Взаимодействия лекарственных средств растительного происхождения с препаратами, используемыми в кардиологии.

Лекарственные растения	Лекарственный препарат	Нежелательное взаимодействие
Гинкго листья	Аспирин, варфарин, рофекоксиб	Кровотечения
Боярышника листья или цветы	Сердечные гликозиды	Необходимо наблюде- ние пациентов, прини- мающих оба препарата, учитывая дигиталиспо- добную активность боярышника
Зверобой продырявленный	Дигоксин, симвастатин, варфарин	Снижение концентра- ции кардиологических препаратов в крови
Женьшень	Варфарин	Снижение МНО
Чеснока головки	Варфарин	Увеличение МНО, кровотечения
Йохимбе кора	Антигипертензивные препараты центрального действия	Антагонизм с гуанобен- зом и метилдопой

Помимо указанных, описан ряд других случаев фармакодинамического взаимодействия препаратов, однако их клиническая значимость неясна.

Наконец, еще предстоит изучить предполагаемое взаимодействие на сердце у таких лекарственных растений, как адонис, чемерица, ластовень, алламанда, ипекакуана, ваточник, пролеска и пустырник.

Индивидуальные детерминанты потенциальных лекарственных взаимодействий.

Следует отметить еще несколько моментов, от которых зависит – разовьется или не разовьется лекарственное взаимодействие у конкретного пациента. Фармакокинетическая реакция в большинстве случаев запускается непосредственно после приема двух взаимодействующих препаратов. Однако возможен и другой вариант – клиническое проявление лекарственного взаимодействия наблюдается только после длительного приема обоих препаратов. Так, только длительный прием ингибиторов CYP3А4 на фоне лечения статинами может привести к рабдомиолизу.

Снижение риска нежелательных взаимодействий при выборе препаратов в кардиологии

Информация о возможных взаимодействиях должна содержаться в прилагаемой к препарату инструкции. Признаками низкой вероятности развития нежелательных лекарственных взаимодействий являются: высокая биодоступность, широкий терапевтический интервал, экскреция в неизменном или в конъюгированном с глюкуроновой кислотой виде, наличие двух путей выведения.

Среди антигипертензивных препаратов одними из наиболее безопасных в отношении развития нежелательных лекарственных взаимодействий представляются блокаторы рецепторов ангиотензина II. Несмотря на то что в метаболизме некоторых из них определенную (чаще – несущественную) роль играют ферменты цитохрома Р-450, ни для одного из препаратов этого класса, за исключением телмисартана, не описано клинических проявлений нежелательных лекарственных взаимодействий. Лозартан метаболизируется CYP3А4 и CYP2С9, кандесартан и ирбесартан – CYP2С9. Флуконазол увеличивает показатель площади под кривой концентрации ирбесартана на 63%, повышает пиковую концентрацию на 19%. Телмисартан: элиминируется с желчью посредством связывания с гликопротеином Р, повышает пиковую и наименьшую концентрацию дигоксина в плазме на 49 и 20%, соответственно. Поэтому необходим контроль концентрации дигоксина при начале терапии телмисартаном, подборе дозы и при отмене препарата. Эпросартан не метаболизируется, нежелательных лекарственных взаимодействий не описано.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – эналаприл, фозиноприл, рамиприл, хинаприл, лизиноприл, цилазаприл – относительно безопасный класс препаратов. Большинство представителей этого класса после попадания в организм конвертируется эстеразами в активную форму и элиминируется в неизменном виде. Однако при сочетании с некоторыми лекарственными препаратами возможно развитие чрезмерного снижения артериального давления (АД) (антидепрессанты, хлорпромазин, леводопа), гиперкалиемии (калийсберегающие диуретики, препараты калия, циклоспорин). ИАПФ также уменьшают экскрецию лития.

Терапия тиазидными диуретиками в некоторых случаях приводит к развитию гипокалиемии, что может способствовать проявлению нежелательных свойств некоторых лекарственных препаратов. Например, в условиях гипокалиемии возрастает проаритмогенная активность соталола, амиодарона, дизопирамида, хинидина, дигоксина.

Таким образом, представленные в лекции данные свидетельствуют, что для проведения безопасной комбинированной фармакотерапии врачу необходимо руководствоваться следующими положениями:

1. выбор комбинации должен быть основан на фармакодинамических эффектах каждого ЛС в соответствии с целями фармакотерапии;

2. для каждого ЛС из комбинации следует установить ферменты биотрансформации и транспортеры, а также выяснить, не являются ли эти ЛС их индукторами или ингибиторами;

3. полученные данные необходимо учитывать при планировании режима дозирования ЛС, а также методов контроля эффективности и безопасности их комбинации.

Знание «интимных» механизмов фармакокинетического взаимодействия ЛС позволит повысить безопасность проводимой комбинированной фармакотерапии.