ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕЙРОХИРУРГИИ

Заведующий кафедрой: проф. В.А. Пятикоп

преподаватель: А.В. Цыганков

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Борисов Виктор Михайлович

Место жительства: Б.Бурлуцкий р-н., с. Гублино, ул. Декоративная 7

Место работы, профессия: СПК «Гублино», механизатор

Основной диагноз: Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку із стисненням епідуральною гематомою зліва. Забій правої тім’яної ділянки. Нижній перелом правої тім’яної кістки

Супутні захворювання: нет

Куратор: студент 5 курса

2 мед ф-тета

24 группы

Усиков И.Н.

Харьков 2014

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Ким направлений хворий: бригадою ШМД

Прізвище, ім’я, по батькові: Борисов Виктор Михайлович

Вік: 47 років

Стать: чоловіча

Місце роботи і посада: СПК «Гублино», механизатор

Домашня адреса: Б.Бурлуцкий р-н., с. Гублино, ул. Декоративная 7

Дата госпіталізації: 29.09.2014 р

Дата виписки або смерті: продовжує лікування

Діагноз при госпіталізації: Струс головного мозку.

Діагноз клінічний: Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку із стисненням епідуральною гематомою зліва. Забій правої тім’яної ділянки. Нижній перелом правої тім’яної кістки. Підокісні гематоми.

Супутні захворювання: —

Ускладнення: —

Операція: Видалення епідуральної гематоми (30.09.2014).

Післяопераційний діагноз: Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку. Забій правої тім’яної ділянки. Нижній перелом правої тім’яної кістки. Підокісні гематоми.

Результат лікування: продовжує лікування

Скарги хворого

На момент курації зі слів хворого - надмірна сонливість

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Зі слів хворого, о 13 годині 25.09.2014 впав на сходах, вдарившись головою. Свідомості не втрачав. Після травми з’явилась надмірна сонливість вдень, скарги на нудоту, головну біль, що змусило викликати бригаду ШМД. Бригадою ШМД хворий доставлений до приймального відділення нейрохірургії ОКБ м.Харкова.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Народився від першої вагітності, перших строкових пологів. Перебіг вагітності – без особливостей. Пологи фізіологічні. Розвивався відповідно вікові. Щеплення за календарем. Захворювання і травми в минулому заперечує. Алергічні реакції, непереносність ліків, контакт з інфекційними хворими заперечує.

Проживает в 3-х комнатной квартире, собственный дом со всеми удобствами. Помещение сухое, тёплое, светлое, чистое. Семья состоит из четырех человек.

ДАНІ ОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Загальне обстеження

Загальний стан відносно задовільний. Положення активне. Тілобудова без особливостей. Голова звичайної форми. Шкіра блідо-рожевого кольору, чиста, тургор шкіри задовільний. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, чисті. Лімфатичні вузли не збільшені. Тони серця звучні, ритмічні, ЧСС 90 уд./хв. Серцеві шуми не вислуховуються. Дихання везикулярне, симетричне, ЧД 18 за хвилину. Хрипи не вислуховуються. При перкусії грудної клітки в усіх відділах ясний легеневий звук. Живіт м’який, неболючий. Нижній край печінки не виступає з-під реберної дуги. Селезінка пальпації недоступна. Місцево: в лівій тім’яній ділянці – лінійна післяопераційна рана, ушита вузловими шовковими швами. В правій тім’яній ділянці – синець. На момент госпіталізації в правій тім’яній ділянці відзначались гематоми. Пульс 90 уд./хв. Температура тіла 36,6 С.

Дані неврологічного огляду

На момент курації загальномозкові симптоми (нудота, блювання) відсутні. Хворий в свідомості, оцінка по шкалі Глазго – 15 балів. Поведінка активна, речь зв’язна. Менінгеальних симптомів (Керніга, Брудзінського, ригідності потиличних м’язів) не виявлено.

Функції I, II, VIII, IX, X, XI, XII пар черепномозкових нервів в нормі. Зіниці звичайної форми, D=S, співдружньо і жваво реагують на світло. Очні щілини однакової ширини. Рухи очних яблук збережені в повному об’ємі. Корнеальний, кон’юнктивальний рефлекси збережені. Обличчя симетричне. Ністагм не відзначається. Рефлекси з м’якого піднебіння і задньої стінки глотки збережені.

Активні і пасивні рухи в суглобах кінцівок – в повному об’ємі. М’язовий тонус в нормі. Атрофії м’язів, фібрилярних і фасцикулярних посмикувань їх не відзначається. Гіперкінезів не виявлено.

Рефлекси з двоголового і триголового м’язів, колінні, ахілові, з шилоподібного відростка променевої кістки, черевні, підошовні – збережені, жваві. Патологічних рефлексів Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бєхтєрєва, Жуковського не виявлено.

Шкірна чутливість збережена. Інші види чутливості у хворого в нормі. Болючості по ходу нервових стовбурів немає.

Відзначається червоний дермографізм. Потовиділення в нормі. Фізіологічні відправлення в нормі.