Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

тивовоспалительного эффекта необходимо назначать эп У В Ч сла­ бой интенсивности. Следует обратить внимание на тот факт, что под действием эп У В Ч как бы ускоряется созревание абсцесса и при отсутствии оттока могут усилиться боли, поэтому при нали­ чии показаний эп У В Ч лучше назначать после разреза, при нали­ чии оттока.

Аппараты для УВЧ-терапии представляют собой генераторы ультравысокочастотных колебаний (колебательный контур) с ин­ дуктивно настраивающимся терапевтическим контуром (конден­ саторные пластины). В стоматологии используют аппарат У В Ч - 66 с переключающимися мощностями на 20, 40 и 70 Вт. Для лечения стоматологических заболеваний применяют мощности 20 и 40 Вт. Количество процедур на курс зависит от характера и длительности течения воспалительного процесса, продолжитель­ ность процедуры 1 0 — 1 5 мин, назначения вначале ежедневные, затем через день, всего на курс от 1—2 до 10 процедур.

Величина воздушного зазора между электродом и кожей имеет значение для распределения поглощенной тканями энергии: при малом зазоре поглощаемая энергия больше. Располагать элект­ роды лучше параллельно поверхности кожи. Если одна сторона пластины ближе подходит к коже, то интенсивность поля на этом участке может возрастать. При разной площади электродов ин­ тенсивность поля будет большей у меньшего электрода.

Применение эп УВЧ противопоказано при беременности, в любой стадии гипо- и гипертонии, при активной форме туберку­ леза, сахарном диабете, новообразованиях. Местные противопо­ казания: хронический воспалительный процесс, наличие влажной повязки, наклонность к кровотечениям. Металлические тела не нагреваются в эп У В Ч , но вокруг них, особенно при наличии ост­ рых краев и выступов, происходит концентрация силовых линий поля, в результате чего возможны местные перегревы и даже ожо­ ги, поэтому настороженность должны вызывать металлические зубные протезы.

Микроволновая терапия (СВЧ-терапия). Лечение переменным электромагнитным полем сверхвысокой частоты называется мик­ роволновой терапией. Микроволновая терапия развилась на ос­ нове радиолокационной техники в послевоенные годы. В нашей стране для микроволновой терапии выделена частота 2375 мГц, которой соответствует длина волны около 12,6 см, и частота 460 мГц с соответственной длиной волны 65 см. Последний метод получил название ДЦВ-терапии. В дальнейшем предполагается также ис-

280

позволяет получать механические колебания очень высоких час­ тот (от 800 кГц до 3 МГц).

В зависимости от интенсивности ультразуковых колебаний можно получить повреждающее, угнетающее, стимулирующее, нормализующее, противовоспалительное, рассасывающее действие. Для применения с терапевтической целью оптимальными счита­ ют интенсивности в пределах от 0,05 до 0,4 Вт/см2 при экспози­ ции 3—5 мин. При такой дозировке ультразвук является физи­ ческим катализатором физико-химических и биохимических про­ цессов и способствует активации деятельности ферментов, изменению проницаемости мембран, усилению процессов диффу­ зии и осмоса, освобождению биологически активных веществ Дей­ ствие ультразвука расценивают как микромассаж клеток и тканей

[Сперанский А. П., 1965,1970,1972,1975; Антропова М. И., 19651.

Способность ультразвука улучшать адсорбцию лекарственных веществ кожей и слизистой оболочкой используют при ультрафонофорезе — введении в кожу лекарственных веществ с помощью ультразвука [Улащик С. В., 1979]. Ультразвуковые колебания частотой от 0,8 до 20 МГц, направленные узким пучком, отража­ ются с разной звуковой интенсивностью от тканей, расположен­ ных на разной глубине. На этом свойстве ультразвуковых волн основана диагностическая методика — ультразвуковая биоэхоло­ кация, которую применяют не только для прижизненного изуче­ ния структуры твердых тканей зуба и пародонта [Bandot, Hummer, 1971; Spranger Н„ 19717, но и в клинике для оценки эффективно­ сти проведенного лечения пародонтоза [Балашов А. Н. и др., 1975].

Ультразвук был использован как средство декальцинации зубов с целью дальнейшего их гистологического изучения, при этом установлено, что дентин декальцинируется ультразвуком в 10 раз быстрее, чем при кислотном методе [Manzej Н. I., 1975]. Были проведены исследования по определению возможности об­ рабатывать с помощью низкочастотного (25 кГц) ультразвука корневые каналы зуба при лечении периодонтита [Nossel Н„ 1971 ]. Для этого автор применил 1—2-минутное воздействие, используя аппарат «Кавитрон-600», а в качестве рабочей части—инструменты для механической обработки канала. Он отметил, что возможно удаление очень небольшого количества околопульпарного денти­ на, но в очень узкой части канала ультразвук также бессилен, к тому же возможна поломка инструмента. Предприняты также попытки создать ручной ультразвуковой инжектор для пломби­ рования каналов (SoulieL, 1975). Автор отметил хорошие резуль-

282

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ

П а р о д о н т — э т о к о м п л е к с а н а т о м и ч е с к и х о б р а з о в а н и й , к о т о ­ р ы е о к р у ж а ю т к о р е н ь з у б а . В е г о с о с т а в в х о д я т : д е с н а , п е р и о - д о н т , к о с т н а я т к а н ь а л ь в е о л . П о р е к о м е н д а ц и и В О З ( 1 9 9 1 ) , к б о ­ л е з н я м п а р о д о н т а с л е д у е т о т н е с т и все п а т о л о г и ч е с к и е п р о ц е с с ы , к о т о р ы е в о з н и к а ю т в н е м . О н и м о г у т о г р а н и ч и в а т ь с я т о л ь к о о д ­ н о й с о с т а в н о й ч а с т ь ю п а р о д о н т а , п о р а ж а т ь н е с к о л ь к о и л и в с е е г о с т р у к т у р ы .

АНАТОМИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Д е с н а — в а ж н а я с о с т а в н а я ч а с т ь т к а н е й п а р о д о н т а . В ы д е л я ­ ю т м е ж з у б н у ю и а л ь в е о л я р н у ю д е с н у . М е ж з у б н а я д е с н а р а с п о л о ­ ж е н а м е ж д у с о с е д н и м и з у б а м и . Она с о с т о и т и з г у б о - щ е ч н ы х и я з ы ч н ы х с о с о ч к о в , к о т о р ы е в м е с т е о б р а з у ю т м е ж з у б н о й с о с о ч е к . А л ь в е о л я р н а я ч а с т ь д е с н ы п о к р ы в а е т а л ь в е о л я р н ы й о т р о с т о к . К р а ­ е в а я д е с н а — э т о ч а с т ь а л ь в е о л я р н о й д е с н ы , к о т о р а я п р и л е г а е т к ш е й к е з у б а .

Д е с н а о б р а з о в а н а из э п и т е л и я и с о е д и н и т е л ь н о - т к а н н о й о с н о ­ в ы . Э п и т е л и й д е с н ы — м н о г о с л о й н ы й , с о с т о и т из б а з а л ь н о г о и " п о в е р х н о с т н о г о ( ш ш ю в а т о г й ) с л о е в . С о р о г о в е н л е м э п и т е л и я в нем п о я в л я е т с я зердш^тый с л о й , к о т о р ы й с о д е р ж и т (зерна к е р а т о Л г и а л и н а . Е с л и э п и т е л и й н е о р о г о в е в а е т , э т о т с л о й к л е т о к о т с у т ­ с т в у е т . Д е с н е х а р а к т е р н о т а к ж е с о с т о я н и е п а р а к е р а т о з а , п р и к о ­ т о р о м п о в е р х н о с т н ы е к л е т к и э п и т е л и я ш и п о в а т о г о с л о я у п л о щ а ­ ю т с я п о д в л и я н и е м м е х а н и ч е с к и х р а з д р а ж и т е л е й и с о х р а н я ю т

ядра .

В м е ж к л е т о ч н о м в е щ е с т в е е с т ь г л и к о з а м и н г л и к а н ы , к о т о р ы е в ы п о л н я ю т з а щ и т н у ю ф у н к ц и ю в с л у ч а е в о з д е й с т в и я б а к т е р и й и и х т о к с и н о в . Ц и т о п л а з м а к л е т о к б а з а л ь н о г о и ш и п о в а т о г о э п и т е ­ л и я десен с о д е р ж и т б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о Р Н К . Эти к л е т к и обла ­ д а ю т в ы с о к о й м и т о т и ч е с к о й а к т и в н о с т ь ю и с л у ж а т о с н о в о й д л я р е г е н е р а ц и и . В к л е т к а х б а з а л ь н о г о с л о я н а б л ю д а е т с я в ы с о к а я

284

активность сукцинатдегидрогеназы, а шиповатого слоя - лактатдегидрогеназы

Гистологически эпителий десны состоит из тpex четко выра­ женных участков: орального (ротового), который выстилает дес­ ну извне, сулькулярного (бороздчатого) и соединительного (эпи­ телиального прикрепления), клетки которого через органическую матрицу соединяются с кристаллами апатита эмали. Эпителий десневой—борозды переходит_в соединительный. Бороздчатый и соединительный эпителий не ороговевает и в отличие от ротово­ го, способен быстро регенерировать, а ему присуща также повышенная проницаемость в связи с близким расположением крове­ носных сосудов. Сулькулярный эпителий десны локализуется в участке шейки зуба и выстилает десневую борозду. Он не орого­ вевает и потому легко поддается воздействию микроорганизмов и их токсинов, микробных ферментов.

Основа десны состоит из рыхлой соединительной ткани под эпителием и более плотной в глубоких отделах десны; она содер­ жит основное (межклеточное) вещество, волокна, клеточные эле­ менты, кровеносными лимфатические сосуды, элементы нервной ткани. Среди волокон десен есть коллагеновые, эластические, ретикулярные. Основные — коллагеновые, которые имеют раз­ ное направление: продольное, спиралевидное и т.п. Вокруг шей ­ ки зуба коллагеновые волокна образуют круговую (циркулярную) связку.

Основу межклеточного вещества составляют гликозамингликаны и гликопротеиды. Защитными свойствами соединительной ткани обладает система гиалуроновая кислота — гиалуронидаза. Клеточными элементами соединительной ткани являются фибробласты, фиброциты, гистиоциты. Вблизи кровеносных сосудов располагаются в небольшом количестве лаброциты, единичные лимфоциты, плазматические клетки, тканевые базофилы.

В десне хорошо развиты сосуды микроциркуляторного рус­ ла: артериолы, капилляры, венулы, имеются артериоло-венуляр- ные анастомозы. В участке десневой борозды капилляры не обра­ зуют петель, располагаются ближе к поверхности эпителия, чем обуславливается их повышенная проницаемость.

Установлено, что эпителий десны плотно соединен с поверх­ ностью зуба, а бороздчатый эпителий отвечает за сохранение це­ лостности всех тканей пародонта. Именно в этом месте впервые возникает воспаление, если эпителий борозды и эпителиальное прикрепление теряют барьерную функцию.

285

Д е с н е в а я б о р о з к а — это щелеобразное пространство, которое располагается между поверхностью зуба и близлежащей десной. Десневая борозда (желобок) выстлана многослойным плос­ ким эпителием, ее глубина 1-1,5 мм. При патологических про­ цессах на месте борозды образуется карман — десневой, если он в пределах десны, и пародонтальный — вследствие разрушения всех тканей пародонта.

В десневой борозде вследствие повышенной проницаемости кровеносных сосудов накапливается жидкость, близкая по свое­ му составу к сыворотке крови, содержащая электролиты, ферменты и клетки. И десневая борозда, и десневая жидкость вы­ полняют барьерную ф у н к и ю для пародонта.

У детей десна имеет определенные особенности (Т. Ф. Виног­ радова, 1983):

1)слой ороговевших клеток эпителия тоньше;

2)более интенсивную ^^жуляризацию десны, которая пре­ допределяет ее ярко-красный цвет;

3)слабую плотность соединительной ткани;

4)менее выраженную зернистость поверхности вследствие не­ значительного углубления эпителиальных сосочков;

5)более глубокую десневую борозду;

6)закругленность десневого края с признаками отека и гипе­ ремии в период-прорезывания зубов.

В возрастном аспекте десна характеризуется определенными изменениями. Так, в период временного прикуса эпителий десны тонкий, недостаточно дифференцированный, эпителиальные со- сочки-мало углублены, эпителий не ороговевает, базальная мем­ брана тонкая. У детей до 3 летолизистая оболочка ротовой поло­ сти, в частности и десен, содержит много гликогена. В 2,5-3 года гликоге^н в десне исчезает. Наличие его в десне свидетельствует о возникновении патологических изменений. Коллагеновые волок­ на соединительно-тканной основы располагаются не плотно, эла­ стичных волокон нет.

В период сменного прикуса слой эпителия десны утолщается, эпителиальные сосочки приобретают более четкую форму и глуби­ ну, базальная мембрана становится, толще, коллагеновые волокна уплотняются. В этом возрасте постепенно созревает коллаген, по­ вышается количествоукруглоклеточных элементов - лимфоцитов, гистиоцитов, уменьшается склонность к/диффузным реакциям.

В период /постоянного прикуса, десна у детей имеют зрелую дифференцированную структуру. Периодонт состоит из коллаге-

286

новых волокон, клеточных элементов, нервных волокон, крове­

носных и лимфатических сосудов. Формирование периодонта на­ чинается во внутричелюстной период развития зуба и происхо­

дит одновременно с развитием его корня, межзубных перегоро­ док, образованием цемента и прорезыванием зуба. Завершается формирование_периодонта в возрасте ;д£_Д4­лет (рис. 65).

Я ч е и с т ы й (альвеолярный) отросток начинает развивать­ ся в ранний период внутриутробного развития ji3_мезенхимы, ко­ торая окружает зачаток зуба. На 5­м месяце происходит сраще> ние ячейкового отростка с телом челюсти. Его рост и структур­ ные изменения тесно связаны с развитием зуба. Ячеистый отросток, как и десна, и периодонт, имеет у детей свои характерные особен­

ности: более плоский гребень, тонкую решетчатую пластинку, ко­

торая прилегает к корню зуба, уделиченный объем губчатого ве­

щества, где располагается^костный мозг, уменьшение степен!#ми­ нерализации, усиление шимфо­ и кровообращения. В период

<^рёмённотоТГрвдсус^Костная ткань находится в стадии формирова­ ния, поэтому её рисунок крупнопетлистый, малодифференцирован­ ный. Периодонтальные щели всех зубов у детей и подростков . !^ j>a3a шире,ч чем у взрослых, корковые (^кортикальные) пластинки боле^уиирокие, тем не менее четкие.

В период дменного прикуса.возле зуба, который прорезывает­ ся, верхушки^межзубных перегородок будто полностью срезаны в сторону этого зуба. Если зуб окончательно прорезывается, вер­

хушки межзубных перегородок приобретают обычный контур.

Минерализация верхушек межзубных перегородок и компактной пластинки заканчивается одновременно с закрытием верхушек корней зуба, то есть во фронтальном участке челюсти в возрасте

8­9 лет^ в боковом — 14­15 лет.

В период п<гетоянного1^икус11чуформированная костная ткань отличается тем, что губчатое вещество некомпактные.лластинки

имеют четкие контуры. Костная ткань верхней челюсти и фрон­

тального участка нижней нелюсти имеет мелкопетлистое строение,

а боковош^очаетка нижнейчелюсти — крупнопетдистую.

Для постановки диагноза при заболеваниях пародонта у де­

тей вместе с клиническими данными нужно оценивать такие рен­ тгенологические особенности, такие как размер и форму межзуб­ ной перегородки, состояние кортикальной пластинки ячейки,

структуру и степень минерализации альвеолярного отростка. У детей может быть много вариантов нормального строения этих

анатомических образований. Это предопределяется индивидуаль­

287

Рис. 65.

Развитие коллагеновых волокон периодонта (а-г):

изменение направления волокон круговой связки зуба с продвижением его в ячейке из косого в горизонтальное направление, а потом снова в косое (показано стрелками)

н ы м и о с о б е н н о с т я м и с т р о е н и я скелета ребенка, в о з р а с т о м , р а з ­ л и ч н ы м и ф у н к ц и я м и в с е х г р у п п зубов, вариантами с т р о е н и я пред ­ д в е р ь я п о л о с т и рта, у з д е ч е к

В е р х у ш к и м е ж з у б н ы х п е р е г о р о д о к в р е м е н н ы х з у б о в и м е ю т р а з н ы е к о н т у р ы . Т а к , в е р х у ш к а п е р е г о р о д к и м е ж д у ц е н т р а л ь н ы ­ ми p e з ц a м и верхней ч e л ю c т и м о ж е т б ы т ь раздвоена . В у ч а с т к а х д р у г и х ф р о н т а л ь н ы й з у б о в в е р х у ш к и м е ж з у б н ы и п е р е г о р о д о к

м е ж у т к и м е ж д у з у б а м и . П о э т о м у в е р х у ш к и п е р е г о р о д о к с п л ю ­ щ и в а ю т с я . В у ч а с т к е б о л ь ш и х к о р е н н ы х з у б о в в е р х у ш к и м е ж ­ з у б н ы х п е р е г о р о д о к всегда п л о с к и е . Они п р о е ц и р у ю т с я в б л и з и э м а л е в о - ц е м е н т н о й г р а н и ц ы . П е т л и с т о с т ь г у б ч а т о г о в е щ е с т в а в р е м е н н ы х з у б о в н е ч е т к а я .

С т р о е н и е а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а в п е р и о д п р о р е з ы в а н и я п о ­

288

После прорезывания зубов обнаруживаются определенные контуры верхушки межзубной перегородки и определенный рисунок губчатого вещества. Верхушки межзубных перегородок фронталь­ ных зубов имеют острую или округлую форму с четкой компактной пластинкой. У многих детей и подростков перегородка между центральными резцами, кроме упомянутых двух форм, имеет раздвоенную верхушку разной длины (до 2 мм) . Эти верхушки — острые или. округлые, располагаются на разном уровне. Раздвое­ ние возникает вследствие анатомического разделения в процессе срастания двух половин челюстей.

В постоянных малых и больших коренных зубах верхушки межзубных перегородок плоские, перегородки имеют форму трапеции.

Рисунок губчатого вещества межзубных перегородок на ниж ­ ней челюсти разный в участке фронтальных и боковых зубов. В участке фронтальных зубов он чаще крупнопетлистый, реже - мелкопетлистый. В том случае, если межзубные перегородки весь­ ма узкие, губчатое вещество проецируется в виде полоски между компактными пластинками. Иногда губчатое вещество совсем не обнаруживается, вместо него проецируется лишь компактная пластинка.

В участке малых и бoльшиx коренных зубов в большинстве случаев четко обнаруживается закругление петель губчатого ве­ щества в направлении от верхушки межзубной, перегородки к верхушке корня. Рисунок губчатого вещества межзубных перего­ родок на верхней челюсти чаще мелко — или среднепетлистый с вертикальным размещением костных перегородок (трабекул).

Верхушки межзубных перегородок у большинства детей раз­ дваиваются на уровне эмалево-цементной границы или ниже её при наличии трем.

Костная ткань альвеолярного отростка состоит из компакт­ ного и гупчатого вещества. Компактное вещество расположено с оральной и вестибулярной поверхности корня зуба и состоит из костных перегородок (трабекул). Между пластинками расположе­ но губчатое вещество, которое образовано сеткой костных перего­ родок. Костно-мозговые пространства заполнены костным мозгом. Компактное вещество так же, как и губчатое, насквозь пронизано сосудами и нервами, имеет тесную связь со всеми составными элементами пародонта через коллагеновые волокна периодонта.

В состав основы костной ткани входит белок — коллаген с большим количеством оксипролина и фосфосерина, лимонной кис-

289