Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia
.pdfв следующее посещение .больного. Известно, что корневая пульпа вследствие особенностей анатомии и морфологии может долго проти востоять воспалению [Гаврилов Е. И., 1961; Гршорьян А. С, 1964].
Э. Я. Лапидус подтвердила это с помощью ЭОМ и морфологичес ких исследований. По ее данным, в 62,5% случаев порог возбуди мости корневой пульпы при пульпите находится в пределах до 20 мкА, воспалительные явления незначительны и распространяют ся только на устьевую часть. Апикальная часть вовлекается в воспалительный процесс лишь в 8,3% случаев.
Распространение воспалительного процесса на корневую пуль пу зависит от длительности и характера воспалительного процес са. Поскольку Э. Я. Лапидус установлено соответствие между степенью дистрофических, некробиотических и некротических процессов и порога возбудимости корневой пульпы, следует при нять к сведению рекомендацию о возможности сохранения кор невой пульпы многокорневых зубов при остром очаговом и хро ническом фиброзном пульпитах, если порог возбудимости с чув ствительной точки зуба не превышает 45 мкА, а с устья корневого канала—20 мкА [Лапидус Э. Я„ 1972].
Порог возбудимости 50—60 мкА в большинстве случаев сви детельствует о гибели коронковой пульпы, что чаще всего наблю дается при гангренозном пульпите. Тактика врача в этом случае сводится к удалению всей пульпы и тщательной механической и медикаментозной обработке каналов перед пломбированием. При дифференциальной диагностике хронического гангренозного пуль пита и хронического гранулирующего периодонтита данные ЭОМ являются решающими, так как только этот тест позволяет конста тировать наличие или отсутствие пульпы в корневом канале. От сутствие болевой реакции на действие тока до 100 мкА свидетель ствует об отсутствии пульпы, несмотря на возможную кровоточи вость и болезненность, которая, очевидно, связана с наличием грануляционной ткани в корневом канале. Таким образом, с помо щью ЭОМ можно выявить глубину необратимых изменений в пуль пе, определить характер воспаления этот метод не позволяет.
При различных травматических повреждениях пульпы так тика врача бывает различной, но методика ЭОМ всегда должна быть одинаковой: нельзя ограничиваться однократным исследо ванием, ЭОМ необходимо проводить на протяжении нескольких недель, что позволит наблюдать динамику происходящего про цесса. Если произошло травматическое повреждение зубов — ушиб, вывих, перелом корня, выявленный рентгенографически,
260
то необходимо, проведя ЭОМ, обеспечить покой травмированным зубам, зафиксировав их в правильном положении с помощью шины. Резкое снижение или даже отсутствие электровозбудимо сти в подобной ситуации еще не может свидетельствовать о гибе ли пульпы. Электровозбудимость снижается за счет травматичес кого неврита, после ликвидации которого она м©жет восстано виться до нормальной, особенно в молодом возрасте. Если с течением времени (4—5 нед) электровозбудимость не восстановилась, зна чит произошло серьезное повреждение пульпы, в результате кото рого она погибла, и только тогда необходимо (и не поздно!) при нять решение о трепанации зуба.
Если у больного жалобы и клинические признаки сходны с таковым при пульпите, но не вполне характерны для него, а в анамнезе отмечается травматичное удаление зуба или пломбиро вание канала (особенно на нижней челюсти), то необходимо опре делить электровозбудимость рядом стоящих зубов.
При выявлении сниженной возбудимости нескольких зубов можно предположить наличие травматического неврита, развив шегося после сложного удаления или пломбирования с избыточ ным выведением за верхушку корня пломбировочного материа ла. Снижение электровозбудимости зубов иногда наблюдается также при давлении ретинированного зуба. Может быть снижена чувствительность зубов, стоящих вне дуги, полуретинированных; при выраженной стираемости зубов чувствительность пульпы может снижаться или повышаться.
Необходимо учитывать также, что бывают лица с понижен ной чувствительностью, особенно пожилого возраста, у которых порог возбудимости пульпы в 20—30 мкА может быть нормой, а устанавливают это, исследуя интактные зубы с противоположной стороны. С особым вниманием следует относиться к ЭОМ у детей. Дело в том, что электровозбудимость не закончивших формиро вание зубов может оказаться резко сниженной или отсутствовать вовсе [Джафарова А. Д., 1968]. В связи с этим ЭОМ наряду с экстирпационным методом лечения пульпита у детей можно при менять с уверенностью после окончательного формирования зуба: в резцах — после 9—10 лет, первых молярах —12, первых пре- молярах—13, вторых премолярах —14, в седьмых и третьих зу бах — после 15 лет. О проведении ЭОМ формирующихся молоч ных зубов речь не идет, а электровозбудимость сформированных молочных зубов такая же, как и постоянных; по мере рассасьвания корней молочных зубов и развития дегенеративных измене-
261
ний в пульпе электровозбудимость молочных зубов снижается вплоть до полного угасания [Пачкаева Н.А., 1967, 1969].
Для исследования состояния периодонта метод ЭОМ в суще ствующем виде не пригоден, его применяют с диагностической целью для установления наличия или отсутствия пульпы в кор невом канале, для чего активный электрод аппарата устанавли вают в устье канала. Отсутствие чувствительности (а, следова тельно, отсутствие пульпы) само по себе не может свидетельство вать о воспалении в периодонте, но при дифференциальной диагностике хронического гангренозного пульпита и хроничес кого гранулирующего периодонтита, характеризующегося нали чием кровоточащей и болезненной грануляционной ткани в кор невом канале, только данные ЭОМ позволят поставить правиль ный диагноз: несмотря на болезненность при зондировании и кровоточивость, грануляционная ткань нечувствительна к элект рическому току.
Электрический ток, чтобы достигнуть пульпы и вызвать ее раздражение, должен преодолеть сопротивление твердых тканей зуба, являющихся плохим проводником, почти изолятором, в то время как окружающая ткань—слизистая оболочка, увлажнен ная слюной, прекрасно проводит ток. В этих условиях для полу чения достоверных данных при ЭОМ необходимо соблюдать сле дующие правила:
1. Поверхность коронки исследуемого зуба должна быть су хой; с этой целью накладывают валики, а коронку протирают ватными шариками в направлении от жевательной поверхности (или режущего края) к шейке зуба.
2.Электрод, установленный на зубе, не должен касаться сли зистой оболочки губы или щеки больного, а также рук врача.
3.Нельзя проводить ЭОМ, если зуб покрыт металлической ко ронкой, и устанавливать электрод на металлическую пломбу, кон тактирующую с десной. Несоблюдение перечисленных выше пра вил может привести к тому, что ток не попадет в пульпу, и отсут ствие ответной реакции может быть неправильно истолковано.
4.Для получения адекватных данных исследование интактных зубов проводят с так называемых чувствительньх точек: се редины режущего края у резцов и клыков, вершины щечного бугра у премоляров и вершины медиального щечного бугра у моляров.
5.Для обеспечения более надежного контакта и уменьшения сопротивления эмали на активный электрод наматывают тонкую,
2 6 2
плотную ватную турундочку и смачивают ее электропроводным раствором (изотонический раствор хлорида натрия или водопро водная вода).
6.При наличии кариозной полости, когда твердые ткани пол ностью или частично отсутствуют и сопротивление их не имеет значения, турунда на электроде не нужна, полость высушивают сухими ватными шариками, исследование проводят с несколь ких точек дна кариозной полости.
7.При вскрытой полости зуба исследование корневой пуль пы проводят, устанавливая электрод в устье каждого канала, или пропуская ток по корневой игле, введенной в предварительно высушенный канал. Только при четком соблюдении всех пере численных выше условий можно получить точную информацию
осостоянии нервных элементов исследуемого зуба.
Для проведения ЭОМ сконструированы специальные аппара ты (ОД-2М, ЭОМ-1, ЭОМ-3), позволяющие получить для исследо вания ток с постоянным или переменным напряжением. Аппарат ОД-2М вмонтирован в отечественную универсальную зубоврачеб ную установку. Этот аппарат состоит из выпрямителя переменно го тока, выходного регулировочного потенциометра и измеритель ного прибора микроамперметра. Подготовка к работе и порядок проведения ЭОМ с помощью аппарата ОД-2М сводятся к следую щему.
1. Перед началом работы аппарата переключатель, находя щийся на задней стенке аппарата, ставят в положение, соответ ствующее напряжению тока в электрической сети.
2.С помощью вилки аппарат включают в сеть и устанавлива ют тумблер включения аппарата в положение «вкл.», при этом должна загореться сигнальная лампочка на лицевой панели,
3.Устанавливают соответствующий тумблер в положение «пост.», что обеспечит выход из аппарата постоянного тока.
4.Тумблер полярности переводят в положение «-» (минус), что обеспечит подачу отрицательного полюса на активный электрод.
5.Устанавливают переключатель диапазонов шкалы микро амперметра в положение «50», так как исследование начинают с минимальных величин раздражителя.
6.Ручку потенциометра (ток II) устанавливают в крайнее левое положение, что соответствует нулевому значению тока.
7.Пассивный электрод (металлическая гиря), обернутый ку сочком бинта, смоченного водопроводной водой, дают в руку боль ному и объясняют ему, что при появлении первого болевого ощу-
263
щения в зубе он должен дать сигнал голосом, так, чтобы слышал помощник, работающий у аппарата.
8.Исследуемый зуб обкладывают валиками и высушивают поверхность коронки или полость ватными шариками.
9.Активный электрод устанавливают на чувствительную точ ку исследуемого зуба, дно кариозной полости или устье канала.
10.Помощник, правой рукой медленно поворачивая ручку потенциометра (ток II) вправ®, левой рукой периодически нажи мает кнопку «импульс», осуществляя таким образом импульс ную подачу тока на исследуемый зуб. Порогом возбудимости бу дет та сила тока, которую указывает стрелка на шкале в момент подачи сигнала.
Для проведения ЭОМ с помощью аппарата ЭОМ-1 необходима его подготовка и соблюдение определенного порядка работы.
1.Устанавливают переключатель аппарата, находящейся на его задней стенке, в положение, с@ответствующее напряжению сети.
2.Включают вилку в розетку и нажимают клавишу «сеть» на лицевой панели аппарата, при этом должна загореться сиг нальная лампочка. Аппарат прогревают в течении 5 мин.
3.Устанавливают стрелку на шкале микроамперметра в ну левое положение нажатием клавиши «0».
4.Больному дают в руки пассивный электрод и объясняют ему, что в начале исследования после установки активного элек трода по команде врача он должен нажать большим пальцем кноп ку, находящуюся в торцовой части электрода, а при появлении первого, минимального болевого ощущения в зубе снять палец с кнопки.
5.Шкала микроамперметра имеет три диапазона: от 0 до 10; от 0 до 50 и от 0 до 150 мкА. Каждому диапазону соответствует определенная клавиша — «1©», «50» и «150». Начинают иссле дование с диапазона от 0 до 10 мкА и соот-ветственно нажимают клавишу «10».
6.Подготавливают исследуемый зуб, устанавливают актив ный электрод и дают команду больному нажать кнопку на пас сивном электроде, после чего цепь замыкается и подается им пульсный ток, при этом стрелка отклоняется по шкале вправо. При появлении чувствительности в зубе больной снимает палец с кнопки, цепь при этом размыкается и стрелка фиксируется, ука зывая на шкале пороговую силу тока.
7.Если болевого ощущения в пределах 10 мкА не было, боль ному предлагают снять палец с кнопки, нажатием клавиши «О»
264