Klinfarma / Методич. для врачей / Методич. для врачей / Дисбиоз кишечника

Дисбиоз кишечника.

Наиболее физиологичным при развившихся дисбиотических явлениях является назначение бактерийных препаратов (эубиотиков или пробиотиков) различных поколений:

1-е поколение – классические бактерийные препараты, состоящие из монокультур бактерий нормальной микрофлоры кишечника (колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин);

2-е поколение – препараты, представляющие собой продукты микробного метаболизма, в частности молочной кислоты (хилакфорте).

3-е поколение – самоэлиминирующиеся антагонисты (бактисубтил, энтерол, биоспорин, споробактерин);

4-е поколение – комбинированные препараты, содержащие в своем составе более одного вида пробиотических микроорганизмов (бификол, бифилонг, аципол, линекс, ацилакт);

5-е поколение – комплексные препараты, содержащие в своем составе, кроме пробиотических микроорганизмов, дополнительные компоненты для усиления терапевтического эффекта (БИФИ-ФОРМ, содержащий бифидобактерии и энтерококки в комплексе с глюкозой, лактулозой, экстрактом дрожжей).

Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее.

Пробиотики в своем составе содержат аэробную или анаэробную микрофлору, или их комбинацию. При дисбактериозе тонкой кишки препаратами выбора являются те, которые содержат аэробные штаммы (энтерококки, E.coli), при толстокишечном дисбактериозе – анаэробные (бифидумбактерии). Комплексные препараты, содержащие как аэробную, так и анаэробную флору являются универсальными препаратами для восстановления микрофлоры всех отделов кишечника.

В этой связи обращает на себя внимание комплексный препарат БИФИ-ФОРМ датской фирмы «Ферросан». В его состав входят бактерии, в норме населяющие толстый и тонкий кишечник, в комплексе со специальной питательной средой. В состав БИФИ-ФОРМА входят Enterococcus faecium, населяющий преимущественно тонкий кишечник, и Bifidobacterium longum, типичный обитатель толстого кишечника. Питательная среда состоит из глюкозы, лактулозы и экстракта дрожжей. Она предназначена для питания и размножения бактерий сразу после освобождения их из капсулы, что особенно важно в условиях патологических изменений слизистой кишечника. Специальная капсула БИФИ-ФОРМА покрыта особой оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока. Оболочка капсулы обеспечивает выживание молочнокислых бактерий при преодолении кислой среды желудка. Такая уникальная кислотоустойчивая капсула позволяет высвободить бактерии непосредственно в дистальных отделах тонкой кишки и в проксимальных отделах толстой кишки, т.е. там, где их наличие необходимо для восстановления утраченного баланса микрофлоры. БИФИ-ФОРМ сохраняет и регулирует физиологическое равновесие кишечной микрофлоры, обладает широким спектром антагонистической активности к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. БИФИ-ФОРМ повышает сопротивляемость пищеварительной системы за счет иммуномодулирующего эффекта и активации антиэндотоксиновых звеньев защиты организма. Антибиотикорезистентность препарата БИФИ-ФОРМ и выраженный конкурентный антагонизм по отношению к патогенной флоре создают дополнительные возможности для его включения в терапию дисбактериоза.

Пробиотики.

К пробиотикам относятся препараты микробного и немикробного происхождения, которые обладают бифидо- и лактогенным действием. К микробным пробиотикам относятся биологические препараты, содержащие живые или лиофильно высушенные бактерии различных видов. Применение пробиотиков является типичным примером заместительной терапии. Этим и обусловлено наличие общности эубиотиков, которые различаются не только формой и медико-биологическими характеристиками, но и, главным образом, по виду включенной в препарат нормофлоры.

В настоящее время отмечают следующие микробные препараты, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры:

- сухая культура бациллы штамма Ip58832

Бактисубтил – применяется внутрь по 2 капсулы (0,2г) 3 раза в день в течение 1-1,5 месяцев;

Флонивин – применяется внутрь по 2 капсулы (0,2г) 3 раза в день в течение 1-1,5 месяцев;

- лиофилизат бифидобактерий

Бифидумбактерин сухой – применяется по 5 доз (1 флакон) 2-3 раза в день в течение 1,5-2 месяцев;

- лиофилизат живых бактерий кишечной палочки

Колибактерин сухой – применяется внутрь по 2-4 дозы 4 раза в день в течение 1,5 месяцев;

- высушенная смесь бифидобактерий и кишечной палочки

Бификол сухой – применяется по 5 доз (1 флакон) 2 раза в день в течение 1-1,5 месяцев;

- смесь бифидобактерий и энтерококков

Бифиформ – применяется по 2 дозы 3 раза в день в течение 1 месяца;

- лиофилизат молочнокислых бактерий

Лактобактерин сухой – применяется по 3-6 доз 3 раза в день в течение 1,5 месяцев;

Линекс – применяется по 2 капсулы 3 раза в день в течение 1 месяца;

- лиофилизованные споры разнообразных штаммовB.subtilis и B.jicbeniformis

Биоспорин – применяется по 1-2 дозы 3-4 раза в день в течение 10-14 дней;

Споробактерин – применяется по 1-2 дозы 3-4 раза в день в течение 10-14 дней;

Субалин – применяется по 1-2 дозы 3-4 раза в день в течение 10-14 дней;

- лиофилизированная культура Saccbarumyces Boulardit

Энтерол – применяется по 250-500мг в капсулах или пакетиках 1-2 раза в сутки в течение 10 дней.

Наряду с положительными эффектами эубиотиков, благоприятно влияющими на пищеварение, поддержку и регулирование физиологического равновесия кишечной микрофлоры, эта группа препаратов имеет ряд существенных недостатков, которые ограничивают их эффективность.

Недостатки эубиотиков:

• ограниченная антагонистическая активность использованных в производстве штаммов;

• узкий спектр дисбиотической коррекции препаратов;

• зависимость от количества жизнеспособных микробных клеток, которые находятся в препарате;

• участие микроорганизмов препарата в межмикробных взаимодействиях;

• зависимость эффекта от адгезивной способности микроорганизмов.

В этой связи особенный интерес представляет Хилак-форте, который имеет ряд существенных преимуществ над вышеперечисленными лекарственными средствами.

В отличие от них, препарат содержит не живые или высушенные бактерии, а продукты их жизнедеятельности и ряд дополнительных компонентов, которые усиливают его эффективность.

Хилак-форте – капли содержат:

- стерильный концентрат продуктов обмена веществ бактерий, которые вырабатывают молочную кислоту;

- концентрат продуктов обмена грамм-положительных и грамм-отрицательных симбиотических продуктов толстого и тонкого кишечника;

- жирные кислоты.

Преимущества Хилака:

- содержит концентрат продуктов обмена лактобактерий и кишечных симбиотиков;

- в его состав входит ряд биологически активных препаратов, имеющих поживну ценность;

- имеет постоянный уровень рН;

- легко дозируется.

Классификация пробиотиков:

1-е поколение: монокомпонентные препараты (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, нормофлор, лактобацил, ромакол, наринэ, биобактон, энтеробифидин, биовестин и т.п.). Они состоят из одного конкретного микроорганизма, являющегося типичным обитателем кишечника.

2-е поколение: препараты конкурентного действия, вытесняющие условно-патогенные микробы и в дальнейшем не колонизирующие кишечник. К ним относят нетипичных обитателей кишечника: бактерий рода Saccharomyces boulardii(энтерол).

3-е поколение: поликомпонентные препараты или симбиотики. Они состоят из нескольких видов бактерий (бифидин, линекс, бифитон, бификол и т.п.).

4-е поколение: комбинированные препараты или синбиотики. Они состоят из бактерий и специальных ингредиентов, способствующих их росту и/или метаболической активности (бифилиз, аципол, кипацид, нутролинВ и т.п.).

5-е поколение: поликомпонентные комбинированные препараты. Таким уникальным препаратом является, например, бифиформ. В его состав входят два вида бактерий (бифидобактерии и энтерококки) и специальные ингредиенты, способствующие их росту, размножению и метаболической активности. Бифиформ одновременно является и симбиотиком, и синбиотиком. Клинические исследования показали эффективность бифиформа как в комплексном лечении, так и в виде монотерапии для восстановления нормального состава кишечной флоры.

Механизм лечебного воздействия пробиотиков не сводится к простому заселению кишечника, он значительно сложнее, это:

• конкурентное подавление бактериальной адгезии;

• конкуренция за нутриенты;

• продукция антимикробных субстанций (перекиси водорода, пироглютомата) и других;

• ацидификация кишечного содержимого, неблагоприятная для роста патогенов;

• стимуляция иммунного ответа (повышение синтеза IgA, IgG, продукции цитокинов, фагоцитоза);

• продукция цитопротективных субстанций (аргинин, глютамин, полиамины);

• стимуляция секреции муцина путем стимуляции гена, ответственного за синтез муцина.

Пробиотики, содержащие штаммы бифидо- и лактобактерий, обеспечивают в большей степени колонизационную резистентность, а содержащие эшерихии, бациллы, энтерококки и дрожжи оказывают более выраженное иммуномодулирующее действие.

Пребиотики не подвергаются гидролизу ферментами ЖКТ, не всасываются в тонкой кишке и, попадая в неизмененном виде в толстую кишку, являются селентивным субстратом для роста нормальной микрофлоры. Пребиотическими свойствами могут обладать как пищевые продукты, так и фармацевтические препараты и биологически активные добавки.

К пребиотикам относят:

• олигосахариды: галакто-, фруктоолигосахариды, N-ацетилглюкозамин ( в естественных условиях их содержат крупы, кукруза, цикорий, фасоль, горох, лук-порей, молочные продукты);

• инулин (содержит томинамбур, артишок, одуванчик, георгин);

• лактулозу (входит в состав препаратов дюфалак, нормазе, лактусан);

• хилак-форте;

• эубикор и др.

Ферментируемые и частично ферментируемые пищевые волокна также обладают пребиотическими свойствами.

Механизм действия пребиотиков обусловлен тем, что они являются пищей для сахаролитической флоры, к которой относят облигатные штаммы бифидо- и лактобактерий и молочнокислых стрептококков. В кишечнике под воздействием микробных ферментов пребиотики гидролизуются с образованием летучих жирных кислот: масляной, уксусной, пропионовой. Эти короткоцепочечные жирные кислоты являются важнейшим энергетическим субстратом кишечного эпителия, где они вступают в цикл Кребса, обеспечивая рост и регенерацию клеток слизистой оболочки кишечника. Одновременно благодаря некоторому осмотическому действию происходит увеличение массы фекалий за счет водного компонента, что может быть особенно благоприятно при сочетании дисбиоза с запорами. Поскольку пребиотики обеспечивают преимущественный рост сахаролитической флоры, протеолитическая флора, к которой относят клостридий, бактероидов, протея и другие условно-патогенные микробы, подавляется, что уменьшает образование таких токсических продуктов метаболизма, как аммиак, индол и скатол, а также некоторых бактериальных ферментов, обладающих потенциальной канцерогенностью (глюкуронидаза, азоредуктаза, интроредуктаза). Таким образом, пребиотики улучшают не только микробиотические соотношения, но и функциональное, и морфологическое состояние кишечника.