Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

та с окраской по Граму в поле зрения обнаруживается большое количество типичных диплококков.

Лечение гонорейного стоматита предусматривает применение сульфаниламидов и антибиотиков местно в виде растворов для орошения полости рта, ротовых ванночек и мазевых апплика­ ций. Лечение проводится совместно с врачом-венерологом.

ПРОЯВЛЕНИЯ СИФИЛИСА В ПОЛОСТИ РТА

Сифилис вызывается бледной спирохетой (treponema pallidum).Спирохета попадает в организм через слизистую оболоч­ ку и кожу половых органов. Во внешней среде малоустойчива.

Клинические проявления, в полости рта при сифилисе весьма разнообразны и во многом определяются стадией развития забо­ левания. Первичный сифилис клинически определяется после инкубационного периода, который длится 3 недели. На месте пер­ вичного внедрения (слизистая оболочка губ, миндалин, языка, твердого или мягкого неба) возникает уплотнение как следствие воспаления с выраженной инфильтрацией. На поверхности учас­ тка уплотнения образуется эрозия или язва — твердый шанкр. Сифилитические эрозии поверхностны, размером с 1-2 копееч­ ную монету, покрытые серовато-белым налетом. Сифилитическая язва при пальпации плотная, вокруг определяется твердый инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличены, безбо­ лезненны. Общее состояние больных не страдает.

Рис. 115.

Первичный сифилис (твердый шанкр)

Вторичный сифилис проявляется спустя 9-10 недель пос­ ле заражения. На теле больного появляются роэеолы в виде бледно-красных пятен, затем папулы. В складках кожи, а таже

380

в углах рта образуются мокнущие бляшки — широкие кандиломы.

В полости рта выявляются округлые папулы (5-10 мм) бело­ ватого цвета с резко ограниченными краями в виде венчика гипе­ ремии, а в центре явления мацерации с эрозированием.

У больных может появиться осиплость голоса, хрипота, вы­ падение волос и умеренное увеличение всех групп лимфатичес­ ких узлов. Симптомы могут волнообразно рецидивировать.

Элементы поражения при первичном и вторичном сифилисе содержат большое количество бледных спирохет, в связи с чем эти две формы заболевания очень заразны.

Третичный сифилис проявляется спустя 3-5 лет после зара­ жения и характеризуется образованием очагов специфической грануляционной ткани — гуммы. В полости рта гуммы могут локализоваться на твердом или мягком небе, задней стенке_ глот­ ки, в тканях языка, щек или губ. Чаще они бывают одиночные солитарные гуммы. На ощупь они очень плотные, резко отграни­ чены от нормальных тканей, безболезненны, размером с фасоль или лесной орех. Гуммы мягких тканей изъязвляются через 2-3 недели и заживают с рубцеванием. При локализации сифилити­ ческой гуммы в области твердого неба возможна его перфорация. Болезнь в третичном периоде практически не заразна.

При врожденном сиФилисе у новорожденных в полости рта можно обнаружить эоозии и поверхностные изъязвления. На коже лица в области щек и губ появляются диффузные инфильтраты, которые приводят к напряжению кожи и слизистых оболочек. В дальнейшем вокруг рта образуются радиальные трещины, зажи­ вающие с рубцеванием и сохраняющиеся на всю жизнь.

У дете от З до 15 лет можно диагносцировать поздний врожден­ ный сифг а ис, который проявляется триадой. Гетчинсона (дистрофия твердых тканей зубов, паренхиматозный кератит и вестибулит).

Большое значение при диагностике заболевания имеет мик­ роскопическое исследование материала из очагов поражения на предмет выявления бледной спирохеты. Начиная с 6-ой недели после инфицирования становятся положительными специфичес­ кие серологические реакции. Прием антибиотиков даже в неболь­ ших дозах изменяет клиническую картину заболевания и приво­

дит к трудностям в диагностике его.

Лечение сифилиса должно проводиться в условиях стациона­ ра в кожно-венерологическом диспансере по соответствующим схемам.

381

ПРОЯВЛЕНИЯ СПИДА НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ПОЛОСТИ РТА

СПИД — это заболевание, вызываемое ретровирусом с избира­ тельным поражением Т-системы иммунитета. Инфекция передает­ ся половым путем, при инъекциях и переливании крови, а также детям во время прохождения по родовым путям матери.

Выделяют следующие стадии СПИДа:

1. Инкубационный период, ко ­ торый длится от нескольких месяцев до 5 ,лет и клинически напоминает инфекционный мононуклеоз (повы­ шенная температура тела в течение 2-10 дней, головная боль, артралгия, миалгия, увеличение лимфоузлов, ан­ гина, фарингит и др.).

2. Синдром генерализованной лимфаденопатии, при котором пора­ жаются группы лимфоузлов (подбо­ родочные, подчелюстные, околоуш­ ные и др.)

3. СПИД ассоциированный комп­ лекс, которому присущи подъем температуры тела до 39° С в течение 1-1,5 месяцев, расстройство пищева­ рения (диарея), потеря массы тела бо­ лее чем на 1 0 % , слабость, наруше­ ние клеточного иммунитета.

4. Собственно СПИД-летальные осложнения в виде новообразований и тяжелых множественных инфекций.

СПИД в полости рта характеризуется многообразием клини­ ческих симптомов. У большей части инфицированных диагнос­ тируется кандидомикоз, который клинически протекает в виде ангулярного хейлита, стоматита, фарингита, эзофагита, рециди­ вирует после прекращения специфического лечения. Тяжело про­ текающие острые язвенные гингивостоматиты обусловлены бур­ но развивающимся фузоспириллярным симбиозом. Описаны так­ же вирусные поражения слизистой оболочки полости рта в виде рецидивирующей герпетической инфекции, опоясывающего ли­ шая, вирусных папиллом.

382

Рис. 117.

Язвенно-некротический гингивит при СПИДе

Патогномоничным признаком СПИДа является «волосатая» лейкоплакия, которая является наиболее ранним признаком ин­ фекции, бессимптомные очаги ее локализуются на боковой по­ верхности языка.

Около половины проявлений СПИДа в полости рта составля­ ет геморрагическая саркома Капоши, которая имеет также кож­ ные проявления и может сочетаться с другими инфекциями, на­ пример с пневмоцитарной пневмонией. Саркома локализуется в области твердого и мягкого неба, сосочков корня языка, располо­ жение ее симметричное, протекает вяло, образования не эпителизируются.

Другими опухолевидными образованиями являются плоско­ клеточная карцинома, локализующаяся на языке, а также лимфомы.

Традиционные методы лечения перечисленных заболеваний не приводят к успеху. Лечение поражений полости рта при СПИ­ Де проводится врачом-стоматологом в тесном контакте с ин­ фекционистами, иммунологами, онкологами и другими специалистами.

Профилактика СПИДа в стоматологии предусматривает выяв­ ление групп риска, анамнестических данных, тщательную стериллизацию инструментария и соблюдение врачом мер предосторож­ ности при приеме пациентов.

383

ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ

Причиной язвенно-некротического гингивостоматита являет­ ся симбиоз веретенообразной палочки испирохеты Венсана, кото­ рые принадлежат к нормальной флоре полости рта. В результате снижения сопротивляемости организма под влиянием тяжелых общих заболеваний, стрессовых ситуаций, нерационального пи­ тания, плохого ухода за полостью рта и в период полового созре­ вания микрофлора фузоспириллярного симбиоза становится ви­ рулентной.

Рис. 118.

Цитограмма язвенно-некротического стоматита Венсана.

1 — фузоспирохитоз, 2 — нейтрофилы в стадии глубокого распада

Клинически язвенно-некротический гингивостоматит начи­ нается остро с подъема температуры до 38 градусов. Больные жалуются на недомогание, головные боли, отсутствие аппетита. Определяется выраженный лимфаденит подчелюстных и шейных лимфатических узлов. В области десневого края и на уровне все­ го десневого сосочка в первый день заболевания отмечается выра­ женная гиперемия, отечность и кровоточивость. Появляется зна­ чительная болезненность при прикосновении, жевании и откусы­ вании пищи. Воспалительные явления быстро нарастают, и уже на второй день десневые сосочки начинают некротизироваться. В результате некроза эпителия десневые сосочки приобретают сна­ чала сервато-белый, а затем грязносерый цвет. Попытка уда­ лить некротизированные сосочки вызывает резкую болезненность и кровоточивость. В дальнейшем происходит распад некротичес­ ких масс и изъязвление, десневые сосочки становятся как бы срезанными. При тяжелом течении заболевания гингивит носит тотальный характер с вовлечением в процесс сосочков обеих че­ люстей, возможен переход патологического процесса на слизис-

384

тую оболочку щек, дна полости рта, губ. В тяжелых случаях про­ цесс может углубиться до кости. При язвенно-некротическом гингивостоматите отмечается резкий неприятный (гнилостный) за­ пах изо рта, гиперсаливадия. Слюна становится вязкой, тягучей, с прожилками крови. Дети из-за резкой болезненности отказыва­ ются от приема пищи, что усугубляет течение заболевания.

Рис. 119.

Язвенно-некротический стоматит Венсана

Вкрови обычно выявляется лейкоцитоз, незначительный сдвиг влево, увеличение СОЭ до 20-30 мм в час, обнаруживается С-гицовитаминоз.

Лечение язвенно-некротического стоматита должно быть ком­ плексным с учетом тяжести течения заболевания и возраста ребен­ ка. Обязательно назначаются десенсибилизирующие средства (диазолин, супрастин, тавегил, пипольфен), аскорутин или поливи­ тамины, антибиотики. Местно проводят тщательную обработку межзубных промежутков и десневых карманов растворами фер­ ментов, перекиси водорода и перманганата калия (оксигенотерапия местная). Дома рекомендуются полоскания отварами трав (шалфей, ромашка, зверобой, эвкалипт и др.). Показано местное применение мазевых повязок, содержащих антибиотики широкого спектра действия.

После отторжения некротизированных сосочков для ускоре­ ния процессов заживления показано применение кератопластических средств. Больным с язвенно-некротическим гингивостоматитом рекомендуется облучение или свет гелий-неонового лазера. После начала эпителизации можно назначать дарсонва­ лизацию.

385

ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВСЛЕДСТВИИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ И МИКРОБНОЙ АЛЛЕРГИИ

Полость рта обладает местным иммунитетом, до определенной степени, в зависимости от общей иммунологической системы орга­ низма. Уже в 1920 г, было выявлено, что на поверхности желу­ дочно-кишечного тракта имеются антитела, ведущие защитные реакции против кишечных бактерий.

Слизистая полости рта является одной из наиболее реактив­ ных аллергенных зон, богата медиаторными и рецепторными об­ разованиями. Большое содержание иммунных тел в слизистой оболочке полости рта обусловлено большим количеством плазма­ тических клеток. В настоящее время установлено, что предраспо­ ложенность к аллергическим заболеваниям передается по наслед­ ству как доминантный признак.

Наследуется не аллергическое заболевание, а только предрас­ положенность к самим различным аллергическим заболеваниям. Аллергены и типы аллергических реакций могут быть самыми различными.

Возможна сенсибилизация организма во внутриутробном раз­ витии через плаценту, а также сенсибилизация грудных детей че­ рез молоко матери без соприкосновения ребёнка с аллергеном.

Значительная физиологическая незрелость нервных центров, тканевых рецепторов, ферментативной системы, коры надпочеч­ ников у детей раннего возраста обуславливает значительную ва­ риабельность клинических признаков патологии. Так, у новорож­ денных, состояние аллергии выражается в повышенной чувстви­ тельности не только к патологическим, но и к физиологическим факторам внешней среды. В результате могут развиваться упор­ ный насморк, не поддающийся лечению, бронхиты и пневмонии, рвота, диспепсия и другие симптомы. В дальнейшем патологи­ ческое состояние может отягощаться вирусной, бактериальной и грибковой инфекцией, приводя к токсико-аллергическому забо­ леванию.

МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА

Многоформная эксудативная эритема (МЭЭ) острое аллер­

гическое заболевание, инфекционно-токсико-аллергическои при­ роды, наиболее часто встречающееся у детей, характеризующее-

386

ся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, циклическим течением и склонностью к рецидивам, преимущественно в осенне-весеннее время. В настоящее время основными форма­ ми МЭЭ считаются инфекционно-аллергическая и токсико-аллер­ гическая.

При инфекционно-аллергической форме у больных определяется аллергическая реакция на бактериальные аллергены — стафилококковый, стрептококковый, кишечную палочку. В анам­ незе у таких пациентов отмечаются перенесенные и сопутствую­ щие заболевания различных органов и систем, чаще всего носоглотки и полости рта.

Этиологическими факторами токсико-аллергической формы МЭЭ чаще всего являются медикаменты (сульфаниламиды, бар­ битураты, антибиотики и анестетики).

Рис. 120.

Изменения в полости рта в результате приема сульфаниламидов

В патогенезе МЭЭ определенную роль играют аутоиммунные процессы, причем их выраженность возрастает по мере нараста­ ния тяжести заболевания.

Клиника: инфекционно-аллергическая форма МЭЭ обыч­ но начинается остро, часто после переохлаждения. Темпера­ тура тела повышается до 38-39 градусов, возникает головная боль, недомогание, часто боли в горле, мышцах, суставах. Спустя 1-2 дня на этом фоне появляются высыпания на коже, слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ, иногда на гениталиях.

На коже появляются отечные резко ограниченные .пятна или плоские папулы розового цвета, слегка возвышающиеся, разме-

387

ром с 2-х копеечную монету, центральная часть их западает и принимает синюшный оттенок - «кокарда». Излюбленной локализа­ цией этих высыпаний является кожа тыльных поверхностей кистей и стоп и разгибательньгх поверхностей предплечий и голелей.

Рис. 121.

Проявление мнбгоформной экссудативной эритемы на коже и красной кайме губ

В полости рта высыпания локализуются на губах, дне полос­ ти рта, преддверии полости рта, на щеках и небе. Вначале появ­ ляется разлитая эритема, спустя 1-2 дня на ее фоне образуются пузыри. Через 2-3 дня они вскрываются, образуя болезненные эрозии, которые могут сливаться в сплошные очаги, покрытые фибринозным налетом, при снятии которого обнажается крово­ точащая поверхность. Симптом Никольского отрицательный.

Рис. 122.

Проявление многоформной экссудативной эритемы на слизистой полости рта

388

На поверхности эрозий, расположенных на красной кайме губ, образуются кровянистые корки, которые затрудняют открывание рта. В полости рта отмечается истинный полиморфизм элементов поражения. Клиническая картина МЭЭ при токсико-аллергичес­ кой форме такая же, но ей несвойственна сезонность рецидивов, а ее возникновение связано с приемом лекарственных препаратов. Длительность заболевания от 5-7 до 12-14 дней.

Тяжелой формой МЭЭ токсико-аллергической природы яв­ ляется синдром Стивенса-Джонсона (острый слизисто-кожно-глаз- ной синдром). Клиническая картина этого синдрома, а также сходных с ним синдромов Лайелла, Фиссенжера-Рандю, Рейте­ ра, дерматостоматита Баадера является проявлением гиперергической реакции организма в ответ на введение какого-либо вредного агента.

Заболевание начинается с очень высокой температуры 39-40 градусов, которая медленно снижается и в течение 3-4 недель остается субфебрильной. Резко выражена интоксикация организ­ ма. Высыпания появляются одновременно на всех слизистых обо­ лочках и на коже.

Слизистая оболочка полости рта отечна, имеются вялые пу­ зыри, пузырьки, эрозии, язвы. Поражается очень большая по­ верхность, что делает невозможным прием пищи, даже жидкой. Губы покрываются кровянисто-гнойными Норками. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Поражена и конъ­ юнктива глаз (пузыри, эрозии), кожа век резко отечна, покрыта пузырьками и корочками. Кератит и панофтальмит в тяжелых случаях заканчиваются слепотой. Слизистые оболочки гениталий резко отекают, появляются полиморфные высыпания. Часты но­ совые кровотечения. При вовлечении в процесс гортани и трахеи иногда необходима трахеостомия. Резко выражены нарушения функции желудочно-кишечного тракта, имеются сопутствующие заболевания: гепатит, плеврит, бронхит, пневмония и др. Симп­ том Никольского часто положительный. Описаны смертельные случаи в результате поражения центральной нервной системы и развития комы.

В периферической крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

Непременным условием успешного лечения МЭЭ является санация организма, ликвидация очагов инфекции. В острый пе­ риод назначаются десенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, пипольфен, димедрол и др.), поливитамины (группы В,

389