Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Среди повреждений слизистой полости рта травматического происхождения преобладают острые травмы предметами домащнего и школьного обихода. Травма игрушками, авторучками и другие. Поражения проявляются больше в виде разрывов, проко­ лов и др.

Рис. 98.

Хроническая механическая травма

Острые повреждения зубами уздечек верхней губы явление редкое, но вполне возможное. Могут наблюдаться повреждения слизистой в период таких заболеваний как коклюш, а также при рвоте. Часто встречается прикусывание языка при падении.

Клиника и локализация самые разнообразные, однако, анам­ нестические данные помогают правильно установить диагноз. У маленьких детей, когда анамнез скудный или когда со времени травмы прошло несколько суток, и в полости рта наряду с резкой болезненностью появилась припухлость за счет неспецифическо­ го воспаления, диагностика бывает затруднена. Ребенок отказы­ вается от пищи, у него ухудшается общее состояние, усиливают­ ся боли при разговоре и глотании, поднимается температура и появляется лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов.

Лечение острых механических повреждений следует начинать с удаления травмирующего предмета. Местно проводят обработ­ ку раны и по показаниям ее ушивают. Если наложение швов не показано, рекомендуется орошение полости рта растворами анти­ септиков (фурацилин, риванол, этоний) и применение средств, спо­ собствующих эпителизации (масляный раствор витамина А, масло шиповника, облепихи). В первые два дня показан прием гипосенсебилизирующих препаратов, анальгетиков, сульфаниламидов.

350

Заживают острые механические повреждения слизистой оболочки полости рта, как правило, довольно быстро (6-7 суток).

Хронические механические травмы слизистой оболочки полости рта проявляются в виде декубитальных эрозий, язв и лей­ коплакии. В зависимости от длительности травмы, ее интенсив­ ности, реактивности организма, микрофлоры полости рта и дру­ гих условий эрозии и язвы могут сопровождатся различной степени выраженности воспалительной реакцией окружающих тканей, а также регионарным лимфаденитом.

Особого внимания заслуживают афты Беднара, которые впер­ вые были описаны в 1950 году. Поражение встречается исключи­ тельно у грудных детей и является следствием травмы слизистой оболочки полости рта резиновой соской при искусственном вскар­ мливании ребенка. Возникает, как правило, у недоношенных, а также длительно и часто болеющих детей. Представляет собой эрозивную поверхность, округлой или овальной формы, покры­ тую желтовато-серым налетом с воспалительным валом вокруг. Поражение бывает одно или двусторонним. В связи с изменением формы соски, в настоящее время афты изменили свою локализа­ цию: переместились в область дужек, заднего отдела щеки, ретромолярного треугольника.

Пролежневые эрозии и язвы в полости рта могут появиться у детей вследствие длительного травмирующего действия острыми краями кариозных зубов, их корней, а также деталями ортодонтических аппаратов. В патогенезе этих поражений велика роль кокковой, грибковой и смешанной инфекции.

Лечение хронических травматических эрозий и язв слизис­ той оболочки полости рта нужно начинать с устранения травми­ рующего фактора. Затем производится удаление фибринозного налета ферментными препаратами (трипсин, хемотрипсин), обра­ ботка слабыми растворами антисептиков (фурацилин, риванол, этоний). Для усиления процессов регенерации показано примене­ ние кератопластических средств (масляный раствор витамина А, масло шиповника, облепихи и др.).

М я г к а я л е й к о п л а к и я .

Этиология и патогенез этого заболевания окончательно не выяснены. Поражение встречается у детей и подростков. Разви­ тию мягкой лейкоплакии способствуют эмоциональные перегруз­ ки, нервно-психические травмы, длительное переутомление, про­ студные и воспалительные заболевания. Связь с общими заболе­ ваниями отсутствует. Возможны обострения в период экзаменов

351

и контрольных работ. Не исключается и наследственный характер данного заболевания.

В основном заболевание проявляется без субъективных ощу­ щений. Возможны жалобы на шероховатость слизистой оболоч­ ки, щелушение, чувство лишней» ткани, понижение темпера­ турной и вкусовой чувствительности. Систематическое скусывание выступающих участков слизистой приводит к формированию вредной привычки.

Клинически различают:

I. Типичную форму: очаговую, диффузную. П. Атипичную.

Клиника типичной формы: шелушащиеся, мягкие гиперплазированные участки белого или серовато-белого цвета, с локали­ зацией на слизистой щек и губ. Слизистая разрыхленная, порис­ тая, покрыта множеством чешуек. При соскабливании шпателем часть чешуек снимается без образования эрозий. Это может слу­ жить, отчасти, патогномоничным признаком.

Рис. 99.

Мягкая лейкоплакия

Атипичная форма протекает без клинически выраженного шелушения и характеризуется диффузным помутнением слизис­ той полости рта в области щек и губ.

Патоморфология: в эпителии наблюдаются акантоз и гипер­ кератоз, как компенсаторно-приспособительный процесс, большое количество «светлых» вакуолизированных, неокрашивающихся клеток. В соединительной ткани — набухание коллагеновых во­ локон, фрагментация эластических, расширение кровеносных со­ судов каппилярного типа и венул.

352

ми продуктами, исключают раздражающую пищу. Рекомендуется щадящий режим труда и отдыха, занятия физической культурой, гипнотерапия, при необходимости освобождение от зачетов, экза­ менов.

ГРИБКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Дрожжеподобные грибы рода Саndidа распространены в окру­ жающей среде, ассоциируют с нормальной микробной флорой че­ ловека и у здоровых людей не вызывают заболевания. Основ­ ными возбудителями заболеваний слизистой полости рта являют-

353

ся: Candida Krusei, а также некоторые другие виды грибов, ко­ торые являются нормальными сапрофитами, симбионтами чело­ веческого организма, и лишь при определенных условиях могут приобретать патогенные свойства, вызывать микотический про­ цесс.

В патогенезе заболевания особая роль принадлежит фактору ослабления сопротивляемости организма: недоедание, родовой трав­ мой, острыми инфекционными заболеваниями. Лечение антибио тиками и кортикостероидами, которые могут вызывать дисбактериоз в полости рта, ведет к тому, что грибы начинают усиленно размножаться и превращаться в паразитов. Немаловажное значе­ ние имеет незрелая слизистая оболочка полости рта, обуславлива­ ющая легкую фиксацию друз на ее поверхности, а также кислая реакция слюны.

Наиболее часто встречающееся заболевание грибковой приро­ ды у детей, в виде острого кандидоза полости рта —молочница.

Выделяют три формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая. Ведущий клинический симптом заболевания — налет на сли-

зистой оболочке полости рта. Налет имеет вид творожистых кру­ пинок белого, грязно-серого или желтоватого цвета. Пенистый налет снимается со слизистой оболочки, а пленчатый, плотно спа­ янный с эпителием, удаляется с трудом.

Рис. 101.

Острый кандидоз (молочница)

Л е г к а я форма кандидоза: представляет собой налет в виде творожистых крупинок, располагается на ограниченных участках слизистой оболочки, чаще на языке или щеках, легко снимается. Длительность заболевания 7 дней. Рецидивы не возникают

С р е д н е т я ж е л а я форма: налет может быть творожис­ тый или пленчатый, отмечается гиперемия. Налет покрывает

354

щеки, язык^вердое небо, губы. Налет полностью удалить невоз­ можно. После попытки удалить налет остается кровоточащая по­ верхность слизистой полости рта. Длительность болезни 10-15 дней, бывают рецидивы.

Т я ж е л а я форма: пленчатый налет полностью покрывает всю слизистую полости рта. В углах рта образуются заеды. При попытке удалить налет, снимается лишь только часть его, основ­ ная масса, прочно спаянная со слизистой, остается. Тяжелая форма часто сочетается с поражением слизистой, бронхов, мочевого пузыря, ногтей, кожи и других органов.

Диагноз ставится на основании исследования соскоба под микроскопом и обнаружения спор или мицелия грибов.

Рис. 102.

Цитограмма острого кандидоза: 1 — споры, 2 псевдомицелий

Могут отмечаться хронические грибковые заболевания в виде грибкового глоссита, заеды.

Хронический грибковый глоссит. Жалобы на сухость и жже­ ние языка, который гиперемирован, возможно с синюшным от­ тенком. Язык покрыт крошковым налетом, соединенный в виде молочной пленки, сеткой. На боковых участках языка ороговевающий эпителий. После попытки удалить налет остается кровото­ чащая пленка налета на поверхности языка.

Микотическая заеда. Обнаруживается у детей 4-5 летнего возраста,в основном у Детей с ранним кариесом зубов. В углах рта отмечаются трещины, с плотными покрытыми белым нале­ том краями, кожа вокруг уплотнена, гиперемированна. Откры­ тие рта болезненно, трещины при этом кровоточат.

355

Рис. 103.

Микотическая заеда

Возможна грибковая ангина. Клиническая картина грибко­ вого поражения в виде ангины характерна - налет в виде свернув­ шегося молока или творога, белого или желтоватого цвета, воз­ вышается над поверхностью слизистой, легко снимается, не ос­ тавляя повреждений слизистой. Гиперемия не выражена. Лимфатические узлы почти не увеличиваются.

Диагностика заболевания: клинические данные, бактериоскопическое исследование, серологическое исследование, реакция связывания комплимента, реакция гемагглютинации.

.Лечение. Необходимо установить причину развития заболе­ вания. В случае применения антибиотиков или кортикостероидов выяснить необходимость их дальнейшего применения, воз­ можность отмены или замены. Большое значение имеет рацио­ нальное питание ребенка, назначение поливитаминов, а также проведение мероприятий, направленных на улучшение гигиены полости рта.

Местное лечение кандидозных стоматитов зависит от степени тяжести заболевания.

При лечении кандидозного стоматита в легкой, форме доста­ точно бывает многократного (5-6 раз) применения растворов, ошелачивающих полость рта: 10-20% раствор буры в глицерине, 2 5 % раствор питьевой соды, 1% водные растворы анилиновых красителей, иодинол.

При среднетяжелом стоматите наряду со щелочными полос­ каниями показано местное применение противогрибковых ма­ зей: 5% нистатиновой, 5% левориновой, 0 , 5 % декаминовой, 1% клотримазол, 1% сангвиритрин 3-4 раза в сутки в течение 10 дней.

356

При тяжелом течении заболевания рекомендуется наравне с описаным выше местным лечением назначать внутрь противогриб­ ковые препараты: нистатин, леворин, декамин в возрастных дози­ ровках, курс лечения 10-14 дней.

Профилактика кандидозов должна начинаться еще в дородо­ вом периоде беременной женщины путем своевременной санации родовых путей. В связи с контагиозностью заболевания важно со­ блюдать строгий санитарно-гигиенический режим в родильном доме или детском дошкольном учреждении. Необходимо тщательно со­ блюдать гигиену матери и ребенка, все предметы ухода за ребенком кипятить, а грудь матери перед кормлением обрабатывать 1% ра­ створом натрия гидрокарбоната. Профилактика кандидозов вклю­ чает тщательную санацию рта и носоглотки, гигиенический уход за полостью рта, рациональное назначение антибиотиков с соблюде­ нием показаний; назначение при необходимости применения анти­ бактериальной терапии в течение длительного времени, противо­ грибковых средств и витаминов; бактериологический контроль мик­ рофлоры кишечника,-так как кишечный дисбактериоз появляется часто до клинических, проявлений кандидоза. При выявлении ки­ шечного дисбактериоза целесообразно назначать бактериальные пре­ параты эубиотики: колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин, бификол и др. Они представляют собой высушенные препара­ ты бактерий, обитающих в кишечнике и создающих в нем нормальный биоциноз. Все биопрепараты применяют в виде раство­ ров за 20-30 минут до еды, курс лечения 3-6 недель.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ РТА

Герпесвирусы относятся к семейству Herpesviridas и на осно­ вании биологических и физических свойств подразделяются на 3 подсемейства. Альфагерпесвирус включает вирусы простого гер­ песа (ВПГ) антигенных типов 1 и 2, опоясывающий лишай (гер­ пес Зостер), которые в патологии человека встречаются чаще по сравнению с подсемейством бетагерпесвирусов (цитомегаловирусы) и гаммагерпесвирусов (вирус Энштейн-Барр). ВПГ типов 1 и 2 вызывают поражения глаз, гениталий, кожных покровов, в том числе и слизистых оболочек полости рта, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ) типа 1, обусловливают такие самостоя-

357

тельные нозологические формы болезни, как острый герпетичес­ кий стоматит (ОГС), рецидивирующий герпетический стоматит (РГС), рецидивирующий герпес губ (herpes Labialis).

Вирусы простого герцеса являются ДНК-содержащими виру­ сами и обладают способностью к пожизненному персистированию в организме. Известно, что вирусам свойственен не только внутриклеточный паразитизм, но паразитизм на генетическом уровне, в результате которого в определённых условиях происхо­ дит интеграция генетического материала вируса и клетки. Этот процесс является, очевидно, одним из механизмов формирования латентной герпетической инфекции.

Рис. 104.

Цитограмма ОГС:

1 — полиморфноядерные нейтрофилы, 2 — лимфоциты

Рис. 105.

Цитограмма РГС:

1 — гигантские многоядерные клетки

358

Дальнейшее распространение вируса в организме осуществля­ ется гематогенным, лимфогенным, нейрогенным путём, оконча­ тельно вирус локализуется в регионарных нервных ганглиях, пре­ имущественно в Гассеровом узле. Источниками инфекции являют­ ся как больной человек, так и вирусоноситель. Чаще всего ВПГ передаётся человеку трансплацентарно, однако возможны случаи передачи инфекции воздушно-капельным путём или при прямом контакте. Около 50% новорождённых имеют антитела в результа­ те трансплацентарной передачи, сохраняющиеся до 8-10 месяцев. К 10-14 годам антитела имеют около 70% детей, что свидетель­ ствует об их инфицированности. К 50 годам антитела в ВПГ типа 1, 2 имеют 9 0 % населения.

Острый герпетический стоматит (ОГС) занимает одно из осо­ бых мест среди заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей. Он встречается в 80% случаев всех стоматитов у детей и занимает одно из первых мест в детской инфекционной патоло­ гии. Впервые роль вируса простого герпеса (ВПГ) при остром афтозном стоматите, самом распространённом у детей, указал Н.Ф. Филатов (1932). Дальнейшие исследования показали, что ВПГ вызывает острый афтозный стоматит у детей, и предложили име­ новать его острым герпетическим гингивостоматитом. Позже, продолжая исследования по выяснению ВПГ у детей с острым афтозным стоматитом, при помощи реакции нейтрализации на­ шли во второй парной сыворотке противогерпетические антите­ ла, которые отсутствовали в первой сыворотке. Это и позволило исследователям заявить, что острый афтозный стоматит у детей является одной из клинических форм первичной герпетической инфекции.

В дальнейшем многие зарубежные и отечественные авторы, применяя вирусологические и серологические методы диагности­ ки, получили такие же результаты. Это позволило им выделить самостоятельную нозологическую форму заболевания — острый герпетический стоматит (ОГС).

Наиболее распространён ОГС у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Это связано с исчезновением антител, полученных интерплацентарно от матери. Чёткой сезонности заболевания не выявляется. Это, видимо, связано с широким распространени­ ем вируса за счёт латентного носительства и периодических ре­ цидивов.

ОГС может развиться как в результате острой герпетической инфекции, так и вследствии реактивации латентного вируса. Су-

359