ВЭН_в_НейроРе

ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитов

Пиретанид (Piretanide)

Синонимы: Ареликс, АреликсPP, Arelix. По действию близок к этакриновой кислоте. Обладает гипотензивным действием.

Форма выпуска: таблетки по 0,003г и 0,006г; раствор для инъекций (1 мл - 0,003г активного вещества) в ампулах по 2 мл и в ампулах по 5 мл; капсулы по 0,006г.

4. Тиазидные диуретики.

К данной группе мочегонных средств относятся: Гидрохлортиазид,

Оксодолин, Циклометиазид.

Принцип действия.

Для того чтобы начать действовать должны пройти через клубочковый фильтр. То есть, эффективность зависит от сохранности клубочковой фильтрации. Действуют со стороны апикальной мембраны эпителия в начальном отделе дистальных извитых канальцев, блокируя котранспорт натрия и хлора. Эти препараты инактивируют белок-транспортёр, который одновременно перемещает ион натрия и хлора из канальца в клетку. Эти препараты способствуют выведению 5-10% жидкости, прошедшей через почечный фильтр, реабсорбируемой с ионами Na+ в дистальных канальцах.

Гидрохлортиазид (Hydrochlorthiazide). 6-Хлор-7-сульфамоил-3,4 – ди-

гидро-2Н-1,2,4-бензотиадиазин-1,1диоксид.

Синонимы: Дихлотиазид, Гипотиазид, Дигидрохлортиазид, Нефрикс, Dichlotride, Dihydran, Dihydrochlorthiazid, Disalunil, Esidrex, Esidrix, Hidrosaluretil, Hydrex, Hydril, Hydro-Diuril, Hydro-Saluric, Hydrothide, Hypothiazid, Nefrix, Novodiurex, Oretic, Panurin, Unazid, Urodiazin, Vetidrex.

Белый или белый с желтоватым оттенком кристаллический порошок. Очень мало растворим в воде, мало – в спирте, легко – в растворах едких щелочей. Дихлотиазид высокоэффективен при пероральном применении. Диуретическое действие дихлотиазида обусловлено угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора в дистальных извитых канальцеах почек; реабсорбция калия и бикарбонатов также угнетается, однако в меньшей степени. Дихлотиазид является активным салуретиком; натрий и хлор выделяются из организма в эквилалентном количестве. Препарат оказывает диуретическое действие как при ацидозе, так и при алкалозе. Диуретический эффект при длительном применении дихлотиазида не снижается. При несахарном мочеизнурении дихлотиазид, так же как и другие диуретики бензотиадиазинового ряда, оказывает "парадоксальный" эффект, вызывая понижение полиурии. Наблюдается также уменьшение жажды. Сильно понижается повышенное осмотическое давление плазмы крови, сопровождающее это заболевание. Механизм этого эффекта частично связан с улучшением концентрационной способности почек. Дихлотиазид оказывает гипотензивное действие при повышенном АД. Применяют дихлотиазид в качестве диуретического средства при застойных явлениях в малом и большом круге кровообращения, связанных с сердечно-сосудистой недостаточностью; циррозах печени с явлениями портальной гипертензии; нефрозах и нефритах (за исключением тяжелых прогрессирующих форм с уменьшением скорости клубочковой фильтрации); токсикозах беременных (нефропатии, отёки, эклампсии). Дихлотиазид препятствует задержке в организме ионов натрия и воды, сопровождающей применение минералокортикоидов, поэтому его назначают также при отёках, вызванных гормонами коры надпочечников и адренокортикотропным гормоном гипофиза. Дихлотиазид предупреждает или уменьшает вызываемое этими препаратами повышение АД. Дихлотиазид быстро всасывается. Диуретический эффект после приёма дихлотиазида развивается быстро (в течение первых 1-2 ч) и длится после однократной дозы до 10-12 ч и более.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 и 0,1г

Оксодолин (Охоdоlinum). 1-Оксо-3-(3'-сульфамоил-4'-хлорфенил)-3 – оксиизоиндолин. Синонимы: Гигротон, Урандил, Сhlorphtalidolone, Chlortalidone, Edemdal, Famolin, Hidronal, Higroton, Hygroton, Igroton, Isoren, Natriuran, Oradil, Phthalamidine, Renon, Saluretin, Urandil, Urofinil, Zambesil. Белый или белый со слабым желтоватым оттенком мелкокристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, мало растворим в спирте.

Подобно дихлотиазиду препарат блокирует реабсорбцию натрия в проксимальной части дистальных канальцев, частично действует и на проксимальные канальцы. Особенностью действия препарата является относительная длительность диуретического эффекта, что связано с его медленным выведением почками. Диуретический эффект начинается через 2-4 ч после приёма и длится обычно более суток (иногда по 3 сут). Препарат эффективен в ряде случаев при рефрактерности к дихлотиазиду (гипотиазиду). Показания к примене-

ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитов

нию такие же, как для дихлотиазида; назначают препарат в качестве не только диуретического, но и антигипертензивного средства.

Препарат хорошо всасывается при приёме внутрь. Выводится с мочой (около 25 %) и калом (около 75 %). Применяют внутрь в виде таблеток (обычно утром до завтрака). Оксодолин оказывает несколько меньший калийуретический эффект, чем дихлотиазид, однако и при его применении необходимо корригировать обмен калия.

Форма выпуска: таблетки по 0,05г (50 мг)

Циклометазид (Сусlоmethiazidum). 3-Циклопентилметил-6-хлор-7 – сульфамоил-3,4-дигидро-1,2,4бензотиадиазин-1,1-диоксид. Синонимы: Сусlо-

реnthiazidе, Сусlореnthiazidum, Nаvidrех, Nаvidriх, Salimid, Zуklореnthiаzid.

Белый или белый с легким желтоватым оттенком кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, легко растворим в спирте. По строению и фармакологическим свойствам близок к дихлотиазиду. Значительно более активен, чем дихлотиазид, что позволяет применять его в меньших дозах. Препарат хорошо всасывается. Диуретический эффект проявляется через 2-4 ч после приёма, с максимумом через 3-6 ч. Общее время действия средней терапевтической дозы около 10-12 ч. Суточный диурез возрастает в 1,5-2,5 раза. Показания к применению такие же, как для дихлотиазида. Назначают внутрь в таблетках. При отёках обычно принимают по 0,0005г (0,5 мг = 1 таблетке) в день (лучше утром), в более тяжелых случаях – по 0,001-0,0015г (2-3 таблетки) в день.

Увеличение дозы свыше 0,002г в день обычно не усиливает эффекта. Форма выпуска: таблетки по 0,0005г (0,5 мг).

калий-натриевой АТФазы и канальных белков для ионов калия, хлора и натрия. Антагонисты альдостерона не позволяют ему влиять на синтез белков в клетке за счёт конкурентного ингибирования. В результате блокады действия альдостерона снижается секреция калия, снижается реабсорбция натрия и в целом снижается метаболическая активность клеток эпителия конечного отдела дистального канальца и коркового отдела собирательной трубочки.

Важно помнить, что антагонисты альдостерона очень слабые диуретики. В зоне, где они действуют реабсорбируется всего 1-2% воды и электролитов из канальцевого фильтрата. В настоящее время антагонисты альдостерона все больше используются в кардиологии при лечении застойной сердечной недостаточости как лекарства воздействующие на ренин-ангиотензин- альдостероновую систему. Наибольшую актуальность эти препараты имеют когда нужно ослабить негативное действие высоких конентраций альдостерона в крови.

Спиронолактон (Sрironоlасtonum). g-Лактон-3-(3-оксо-7a-тиоаце-

тил-17b-окси-4- андростен-17a ил-) пропионовой кислоты.

Синонимы: Альдактон, Верошпирон, Верошпилактон, Спирикс, Спиронол,

Аldactonе А, Spironolactone, Vеrоspiron.

Спиронолактон является конкурентным антагонистом альдостерона в отношении влияния на дистальные отделы нефронов; препарат повышает выделение натрия, но уменьшает выделение калия и мочевины, понижает титруемую кислотность мочи.

Натрийуретическое действие обусловливает усиление диуреза. В связи с усилением выделения ионов натрия, спиронолактон может оказывать гипотензивное действие, однако этот эффект непостоянен. Применяют спиролактон как диуретическое средство при отёках, связанных с нарушениями сердечной деятельности, при асцитах в связи с циррозом печени, при нефротическом синдроме и отёках другого происхождения. Диуретический эффект спиронолактона выражен умеренно и проявляется обычно на 2-5-й день лечения.

Спиронолактон особенно показан при синдроме гипокалиемии, вызванном другими диуретиками, и при повышенной чувствительности к препаратам наперстянки, обусловленной гипокалиемией.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг).

ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитов

Эплеренон (Eplerenon), Инспра.

Эплеренон является относительно селективным антагонистом альдостерона по связыванию рекомбинантных минералокортикоидных рецепторов человека он практически не связывает рекомбинантные рецепторы глюкокортикоидных, прогестероновых и андрогенных кортикостероидных гормонов. Эплеренон, таким образом предотвращает действие альдостерона – ключевого гормона ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, который принимает участие в регуляции артериального давления и развитии сердечно-сосудистых заболеваний.

Эплеренон приводит к длительному повышению уровня ренина и альдостерона в плазме крови, которое связано с регулированием секреции ренина альдостероном по принципу отрицательной обратной связи. Однако повышение активности ренина в плазме крови и уровня циркулирующего альдостерона не сказывается на влиянии эплеренона на АД.

Используетсявкардиологииприлечениизастойнойсердечнойнедостаточости как препарат воздействующий на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Очень слабыи диуретик.

Форма выпуска: таблетки по 0,025г (25 мг) и по 0,050г (50 мг)

6.Диуретики, блокирующие натриевые каналы в дистальном нефроне.

Кданной группе мочегонных средств относятся: Амилорид и

Триамтерен.

Эти препараты непосредственно препятствуют входу натрия в клетку, блокируя каналы па апикальной мембране. Снижение поступления натрия через апикальную мембрану эпителиоцитов собирательных трубочек уменьшает и транспорт ионов Nа+/К+-насосом на базолатеральной мембране клеток. Перенос калия с помощью насоса в клетку уменьшается. В результате снижается секреция ионов К+ в жидкость внутри просвета канальцев и выделение их с мочой. По этой причине блокаторы натриевых каналов относят к группе калий-сберегаю- щих диуретиков.

Триамтерен (Triamterenum). 2, 4, 7-Триамино-6-фенилптеридин7 Синонимы: Птерофен, Дайтек, Amteren, Diutac, Diuteren, Dyren, Dyrenium, Dytac, Fluxinar, Jatropur, Neuuron, Noridyl, Pterofen, Reviten, Taturil, Teridin, Triamterene, Triarene, Trispan, Triteren, Triurene, Urocaudal.

Триамтерен уменьшает проницаемость клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их выделение с мочой без увеличения выделения ионов калия. Секреция ионов калия в дистальных канальцах понижается. Препарат способен уменьшать гипокалиемию, вызываемую производными бензотиадиазина, и усиливать диуретический эффект последних.

Препарат быстро всасывается; диуретическое действие после приёма внутрь отмечается через 15-20 мин, максимальный эффект - через 2-3 ч после приёма и удерживается в течение 12 ч.

Применяют при отёках, обусловленных недостаточностью кровообращения, циррозами печени, нефротическим синдромом. В связи с калийсберегающим действием особенно показан для комбинированного применения одновременно с тиазидными диуретиками, а также у больных с явлениями непереносимости гликозидов наперстянки, в основе которой лежит гипокалиемия.

Назначают внутрь самостоятельно и в комбинации с другими диуретиками. При самостоятельном применении – по 0,05-0,1 0,2г в день (в 1-2 приёма – после завтрака и обеда), при комбинированной терапии - меньшие дозы (например, 0,025г триамтерена и 0,0125 г дихлотиазида). Увеличивают дозу постепенно (во избежание слишком быстрого или профузного диуреза).

Обычно принимают препарат ежедневно.

При приёме триамтерена возможны в отдельных случаях тошнота, рвота, головная боль, понижение АД.

Алкалоза, ацидоза, задержки мочевой кислоты не отмечается, но возможна гиперкалиемия. При длительном применении возможно повышение содержания в крови мочевины. В этих случаях рекомендуется принимать препарат не ежедневно, а через день и в меньших дозах, чередуя с приёмом диуретиков группы бензотиадиазина. У некоторых больных при применении триамтерена развиваются гипергликемия и гиперурикемия.

Форма выпуска: капсулы по 0,05г (50 мг) препарата.

Амилорид (Amiloridum).

N-Амидино-3, 5-диамино-6-хлорпиразинкарбоксамида гидрохлорид. Cинонимы: Амилорид гидрохлорид, Амипрамидин, Амипразид, Арумил, Кофектрил, Диурсан, Гуанампразин, Медамор, Мидамор, Модамид, Нилурид, Пан-

диурен, Amilorid hydrochlorid, Amipramidine, Amiprazid, Arumil, Cofectril, Diursan, Guanamprazine, Medamor, Midamor, Modamide, Nilurid, Pandiuren.

Действует главным образом на дистальную часть почечных канальцев, усиливает выделение ионов натрия и хлора и уменьшает выделение ионов калия. Оказывает диуретический эффект, но менее сильный, чем тиазидовые диуретики.

Действие начинается через 2 ч после приёма внутрь и продолжается до 24 ч. Применяют преимущественно в сочетании с другими диуретиками (дихлотиазидом и др.). Амилорид усиливает их диуретическое действие и уменьшает опасность гипокалиемии.

Назначают внутрь по 2,5-5,0 20,0 мг в день (не более 40 мг в день). Форма выпуска: таблетки по 0,025г (2,5 мг) и 0,005г (5 мг).

ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитов

II.6 Регуляция водно-электролитного баланса

Баланс в переводе на русский – это равновесие. Равновесие не регулируют, его поддерживают. Классическая метафора – это весы в виде коромысла с двумячашками.Равновесное состояние – это одинаковыйвес на обе чашки. При изменении нагрузки на одну чашку, для сохранения равновесия необходимо восстановить прежнюю нагрузку на эту чашку, а если это невозможно, то настолько же изменить нагрузку на вторую чашку. О каком жизненно-важном равновесии (балансе) мы говорим?

– Это осмотическое равновесие. Осмотическое равновесие между вне- и внутриклеточной жидкостью. Развиваем метафору: первая чашка весов – это осмолярность внеклеточной жидкости, а вторая – это осмолярность внутриклеточной жидкости. Поскольку у весов две чашки, то есть два способа поддерживать равновесие. Первый способ – поддержание постоянства состава внеклеточной жидкости. Второй – поддержание осмотического равновесия между внутриклеточной и внеклеточной жидкостями. Первый способ – это классическая задача поддержания постоянства внутренней среды организма. Здесь работают мощные системы введения и выведения воды и осмолей в организм и наружу. До тех пор пока организм успешно решает эту задачу осмолярность внутриклеточной жидкости тоже остается в границах физиологической нормы, а транспорт воды и растворенных веществ через клеточную мембрану происходит в «штатном режиме». Когда, в критических ситуациях, организм не в состоянии удерживать осмолярность внеклеточной жидкости в границах физиологической нормы, для того чтобы выжить клетки приводят свой состав в соответствие с осмолярностью внеклеточной жидкости.

Две линии обороны или две системы поддержания равновесия.

Чтобы нормально функционировать клетка должна поддерживать постоянство внутренней среды. Это и рН, и концентрация субстратов и питательных веществ, концентрация кислорода и углекислого газа, и осмолярность цитоплазмы, и размеры клетки. Мы уже подробно рассматривали в главе [II.3 Обмен жидкостью между клеткой и интерстициальным пространством] как клетка, расходуя энергию и используя огромное количество систем первично-актив- ного, вторично-активного и пассивного транспорта поддерживает постоянство внутренней среды и приводит её в осмотическое равновесие с внешней средой, то есть с внеклеточной жидкостью. Очевидно, что если клетка не успеет это сделать, то она или разбухнет и лопнет, или сморщится и погибнет. Но это защита второго уровня, или как сказали бы военные стратеги: вторая линия обороны.

Первая линия обороны – это поддержание постоянства той среды, в которой находятся клетки организма. Сейчас мы будем говорить о механизмах поддерживающих постоянство состава, и прежде всего осмолярности внеклеточной жидкости. Постоянство количества внеклеточной жидкости – это тоже важный аспект, но эта задача стоит на втором месте.

Задача №1 – поддерживать постоянство состава и осмолярности внеклеточной жидкости.

Задача №2 – поддерживать постоянство количества внеклеточной жидкости.

Натрий – главный!

Когда мы говорим об осмолярности внеклеточной жидкости, мы должны представлять себе, что в норме, основным ионом, определяющим осмолярность внеклеточной жидкости, является Na+.

Расчёт осмолярности плазмы можно производить по формуле:

Осмолярность (мосм/л) ≈ 2 х {[Na+] +[K+]} + [BUN]/2,8+ [Glucose]/18

Но при быстрых ориентировочных расчётах просто концентрацию Na+ умножают на два, поскольку положительно заряженные ионы в плазме уравновешиваются отрицательными.

Для того чтобы поддерживать постоянство осмолярности и постоянство количества внеклеточной жидкости организм использует только два способа регуляции – это потреблять или выделять. Поскольку можно потреблять или выделять и воду и осмоли действий всего четыре.

1.Потреблять воду;

2.Потреблять осмоли;

3.Выделять воду;

4.Выделять осмоли.

Издесь очень важно знать и помнить, что содержание Na и воды в организме регулируется независимо друг от друга.

 Содержание Na и воды в организме регулируется независимо друг от друга

Физиологи выделяют эти четыре механизма поддерживающих постоянство состава, – поскольку существует мотивация «жажда» и мотивация «солевой голод», а почки, в зависимости от водно-электролитного состояния, могут выделять концентрированную мочу, то есть сберегать воду и удалять осмоли, или наоборот, выделять мочу низкой плотности, то есть удалять воду и сберегать осмоли.

Наиболее целесообразных вариантов ответа для нормальной адаптации здорового организма тоже четыре:

1.При гиперосмолярности внеклеточной жидкости: потреблять воду и выделять осмоли;

2.При гипоосмолярности внеклеточной жидкости: выделять воду и потреблять осмоли;

3.При гиповолемии: потреблять воду и осмоли;

4.При гиперволемии: выделять воду и осмоли.

Эти механизмы ауторегуляции в здоровом организме срабатывают быстро и достаточно надежно защищают организм от формирования гипоили гиперосмолярных состояний. Поэтому нарушения осмолярности – это всегда либо следствие повреждения системы ауторегуляции, либо попадание в такие условия,

ЧАСТЬ II. физиология обмена жидкости и электролитов

когда организм не может компенсировать потери воды и/или электролитов. Говоря об ауторегуляции мы должны отчетливо понимать как именно регулируется осмолярность внеклеточной жидкости. С водой сразу все понятно, при гиперосмолярности мы должны её потреблять и сберегать, а при избытке воды удалять её с мочой. Когда мы говорим об осмолярности внеклеточной жидкости, мы должны помнить, что в норме основным ионом, определяющим осмолярность является Na+.

В норме осмолярность внеклеточной жидкости определяется концентрацией ионов Na+

Впатологическихсостоянияхзначительнуюрольвформированииосмолярности внеклеточной жидкости могут играть глюкоза, кетоны, другие продукты метаболизма, факторы отравления, чаще всего суррогаты алкоголя (например этиленгликоль) и медикаментозные препараты (маннитол и другие осмодиуретики, рентгеновские контрастные вещества и плазмоэкспанденры)

Регуляция количества воды и натрия во внеклеточной жидкости

Три системы участвующие в регуляции – это гипоталамус, система ренин- ангиотензин-альдостерон и натрииуретические пептиды.

Любая эффективно работающая система с обратной связью состоит из трёх частей: 1-сенсор, 2-процессор и 3-эффектор. Сенсор воспринимает изменение сигнала, процессор «принимает решение и отдает приказ», а эффектор приказ выполняет. Например: когда Вы едете на велосипеде, зрение играет роль сенсора, мозг – это процессор, он принимает решение и отдает приказ, а руки

– эффектор, они поворачивают руль. В организме некоторые системы очень компактны, так клетки супраоптическоих и паравентрикулярных ядер гипоталамуса ответственные за выработку АДГ объединяют в себе свойства сенсора, процессора и эффектора. В ответ на изменение осмолярности крови (считывание сигнала) они увеличивают или уменьшают (принятие решения) выработку АДГ и выделение в кровь (первый этап для получения эффекта). Эффекторная цепочка здесь включает в себя ещё поступление АДГ в кровь и взаимодействие гормона с V2 рецепторами дистальной части нефрона, а конечным результатом будет изменение темпа диуреза и концентрации мочи.

Система ответа гипоталамуса на наполненность сосудистого русла длиннее. Путь от барорецепторов сонных артерий и от волюморецепторов крупных венозных коллекторов проходит через вегетативную нервную систему до гипоталамуса. В разных состояниях организма сигнал может искажаться в зависимости от активности вегетативной системы и уровня нейромедиаторов. Это пример длинного пути от сенсора до процессора.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) имеет многоуровневую систему внесения поправок (в норме) и/или искажения сигнала (в патологии). Судите сами: 1) печень вырабатывает довольно крупный, неактивный белок «ангиотензиноген» и выделяет его в кровь; 2) почки вырабатывают фермент «ренин» и тоже выделяют его в кровь; 3) ренин встречаясь в крови с ангиотетзиногеном «отрезает» от него неактивный пептид «ангиотензин-I»; 4) ангиотензин-I

должен среагировать с ангиотензин-превращающим-ферментом, расположенным на мембранах эндотелиальных клеток легочных сосудов, где от него «отрежут» ещё две аминокислоты и неактивный ангиотензин-I, наконец, превратится в активный ангиотензин-II; 5) ангиотензин-II будет непосредственно повышать артериальное давление, воздействуя на тонус гладкой мускулатуры артериол и стимулировать продукцию альдостерона надпочечниками; 6) и только здесь, на шестом уровне эффекторной цепочки, альдостерон действуя в дистальных извитых канальцах нефрона будет повышать реабсорбцию Na.

Натрийуретические пептиды – это система противодействия РААС. Основной стимул для синтеза этих пептидов – это переполненность сосудистого русла и сигналы волюмо- и барорецепторов ёмкостных сосудов и перерастяжение предсердий. Натрийуретические пептиды – физиологические антагонисты ангиотензина II в отношении стимуляции секреции альдостерона, усиления реабсорбции натрия и повышения сосудистого тонуса.

Основная сложность состоит в том, что количество натрия в организме и концентрация его во внеклеточной жидкости управляется одновременно несколькими системами. Количество воды в организме тоже управляется несколькими системами. А кроме того существует взаимозависимость между количеством натрия и воды в организме.

Содержание Na и воды в организме регулируется независимо друг от друга.

Гипоталамус или диэнцефальная область.

Прежде всего, и самое главное: система управляющая задержкой и удалением воды из организма – это гипоталамус.

Количество воды в организме является результатом взаимодействия жажды и почечного эффекта вазопрессина.

Гипоталамус или диэнцефальная область по латыни называется Hypothalamus или Diencephalon – это синонимы. Название анатомическое, и ни о чем кроме локализации нам не говорит. В этой области головного мозга сосредоточены группы нервных клеток (ядра) управляющие гомеостазом или сильно влияющих на него. Напомним, что повреждение диэнцефальной области может проявлятьсялюбымивариантамиэндокринныхнарушенийилиихсочетаний.Это связано с тем, что в гипоталамусе вырабатывается большинство релизинг-фак- торов – это вещества (пептиды) стимулирующие выработку тропных гормонов передней доли гипофиза. Таким образом, повреждение диэнцефальной области может проявляться не только водно-электролитными расстройствами, но и нарушением метаболизма белков, жиров, и углеводов. Кроме того диэнцефальная область определяет формирование мотиваций направленных на поддержание гомеостаза. Повреждение гипоталамуса может проявиться любым вариантом нарушения пищевой мотивации от булимии до анорексии с соответствующими