ВМ / Печеночная кома

Печеночная кома (см также печеночную энцефалопатию в статье «Цирроз печени») - это клинический синдром, характеризующийся расстройством сознания и признаками печеночно-клеточной недостаточности, обусловленными массивным некрозом клеток печени.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания

Наиболее частыми причинами являются острый и хронический гепатит различной этиологии, а также цирроз печени. Различают три основных вида печеночной комы: 1) печеночно-клеточная (эндогенная); 2) порто-кавальная (шунтовая или экзогенная); 3) смешанная.

Является результатом диффузного поражения гепатоцитов с их функциональной недостаточностью. Наиболее часто встречается при вирусном гепатите, циррозе печени, отравлениях гепатотропными ядами, других гепатитах.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

В основе печеночно-клеточной комы, обусловленной массивным некрозом паренхимы печени, лежат чаще всего острый вирусный гепатит (преимущественно сывороточный), отравления грибами, промышленными ядами, медикаментозными средствами (антидепрессанты, сульфаниламиды и др.).

Порто-кавальная кома развивается чаще всего у больных циррозом печени при повышенном потреблении белка, кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка, длительной задержке стула, обильной рвоте и поносе, гипокалиемии, удалении большого количества асцитической жидкости, оперативных вмешательствах, интеркурентной инфекции, избыточном приеме седативных средств, употреблении алкоголя, шоке.

Главную роль в патогенезе печеночной комы играет накопление в крови церебротоксических веществ (аммиак, фенол, некоторые жирные кислоты). Их токсический эффект усиливается нарушениями кислотно-щелочного равновесия, гипокалиемией.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

У больных отмечаются беспокойство, бессонница и возбуждение по ночам, сонливость днем. Частым спутником бывает подергивание мышц лица или конечностей, тризм жевательной мускулатуры, могут появляться менингеалъные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, повышение сухожильных рефлексов, клонус стоп, положительный симптом Бабинского. Сознание в это время уже отсутствует, больной временами стонет или кричит, на раздражения реагирует: при пальпации печени кричит от боли. Размеры печени нередко прогрессирующе уменьшаются. Селезенка увеличена. Отмечаются желтушность и сухость кожного покрова и слизистых оболочек, телеангиэктазии, кровоизлияния, кровотечения. Имеются нарушения дыхания — дыхание типа Чейн-Стокса, Куссмауля. Затем развивается глубокая кома. Больной неподвижен, крик и двигательное возбуждение прекращаются, иногда наблюдаются приступы судорог. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Полная арефлексия. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, АД резко снижено, тахикардия, иногда «печеночный» запах изо рта.

Различают три стадии печеночной комы.

В I стадии (предкома) наблюдаются нарушение ориентации больного, замедление мышления, расстройства сна (сонливость днем, бодрствование ночью), эмоциональная неустойчивость.

Во II стадии (угрожающая или развивающаяся кома) возникают спутанность сознания, приступы возбуждения с бредом, сменяющиеся сонливостью и депрессией: появляются атаксия, дизартрия, хлопающий тремор пальцев рук.

III стадия - собственно печеночная кома: сознание отсутствует, появляются ригидность мышц конечностей и затылка, патологические рефлексы. В терминальной фазе зрачки расширяются, не реагируют на свет. Кроме того, наблюдаются прогрессирование желтухи, появление печеночного запаха, явления геморрагического диатеза, гипертермия, лейкоцитоз, олигурия, протеинурия, цилиндрурия; часто присоединяется сепсис.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

Кл. ан крови

Биохимия крови – печеночные пробы: АСТ, АЛТ, билирубин и его фракции, ЩФ, ГГТ, ЛДГ; белок, альбумин.

УЗИ печени.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Лечебные мероприятия должны быть направлены на:

1) предупреждение образования и удаление из организма церебротоксических веществ;

2) нормализацию кислотно-щелочного и ионного равновесия;

3) предупреждение инфекции и борьбу с ней;

4) коррекцию нарушений гемодинамики, функции почек и гемостаза.

Консервативное лечение

В I стадии (прекома) следует резко ограничить количество белка в рационе (до 50 г), очищать кишечник клизмами, вводить антибиотики, подавляющие кишечную флору (канамицин, ампициллин) Рекомендуется введение больших количеств глюкозы (до 100 мл 40% раствора или капельно до 1 л 5% раствора).

При метаболическом ацидозе внутривенно вводят 200-600 мл/сут 4% раствора натрия гидрокарбоната (при выраженном алкалозе - до 10 г/сут калия). Широко применяют глюкозо-инсулино-калиевую смесь, глутаминовую кислоту (10-20 мл 1% раствора).

При психомоторном возбуждении - дипразин, галоперидoл.

Показано введение глюкокортикоидных гормональных препаратов (в прекоме - преднизолон по 120 мг/сут, в стадии комы - преднизолон по 200 мг/сут внутривенно капельно или гидрокортизон - до 1000 мг/сут внутривенно капельно).

При отравлениях применяется антидотная терапия. Противопоказано введение мочегонных препаратов, морфия, барбитуратов, наркотические и снотворные препараты (угнетают ЦНС и неблагоприятно влияют на печень).

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться 

Гепатолог

Гастроэнтеролог

Токсиколог