клапанів, що нерідко виникають після перенесеного ендокардиту, на рент­генівських знімках мають вигляд дрібних глибчастих чи компактних тіней, які зміщу­ються одночасно зі скороченнями серця.

Форма серця і великих судин залежить від конституції, положення хворого, фази дихання та інших чинників. В рентгенівському зображенні тінь серця і судин утворює фігуру, яку умовно приймають за овал.

Розрізняють звичайну, мітральну, аортальну, трапецієподібну (трикутну) і округ­лу (кулясту) форми серця. Звичайна форма серця характери­зується плавним переходом краєутворюючих дуг лівого контуру, заокругленістю дуги аорти і дуги лівого шлуночка. Тінь серця розташована скісно і має нормальні розміри. Мітральна форма серця має такі ознаки: збільшена довжина і опуклість дуг, утворених легеневим стовбуром і вушком лівого передсердя, згладже­на талія серця, зміщений вгору правий передсердно-судинний кут. Аортальну фор­му характеризує значно підкреслена талія, утворена лівим шлуночком і низхідною частиною аорти, а також зміщення вниз правого передсердно-судинного кута. При трапецієподібній формі серця помірно збільшені його розміри без чіткого розмежування дуг. В прямій передній проекції форма тіні серця і великих судин має схожість з трикутником або трапецією. Округла форма серця зустрічається при деяких спадкових вадах і у дітей віком 2—3 роки.

Треба відзначити, що аналізуючи рентгенологічну картину органів кровообігу, не можна робити висновок про наявність вади серця тільки за аортальною чи мітраль-ною конфігурацією серця, оскільки ці форми спостерігаються й у здорової людини. Висновок про наявність вади повинен ґрунтуватись на аналізі змін окремих відділів і всього серця, які обумовлюють цю конфігурацію.

Розміри серця і великих судин(рис. 1). Справжні розміри серця вивчають за допо­могою телерентгенографії. В цьому разі відстань між плівкою та рентгенівською трубкою становить 1,5-2 м, завдяки чому рентгенівське випромінювання має вигляд пучка паралельноспрямованих променів.

Рис. 1. Схематичне зображення розмірів

серця і великих судин:

СР - серединна лінія тіла; БА - висота судинно­го пучка; ОБ! - висота серця; Ь~ довжина серця; а - кут нахилу серця; Мг+МІ - поперечник серця; АМг+АМІ - ширина судинного пучка; РА - ступінь випинання легеневого стовбура.

Під час дослідження серця і судин у прямій передній проекції вимірюють його поперечник, довжину, висоту тощо. Довжи­на (довга вісь) серця (Ь) - це відстань між правим передсердно-судинним кутом і верхівкою серця (лівим серцево-діафраг-мальним кутом). Ця вісь, перетинаючи гори­зонтальну лінію, утворює кут нахилу серця (а). Поперечний розмір серця (Мг+МІ) - це сума перпендикулярів, відновлених до сере­динної лінії з найбільш віддалених точок лівого та правого контурів серця. В нормі Мг+М1=1/3:2/3. Висота серця фВ,) з'єднує правий передсердно-судинний і правий сер-цево-діафрагмальний кути. Висота судинного пучка (БА) - перпендикуляр, опущений від правого передсердно-судинного кута до горизонтальної лінії, проведеної на рівні верхнього контуру дуги аорти. У нормостеніків висота судинного пучка дорівнює висоті серця. Ширина судинного пучка (АМг+АМІ) - це сума перпендикулярів, віднов­лених до серединної лінії від найбільш віддалених точок правого і лівого контурів судинного пучка (верхньої порожнистої вени і аорти). У нормостеніків АМг+АМ1= =6-8 см. Ступінь випинання легеневого стовбура (РА) визначається перпендикуляром, відновленим до серединної лінії від найбільш віддаленої дуги легеневого стовбура.

Відстань від дуги лівого шлуночка до лівої середньоключичної лінії становить не менш ніж 1,5-2 см. Верхній контур серцево-судинної тіні відстоїть від горизонталь­ної лінії, що з'єднує грудинно-ключичні суглоби на 1,5-2 см. Довжина дуг легенево­го стовбура і вушка лівого передсердя не перевищує 2 см кожна.

Серцево-легеневий коефіцієнт - це відсоткове відношення поперечного розміру серця (Тг) до внутрішнього діаметру грудної клітки (Д) (лыныя проведена на передній прямій рентгенограмі на рівні правого купола діафрагми). Визначається за формулою:

Ксл=Тг/ДхЮО

В нормі серцево-легеневий коефіцієнт становить 50 %. Розрізняють три ступеня збільшення серцево-легеневого коефіцієнта:

I (незначний) - від 50 до 55 %;

II (помірний) - 56-60 %;

III (значний) - більше 60 %.

Серцево-легеневий коефіцієнт дає змогу робити висновки про поперечний розмір серця, динаміку розвитку захворювання і ефективність лікувальних заходів.