Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia

проходимость каналов. Рентгенография зуба с введенной в канал иглой дает необходимую информацию. Только убедившись, что ка­ нал проходим до верхушки, можно пломбировать его по общеприз­ нанным методикам. В детских учреждениях и поликлиниках, где срочная рентгенография невозможна, каналы следует заполнять пастой, которую в случае необходимости легче удалить.

По окончании лечения пульпита дети должны быть взяты под диспансерное наблюдение. Первое посещение — через день, после­ дующие — через неделю, три, шесть и двенадцать месяцев. Срав­ нивая рентгенограммы, сделанные непосредственно после лечения и через различные промежутки времени, можно определить отда­ ленные результаты и, следовательно, судить об эффективности проведенного лечения.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ЗУБОВ С НЕСФОРМИРОВАННЫМИ ИЛИ РЕЗОРБИРУЮЩИМИСЯ КОРНЯМИ

Особенность лечения пульпита временных зубов с формирую­ щимися корнями состоит в том, что при всех формах воспаления применяют один метод — ампутационный.

После обезболивания, препаровки кариозной полости, удале­ ния коронковой пульпы используют лекарственные средства не­ раздражающего действия (антибиотики, ферменты, препараты нитрофуранового ряда, кальцийсодержащие составы и др.). Выбор та­ ких средств основан на необходимости сохранения условий для продолжения формирования корней зуба.

Пульпит постоянных зубов с несформированными корнями подлежит лечению биологическим либо ампутационным методом (витальная ампутация).

Отдаленные результаты наблюдений свидетельствуют о высо­ кой эффективности (90,5%) консервативного метода лечения в дет­ ском возрасте в стадии несформированных корней или закончен­ ного их формирования. После лечения продолжается рост и фор­ мирование корней постоянных зубов.

После витальной ампутации в зубах с несформированными корнями продолжается рост корня в длину с образованием вер­ хушки правильных очертаний. В области раневой поверхности образуется барьер из твердой ткани — дентинный мостик (рис. 34д). Витальная ампутация дает лучшие результаты в многокор­ невых зубах, где более четко выражены анатомическая граница и различие в строении коронковой и корневой пульпы.

170

В зубах с незавершенным формированием верхушки корня ле­ чение пульпитов представляет определенные трудности и требует дифференциального подхода к выбору метода эндодонтического вмешательства. В этот период рекомендуется использовать метод глубокой ампутации (рис. 34).

Рис. 34.

Метод глубокой ампутации пульпы в постоянном резце с незавершенным формированием корня

аострый серозный пульпит; б — высокая ампутация корневой пульпы;

в— наложение контрольной пломбы;

г— наложение постоянной пломбы; д — эффективное лечение;

е- неэффективное лечение

171

Метод не занимает много времени у практического врача, но требует хорошей теоретической подготовки. Одним из важных ус­ ловий успешного проведения эндодонтических манипуляций яв­ ляется правильное определение глубины ампутации (не доходя до верхушки зуба 1,5—2 мм). Для этого проводится внутриротовая рентгенограмма, с помощью которой и определяют примерную длину вводимого пульпоэкстрактора.

Эту манипуляцию проводят осторожно, с минимальной трав­ мой оставшейся культи пульпы.

К проблемам, возникающим при эндодонтическом лечении по­ стоянных зубов с несформированным корнем, относятся более широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения, тонкие стенки корневого канала.

Путь решения этих проблем заключается в формировании плот­ ного барьера верхушки корня, носящее название апексификация (apexification). Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется сообщение между полостью зуба и периапикальными тканями. Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональ­ ной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg G. L„ 1974).

В целях апексификации использовали различные материалы: пасты на основе антисептиков и антибиотиков, окись цинка и метакрезилацетаткамфорный парахлорфенол, трикальцийфосфат, коллаген-кальций-фосфатный гель, резорбирующийся трикальций­ фосфат, керамику, гидроксид кальция, рекомендовалось даже ос­ тавлять канал пустым, а иногда — и нелеченным. В настоящее время предпочтение отдают гидроксиду кальция, замешанному на воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда — на мест­ ном анестетике. Даже при выведении этого материала за верхуш­ ку он легко рассасывается.

Механизм действия гидроксида кальция при апексогенезе и апексификации заключается в следующем:

1. Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение ре­ зорбции кости за счет воздействия на остеобласты (нейтрализация молочной кислоты данных клеток); стимуляцию костеобразования путем влияния на активность остеобластов; антибактериальный и лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы — формирование коагуляционного некро­ за с последующей дистрофической кальцификацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера.

172

2.Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования (од­ нако они не включаются в состав новообразованной ткани), а так­ же в реакции свертывания крови.

3.При соединении с влагой, содержащейся в канале, мате­ риал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закупоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изо­ ляцию.

Раскрытие полости зуба производят более широко, чем в сфор­ мированных зубах, учитывая ее больший объем, меньшую толщи­ ну и плотность стенок. Рабочая длина соответствует длине сфор­ мированной части корня. Ирригация канала затруднена из-за его обратного сужения и должна производиться осторожно. Очищение канала осуществляют путем тщательного промывания и обработ­ ки стенок средних размеров файлами (35—50) с затупленным кон­ цом. Файлинг может привести к разрушению тонкой стенки кана­ ла, поэтому его нужно проводить осторожно. Обтурадию канала осуществляют после его высушивания (бумажными штифтами). Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера, амамльгамтрегера, каналонаполнителя или шприца; при этом ог­ раничитель на игле устанавливают таким образом, чтобы ее кон­ чик находился на расстоянии 2—3 мм от верхушки корня; в про­ цессе введения пасты игла движется по направлению к устью ка­ нала. После обтурации на введенную пасту оказывают легкое давление бумажным шариком, который оставляется в устьевой части. Полость в зубе заполняют цинкоксидэвгенольным или стеклоиномерным цементом.

Через определенный промежуток времени (в среднем 3—6 ме­ сяцев) проводят рентгеноконтроль на предмет образования плот­ ного мостика в апикальной части, и в случае его наличия проверя­ ют его прочность файлом 35: если инструмент легко его пенетрирует, следует повторно ввести гидроксид кальция. Если мостик не определяется на рентгеновском снимке, через 3 месяца проводят повторный осмотр. Формирование плотного мостика обычно про­ исходит в течение до 1 года. После его образования и приобрете­ ния достаточной прочности проводят традиционное обтурирование канала (табл. 10).

Техника обтурации гуттаперчей широких (тубуляряых) кана­ лов с тонкими стенками после апексификации предполагает ис­ пользование очень больших первичных штифтов, гуттаперчевых конусов или специально приготовленных штифтов (из нескольких толстых нагретых штифтов путем выкатывания шпателем с пос-

173

Таблица 10

Ориентировочная схема действий при различных состояниях корня несформированного постоянного зуба после трехмесячной обтурации корневого канала гидроксидом кальция

174

ледующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для от­ верждения).

Для обтурации подобных широких каналов может также при­ меняться техника перевернутого штифта, основанная на помеще­ нии в канал толстого гуттаперчевого конуса верхушкой наружу с последующей рентгенологической проверкой его расположения у верхушки зуба. При введении с цементом штифт одновременно выполняет функции плаггера, поэтому его вводят медленно во из­ бежание периапикального выведения цемента. После основного штифта вводят дополнительные с применением техники латераль­ ной конденсации.

Разработана также техника обтурирования тубулярных кана­ лов с закрытым верхушечным отверстием. Она заключается в за­ полнении канала теплым размягченным специально приготовлен­ ным гуттаперчевым штифтом (при использовании силлера) с пос­ ледующим проталкиванием гуттаперчи плаггером к верхушке и ее

175

конденсацией. После остывания гуттаперчи плаггер нагревается и конденсирует ее до полного заполнения канала.

Для обтурации каналов подобного типа применяют также си­ стему Thermafil.

Некоторые особенности имеет также лечение травматических пульпитов, т. к. часто дети после отлома коронки с обнажением пульпы обращаются к врачу только через 4—5 дней и позже, когда пульпа глубоко инфицирована, а иногда ее поверхностные слои уже некротизированы. Подобная ситуация бывает и при хроническом гангренозном пульпите кариозной этиологии. На­ дежным методом лечения в этих случаях является полное удале­ ние пульпы, которая производится в зубах со сформированным корнем, а также в тех случаях, когда формирование близко к завершению. В тех же однокоренных зубах, где рост корня в длину еще не закончен (резцы в 7— 8 лет, премоляры в 8—10 лет), полное удаление пульпы противопоказано и практически невозможно. Широкий раструб корня заполнен массивной фор­ мирующейся пульпой и ростковой зоной, размеры раструба, а следовательно, и пульпы значительно больше устья канала. По­ пытки экстирпации приводят к грубой травме ростковой зоны и развитию воспалительной реакции в окружающих тканях. Ви­ тальная ампутация недостаточно надежна, так как применяе­ мые при этом методе лекарственные вещества не обеспечивают глубокой дезинфекции пульпы.

При значительном инфицировании пульпы в однокорневых постоянных зубах показан метод сохранения верхушечной части корневой пульпы и ростковой зоны зуба. Для этого под анестезией производят максимально возможное удаление пульпы, а на ее куль­ тю накладывают с целью мумификации и дезинфекции смесь фе­ нола (2 капли) и формалина (1 капля) на 3—4 дня. Завершают лечение наложением на культю пульпы формалиновой пасты (без резорцина, чтобы не вызвать окраску коронки переднего зуба!). Такую пасту готовят ex tempore, смешивая 1 каплю формалина, 1 каплю глицерина, кристаллик тимола и окись цинка. При этом создается слой мумифицированной пульпы, которая демаркацион­ ной зоной отделяется от жизнеспособной апикальной части ее и ростковой зоны. Эффективность лечения необходимо контролиро­ вать через 3, 6, 12 месяцев, и далее до окончания формирования корня. Если при динамическом наблюдении установлено, что фор­ мирование корня приостановилось, необходимо повторное лечение зуба, как при хроническом периодонтите.

176

В период резорбции корней временных зубов не рекомендует­ ся использовать витальные методы лечения пульпита . Если до физиологической смены зуба осталось более 1,5 лет, целесообраз­ но провести лечение пульпита методом девитальной ампутации (рис. 3 5 ) .

П р и выраженной резорбции корней в целях девитации пульпы рекомендуется использовать раствор фенола с анестезином сро­ ком на 4 — 5 дней . Лечение пульпита в данном случае завершает-

Рис. 35.

Девитальная ампутация во временных молярах

а— 1-е посещение; б — 2-е посещение; в — 3-е посещение;

г— эффективное лечение; д — неэффективное лечение (развитие хроническго периодонтита); е - возникновение радикулярной кисты и смещение зачатка премоляра

177

ся во второе посещение наложением на устья корневых каналов формалин-резорциновой пасты и постоянным пломбированием зуба.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТОВ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

Самое большое количество ошибок при лечении зубов, как известно, отмечается при пульпите.

Причиной такого положения является недостаточная диагно­ стика, в том числе и дифференциальная разного состояния пуль­ пы, слабые знания клинико-аналомических особенностей строе­ ния полости разных групп зубов, неправильная работа инструмен­ тарием при проведении эндодонтических манипуляций.

Среди возможных ошибок и осложнений, связанных с лечени­ ем пульпита видное место занимает ошибочный выбор метода ле­ чения. Так, использование консервативного метода лечения в слу­ чаях, когда пульпа находится в состоянии, бессильном к восста­ новлению, приводит к большому количеству осложнений, и этот факт часто становится основной причиной отказов от этого метода лечения.

При проведении витального ампутационного метода даже не­ значительное, на первый взгляд, несоблюдение правил асептики и антисептики приводит к продолжению воспалительного процесса и гибели пульпы.

Много ошибок случается при проведении местной анестезии: это отлом иголки, гематома, поражение нервного столба, а также проявление аллергических реакций на анестетики.

При проведении витального экстирпационного метода, особен­ но в многокорневых зубах, где много ответвлений, после пломбиро­ вания канала и кариозной полости появляются самопроизвольные приступообразные боли, которые отмечались у больного и до лече­ ния. Это осложнение — корневой пульпит. В таком случае необхо­ димо распломбировать корневые каналы и произвести мумифика­ цию или девитализацию пульпы в ответвлениях корневого канала.

При проведении девитальных методов лечения среди возмож­ ных осложнений на первом месте стоит токсический периодонтит и некроз десневого сосочка. Чтобы этого не происходило, необходимо точно дозировать девитализирующую пасту и предупреждать боль­ ного о необходимости продолжения лечения через 24 или 48 ча­ сов. Для предупреждения некроза межзубного сосочка, для гер-

178

метической повязки в полостях II и V классов необходимо ис­ пользовать не дентин-пасту, которая долго не отвердевает, а вод­ ный дентин.

Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, также как многократное применение ее или передозировка, вызывают интоксикацию верхушечного периодонта. Периодонти­ ты подобного происхождения протекают довольно длительно, трудно поддаются лечению. Для лечения и предотвращения мышьяковис­ того периодонтита Р. И. Петрусенко (1967) предлагает использо­ вать антидот унитиол. Можно использовать раствор йодинола или йодида калия. Применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита в настоящее время многие считают пройденным этапом в работе практического врача.

При полном удалении пульпы после девитализации или после анестезии иногда возникает раздражение периодонта. Легкие фор­ мы раздражения периодонта проходят самостоятельно или после применения физиотерапевтических процедур (флюктооризация, д'Арсонвализация).

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня может проявиться сильной болевой реакцией или, в некоторых случаях, развитием острого периодонтита с признаками периости­ та, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве. Боли, возникшие в данном случае, можно ликвидировать инъекцией гид­ рокортизона (0,5—1 мл) в переходную складку, назначением фи­ зиотерапевтических процедур.

Особенно много ошибок возникает при раскрытии полости зуба и механической обработке корневых каналов. Раскрытие полости без учета оси зуба наклоненных зубов приводит к перфорации стенки полости. Это осложнение ликвидируется одновременно с наложе­ нием пломбы. Если перфорация была сделана на дне во время поиска корневых каналов, то это отверстие необходимо закрыть амальгамой или куском фольги, а потом наложить пломбу. При значительной перфорации в месте бифуркации корней, когда зак­ рыть ее нет возможности, проводят гемисекцию одного корня или проводят коронорадикулярную ампутацию.

Опасным осложнением является аспирация и заглатывание эндодонтичного инструмента при недостаточной его фиксации в пальцах врача. В период дыхания или глотания слюны инстру­ мент может попасть в бронх или пищевод. Такие осложнения воз­ никают и при направлении больного с эндодонтическом инстру­ ментом в канале на рентгенологическое исследование.

179