Варианты формирования полостей II класса и показания к ним

Варианты формирования кариозных полостей	Показания
	Доступ к кариозной полости	Расположение кариозной полости
I. Формирование кариозной полости с выведением на жевательную поверхность без создания дополнительной площадки	Нет доступа к карнизной полости со стороны жевательной поверхности	Кариозная полость выше экватора
2. Формирование кариозной полости с выведением на жевательную поверхность и формирование дополнительной площадки на жевательной поверхности	Жевательная поверхность истончена	Кариозная полость доходит до десневого края (в кариозный процесс вовлечена вся контактная поверхность)
3. Формирование медиодистальной окклюзнонной полости на обеих контактных поверхностях с общей дополнительной площадкой (МОД)	Кариозный процесс захватывает медиальную и дистальную контактные поверхности	Отпрепарированная полость расположена на медиальной, дистальной контактных и окклюзионной поверхностях
4. Формирование кариозной полости на контактной поверхности без выведения на жевательную поверхность	Хороший доступ к кариозной полости со стороны контактной поверхности. Жевательная поверхность сохранена и достаточно прочна	Кариозная полость на любом уровне

Препарирование.

При препарировании кариозных полостей II класса необходимо соблюдать следующие правила.

1. Эмаль, лишенную подлежащего дентина, необходимо удалять.

2. Стенку зуба окклюзионной поверхности, пораженную кариесом более чем на 1/2 расстояния от срединной фиссуры до вершины бугра, необходимо сошлифовать для последующего перекрывания композитным материалом. Это позволит предотвратить откол стенки зуба в отдаленные сроки.

3. При препарировании жевательной поверхности следует, по возможности, сохранять сужение между язычными и вестибулярными буграми — зону резистентности, которая обеспечит зубу после пломбирования достаточную прочность. Сужение формируется слегка конвергирующими вестибулярной и язычной стенками.

4. Касательная, проведенная к зубу, и стенки полости (вестибулярная и язычная) должны быть перпендикулярны.

5. Десневую стенку полости следует формировать параллельно шейке зуба: это предотвратит откол пломбы под действием жевательной нагрузки.

Существуют следующие виды доступа при препарировании полостей II класса:

• окклюзионный доступ с иссечением краевого гребня (препарирование по Блэку) — наиболее распространен и применяется при обширных кариозных поражениях;

• окклюзионный доступ с сохранением краевого гребня, или тоннельное препарирование («tonnel prep») —применяется только при локализации кариозной полости в области экватора и несколько ниже (т. е. между экватором и шейкой зуба). Препарирование полости проводят со стороны жевательной поверхности с сохранением краевого гребня зуба. При тоннельном препарировании затруднена проверка качества удаления кариозных тканей и велик риск случайного вскрытия пульпы;

• прямой доступ — используется при отсутствии соседнего зуба или возможности препарирования непосредственно через кариозную полость в соседнем зубе.

• вестибулярный или язычный доступ с сохранением краевого гребня — рекомендуется при обнаружении небольшой кариозной полости с локализацией в пришеечной области апроксимальной поверхности;

Правила препарирования дополнительной площадки:

1. При кариозной полости, расположенной на уровне экватора или ниже, ширина дополнительной площадки равна ширине основной полости, или несколько уже.

2. По протяженности дополнительная площадка составляет 1/2-2/3 длины жевательной поверхности.

3. Глубина дополнительной площадки - 1 мм ниже эмалеводентинного соединения.

Этапы препарирования полостей

1. Раскрытие кариозной полости. На этом этапе удаляют нависающие края эмали и создают доступ для удаления некротических тканей экскаватором и низкоскоростным наконечником.

2. Расширение кариозной полости и удаление размягченного дентина. Размягченный дентин удаляют только экскаватором или низкоскоростным наконечником, желательно крупным шаровидным бором.

3. Формирование полости. Предусматривает создание резистентной и ретенционной форм. Резистентностъ достигается максимальным сохранением интактных тканей, особенно бугров и краевого гребня окклюзионной поверхности зуба. Ретенционная форма обеспечивается формированием параллельных или слегка конвергирующих противолежащих стенок полости (например, вестибулярной и язычной стенок полости окклюзионной поверхности), а также препарированием ретенционных бороздок и пунктов.

4. Обработка краев полости. Края полости обрабатывают для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материала. Скос, формируемый на эмали под углом примерно 45°, называется фальц. Фальц не только улучшает адгезию пломбы к тканям зуба, но и делает незаметной линию перехода «ткань зуба — композит». При формировании фальца иссекают остатки эмалевых призм, не имеющих основания. Важно, чтобы эмалевый край был сформирован из эмалевых призм, имеющих основание, поэтому необходимо учитывать их направление. При препарировании под композитные материалы фальц формируют примерно на половину толщины эмали. Для пломбирования амальгамой фальц формируют на всю толщину эмали. Отказаться от формирования фальца можно только в тех случаях, когда пломбировочный материал менее прочен, чем эмаль.

5. Очищение полости. Производится с помощью водно-воздушного пистолета.

6. Проверка качества препарирования. Для этого используется как зонд, так и детектор кариеса.

Этапы препарирования полости II класса с применением окклюзионного доступа.

1. Препарирование начинают с окклюзионной поверхности, установив фиссурный бор на внутренний скат краевого гребня окклюзионной поверхности и слегка наклонив его в сторону контактной поверхности. Обычно сразу возникает чувство «проваливания» в кариозные ткани.

2. Удаление тканей зуба проводят в щечно-язычном направлении в соответствии с распространением кариозного процесса, причем тонкий слой эмали, прилежащей к соседнему зубу, снимают осторожно, чтобы не повредить соседний зуб.

3. Поврежденный дентин удаляют шаровидным бором соответствующего размера на низкой скорости.

4. Полость формируют в соответствии с требованиями резистентности и ретенции.

Раскрытие кариозной полости. Делают нарезку эмали колесовидным или конусообразным борами, а потом небольшим шаровидным бором проникают в кариозную полость. Для этой операции можно использовать и трепан, и небольших размеров карборундовые головки или алмазные боры. Фиссурним бором трепанационное отверстие расширяют к соединению с кариозной полостью на апроксимальній поверхности. Раскрытие кариозной полости таким способом не нарушает целостность ткани соседнего зуба. Если же соседний зуб отсутствует, расширить кариозную полость можно непосредственно на той поверхности, где она расположена; создавая удобный доступ к операционному полю и для некроэктомии.

Некрэктомию кариозной полости осуществляют экскаватором и шаровидным бором. Решающее значение для надежной фиксации пломбы имеет третий этап препарирования кариозной полости - формирование полости. Основной принцип формирования заключается в том, что стенки кариозной полости должны быть ровными и расположенными под углом 90˚ к плоскости дна (принцип угла). Для создания такого угла применяют боры разной формы, в частности , обратноконусные или фиссурные. При формировании кариозной полости иногда входное отверстие может быть меньше дна, однако такая форма полости приводит к нарушению трофики эмали нависающего края в результате значительного удаления дентина. Особенно тщательным образом следует препарировать околодесневую стенку кариозной полости, полностью удалять размягченный и пигментированный дентин. Отпрепарованная стенка должна быть прямой (не вогнутой) и несколько наклоненной ко дну полости. Препарируют околодесневую стенку торцевой частью конусовидного или фиссурного боров больших размеров, располагая угловой наконечник с бором параллельно оси зуба; щечные и язычные стенки препарируют фиссурними борами, укрепленными в угловом наконечнике. В случаях неглубокой кариозной полости на апроксимальной поверхности следует создавать дополнительную площадку на жевательной поверхности с целью лучшей фиксации пломбы и равномерного распределения жевательного давления на зуб. Для этого снимают эмаль и поверхностный слой дентина - дно дополнительной площадки должно быть расположено ниже эмалево-дентинного соединения, а длина ее равняться 1/3-1/4 длины жевательной поверхности зуба, ширина соответствовать ширине основной полости. Если ширина полости небольшая, ширина дополнительной площадки может быть меньшей, чтобы не утончать стенки полости; длину площадки, как правило, "доводят" до середины жевательной поверхности. При больших размерах основной полости фссуры иссекают, в этом случае дополнительная площадка занимает больше половины жевательной паверхности;

Формирование дополнительной полости небольшой длины влечет за собой быстрое выпадение пломбы, а небольшой глубины - откол пломбы. Для эффективности пломбирования угол "ступеньки" между основной и дополнительной полостями должен быть прямым. Формирование площадки с острым углом приводит к отколу пломбы, а с тупым углом – к выпадению пломбы. При больших размерах основной полости фиссуры иссекают, тогда дополнительная площадка занимает больше половины жевательной паверхности. При поражении кариесом одновременно передней и задней поверхностей премоляра и моляра дополнительную площадку на жевательной поверхности нередко создают общей. Чтобы предотвратить откалывание щечной или язычной стенок полости, необходимо, формируя полость, сошлифовать бугорки коронки, чтобы исключить давление на ослабленные стенки такого зуба при боковых смещениях нижней челюсти при жевании. При близком расположении зубов для выведения на язычную поверхность скрытой кариозной полости иногда следует несколько раздвинуть зубы таким инструментом, как сепаратор. Вращениям винта сначала раздвигают крылья инструмента для введения в межзубный промежуток, а потом сближают крылья до образования небольшой щели между зубами, достаточной, чтобы ввести фиссурний или шаровидный боры небольших размеров.

Сепарацию (этап препарирования) следует проводить осторожно, медленно, при этом больной не должен ощущать боль и для того, чтобы не повредить десневые сосочки и волокна периодонта. Сепарация облегчает доступ к кариозной полости при препарировании , а при пломбировании - способствует лучшей фиксации пломбировочного материала к ее стенкам и лучшему восстановлению пломбой (вкладкой) контактной поверхности зуба.

Если у моляра жевательная поверхность сохранена и достаточно прочная и отсутствует соседний зуб, создают полость на контактной поверхности моляра с сохранением всех стенок без дополнительной площадки. Эта полость формуется как центральная с четырьмя стенками и дном в соответствии с топографией пульповой камеры и в тех случаях, когда под кариозной полостью, расположенной на апроксимальной поверхности имеется значительный слой здорового дентина, который обеспечивает трофику эмали. В случаях, когда стенка полости обращена к жевательной поверхности и является лишь слоем эмали, сохранение такой стенки нецелесообразно, потому что тонкий слой эмали без прочной основы в конечном итоге разрушится.

При поражении кариесом контактных поверхностей зубов, расположенных рядом, их полости препарируют в одно посещение; также как и пломбировать обе полости следует одновременно. Если десневой сосочек врос в кариозную полость, перед препарированием полости сосочек удаляют – коагулируют диатермокоагулятором.

Последним, однако не менее важным, этапом препарирования апроксимального кариеса является формирование эмалевого края полости. Чтобы предупредить откалывание края емали после пломбирования, эмаль снимают мелкозернистой карборундовой головкой или алмазними борами, при работе край эмали в сформированной полости снимают под углом 45 °. При препарировании кариозних полостей, в основном, придерживаются указанной последовательности этапов и определенных правил, однако, в зависимости от характера распространения патологического процесса и используемого пломбировочного материала, возможны и отклонения от них.

При формировании полостей для пломбирования депульпированных зубов для лучшей фиксации пломбы при значительном разрушении коронки зуба могут быть использованы корневые каналы полости. В таких случаях полость зуба формируют ящикообразной формы, а в корневых каналах фиксируют штифты металлические анкерные, стекловолоконные.

Таким образом, при формировании кариозной полости II класса придерживаются двух принципов: биологической рациональности и технической целесообразности. По принципу технической целесообразности полость формируют с учетом механической фиксации пломбы, поскольку адгезия пломбировочного материала к стенкам полости не гарантирует полноценность пломбы при большом количестве силовых нагрузок на зубы.Для лучшей фиксации пломбы со стороны основной полости формируют дополнительную полость на жевательной поверхности.

При отсутствии соседнего зуба и когда над кариозной полостью сохранен достаточно толстый слой дентина, полость формируют ящикообразной формы в пределах контактной поверхности.

Наиболее неблагоприятный вариант для сохранения тканей депульпированного зуба, пораженного кариесом — полость типа МОД (мезиально-окклюзионно-дистальная) в сочетании с доступом для эндодонтического лечения. В этом случае прочность зуба значительно снижается: если интактный моляр выдерживает нагрузку в 341 кг, то после эндодонтического лечения и препарирования МОД-полости эта величина составляет только 122 кг. В таких случаях рекомендуется изготовление коронки; можно провести восстановление зуба композитным материалом с обязательным иссечением и перекрыванием бугров.

Широкое внедрение в практику композитных материалов, обладающих хорошей адгезией к тканям зуба, обусловило введение, помимо классического препарирования, щадящее препарирование полостей по Н. Накабаяши. Основное отличие щадящего препарирования от классического заключается в отказе от формирования ретенционной формы, так как фиксация композитов достигается не столько за счет формы полости, сколько за счет адгезии (т. е. прилипания композитного материала к тканям зуба). При щадящем препарировании кариозные ткани удаляют с минимальным захватом здоровых тканей. Дно полости может быть закругленным или ступенчатым, для максимального сохранения дентина

При препарировании кариозных полостей II класса возможны осложнения:

1) перфорация дна и стенки кариозной полости;

2) повреждение бором смежных зубов при попытке препарировать кариозную полость без «выведения» ее на жевательную поверхность;

3) повреждение десенного сосочка.

Ситуационные задачи:

1. Сформированна полость II класса в нижнем шестом зубе содержит два элемента: основную полость и дополнительную. Дополнительная полость небольшой длины и глубины. Какие особенности формирования дополнительной полости ІІ класса?

2. В шестом верхнем зубе сформирована основная полость. Дополнительная площадка обработана фссурным и колесовидным борами. Правильно ли подобраны виды боров?

3. Для препарирования околодесневой стенки основной полости и дна дополнительной площадки использовали конусовидный и фиссурний боры большого размера. Как необходимо располагать угловой наконечник с бором к оси зуба?

4. Для формирования основной полости в седьмом зубе нижней челюсти необходимо вывести полость на жевательную поверхность. Как провести эту операцию - со стороны межзубной щели или путем трепанации жевательной поверхности?

5. Для улучшения фиксации пломбы в седьмом верхнем зубе создана дополнительная площадка. Какие опорные пункты (в виде чего) можно еще предложить?

6. В пятом нижнем премоляре, в фиссурах с обеих сторон эмалевого валика образовалась кариозная полость. Как в этом случае формировать полость?

7. В шестом нижнем зубе на апроксимально-медиальной поверхности хорошо видна кариозная полость. Соседний зуб отсутствует. Жевательная поверхность сохранилась и достаточно прочная. Как формировать полость в этом случае и требуется ли дополнительная площадка?

Контрольные вопросы:

1. Какие кариозные полости принадлежат ко II классу?

2. Перечислите последовательность манипуляций при формировании полости II класса.

3. Укажите пути доступа к кариозной полости, расположенной на контактных поверхностях премоляров и моляров.

4. Каким способом следует препарировать интактную эмаль коронки зуба?

5. Перечислите виды боров, которые используют для некроэктомии и формировании полости.

6. Каким требованиям должна отвечать созданная дополнительная площадка в кариозных полостях II класса?

7. Какие осложнения могут возникнуть при препарировании кариозных полостей II класса? Какие меры предупреждения необходимо знать?

8. Какие показания для формирования основной и дополнительной площадок в кариозных полостях II класса?

Тестовые задания:

1 . При тоннельном методе препарирования доступ в кариозную полость II класса проводят:

1. с выведением на жевательную поверхность

2. с созданием дополнительной площадки

3. из фиссуры на жевательной поверхности

4. с бугра жевательной поверхности

5. с вестибулярной поверхности

2. Минимальный размер длины дополнительной площадки на жевательной поверхности в кариозных полостях II класса:

1. ¼

2. 1/3

3. ½

4. 2/3

5. 3/4

3.  При формировании кариозной полости II класса дополнительная площадка служит для:

1. эстетики

2. улучшения фиксации пломбы

3. укрепления зуба

4. профилактического иссечения тканей зуба

5. раскрытия полости

4. Кариозная полость выше экватора на медиальной контактной поверхности 18 зуба формируется:

1. с выведением на жевательную поверхность без создания дополнительной площадки

2. с выведением на щечную поверхность без создания дополнительной площадки

3. с выведением на язычную поверхность без создания дополнительной площадки

4. с выведением на щечную и жевательную поверхности и созданием дополнительной площадки

5. с выведением на язычную и щечную поверхности без создания дополнительной площадки

5. Зубы 24 и 25 находятся в плотном контакте. Кариозная полость на медиально-апроксимальной контактной поверхности, которая расположена у десневого края 25 зуба формируется:

1. по II классу без дополнительной площадки

2. по V и II классу с дополнительной площадкой

3. по II классу с дополнительной площадкой

4. по II классу на медиально-апроксимальной, дистально- апроксимальной и на окклюзионной поверхностях

5. по V и II классу без дополнительной площадки

6. Максимальный размер дополнительной площадки по длине на жевательной поверхности 45 зуба должен быть равен:

1. ¼

2. 1/3

3. ½

4. 2/3

5. 3/4

7. Препарирование кариозной полости II класса без выведения на жевательную поверхность проводится в случае расположения кариозной полости:

1. ниже экватора зуба при хорошем доступе

2. выше экватора зуба при отсутствии доступа

3. ниже экватора зуба при отсутствии доступа

4. выше экватора зуба при хорошем доступе

5. на всей контактнай поверхности выше и ниже экватора зуба при хорошем доступе

8. В 15 кариозная полость II класса с поражением медиальной, дистальной и окклюзионной поверхностей, контакт с соседними зубами плотный. Проведено препарирование обеих полостей. Как правильно сформировать дополнительную площадку?

1. Через всю язычную поверхность, объединив полости.

2. Через всю жевательную поверхность, объединив полости.

3. До середины жевательной поверхности.

4. Через всю небную поверхность, объединив полости

5. Через всю небную и язычную поверхности, объединив полости

9. На какой поверхности и с какой целью формируется дополнительная площадка при препарировании кариозных полостей II класса?

1. На щечной, для лучшего обозрения полости.

2. На небной, для создания лучшего доступа к кариозной полости.

3. На жевательной, для лучшей фиксации пломбы.

4. На щечной и жевательной, для лучшего обозрения полости.

5. На вестибулярной и небной, для лучшей фиксации пломбы.

10. К какому классу по Блэку относятся полости на контактных поверхностях моляров и премоляров :

1. I кл.

2. III кл.

3. IV кл.

4. V кл.

5. II кл.

Дополнительная инф ( Данилевский)

Раскрытие кариозной полости II класса связано с определенными трудно­стями вследствие удаления значительных массивов интактных эмали и денти­на при создании доступа к ней. Для этого колесовидными или конусообраз­ными борами делают нарезку на эмали жевательной поверхности в проекции кариозной полости. С этой целью можно использовать трепан, алмазный бор, небольших размеров карборундовую головку. Потом небольшим шаровидным бором проникают в кариозную полость и для ее расширения используют так­же фиссурные боры. Значительно реже, в особенности при размещении ка­риозной или вестибулярной поверхности. При выведении кариозной полости на жева­тельную поверхность необходимо максимально сохранять маргинальный гре­бень — эмалевый валик по краю жевательной поверхности. В клинических условиях для его сохранения используется метод так называемого тоннельного препарирования. В отличие от традиционного препарирования вместо широ­кого раскрытия кариозной полости со стороны жевательной поверхности к ней создается проход в виде узкого тоннеля. Его формируют через фиссуру и триангулярную ямку на жевательной поверхности моляров (соответственно в премолярах — через медиальную или дистальную ямку). Это позволяет сохра­нить маргинальный гребень, что предотвращает раскалывание коронки зуба, особенно в премолярах. Такой тоннель может быть создан со стороны язычной (небной) поверхности коронки — латеральный тоннель.

Для обеспечения лучшего подхода к кариозной полости при тесном распо­ложении зубов применяют сепарацию — раздвигание зубов. Ее осуществляют с помощью специального устройства — сепаратора или специальных клиньев (деревянных или же пластмассовых).

Некрэктомию кариозной полости проводят экскаваторами и шаровидны­ми борами по обычной методике. Решающее значение для надежной фикса­ции пломбы имеет третий этап препарирования кариозных полостей II клас­са — их формирование. Формирование основной полости осуществляется по общим правилам. В особенности тщательно препарируют придесневую стенку с помощью конусовидных, обратноконусных и фиссурных боров; она обяза­тельно должна быть размещена под прямым углом ко дну полости. Неглубо­кую кариозную полость на контактной поверхности несколько расширяют и продлевают на жевательную поверхность, создавая там ретенционные площад­ки в виде ласточкиного хвоста, треугольника и других для лучшей фиксации пломбы. При довольно большой кариозной полости обязательным является формирование дополнительной площадки или дополнительной полости. Ее размеры зависят главным образом от глубины основной полости и распростра­нения поражения контактной поверхности. Обычно ее ширина должна быть равна ширине основной полости, а длина достигать середины жевательной поверхности. Недостаточная длина дополнительной полости является одной из частых причин выпадения пломбы. При больших размерах основной по­лости дополнительную площадку формируют таким образом, чтобы она была длиннее половины жевательной поверхности, а ее размер на стороне, про­тивоположной основной полости, был шире входного отверстия основной полости. Форма дополнительной полости может быть самой разнообразной (треугольной, крестообразной, в виде ласточкиного хвоста и т. п.), но она должна обеспечивать надежную фиксацию пломбы и противодействовать силе жевательного давления, которая ее выталкивает.

Глубина дополнительной полости должна быть на 0,5—1 мм ниже эмалево-дентинного соединения. Если дополнительная площадка сформирована только в границах эмали, то вследствие малой толщины пломбы может воз­никнуть ее перелом. Более глубокое размещение дополнительной полости свя­зано с чрезмерной травмой твердых тканей и опасностью вскрытия рога пуль пы. Таким образом, между основной и дополнительной полостями получается ступенька. Необходимо следить, чтобы угол, образованный дном основной и дополнительной полостей был прямым (острый вызывает перелом пломбы, а тупой — способствует ее выталкиванию из кариозной полости под действием жевательного давления).

При поражении кариесом одновременно медиальной и дистальной кон­тактных поверхностей премоляров и моляров на жевательной поверхности нередко создают общую дополнительную площадку. Чтобы предотвратить от­калывание вестибулярной (щечной) или язычной (небной) стенок полости, необходимо, формируя такую МОД-полость (медиально-окклюзионно-дис-тальную), бором или карборундовым камнем снизить высоту бугорков корон­ки. Это уменьшает воздействие жевательного давления на основные стенки кариозной полости такого зуба при боковых смещениях нижней челюсти во время жевания и предотвращает их откалывание.

Если кариозные полости на контактных поверхностях зубов размещаются рядом, то их целесообразно препарировать в одно посещение больным стома­тологического кабинета. При этом иногда бывает возможным после препари­рования одной из полостей, как полости II класса, отпрепарировать другую, как центральную (то есть как полость I класса). Это уменьшает количество интактных твердых тканей зубов, которые иссекают при препарировании.

20