Клінічний діагноз

На основі скарг, анамнезу, результатів зовнішнього огляду, неврологічного обстеження, інструментальних і лабораторних методів дослідження встановлено клінічний діагноз: "Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку із стисненням епідуральною гематомою зліва. Забій правої тім’яної ділянки. Нижній перелом правої тім’яної кістки. Підокісні гематоми.".

Хірургічне лікування Обгрунтування операції

У хворого, за даними КТ і краніосонографії, наявна епідуральна гематома лівої тім’яної ділянки. Незважаючи на те, що в даний час ознаки вираженого об’ємного впливу відсутні, в подальшому можливе швидке збільшення гематоми і поширення її. Це може призвести до підвищення внутрішньочерепного тиску або навіть до дислокації мозку, що, вкрай небезпечно і може бути діагностовано надто пізно. Стан хворого задовільний і дозволяє виконати оперативне втручання. Патології з боку внутрішніх органів немає.

Виходячи з вищевикладеного, хворому показане оперативне втручання в обсязі краніотомії з видаленням епідуральної гематоми.

Протокол операції

Назва операції: краніотомія зліва, видалення епідуральної гематоми.

Знеболення: ендотрахеальний + внутрішньовенний наркоз.

Операція: Вертикальний лінійний розріз м’яких тканин лівої скронево-тім’яної ділянки. Виявлено підапоневротичну гематому до 10 мл. Оточуючі м’які тканини просякнуті кров’ю. Скелетована кітска. Краніотомія з фрезового отвору 4  3 см. Кістковий клапоть відгорнутий до базису. Визначається епідуральна гематома в згустках до 40 мл. Видалена шпателем і в аспіратор. Тверда мозкова оболонка світло-сірого кольору. З’явилась її чітка пульсація. Контроль гемостазу. Пошарові шви на рану. Асептична пов’язка.

Консервативне лікування

З метою седації, забепечення функціонального спокою ЦНС хворому показане призначення сибазону – транквілізатора бензодіазепінового ряду, який також володіє певною снодійною і протисудомною дією. З метою знеболення в післяопераційному періоді застосовується нейролептичний препарат фентаніл. ГОМК (натрію оксибутират) справляє комбіновану дію: ноотропну, антигіпоксичну, седативну, посилює ефект від застосування фентанілу, що дозволяє знизити дозу останнього. З метою компенсації крововтрати і відновлення ОЦК рекомендована трансфузія альбуміну і консервованої крові (100 мл).

Rp.: Sol. Sibazoni 0,5% 2 ml

D. t. d. N. 2 in ampull.

S. 0,5 мл в/м в ранньому післяопераційному періоді; в подальшому по 0,3 мл в/м 1 раз на добу.

Rp.: Sol. Phentanyli 0,005% 2 ml

D. t. d. N. 2 in ampull.

S. 0,5 мл в/м 1 раз на добу.

Rp.: Sol. Natrii oxybutyratis 20% 10 ml

D. t. d. N. 2 in ampull.

S. По 3 мл в/м.

Rp.: Sol. Albumini 10% 200 ml

D. S. 100 мл в/в крапельно.

Клінічний перебіг хвороби

30.10.2005

Хворий надійшов з операційної о 16:45 на керованій ШВЛ в наркозному сні. Самостійне дихання відновилось о 18:45, активні захисні рефлекси – о 18:55. Хворий екстубований. Стан середнього ступеня тяжкості. Достатньо активний. Їсть з апетитом. Активні рухи кінцівок в повному об’ємі. Гемодинаміка стійка. Дихання пуерильне. Живіт м’який, неболючий. Сечовипускання адекватне. Пульс 118-124 уд./хв, ритмічний. АТ 80-85/30 мм рт. ст., температура тіла 36,6 °С.

31.10.2005

Переведений у відділення ургентної нейрохірургії. Стан покращився. Активний. Отримує седативну і симптоматичну терапію.

06.10.2005

Зняті шви. Відзначається недостатність репараційних процесів. На рану накладені додаткові шви. Асептична пов’язка.